中医诊疗论文十篇

中医诊疗论文篇1

【关键词】临床医师；基础理论；诊疗技能

Abstract：Accordingtocurrentissuesclinicianshavetofacewith,thisarticlepresentsseveralmeasuresonhowtoenhancethediagnosticalcapabilityofclinicians.FurtherstudyonclassicalliteraturesofChineseMedicineenablesclinicianstoimprovetheirmindandprovidesthemaconditionofrelearning.Theabilityontreatmentsofallkindsofdifficultiesandvariousillnesseswillbeenhancedthroughreacquiringknowledgeandtheenthusiasmofclinicianswillbestimulatedbythebeneficialfromscientificresearchpolicies.Thisarticleemphasisonthecommunicationbetweentheoreticalresearchersandclinicianswhichisreciprocalandwillleadstoadoublewinsfinally.

Keywords：Clinicians；Basictheory;Diagnosticalcapability

中医之所以历经两千多年现仍被有效地运用于临床，主要是由疗效决定的，而疗效取决于中医理论的指导。没有正确理论指导的实践，是盲目的实践，这样的实践就不会发展也不会长久。近年来随着社会的变迁，人们价值取向的改变，临床医生能潜心学习理论，并将自己治疗的医案用理论进行认真分析的人越来越少。目前中医面临很多问题，除有些人的错误认识外，我们不能不从自身找原因，其中临床医师中医理论素养不高导致诊疗技术下降，是其中重要原因之一。如何提高临床医师中医理论素养，进而提高诊疗能力是值得探讨的问题，对此，笔者根据临床医师目前所面临的有关问题及如何解决这些问题略抒管见：

1注重经典著作的学习，深挖中医精华

中医理论博大精深，经典著作对学中医的人来讲非常重要，它是古代医家临床经验的总结，它是我们祖先为我们留下的宝贵遗产。一般而言精通理论又注重实践的医师，临床效果良好，反之，只有理论没有临床，或只有临床不注重理论学习的，在医疗方面都不会有很高的造诣。我国历代名医如张仲景、刘完素、朱丹溪以及明清时期的温病学派等无不在学习《黄帝内经》等经典著作基础上有所发挥，有所建树。就现代名老中医而言，他们之所以医术精湛，医德高尚，究其根源，无不精通《内经》《伤寒论》等经典著作，对其中许多有指导性的内容能熟练背诵，理解深刻，在临床对病因病机的分析时往往用经文一语中的，治疗用方，灵活自如，让人心服口服。

作为中医临床医生，必须熟读经典著作，否则对疾病只能知其然，不知其所以然。有相当一部分人，对中医经典著作有一些偏见，认为经典著作历时久远，文字晦涩难懂，对临床作用不大等等，这种观点是不正确的。近年来，名老中医呼吁：中医精华的部分在经典著作中，中医临床、科研均应在经典著作中找闪光点。事实也正是如此，比如近年来对传染病的研究，中医取得的成效是有目共睹的，而温病学为其无论从理论还是临床，提供了很好的依据和素材；近年来心理疾病越来越引起人们的重视，抑郁症，焦虑症等心理疾病已经称为21世纪的第二杀手，而两千多年前的《黄帝内经》中就有有关郁证的论述，还有专论心身疾病的篇章，为这些疾病的诊治预防指明了方向；再比如亚健康状态已经成为人们关注的焦点，而早在《素问·四气调神大论》中就提出“治未病”的思想，并创立了很多行之有效的具体方法。深入学习经典著作一定能寻找出应对各种疾病的手段和方法。中医现已延续了几千年，但它的理论并没有过时，只要深入挖掘，就一定能找出治疗疑难杂证的突破点。因此，作为中医的临床医师应该在百忙中抽一定时间阅读经典著作，对其中有指导意义的内容做好读书笔记，将平时收集的病例，用经典著作中的理论进行剖析，不但可以提高自己的理论水平，而且可以提高实践技能，更能为临床论文的撰写奠定良好的基础，能够使医生的论文有理有据，让人心悦诚服。现有的医师临床疗效很好，积累的典型病例不少，但其分析讨论比较浮浅，不能从理论上将自己的经验进行升华，究其根源，经典著作读得太少，记得太少。因此，医院领导应为中医临床医师加强中医经典著作的学习创造条件，如业务学习内容每月最少有一次是聘请水平较高的、对经典著作理解深刻、有丰富临床经验的专家教授进行理论联系实际的讲座；或者是各科室学术论文的交流，找出欠缺的理论根据，提高中医临床医师对经典著作学习的兴趣和自觉学习积极性，提高中医理论水平，而理论水平的提高是诊疗技术提高的基础和前提。

2为医师提供再学习的机会，提高业务水平

业务学习不是一句空话，要落实在行动上，医院应制定相应的学习制度，临床医师可分期分批到中医院校进修学习。从事临床工作后很多医师因为工作太忙忽视了业务的学习，导致医疗水平下降。有的甚至只知治病，不懂为什么要这样治病，从机理上很难分析清楚。住院病历、门诊病历书写不规范；有的所记录的临床表现，治疗大法，与用药情况不符；有的对病人提出的问题不能自圆其说等等，理论知识的匮乏导致了这些弊端。实践证明，在进行1～2年临床工作后再到中医院校有选择性的学习一些理论知识，不但可以加深理解中医理论，更能够活学活用，提高分析、解决临床病证的能力。20世纪80年代各地中医院校经常举办短期中医临床大夫培训班，请理论水平较高的教师讲述中医理论。历史的经验值得注意，这种“回炉”现象值得借鉴。实践－理论－再实践，会使临床医生的医疗技术和水平不断提高，应对临床各种病证的能力大大增强。否则，随着时间的推移人们很快就会将原来学到的理论知识忘记，而没有较高理论素养的医师，医疗技术平平，见到疑难杂证，束手无策，往往草率行事，将病人打发了事，这样做的结果是降低中医威信，失去患者信任，对中医的发展造成一定影响。

现在有一种现象，基层医院派人外出学习，基本都是去医院学习，而不主张，也没有人愿意去学校进修学习，因为人们更注重的是实用，即快速见成效，什么药治什么病，只要记住这些，就算有收获，回去就能当好医生。这就导致有些人去医院学习，学会了用某方治某病，但为什么能治这种病？不能用理论进行深入剖析，不了解中医个体化的诊疗特点，所以回去后不能把别人的经验针对不同的人灵活运用，仍然于事无补。所以将有1～2年临床经验的医生派到中医院校再有选择地学习非常必要。

中医理论是与时俱进的理论，在整个科技文化转型的时代中，中医理论必然在历史变革中创造新的价值体系，发挥其学术生命的原动力。在这些问题有效解决的同时将获得新的理论产出，对中医学术的整体发展产生推动作用，对中医临床实践产生指导作用，体现实用性。现各学院都在进行教学改革，从学校毕业几年后再回到学校就会发现，教科书又增添了不少新的内容，与临床更加密切，尤其经典著作，几乎每一个知识点都会讲明它对临床的指导作用。教师采用的教学方法有了改观，多媒体的运用，实验课的增加，讨论课的设立，师生零距离的接触，将临床医生从繁忙的医疗工作中又带入一个较以前学习不一样的全新环境，实践证明许多临床大夫非常珍惜再学习的机会，往往都会满载而归。

3正确对待临床科研，不能顾此失彼

时代在进步，科学在发展，中医要站稳脚跟，走向世界必须进行科学研究，但目前存在的问题是矫枉过正。当然有些问题并不在临床医生而是政策的制定者，现无论教学、医疗单位，科研是首务，课题成为聘岗的首要条件，而且必须是课题主持人。在晋升职称中，医生的医疗水平，患者就诊率等理论上说作为考评的条件，但实质还是拿科研说事。众所周知，职称是患者衡量一个医生水平高低的标准，职称问题在任何单位均是让人头痛的问题，医疗单位更是如此。科研上不去，单位就不能上档次，领导着急，群众更着急，很多临床医生为解决职称，不得不去想尽千方百计去搞课题，不管是不是自己感兴趣或擅长的，只要上级能批就好，上上下下大家都在搞课题。申报课题的大夫上班忧心忡忡担心课题不能被批准，批准了课题的大夫上班还在想着动物实验效果如何？不理想应该如何去弥补？回家大量的时间花在写标书，写论文上，谁还有时间去看书去学习。医生们被课题搞的筋疲力尽，被论文搞得晕头转向。人的精力是有限的，今天这个病人疗效不好，为什么？医生很少从自己找原因，下班后针对白天看病的结果去看书，去查找问题的症结所在的人寥寥无几。

那么，如何解决呢？中医的实验难做，因为跟现代医学的模式不同，而“因人制宜”是中医一大治疗原则，医师应该把科研的重点放在自己如何运用辨证论治规律，通过实施个体化治疗后取得的临床疗效上，运用各种现代化手段回访病人，及时了解治疗效果，及时完善治疗措施，及时总结经验，临床医师应该在自己专长和喜欢的工作中找课题，而不能为课题而工作。作为医院应该为临床医师做这些工作提供一定的时间，上级组织在审批课题时也应该给予考虑。此外，中医评定职称也应有相应的倾斜政策，医疗水平高，技术全面，深受患者欢迎的临床医生在评定职称时在同等水平中应该作为优先考虑的条件，或者发挥集体智慧，让理论水平髙者协助他们总结经验，申报课题，批准立项，从根本上调动临床经验丰富医生的积极性，这对弘扬中医有一定促进作用。

4治疗任何疾病必须突出中医学的基本特点

中医和西医都以人为研究对象，但二者形成的时代不同，采取的思维方法研究手段各异，形成两种差异很大的医学理论体系。中医之所以历经两千多年仍被有效地运用于临床，与它的理论的科学性不无关系。中医学在漫长的历史过程通过古代解剖，通过长期对生理病理现象的观察，通过反复的医疗实践形成独具特色的理论体系，正是在中医理论指导下中医临床才能产生卓著的疗效。整体观念，辨证论治是中医学的基本特点，是临床医生治疗疾病的有力武器，中医治病如果失去这两大法宝，将一事无成。比如现临床出现的“三高”症等，患者最大的心愿是降压、降糖、降脂。作为中医大夫，降糖、降压等中药可以运用，但不能刻舟求剑。目前中医杂志上有很多用辨证论治的方法治疗“三高”症收效良好的报道，值得临床医生的重视和借鉴，有机会应该多看中医报刊、杂志，了解中医药的进展和研究动态，不断用中医知识武装自己充实自己，这样才有利于提高自己，在临床上实现自我的价值。

5注重理论研究者和临床医师之间的沟通

团队精神值得提倡，中医理论工作者与临床工作者之间应该建立合作关系，现全国各中医院校均有相应的教学医院，这对双方的互相学习奠定了良好的基础，我们应该很好的利用这种条件，开展对疑难杂证进行会诊的方式。教学医院与教学单位挂钩，每周进行一次病案讨论，理论研究工作者提供理论依据，对病证进行分析，提供思路，临床大夫谈他们的经验，理论与实践的优势互补，可以取得双赢的效果。

中医诊疗论文篇2

急诊临床诊疗实践过程可分五步：一是，患者急诊就医时根据自身经验和患者临床症状、体征极其发病机制发现问题，并如何处理需要解决的问题。即确定临床实践中的问题。二是，通过医学检索学知识搜索临床发现的相关问题文献，通过文献以此获得解决急诊临床实践中问题得科学依据。三是，对文献进行评价。

二、循证医学在急诊医学实践中对急诊医疗人才的培养

注重在职急诊医师医疗各学科的能力全面培养，并能掌握一项高、尖、专的专项技术并灵活掌握循证医学思维在临床中结合经验；加强对本科、硕士循证医学思维和急诊医疗技术的学习，做好临床实践中的带教工作；开展专业技能大赛，加强技能熟练度，定期讲座接受急诊及循证医学的最新前沿动态和技术推广，组织讨论会，对循证医学思维在急诊临床实践中遇到的难题进行讨论，集思广益解决问题，相互传授经验等；社区医生应掌握医学文献检索知识，为基层急诊工作提供科学依据保障。

三、循证医学思维在急诊医学诊疗实践中的局限性

循证医学是一种较以往依赖临床经验医学更适合于临床医疗实践的科学决策方法，其要点是将已经发表的文献作为基础指导获得科学的证据应用到具体的急诊临床诊疗问题之中。然而，由于一些不典型的临床表现和错综复杂的内在联系，应用循证医学思维诊疗就突显了其局限性。急诊医学应努力改善用作讨论医疗基础证据的质量，在获取最佳临床证据的同时灵活处理其他相关影响因素。因为急诊科的诊疗工作的自身特点为病情急、家属情绪急、这样就要求了急诊的诊疗速度要快，而循证医学是以文献为基础获得科学依据的诊疗思维，这就要求了在急诊临床实践工作以外需要大量阅读文献并结合科学依据做好总结汇总工作。当然，在急诊医疗实践中循证医学的应用还有待逐步完善。

四、结语

中医诊疗论文篇3

关键词：急诊外科；诊疗；方法

【中图分类号】R471 【文献标识码】B 【文章编号】1674-7526（2012）12-0342-01

急诊外科是外科工作的一部分，其诊疗和护理的工作方法将直接影响到病患能否在最短的时间能得到最有效的治疗。同时，急诊外科作为医院的前沿阵地，其工作方法会影响到医院的整体评价。因此，近年来，我国的绝大多数医院都十分重视急诊外科工作方法的使用，并加强了对其研究与分析。一般来说，普通外科往往会通过问病史、做体检、写病历等等一系列的程序进行患者病情的处理，但是由于急诊外科接待的患者常常时间紧迫、情况危急，所以其诊疗的过程不同于一般外科，要做到具体情况具体分析。急诊外科更加注重的是在第一时间控制患者的病情并尽量减轻其病痛，从而更好地为下一步的治疗争取时间。[1]

1 急诊外科诊疗过程中的工作方法

急诊外科诊疗过程中的工作方法，既能够对病患病情进行有效处理，又能防止医疗纠纷的发生。因此我们必须要加强对急诊外科诊疗过程中工作方法的探讨。

1.1 加强急诊意识：对于急诊外科医生来说，加强急诊意识是最基本的工作素质。急诊外科的患者其病情的情况往往比较危急，时间就是一切，作为医生要能够积极主动的进行病情询问并进行迅速诊断，以此来降低患者的病痛。面对急诊病患，医生的主动和反应快速不仅是职业的需求也是职业道德的体现。同时，医生要理解患者及家属的焦急心理，要能够体现以人为本的服务理念。对急诊外科的医生来说，心理治疗与生理治疗同等重要。

1.2 强化时间观念：时间就是生命，急诊外科最能得到体现。作为急诊外科医生，加强时间观念，赢得时间进行生命的挽救是其工作的重中之重。医生在进行诊疗时要尽量减少不必要的检查程序。如，通过体格检查就能进行确诊的就不必进行辅助检查；能简单辅助检查确诊的就不必使用复杂辅助程序。只有这样才能够节省有效的时间进行患者病情的处理。因此，急诊外科医生在进行诊疗时，一定要牢记救人观念，以最简捷的手段进行病情的准确诊断，以此来最大程度的缩短就诊到有效治疗的时间。

1.3 提高自身急诊素质，不断进行经验总结：提高自身急诊素质，不断进行工作经验的总结，是做好急诊工作的重要方法之一。作为急诊外科医生要能够对常见的非本专业的疾病具有一定的认识并能够迅速做出诊断和处置。这就要求医生要加强对相关医疗知识的研究，扩大专业知识面，通过在日常工作中的经验总结，使自身的医疗素质和医疗水平不断提高。只有这样，才能对各种急诊病情进行科学的处理，做到临危不乱，为患者争取到宝贵的治疗时间。

1.4 加强医疗文件书写的认识：加强医疗文件书写的认识是做好急诊外科医疗诊断工作的重要保证。由于急诊外科往往接待的是病情危急、情况复杂的患者，加强医疗文件书写的认识，做好医疗文件书写工作，既能够了解病人的病情，明确治疗，又能够起到法律文书的作用，避免不必要的医疗纠纷出现。因此，作为急诊外科的医生来说，重视医疗文件的书写与规范尤为重要[2]。

2 急诊外科抢救护理中的工作方法

急诊外科的抢救护理工作能够对患者病情的控制产生直接影响，同时能够对医院服务质量以及应急能力等方面进行衡量。因此，注意急诊外科抢救护理中的工作方法，对治疗质量的提高具有十分重要的意义。笔者根据在实际工作中经验的总结与研究，对急诊外科抢救护理工作的方法提出了以下几点建议：

2.1 重视技能培训，提高护理水平：作为外科急诊中的护理人员，必须要具备扎实的医学理论知识、过硬的急救技能以及良好的应急反应能力。因此，医院要重视急诊外科护理人员相关技能的培训，提高其专业素质，以此来保证人员护理水平的增强。例如，医院可以定期派遣急诊外科的护理人员去上级医院进行培训与学习，同时也可以通过比赛等方式对护理人员急救技能进行考察。这些手段都可以促进护理人员护理水平和应急护理能力。

2.2 树立以人为本的服务意识，加强与病患的沟通：树立以人为本的服务意识，这是急诊外科每个工作人员必须具有的基本职业素质。作为急诊外科的护理人员，树立以人为本的服务意识，才能与患者进行良好的沟通，及时对患者需要进行了解，让患者及家属体会到护理人员的重视与真诚，从而能够使患者更加信任医院的治疗水平，更好的配合治疗，减少医疗纠纷的产生。同时，加强与病患的沟通，就要求护理人员在进行急救抢救工作中使用通俗易懂、简洁明了的语言进行疾病相关知识、检查准备以及治疗注意事项的说明，以此来帮助患者或家属对医疗意向进行了解。

2.3 促进护理行为的规范，增强心理素质：做好急诊外科抢救护理工作离不开对护理行为的规范以及护理人员应急处理能力和心理素质的增强。在急诊外科中工作的护理人员要不断提高自身的职业修养和法制观念，做到护理行为的规范，遇到突发事件要及时报告上级进行处理，要避免因个人承担过多工作量而导致操作简单化出现的护理质量下降或护理纠纷等问题。同时，作为急诊外科的护理人员要具有良好的心理素质，能够面对各种突况进行沉着冷静的应对与分析，做到临危不乱。急诊外科人员良好的心理素质以及应急能力也能够取得患者及家属的信任，从而保证患者情绪的稳定，进行治疗配合。[3]

总而言之，急诊外科的工作不同于一般的外科工作，具有其特殊性。良好的心理素质、应急能力以及科学的工作方法是提高急诊外科工作水平，减少医疗纠纷的必要保证。因此，我们作为急诊外科医生，要不断提高自身医疗知识的积累，拓宽专业知识面，使自身能够在患者病情诊断中做出及时准确的判断，最大程度为患者争取治疗的时间，以此来保证患者病情的控制，减轻患者的痛苦。

参考文献

[1] 皮亚川. 急诊外科诊疗的程序和方法[期刊论文].中国医药导报-2011

中医诊疗论文篇4

【关键词】医学影像技术；医学影像诊断；关系

1医学影像技术与医学影像诊断专业特性

现阶段我国医疗机构的医学影像技术人员处于饱和状态，但在影像诊断人员十分稀少，一方面由于医学院中影像诊断人才较少，由于医学影像技术的发展，对于影像急速以及诊断的培养目标发生改变，多数院校注重于影像技术的掌握，对于影像诊断的培养实践性不足，因此比较符合医疗结构医学影像技术人员的需求，导致影像诊断人员出现断层现象。熟悉医学影像技术以及医学影响诊断的专业人才处于缺失状态，能够在临床中具备生物医学工程能力的专业人才是医疗体制改革的社会急需人才。因此在医疗改革背景下，医学院校应该强化对影响诊断以及影像技术人才的综合性培养，从培养目标到课程体系实现改革与发展，针对各级医疗机构的需求实现人才与医疗设备的共同发展，从影像诊断与影像技术的关联性入手，实现综合性课程的设定，通过医院实践以及案例分析等等，提高医学诊断技术人才的培养，是提高医学影像诊断以及医学影像技术发展的根本，也是联系两者和谐共进的必要条件。专业独立性是医学影像诊断技术的人才培养特点，由于涉及到多个学科内容，因此人才培养中，既需要从电子学，临床医学以及基础医学理论知识入手，提高对医学影响诊断技术以及临床影像诊断知识的了解，从X线影像技术，超声、SPECT、ECT、PET、MRI等设备以及技术掌握入手，强化基础理论与操作技巧的提升，实现医学影像学的各个分支理论知识与发展方向，从而促进影像诊断技术人才的培养，提高其对疾病诊断以及医疗设备使用的准确性，提高临床诊断正确率以及提高患者治疗的针对性。这是目前论医学影像技术与医学影像诊断的综合型人才培养的社会需求，高校需要进一步提高对医学影像人才的培养。

2医学影像技术与医学影像诊断的专业互补性

2.1影像技术与影像诊断实践工作整体性

在医疗机构中医学影像诊断与影像技术的工作是紧密连接的整体，患者通过影像技术的医疗设备进行影响诊断疾病，然后反馈给医生进行治疗，这是医院医疗过程中常见的流程。实际工作中影像诊断工作的开展需要影像技术的支持，患者以及医院对高水平影像诊断的需求，反馈到影像技术的拓展与发展中，伴随着影像技术的创新，影像诊断标准亦会逐渐上升，如此影像技术与影像诊断之间构成良性循环，互为整体，虽然具有一定的负面影响，但是双方共同制约以及促进对方的发展。实际工作中纵使成像原理存在本质差异，但是影像技术的局限性以及专业性都会在实际应用中展现出现，无论是超声、SPECT、ECT、PET、MRI还是计算机X线技术，都具有自身的特性以及整体的共性，所以在临床诊断中，需要根据实惠、方便以及影响最小原则进行选取，以影像金叉信息的客观性和互补性进行综合利用，确保现代医疗技术促进医学影像诊断技术与医学影像诊断的融合，满足医疗体制改革下临床治疗融合整体的形成，提提高治疗效果以及诊断效率，实现医疗诊断技术整体的共同发展。

2.2医学影像诊断中常见的影像技术临床应用

临床诊断中医学影像诊断技术的应用，是提高工作效率以及实现医疗质量提升的关键，在影像诊断中需要减少对人体的辐射与损伤，软组织鉴别中需要优化工作机制，利用影像技术的先进行以及患者诊断的需求，针对性影像技术的使用。（1）CT技术的应用主要是针对于骨骼肌肉或是心脑血管系统疾病的诊断效率，例如重视系统以及寄生虫等等疾病而言，临床应用价值较高，故而常用鼻窦疾病、鼻咽早期肿瘤疾病。（2）CR技术的临床应用十分广泛，多数临床诊断中都会采用这类工具，因为鉴别能力较高，及时对人体造成一定的损伤，却可以有效发现软组织中的疾病，所以常用与骨骼或是神经系统的疾病诊断。（3）磁共振技术，对直肠的检查效果高于CT，但肺部的检查低于CT与CR，因此在实际应用过程中看需要根据实际需求，多用于人体创伤情况、炎症情况、肿瘤情况、子宫情况，肝脏与胰腺检查中不推荐使用。

3展望

总体而言在影响技术临床诊断应用中，需要根据各技术的使用优势，合理分配技术的应用范围以及区域，才能够实现高校的综合性影像技术应用，不仅全面提高了诊断范围以及诊断内容，其诊断效果以及诊断技术得到改善，提高临床对患者身体生态指标的掌握，有利于临床诊断以及治疗的开展提高影像诊断效果与准确率，便于现代化医疗体制改革下医疗治疗的提升。

【参考文献】

[1]赫明锋.医学影像技术在医学影像诊断中的临床应用[J].中国药物经济学，2015，10(03):171-172.

[2]杨东奇.论医学影像技术与医学影像诊断的关系[J].中国卫生标准管理，2015，6(16):155-156.

[3]谈彩琴.论医学影像技术与医学影像诊断的关系[J].临床医药文献电子杂志，2015，2(28):5921+5924.

中医诊疗论文篇5

研究背景

PD归属中医学震掉振栗颤证等范畴，通常认为本病与肝、肾、脾等脏关系密切，基本病机为肝风内动，筋脉失养。目前，西医治疗PD主要通过药物和外科手术对症治疗，能部分改善早期症状，尚不能阻止疾病的继续发展，而中医针对不同PD患者进行个性化治疗及整体调节，能够取得一定疗效，尤其是针灸治疗少有不良反应，与药物之间也无交叉作用，被广泛用于PD的辅助治疗。国内报道的绝大多数临床研究，无论从患者的主观感觉上，还是从部分客观指标上，也都认为针灸能改善PD患者的症状，尤其对早期症状轻的患者，能延缓疾病的进展，降低多巴胺类药物剂量，减少药物的不良反应。

中医望、闻、问、切四诊融入了医患双方的主观和客观判断，在整体观和辨证施治思想的影响下，形成四诊合参的诊病模式，是取得疗效的基石。同时，中医的证是一个动态的概念，由于年龄、病程等因素的影响，帕金森病发展不同阶段的四诊特征及证候也产生变化。因此，要实施高质量的针灸干预PD临床试验，有必要在中医理论指导下采用数字化、量化诊断技术，从诊断到治疗、以及疗效评价的各个环节进行客观化研究。

近50年来现代生物物理科技手段（人机对话技术、语音处理技术、嗅觉传感器技术与图像处理技术）的高速发展，为中医四诊信息的采集、识别、处理、量化、分析、判断提供了理论和方法上的支持，使独具特色的、过去仅凭医家主观判断的心中了了的诊断，有了客观、量化和规范的标准，传统的脉诊、舌诊、闻诊、望面诊等得到了很大的发展。

鉴于此，本研究拟采用经中华人民共和国医疗器械注册的四诊合参辅助诊疗仪研究PD患者。该设备在脉诊仪、舌诊仪以及闻声诊信息采集处理装置基础上结合人机对话，融合集成四诊信息采集处理于一体。设备系统具有舌谱、闻诊、问诊，中医证候、方药等数据库，能够采集PD患者寸口桡动脉压力脉搏波、标准Ⅱ导心电图、指端光电容积脉搏波、脉搏波传导速度、舌图及声音等信息，予以数字化、量化处理后，进行四诊合参辨证并提供相应的建议干预措施供医师参考。评价该诊疗仪重复稳定性、有效性、临床疗效和安全性的临床研究表明，该诊疗仪重复稳定性和四诊辨证及治疗建议结果符合率高，其辅助诊断和治疗建议结果得到临床专家的认可，同时有关于亚健康、自身免疫性甲状腺炎等内容的多项临床研究已使用了该诊疗仪。

研究内容

本研究主要包括以3方面内容。

1. 应用四诊合参辅助诊疗仪采集PD患者的舌诊、脉诊、闻诊及问诊数字化信息，对PD患者进行辨证分型，实现对PD患者各阶段四诊特征、针刺干预措施及疗效反应的实时动态记录，为系统管理疾病提供了方法学上的支持。

2. 根据患者自评报告，结合临床常用帕金森病评分量表，形成四诊合参辅助诊疗仪的数字化PD评分量表，补充和扩展PD的问诊数据库，使科研量表在临床中更加的实用化。

3. 检索针灸古籍中治疗颤证等主要症状的穴位，以及国内外针灸治疗PD相关文献，初步构建针刺干预PD的数据库功能模块。探索形成基于四诊合参辅助诊疗系统的针刺治疗PD的数字化医生工作站，发展具有中医特色的PD的数字化、量化的诊疗技术。

研究步骤

1. 拟从北京三甲医院帕金森病专科门诊招募PD患者，参照中华神经医学会帕金森病的诊断标准，排除有患精神疾病、失智、心律失常及中医诊断为无脉、斜飞脉或反关脉者。

2. 采用四诊合参辅助诊疗仪采集PD患者的舌诊、脉诊、闻声诊信息，通过系统对脉象的位、数、形、势，舌象的质、苔、色等相关信息、患者的音频信息等进行详细分析，提取和识别其中的特征性信息。

3. 问诊信息的提取，按制作的病例报告表要求，如实、详细、认真记录表中各项内容。根据患者自评报告，结合国际运动疾病学会帕金森病量表制定工作组提出的对帕金森病评分量表（unified PD ratingscale, UPDRS）及其更新建议，形成四诊合参辅助诊疗仪的数字化PD评分量表，补充和扩展PD问诊数据库，实现对PD患者问诊信息的数字化。

4. 根据获取脉象、舌象、闻诊及问诊信息与PD患者的相关性进行分析，同时应用四诊合参辅助诊疗仪的辨证识别模块，对PD患者进行辨证分型，结合针灸经络辨证模块，形成数字化辨证诊断方案，初步建立四诊信息与PD患者的联系，为辅助诊疗系统对于PD疾病的识别提供参考。

5. 在获得的PD患者的数字化四诊信息特征及辨证分型基础上，检索针灸古籍中治疗颤证震掉振栗等PD主要症状的文献，以及国内外针灸治疗PD相关文献，参照《经络腧穴学》、《针灸治疗学》的辨证分型及穴位处方标准化预处理，采用SPSS 17.0统计软件对治疗选用的穴位、针刺手法等内容进行频数分析，以得到针刺干预PD的建议处方。

6. 在突出临床针灸治疗PD有效的头皮针治疗线、辨证加减的特定穴、影响针灸临床疗效的相关因素（如针刺手法、穴位刺激方式、刺激量、留针时间、治疗次数）等内容基础上，根据针刺干预PD的建议处方，以Windows7为操作系统，C++ Builder为开发工具，Microsoft Access 2007为数据库文件格式，建立四诊合参辅助诊疗仪中针刺干预PD的数据库功能模块，为针灸治疗PD的干预措施、疗效评价提供参考和建议。

研究创新

中医诊断治疗疾病是诊断-治疗-修正诊断-调整治疗的反复过程，注重不同阶段证候的变化。本研究将中医数字化、量化诊断技术用于PD患者，并与针灸临床研究相结合。量化、数字化诊疗技术实现了对患者各阶段四诊特征、干预措施、疗效反应的实时动态记录，为系统管理疾病提供了方法学上的支持，且基于云技术的现代移动医疗服务的迅速发展，从一定程度上降低了中医诊疗成本，提高了诊疗水平。

中医诊疗论文篇6

随着传统医学研究的深入与普及，国内外对中医临床研究的关注日益增加，中医学在长期与疾病做斗争中积累了丰富的经验，创立了独具特色和优势的理论和方药，中医学所采用的医学模式有利于应对西方医学缺乏显著疗效的重大疾病和疑难病。由于重大疾病和疑难病具有病死率和病残率高且严重影响生存质量的特点，在制定干预和救治方案时，既要求救治措施的恰当可行，又必须疗效显著。因而，在近年内，国内外中医临床研究的项目与课题大幅度增加，出现了传统医学地位上升的发展趋势。利用Google趋势图显示，自2004年后中医的关注曲线图呈现上升现象，除中国大陆地区排首位外，海外依次排序为新加坡、中国香港、加拿大、日本、美国、英国、德国等国家与地区。

1 研究背景

数千年来，中医以其人与自然、社会和谐发展的整体观、重视人体平衡调节的个体化诊疗模式，以及基于具体矛盾具体解决的辨证论治思维方式对中国人民的健康事业做出了巨大的贡献。近百年来，随着社会的发展，特别是西方文化及西方医学的传入，对中医学的质疑不断产生，其焦点之一是中医学能否符合现代科学的标准，尤其是其临床效应的评价标准能否符合现代科学的标准。因此，随之而来的是大量基于西方医学临床效应检验标准设计的中医临床效应的评价研究。同时，随着社会的发展，适应大生产的需求，中成药的生产及应用越来越普及，使中医的临床研究可以类似西医采用大样本、多中心、随机双盲对照试验研究，而且其结果也能够符合统计学评价的需求。在中医临床研究进步的同时，中医的整体观、个体化诊疗模式以及辨证论治的方法却有些淡化，因为无论是整体观、个体化诊疗模式，还是辨证论治都无法满足大样本、多中心、随机双盲对照试验研究的需要。我们的研究，是希望能够在保持整体观、个体化诊疗模式、辨证论治思维方式的基础上评价中医临床效应，包括评价中医的诊断和综合治疗方案、中医临床疗效及中医临床的安全性等。

2 研究思路

笔者认为，目前开展中医临床效应的评价研究，主要包括3个方面：临床疗效的验证、专家与名老中医的意见及中医临床文献数据的支撑，其中最后一点是国内外临床评价与质量控制的主要因素。目前开展的评价研究往往缺少中医临床文献数据的支撑，主要是缺少文献数据分析与利用的方法。此外，由于数据资源分布广泛，种类多样化，使得有效地收集、整理信息与数据，总结出中医个体化诊疗效应的共性规律极为困难。以2004年发表在国内的中医临床文献为例，相关文献约22 000篇，治疗病例数达1 939 822例，如何有效利用这些数据，获得可信的结果，成为当前需要解决的关键问题。但如果我们不充分利用现有资源，仅由经验评价中医诊断和治疗方案、疗效及安全性，科学性显然是不足的。利用既往国内、外研究成果，整合现有资源，在浩如烟海的大量文献中提炼出有价值的信息，为中医临床效应评价提供科学、充分、翔实的数据，是具有很大价值的。

近十几年发展起来的循证医学在临床文献的评价利用方面总结了大量的经验，而且也在实践中取得了明显的成果，推进了临床医学的发展·如果能够有效地借鉴循证医学思路对中医临床文献进行证据发现的研究，有效评价中医临床疗效、诊断和治疗方案以及安全性，将对中医临床效应的评价具有不可忽视的作用。但目前开展此项研究还面临着很多的困难，这种困难主要来自两个方面：其一，目前中医的临床研究，特别是能够充分体现中医特点的临床研究很难符合西医临床研究设计的规范；其二，如果完全用西医的方法和手段验证中医临床效应，是很难真正反应中医临床效应的实际情况的·

面对这些问题，我们将开展基于循证医学的思路，依据中医临床文献的特点，寻找解决中医疗效、治疗方案与安全性证据提取与发现的方法，在中医药临床文献评价的基础上，实现证据的有效发现，最终提供一整套方法与应用工具，应用于中医临床效应评价·中医文献与西医文献不尽相同，中医理论体系也有别于西医理论体系，中医临床的有效信息在文献中的存在方式与在西医文献中存在的方式也不尽相同·提取中医文献中的有效信息，必须建立起中医学独特的文献质量评价标准·我们将通过研究影响文献质量的因素，来评价中医文献的质量，从而建立起一套科学的评价系统，这是建立高质量的临床文献数据库的重要保障，是深化分析中医临床文献数据的前提，也是完善中医临床效应评价体系的基础工作。

目前，已经建成的中医临床文献数据库，其中所包含的诊断和治疗方案、疗效评价及安全性评价数据的参考价值并不尽相同。为了评价临床诊断与治疗方案、疗效及安全性，需要制定相关的评价标准和规范。我们将根据临床效应评价的需要及要求，针对临床数据库本身的特点，对临床数据库中的数据进行全方位、多角度、多层次的细化评价。

到目前为止，中国中医科学院中医药信息研究所开展的中医临床文献评价研究，多限于平面研究，这将影响中医临床文献研究的二维之间的关系展示，很难发现不同疾病同一阶段出现的相同病势·病位·病因组合等多种关系，也很难确立在疾病发生发展过程中，不同发病部位间和不同发病阶段采用的不同治疗方案间的共性因素，因而很难发现中医临床的共性技术，更难进行相应的信息归类与统计分析，这已经严重影响了中医临床文献研究的深入开展。基于结构型数据库中的临床文献数据，利用协同工作软件及相应的应用程序有可能为解决上述问题提供方法，发现临床文献数据的动态演变规律，依据证据要素进行归类，形成不同维度，以便发现病证之间、诊断与疗效之间、疗效与治疗方案之间的关系·

3 研究方法

3.1 建设中医临床疾病数据库系统

中医临床疾病数据库系统由中医临床疾病结构型数据库、中医临床文献数据库、中医临床个案病例数据库、中医诊疗标准与技术规范数据库等4个主体数据库组成，并包括1个中医临床数据平台。

3.1.1 中医临床疾病结构型数据库

按照中医临床思维模式以及计算机可理解的语言模式设计数据库结构，对应用自然语言表述的中医临床疾病数据库及相关临床文献中的相关信息，进行结构化处理和加工，以便进行数据分析和挖掘。

3.1.2 中医临床文献数据库

整合50年来已经公开发表的临床文献研究数据，围绕近10年来中医临床治疗效果明显、中医干预有疗效优势的重大疾病和疑难病主题进行相关诊断方案、治疗方案、疗效评价、安全性评价等数据的采集。

3.1.3 中医临床个案病例数据库

以期刊及相关医案书籍中的个案病例为基础，设计个案病例数据库结构，用于存储现有中医临床文献中有关个案治疗的相关信息。

3.1.4 中医诊疗标准与技术规范数据库

建立各类重大疾病和疑难病的标准、技术规范及临床救治方案等文献数据库。

3.1.5 中医临床数据平台

①临床疾病应用平台：提供最简明与清晰的治疗方案。通过本平台，可以全面了解临床对于各类疾病和疑难病的救治方法与需要观察的指标。提示医务人员应该考虑的主要因素与检测项目。②诊疗规范平台：按疾病专科分类，提示疾病的处理原则与诊断方法，临床用药与护理要点。根据临床医生与护理人员的需求，提供相关信息。按照不同的临床工作范围，提供相应的查询入口，便于数据的直接利用。③临床知识平台：临床用药(非处方药与处方药)特点、用药方法、注意事项、药理学与常见疾病发病原理与预防、治疗方法等按不同需求提供给临床医务人员。④多功能数据检索与数据查询平台：建立相关数据的关联通道，便于用户按照导航系统的指示，查询与浏览数据。⑤网络链接数据查询平台：与国内外相关疾病诊疗网站建立查询链接，进行最新技术信息查询。

3.2 文献质量的评价研究

包括期刊、文献及数据质量评价研究。期刊评价在参考总被引频次、影响因子、即年指标、被引半衰期、论文地区分布数、基金论文数、自引总引比等一般性期刊评价指标外，还将参考其他一些与中医临床关系密切的指标。文献评价在参考期刊来源、作者、单位、地区、发表年限、科研立项、自然增长规律等一般文献评价指标外，还将参考中医临床自身特有规律所关联的指标。数据评价在参考循证医学数据评价指标的同时，充分考虑中医临床数据的特点，形成相关指标。

3.3 治疗方案与疗效评价研究

针对所有期刊、文献和数据进行影响因素评价，评判不同文献及数据的应用价值及参考价值。主要针对不同的应用目的对文献和数据进行评价，评价诊断方案设计、疗效判定设计、治疗方案设计、安全性设计等因素。按照中医临床特点进行高频聚类分析与关联规则的设计，注意解决文献中的高频数据不一定能够发现中医诊疗要素、统计结果显示有效率高的也不一定是最佳治疗方案等问题。同时，依据中医临床诊疗特点，研制制约条件下的关联规则分析，对于影响中医临床效应的因素进行多因素分析，分析疾病的发病率、地区、年龄、性别、研究方法、症状与证候的相关性，分析诊断与观察指标、治疗方案、用药特点与配伍规律、有效率与有效指标的相关关系。

建立临床疗效与治疗方案分析系统，利用Business Objects和Birt软件，将抽取的各种疾病数据，进行统计与归类。包括临床研究方法统计、各种疾病报导频次与病例数统计、中医诊疗方案统计、药物疗法与非药物疗法统计、中西医结合治疗与单纯中医治疗统计、中医证候频次统计、地区统计等。最终发现发病率、地区、年龄、性别、研究方法、症状与证候、观察指标、中医治疗方案、用药与配伍、有效率等因素间的内在联系。

建立起的数据分析系统将提供数据分析的核心服务，根据分析方法的类别，又可分为如下3个子系统。高频分析系统：提供高频分析服务，将高频分析的结果展现给用户，供用户进一步分析数据，将用户认为有价值的结论保存，留待以后参考或者提交到服务器，由相关的专家系统讨论；关联规则分析系统：提供各属性以及属性之间的关联规则分析，将关联规则分析的结论展现给用户；聚类/分类分析系统：提供的聚类/分类分析，可以按照治法治则、功效等相关属性采用各种聚类/分类方法分析，提供聚类/分类分析前的数据过滤转换服务。

研究海量信息处理的数学理论和方法，实现海量数据统计分析、超大规模、高复杂性优化问题求解以及复杂离散系统的建模，从而形成软件系统设计中的核心技术，确立基于网格计算的海量信息处理的形式化理论与方法。

3.4 中医安全性评价研究

通过分析50年来文献中报道的中药毒副作用与中医临床治疗失误的数据，客观评价中医临床效应的安全性，完成中医临床安全性评价研究，揭示部分中药毒副作用及其产生原因，探索中医方剂配伍减毒的科学内涵，建立不同类型的安全性评价方法，提出影响中医临床效应安全性和有效性的因素，提供评价中医临床安全性的方法。

中医诊疗论文篇7

关键词：“兽医临床诊断学”；“兽医内科学”；课堂教学；回归；发展；

作者简介：白万胜(1956-)，男，塔里木大学动物科学学院副教授；研究方向：临床兽医学。；王永(1979-)，男，塔里木大学动物科学学院副教授，在读博士；研究方向：临床兽医学。

“兽医临床诊断学”与“兽医内科学”均属于动物医学专业的主干课程，在培养学生基本理论、基本技能及提高临床诊疗水平方面有着重要的作用。而且“兽医临床诊断学”与“兽医内科学”是一脉相承的理论体系，“兽医临床诊断学”是“兽医内科学”的基础，“兽医内科学”是“兽医临床诊断学”的具体应用。掌握了“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”的理论与技能，能够有效地解决生产实际中存在的大多数问题。但是当前“兽医临床诊断学”与“兽医内科学”的发展与实际需要发生了一定程度的偏离，具体表现为：(1)部分教师重理论，轻实践，教学实际与课程的教学目标脱节；(2)科学研究与教学内容脱节，未能实现融合与统一，从而难于实现知识的快速更新；(3)部分教师缺乏独特而先进的教学思想，没有明确的人生发展目标和专业人才培养目标；(4)普遍重视科学研究，忽视教学研究，缺乏系统的课程培养体系和明确的课程培养目标；(5)相当一部分教师仍坚守着较为单一的考核方式，未能构建综合、有效的课程评价体系。“兽医临床诊断学”与“兽医内科学”对传统的教学理念和方法未能很好地继承，同时缺乏发展的战略眼光。为此，“回归与发展”思想的提出，有利于课程和学科协调发展，为动物医学专业高级应用型人才的培养奠定坚实的基础。

一、“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”的回归

所谓“回归”并不是历史的倒退，而是在技术进步的今天有选择地继承过去行之有效的实践方法、教学方法、教学理念和服务理念，使“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”回归到兽医实践的“正途”，而非仅重视理论学习而忽视实践的存在。回归不是对过去的简单再现，而是立足现在的深刻反思。

(一)回归临床实践，以解决实际问题为主要目标

动物医学(兽医)是一个应用型很强的专业，其中的“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”是体现实践技能的典型代表。目前的“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”课程，理论易讲，实验难开。其中“兽医临床诊断学”多以健康动物为检查对象，仅能从方法学上得到锻炼，而无法在症状学和诊断疾病的方法论上得到提升。至于“兽医内科学”，实验更为困难，健康动物不能满足实验要求，而病例复制又存在着诸多限制。因此，借助动物医院等平台，回归临床实践，才能实现课程的最终目标。能否解决生产实际中遇到的动物健康问题，是衡量一名兽医的起码标准，而目前我国培养的兽医人才恰恰是输在临床实践这一起跑线上。

(二)回归现场教学，培养能解决临床实际问题的兽医人才

目前的教学形式，基本上是以大班为单位在大教室内完成的。这种教学方式，对于理论学习尚可，对于病例的具体处理就显得力不从心。因此，要回归以前的现场教学，才能真正地培养出具有解决实际问题能力的应用型人才。过去能够有效进行现场教学，一是因为大学精英化，招生人数少；二是因为我国当时尚未实现机械化农耕和集约化养殖，家畜及病例数量多。目前，现场教学极为少见，其原因一是因为招生数量大，教学资源相对不足；二是因为我国实现了集约化养殖，生产单位距离学校远，且病例有限；三是因为教师忙于科研，实践经验明显不足，难以实现对学生的有效指导。所谓回归现场教学，就是要加大教学投入，实现课程教学“临床化”，以临床病例为切入点，全面传授诊疗技能和相关理论知识。这里所说的“临床化”就是让广大师生多接触临床，实现临床课程教学在动物医院、兽医站、奶牛场等临床诊疗一线单位内完成。塔里木大学集中在牛场等生产单位集中完成“兽医内科学”、“兽医外科学”和“兽医产科学”课程就是回归现场教学的有益尝试，值得进一步推广。

(三)回归教师本色，努力研究教育教学理论

教师肩负着传授知识、知识创新和社会服务的重任，其中传授知识(即教学)是其首要任务。作为一名兽医教师，不仅要精研专业知识，而且要研究本专业范围内的教育教学理论，以此提升教学质量。但现实情况是多数教师只懂专业，不懂教育，未能推动兽医教育向深层次发展。即便是教学效果优秀的教师，也仅是依靠过人的天赋摸着石头一步一步走向成熟，其本身并不具备系统的教育理论知识。要想使兽医教育实现质的飞跃，教育理论和教学方法的沉淀是根本，然而从事这方面研究的人员非常有限，至今未见本科兽医教育教学专著问世，就是很好的例证。因此，广大兽医教师要回归教育、教学本色，探索兽医教育规律，摸索兽医教学方法，总结兽医教育教学经验，不断深化教育教学理论，从而指导兽医人才的培养，只有这样才能实现兽医教育的根本性转变。

(四)回归病例讨论与分析，提高课堂教学质量

病例讨论与分析能够充分调动方法学、症状学和方法论三方面知识，最大限度地提高疾病诊疗能力。病例讨论与分析在有限的课堂上难以充分展示，因此需利用第二课堂有组织地开展，或定期以学术报告的形式进行。分析与讨论时尽可能搜集病例的所有资料，如问诊内容、临床检查所见、病理剖解结果及实验室检验报告等，同时应利用多媒体课件的优势予以充分展示。此外，对于典型病例，在诊疗结束后即可组织师生开展讨论与分析。讨论需有序展开，尽量引导学生去思考，做出自己的诊断。最后由教师分析各方面可能的原因，给出权威的、有理有据的解释。

病例的讨论与分析，是课程知识的综合应用，是诊疗思维锻炼的最佳途径，是密切师生关系的有效手段。通过讨论与分析，可以突破思维局限，提高诊疗水平，积累诊疗经验。目前，国内重点农业院校均设有病例分析课程。但是，要想使学生诊疗水平有较大提升，使欲致力于临床诊疗工作的学生学有所成，必须将病例讨论与分析常态化，且实现定期深入分析和随时(典型病例诊疗之后)展开讨论的有机结合。

(五)回归应用研究，为提高兽医临床诊疗水平服务

目前的研究，普遍偏于基础研究和应用基础研究，而对于临床上的应用研究则少有人问津。一方面是因为国家在这方面的经费投入不足；另一方面是因为研究成果难以发表高水平的论文，而这又与高校普遍存在的考核、晋升方式相左。为此，即便是兽医临床系的教师，若想有出路，仍然要一头扎进基础研究的狭缝，为发表高水平论文而苦苦挣扎。回归应用研究，是从事兽医临床诊断学和兽医内科学学科工作人员的立足之本，也只有这样才能不断提高兽医诊疗水平，从而更好地服务于社会。这里所指的应用研究主要包括诊断技术的革新，治疗手段的提升以及防治方案的优化等。

二、“兽医临床诊断学”和“兽医内科学的发展”

回归是对传统教学方法的重新审视和继承，而发展则是放眼未来，把握方向，时刻保持学科发展能够与时俱进。回归是重新坚固基础，发展是在坚固基础上的深化和拓展。“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”必需在新的形势下，展现其独特魅力，使兽医人才的培养质量进一步推进。

(一)以执业兽医为导向，开展理论教学和实践教学

执业兽医是指具备兽医相关技能，依照国家相关规定取得兽医执业资格，依法从事动物诊疗和动物保健等经营活动的兽医。而各高校的动物医学专业肩负着培养执业兽医的重任，为此必需改变原有的应试教育方式，以执业兽医为导向，调整教学内容，深化教学改革，培养学生扎实的基本理论和丰富的实践技能，在毕业后能够顺利通过国家执业兽医考试。以执业兽医为导向，关键要在以下几方面实现突破：(1)以执业兽医考试科目为主干课程，并且加强各课程之间的衔接和渗透；(2)各课程在考核时应有一定比例的执业兽医资格考试题型，以强化意识，巩固知识；(3)加大实践教学的力度，广泛开展病例讨论与分析，努力培养学生的诊疗思维；(4)专业知识要全面，基本技能要熟练，实习范围要广；(5)注重职业道德培养，让动物性食品安全问题止于兽医。

(二)以诊疗技能和诊疗思维为培养目标

目前，兽医诊疗技能和临床诊疗思维是兽医人才培养中的薄弱环节，原因如下：(1)招生人数过多，实践教学资源相对有限；(2)课程学时压缩较大，用于实践的学时更少；(3)多数高校用于实验的动物种类较为单一，且数量有限；(4)部分学生对兽医这个行业仍心存芥蒂，嫌脏怕累，不愿动手；(5)部分教师的实践技能不过关，不能全面示范和传授；(6)缺乏诊疗思维培养的意识、方法和手段。诊疗思维的培养既可以单独训练，也可以渗透于诊疗技能的培训之中。有熟练的诊疗技能，才有准确的观察结果，有准确的观察结果才能利用缜密的诊疗思维做出正确诊断和预后。

诊疗技能的培训可通过专项训练予以实现，如动物保定训练、注射训练、穿刺训练和听诊训练等；也可分散于临床诊疗的实习之中，碰到什么技术，教师示范并讲解，学生练习并领会。在诊疗思维锻炼方面，很多高校开设的病例分析课程就是一种有效途径。塔里木大学一直推崇的“悬疑讲堂”[1]也是训练学生诊疗思维的有效手段。此外，兽医推理小说[2]的创作与发行，很可能会开启诊疗技能与治疗思维全面推广的新局面，但目前尚未实施，有待于相关人员进一步努力。

(三)拓宽教学思路和科研思路

教学的目的就是传承知识，激发学生的学习潜能，只要能达到此目的，任何方法和手段皆可应用。如“兽医内科学”可以开展“以发病机理为中心的授课模式”[3]，“兽医临床诊断学”可以在多媒体教学过程中遵循“四个符合度”[4]。此外，尚可在“兽医内科学”教学中采用“乱序式”教学、比较式教学和病例贯穿式教学等；在“兽医临床诊断学”可采用“兽医临床诊断学教学三法”(像《围城》一样的比喻，像推理小说一样的结构、像“孔门问答”一样的互动)、“兽医临床诊断学教学三原则”(设疑、答疑、留悬念)以及开放的问答式教学等。教学思路的拓展是无极限的，但要形成系统的理论体系，还需要数代人的不断探索和总结。值得肯定的是，只要解放思想，开动脑筋，勇于探索，勤于实践，善于总结，新的教学方法一定会层出不穷，教学质量也一定会发生质的改变。

科研是知识的创新，也是兽医教育所必需的。通过科研，可激发学生的创新能力，同时能满足兽医诊疗对技术进步的迫切需求。科研可解决诊疗技术中存在的缺陷，是广大兽医教师必需要坚持的。科研思路的拓展可以瞄准学科前沿，也可以致力于技术更新，还可以坚持疾病监测和新药开发等。总之，一切利于提高兽医诊疗水平的研究均可着手去做，只有教学思路和科研思路的充分拓展，才有兽医人才的知识广博。

(四)建立独特而先进的教育教学思想

教育教学思想是一生教育事业的行动指南，因此必需独特而先进，唯有如此才能彰显特色，培养出出类拔萃的兽医人才。从2006年始，塔里木大学“兽医临床诊断学”和“兽医内科学”就提出了立足教师自身的教育教学思想———“复孔门问答，做当代名师(教师)；勤生产实践，为今世名医(兽医)”[5]。该指导思想有力地支撑了“兽医临床诊断学”课程建设和“临床兽医学”学科建设，接下来它还将进一步发挥其巨大的辐射作用，继续支撑动物医学专业建设。

教育教学思想的提出需依据自身条件，所处环境，生源质量及学校的发展目标等而定。切实可行的教育教学指导思想具有强大动力，能够指引广大教师为培养合格兽医人才而努力奋斗，反之，则毫无方向可言，再多的成绩也难以建立有序的系统。

(五)发展兽医教育教学理论，提高人才培养质量

兽医教育教学理论的发展是我国兽医人才培养中最为薄弱的环节。缺乏兽医教育教学理论，在兽医人才培养中就缺少应有的章法和必要的手段。兽医专业课教师均非师范院校毕业，教育教学理论几乎一片空白。虽然在考取教师资格证时也曾接触过教育学和教育心理学，但是这种蜻蜓点水式的学习根本无助于日后的教育教学。目前的兽医教师一般将精力集中于两点：一是科研，易出成绩，利于职称评聘；二是生产实践，利于提高收入。而对于兽医教育教学理论的研究，则了无兴趣。因此，当前的兽医教师，对教育教学理论的理解多为本能的模仿，少有独到的见解。兽医教育教学理论的研究，散见于期刊论文和会议论文，而缺乏系统而深入的研究，至于专著几乎为空白。综上所述，兽医教育教学理论研究是一项系统工程，应在教育教学思想的指导下设立长远目标，而不能局限于偶得灵感。除了系列教育教学论文的撰写外，还应进一步做深层次的思考和研究，撰写出具有一定分量的教育教学研究专著，这样才能更好地推动兽医教育向纵深发展。

中医诊疗论文篇8

【关键词】 儿科门诊；过度医疗；反思

2013年12月26日，针对老百姓普遍反映的医生大处方、大检查行为，为加强医疗卫生行风建设与管理，国家卫生计生委、国家中医药管理局联合了《加强医疗卫生行风建设“九不准”》， 其中的三不准：不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩；不准开单提成；不准参与推销活动和违规医疗广告。这一直是医疗行业和社会讨论的热点。本文换个角度把过度医疗和行业管理做个小关联。

所谓过度医疗，是指医疗机构及其医务人员所实施的超越了规范性医疗准则、个人和社会经济承受能力的医疗行为或者医疗过程。过度医疗问题的存在一直被社会大众和相关学者广泛关注，其既关系到公民的生命权、健康权和身体权等相关权利，也关系到医疗机构的生存和发展，还关系到医学的进步甚至社会的稳定。为解决过度医疗的现象，专家们从医学、伦理学、经济学等角度提出了建议。我们通过对儿科门诊患者的就医统计和分析，探讨儿科门诊过度医疗的现象和降低过度医疗的方法。

一、资料收集与研究方法

1、临床资料

取武汉市某三甲医院儿科门诊2013年2、3月份两个月的门诊病历，共计5482份。其中初诊病历3342份，复诊病历2140份。

2、方法

对儿科门诊医生、医务科科员发放《2、3月份适度医疗调查表》 共计12份，患儿家属发放《患儿家长调查表》共计3342份，对调查表进行统计分析。

二、统计结果

表1 儿科门诊过度医疗分析表

项目 初诊

病历（%） 复诊

病历（%） 家属文化程度

（本科以下）% 家属文化程度

（本科及以上）% 家属信息源

（经验）% 家属信息源

（网络）%

过度医疗 9 22 17 83 34 66

适度医疗 91 78 48 52 46 54

三、讨论

儿科患儿是个特殊群体，其诊疗过程由其监护人也就是患儿家属代言，医患关系以及护患关系往往延伸为医生、护士和患者家属的关系，因而在目前紧张的医患关系中，儿科的医患关系也变得更为复杂。

在对儿科门诊医护人员进行医学伦理学的再学习，对医务人员的医德进行再教育之后，表1的结果表明过度医疗所占比例并不低，也就是说“小病大治”仍较广泛存在。这不可回避因素之一是过度的检查和治疗，尽管是通过不合法的方式，却帮助医生和医院获得了相对合理的收入，弥补了部分医生认为医疗行业是高成本高投入而低收入的行业。市场的力量如此强大，你可以不尊重它，却无法改变它的规律。另一因素是监管者，监管者首先自己就摇摆不定，况且过度医疗界定难度大，也是出现这样结果的原因之一。如果不能建立起阳光化和公平合理的分配机制，医生总是拿蓝领水平的工资，桌子底下的交易很难清除干净，这是一个不争的事实。

也有研究指出，减少过度医疗除了提高医护人员的医德素质外，在患者及患者家属方面，要增进对医院和医生方面信息的了解，更多关注收费水平，在制度方面要设法削弱医疗服务的垄断性，拓展患者自主选择的空间[1]。而在本调查中发现，儿科患儿就诊基本集中在综合医院的专科或专科医院，即使是儿科常见病、多发病家属也第一时间送至专科医院就诊甚至取专家号就诊，初诊过度医疗的发生往往由家属提出，如排除骨折、颅脑损伤的放射线CT检查。现代社会，生命变得越来越重要和珍贵，患者的维权意识也越来越强，医生为避免医患关系紧张，而被迫做出了防御性医疗。而患儿家属对收费的关注往往放在诊疗结束之后，感慨和牢骚之如：一个感冒竟花了这么多钱，孩子所有检查都做了也没查出什么问题等等。

本调查还发现，复诊过度医疗的发生率明显高于初诊，为进一步探明原因，我们组织了一个外地来武汉进修的3人儿科医生小组作为第三方在儿科门诊观察坐诊医生的诊疗，然后讨论得出的复诊过度医疗出现的主要原因是：家属提出延长用药的时间，在初诊的诊断之外附带比如湿疹、尿布疹的其他用药要求或营养性药物用药要求，对初诊的怀疑提出复查要求，以及未到复查时机的复查要求。对家属的文化水平和信息来源统计发现，文化程度较高的过度医疗的发生比例明显增高，信息来源网络比经验的多。这一结果提示信息化的时代，患者及家属能轻易得到大量的医疗信息，但又无法真正弄懂医生诊疗的目的，对医疗知识一知半解，导致患者就医自主性增加的同时也增加了医生开展工作的阻力[2]，在与患者家属存在沟通障碍的情况下，结局可能只有两个：过度医疗或被家属投诉。致使医生不得不发出医生难做的感慨，也是青年医生流失率居高不下的原因。

过度医疗与适度医疗、最优化医疗的差异性在于医务人员的医疗行为是否符合社会和个人的经济承受能力，是否能保障患者的最佳利益。过度医疗行为一旦发生，医生就是实施者，侵权者；患者和家属就成为了弱势群体，被损害者，大家会过度关注医患关系的恶化而问题产生根源却被忽略了。过度医疗侵权在行为方式上可以表现为积极的过度医疗和消极的过度医疗，消极的过度医疗产生的根源在于患者家属本身，即家属既是侵权者又是施害者，本文目的之一在于提醒患者家属信任你的医生，加强对医嘱的依从性，不要成为消极的过度医疗的参与者。过度医疗侵权行为中因果关系的判断比较困难，因果关系的复杂性在过度医疗侵权行为中体现为对时空因素、患者自身因素、医务人员个体因素等多种不确定因素的考虑，对这种复杂性的分析有助于保护医务人员的正当权益，故本文目的之二是医务人员在家属就诊时加强告知说明义务，在医患之间合理分配责任，保障医患关系的和谐发展。

【参考文献】

[1] 杨同卫.过度医疗的对策.中国医学伦理学杂志，2002.4（15）21.

[2] 史兆荣.综合性医院过度医疗成因的新思考.医学研究生学报，2011.8（15）853.

中医诊疗论文篇9

[关键词]违法诊疗行为；患者受到损害； 因果关系；医疗过错

[中图分类号]R-05 [文献标识码] A [文章编号] 1009 — 2234（2013）12 — 0058 — 02

由于侵权责任构成理论是侵权责任法的核心，所以在医疗损害责任领域内，最为核心的问题便是医疗损害责任之构成。这并不是一个新问题，但自《侵权责任法》通过实施之后，对此理论界、实务界多有不同看法，需要统一认识，并统一司法适用尺度。我们认为依照《侵权责任法》第54条规定，构成医疗损害责任应当具备四个要件，即违法诊疗行为，患者受到损害，违法诊疗行为与患者损害之间具有因果关系，以及医疗机构以及医务人员的过错。本文对上述四要件加以阐述，说明我们的观点和理由。

1 医方存在违法诊疗行为

“侵权行为的中心问题，为行为之违法性。”〔1〕具体而言，侵权行为的违法性表现为违反法定义务、违反保护他人的法律和故意违背善良风俗而损害于他人。医疗机构及其医务人员在诊疗活动中的违法诊疗行为，简称违法诊疗行为，是构成医疗损害责任的首要要件。作为医疗损害责任的诊疗行为违法性具体指医疗机构及其医务人员在诊疗行为中违反了对患者的生命权、健康权、身体权、自我决定权以及隐私权等民事权利不得侵害的法定义务构成的形式违法。〔2〕由于医疗行为涵盖较广，所以在实践中诊疗违法行为在《侵权责任法》有诸多不同表现形式，主要包括：违反第55条的医疗告知义务行为，违反第56条规定的紧急情况救助义务行为，违反第58条伪造、篡改或者销毁病例资料的行为和违反第62条保密患者隐私义务行为等行为。然而现实中存在某些医疗机构或医务人员无视上述法律诊疗规范，在诊疗实践中肆意违反相关规定，违反操作常规，就构成了此处所称的违法行为，那么在同时符合其他要件的情况下医方就需要承担责任。

2 患者受到损害

医疗损害责任构成中的患者受到损害要件，是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，造成患者的人身损害事实和财产损害事实以及精神损害事实。从理论上分析，患者受到损害事实一般包括以下内容：

2.1侵害患者生命健康权

具体说，对患者生命健康权的侵害包括以下三项内容：一、是对患者生命权的侵害。医疗损害中对患者生命权的侵害表现为由于医疗机构的过失行为导致患者死亡的行为，对于这种行为，医疗机构在承担相应的法律责任的同时，还要对患者家属承担民事损害赔偿责任。二、是对健康权的侵害。健康的损害往往导致患者出现明显的器官、组织损伤或功能障碍，对健康损害程度的判断通常根据日常生活能力、劳动能力的丧失和影响程度进行判断。〔3〕三、对身体权的侵害。以身体权作为侵害客体的侵权行为，就是侵害患者身体权的侵权行为。

2.2侵害患者名誉权、隐私权、知情同意权

医疗行为对患者名誉权的侵害主要表现为，在诊断过程中对一些社会舆论认为有伤风化的病的误诊，并未履行保守秘密的义务而致使受害人所处的群体对其社会评价的减损。在医疗实践中，侵犯患者隐私权行为的表现形式，主要有以下三种情形：一是故意泄露或传播患者的隐私信息；二是故意暴露患者的隐私部位；三是非法侵入或窥视患者的隐私。〔4〕对此，在《侵权责任法》第2条第2款规定的隐私权的基础上，该法第62条规定，医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密，此条规定对确保患者隐私利益免受非法侵犯具有非常重要的现实意义。

知情同意权是指患方在选择和接受诊断与治疗过程中有权获得必要的信息，并在理性的情况下作出决定的权利。〔5〕《侵权责任法》第55条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”。在医方诊查后，还应当及时告知患者有关疾病的检查和诊断的结果；如果医方未尽到告知说明义务，就应当承担相应的赔偿责任。另外《侵权责任法》对于手术、特殊检查和特殊治疗，知情同意权主体要在知情、理解的基础上以书面的形式将自己同意的意思表达出来。

2.3患者及其近亲属的精神损害

精神损害是指受害人在受到侵害后精神上的痛苦和肉体上的疼痛等方面的损害。〔6〕确定患者的精神损害，首先，医疗损害责任构成的患者受损害要件中包含的精神损害，包括两个方面：一是侵害物质型人格权造成的精神痛苦的精神损害，二是侵害隐私权等精神型人格权造成的精神利益的损害；其次，依照《侵权责任法》第22条规定要求，造成的精神损害应当达到严重的程度，或者医务人员具有故意或者重大过失。〔7〕

2.4侵害患方财产权

财产损害是一种实际的物质财富损失，是直接可以用金钱的数额来衡量的。医疗过错行为使患者近亲属所遭受的财产损害，主要表现为：不必要的医疗费用、丧葬费、误工费、可得利益的丧失以及住院、转院治疗的差旅费、护理费、营养费等。

3 医方违法诊疗行为同患者的损害后果之间存在因果关系

构成医疗损害责任，医疗违法行为与患者人身损害后果之间必须具有因果关系。〔8〕由于医疗损害责任因果关系的复杂化和多样化，认定是否存在因果关系的相关理论学说主要有条件说、必然因果关系说、二分法因果关系理论、相当因果关系说、可预见性理论等。〔9〕在我国司法实践中，对因果关系的认定问题没有统一的标准和规则，笔者认为，在确定是否存在因果关系时，应当采用英美法上二分法因果关系理论，即事实上的因果关系是认定医疗损害责任的客观事实基础，法律上的因果关系是认定医疗损害责任的法律依据。

3.1事实因果关系判定

在医疗损害民事责任事实因果关系的判定上，可采用认定或推定的方法。

事实因果关系的认定是指直接确认因果关系事实的存在。依认定依据的不同，事实因果关系的认定又可分为事实本身证明说认定和技术鉴定方法认定两种。如果医疗过错是患者损害后果的直接原因，则可直接确认两者之间存在因果关系。依据《侵权责任法》第58条规定，医方出现违法违规操作或伪造、篡改、销毁、隐匿以及者拒绝提供与纠纷有关的病历资料等严重不当行为时，其行为本身便直接可以说明医方违反了其承担的诊疗义务，对这类案件可以事实本身证明认定两者间的因果关系。但是，对医疗纠纷因果关系判定是专业性极强的问题，这时，仅凭经验方法是不可能的，必须借助医学会、司法鉴定机构等专业鉴定机构才能确定。对存在争议的事实因果关系，需要委托有关的专家和鉴定机构运用高科技手段和专业知识进行鉴别、监测和分析后制成鉴定意见。

事实因果关系的推定是指即使通过技术鉴定的方法也无法对事实因果关系做出认定的情况下，根据已知的事实或公认的科学原理，对未知的事实所进行的判定和推断，以解决事实因果关系的判定问题。其基本要点是保护弱者，在受害人处于弱势，没有办法完全证明因果关系要件时，只要受害人举证证明达到一定程度，就推定行为与损害之间存在因果关系，然后由被告负责举证，证明自己行为与损害发生之间没有因果关系。

3.2法律上因果关系的判定

法律因果关系认定的目的在于法律对医疗过错行为与损害结果之间的因果关系所作出的价值判断，是将事实上的因果关系与医疗损害责任相衔接的重要环节。民法理论的通说为用相当因果关系说来评价法律因果关系。判断相当因果关系，要依行为时的一般社会经验和智识水平作为判断标准，认为该行为有引起该损害结果的可能性，而在实际上该行为又确实引起了该损害结果，则该行为与该结果之间为有因果关系。此种学说对于医疗过错行为加重了患者原有疾病的医疗损害责任，或多种原因造成的医疗损害责任都能适用。适用相当因果关系学说判断医疗损害责任因果关系，关键在于掌握违法诊疗行为是发生患者损害事实的适当条件。

4 医疗机构及其医务人员主观上存在过错

构成医疗损害责任，医疗机构及其医务人员必须具备医疗过错要件。医疗行为如果不存在过错，即使患方有损害后果发生，医方也不承担损害赔偿责任。

4.1归责原则

调整受害患者、医疗机构和全体患者之间的利益关系，最好的平衡器就是侵权责任法的过错责任原则。〔10〕依据《侵权责任法》第54条规定，可见新法是以“过错责任原则”作为确定医疗损害责任的一般归责原则。该条规定，是关于医疗损害责任认定的一般条款，使一般医疗损害责任赔偿案件回归到过错责任的适用范围；即在法律没有特殊规定的情况下，均应适用该原则；另一方面，该条文也说明了我国《侵权责任法》在对医疗机构及其医务人员是否承担医疗损害责任加以认定时，主要分析医务人员主观上是否具有过错，以医疗过错作为认定的依据。 〔11〕这为正确处理医疗损害责任纠纷提供了法律保障，有利于平衡受害患者、医疗机构和全体患者之间的利益关系。

4.2医疗过错认定标准

一般说来，医疗机构及其医务人员在医疗活动中承担高度注意义务，确定医方是否有过错应当以其是尽到与当时医疗水平相应的诊疗注意义务为标准。有鉴于此，《侵权责任法》第57条规定，“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。这一规定就是对医疗过错的明确规定。由于医学水平是医学科学发展的最高水平，医疗水平则是损害发生时临床所能够达到的医疗技术水平。所以，《侵权责任法》第57条明确规定为“当时的医疗水平”作为判断医疗过错的标准，而不是医学水平。我们认为，《侵权责任法》第57条规定实践中不好把握，尚有待于通过司法解释或判例进一步细化对其的判断标准。

〔参 考 文 献〕

〔1〕 史尚宽. 债法总论〔M〕.中国政法大学出版社，2000.

〔2〕 杨立新. 医疗损害责任构成要件的具体判断〔J〕 .法律适用，2011，（05）：20-21.

〔3〕 张秦初，刘新社. 防范医疗事故与纠纷〔M〕.人民卫生出版社，2000.

〔4〕 艾尔肯.论医疗损害责任构成要件〔J〕.西部法学评论，2010，（03）：28.

〔5〕 杨立新.医疗损害责任研究〔M〕.法律出版社，2009.

〔6〕 张新宝.中国侵权行为法〔M〕.中国社会科学出版社，1998.

〔7〕 杨立新.医疗损害责任构成要件的具体判断〔J〕 .法律适用，2011，（05）：23.

〔8〕 杨立新.侵权责任法〔M〕.法律出版社，2010.

〔9〕 艾尔肯. 论医疗损害责任构成要件〔J〕.西部法学评论，2010，（03）：32.

中医诊疗论文篇10

[关键词] 网络医疗；会诊；监护；肝胆急症

[中图分类号] R197.32 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）20-138-03

Practice of Hepatic Emergency Medical Treatment Draw Support from Network in Basic Hospital

WU Weilin1XU Weidong1ZHANG Min2

1.Department of Hepatobiliary Surgery，People’s Hospital of Kecheng District in Quzhou City of Zhejiang Province，Quzhou 324000，China；2.Department of Hepatobiliary Surgery，The First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical School，Hangzhou 310009，China

[Abstract] Objective To combine network consultation monitoring system using experience， discuss basic-level hospital medical services using the network application value in treating emergency.Methods 70 cases of patients with acute liver 78 times through network urgent consultation，continuous monitoring treatment 3 cases. 35 patients through the traditional way consultation；8 patients referral to provincial hospital. Results The network consultation group opinions and our specialists agree consultation processing by 11 cases，have improved our specialists scheme of the 59 patients，3 patients had almost no salvage value that，after consultation and continuous monitoring treatment rescue success. Network medical conduct before-and-after， consultation improving efficiency， consultation fee drops， critically ill patient rescue success rate increase. Conclusion Using network medical technique may improve basic-level hospital emergency treatment level of courage，reduce the medical dispute，deserves further promotion.

[Key words] Network medical；Consultation；Guardianship；Treating acute

网络医疗服务平台主要是借助于宽带网络和电脑系统，患者在基层医院就诊检查，将呼吸、心跳、血压和血液、影像等相关检查的数据很快通过计算机传送，显示在省级医院医生的电脑屏幕上[1]。省级医院的专家可以实时了解患者的床边监测、病情变化等情况，及时制订相应的治疗和抢救措施[2]。我院自2008年3月与浙医一院建立网络医疗服务平台，通过该平台进行远程会诊、持续监护治疗以及远程教学和查房，2008年3月～2010年6月使用网络平台对70例肝胆急症患者进行诊断和治疗，评价其临床应用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

网络会诊与监护组：肝胆急症病例70例，男39例，女31例；年龄19～82岁，平均年龄56岁；疾病种类：肝内外胆管结石11例，急性腹膜炎9例，急性胆管炎4例，急性胰腺炎8例，肿瘤性疾病16例、肝切除手术后感染2例、急性肾功能不全2例，多器官功能衰竭3，胆瘘1例，胆管损伤2例，外伤性肝破裂1例，脾破裂1例，胰腺破裂1例，其他9例。传统会诊与转诊组：2005年4月～2010年6月来自杭州的省级专家来我院对肝胆急症患者进行会诊、手术35例，在我院就诊转诊至位于杭州的省级医院且需救护车接送的肝胆急症患者8例。

1.2方法及步骤

网络会诊与监护组：会诊申请前由经治医师准备好急、会诊所需的资料，包括：会诊申请单、实验室检查、医学影像等文字、数据和图像等资料；基层医院会诊室由专人负责将会诊资料上传至省级医院会诊中心；省级医院会诊中心联系会诊专家，确定会诊时间并通知申请医院，开通网络会诊系统。根据病情需要及患者家属需求，在网络急会诊基础上将申请科室的监护系统与省级医院ICU医生端连接，进行远程持续监护[3]。传统会诊与转诊组：我院医生向医务科提出会诊申请，医务科与省级医院医务科联系会诊，省级医院医务科通知会诊专家，确定会诊时间，专家来我院对肝胆急症患者进行会诊、手术。需转诊者，临床科室主任向医务科提出转诊申请，医务科与省级医院医务科联系会诊，省级医院医务科确定相应科室，我院救护车将患者送往该科室进一步诊治。

2结果

2.1网络会诊与监护组患者会诊情况

网络会诊与监护组70例患者中，进行网络急会诊78次，持续监护治疗3例。专家会诊意见与本院会诊处理意见完全一致的有11例，经专家会诊改进本院处理方案的59例。其中6例患者会诊2次以上（包括2次），3例患者本来认为几乎没有抢救价值的，经会诊及持续监护治疗抢救成功。

2.2网络会诊与监护组、传统会诊与转诊组的会诊速度和费用情况比较

每例患者从发出急会诊申请开始到专家开始会诊时间计算，传统会诊平均需7.2h，最快为3.5h，所需费用平均为2000元；通过网络急、会诊，平均需1.5h，最快为0.5h，所需费用平均为500元；由救护车将我院患者转诊至杭州省级医院并得到相应专家诊治，平均需6.5h，最快为3.0h，所需费用平均为2600元。见表1。

2.3柯城区人民医院肝胆外科开展网络医疗服务前后18个月急救水平对比分析

肝胆外科于2008年3月24日起建立与浙医一院肝胆胰外科的网络医疗服务，统计在开展网络医疗服务前18个月住院患者为1304例，门诊患者为12977例，抢救危重患者59例，成功34例，危重患者抢救成功率为57.63%；开展网络医疗服务后18个月上述指标分别为：住院患者为1678例，门诊患者为15040例，抢救危重患者159例，成功133例，危重患者抢救成功率为83.65%。见表2。

3讨论

网络医疗开展至今已有40余年，可以有效解决医疗资源偏态分布等问题，受到整个社会广泛关注，但是，网络医疗在肝胆急症诊治中的应用，目前在国内外尚未见报道。本项目利用2008年3月24日起柯城区人民医院与浙医一院建立的网络医疗服务平台为在我院就诊的肝胆急症患者提供浙医一院专家的远程会诊、持续监护治疗，还为我院医务人员开通网络教学查房、继续教育等服务。

3.1网络会诊和远程监护的优点

3.1.1提高了基层医院对肝胆急症的抢救成功率肝胆急症是临床中常见疾病，患者往往首先在基层医院就诊。但基层医院由于设备简陋、医务人员素质参差不齐等原因，在抢救肝胆急危重患者方面能力有限，急需进一步提高。省级大医院专科技术力量雄厚，对肝胆急症患者的处理经验丰富，但由于时间和地域的关系，肝胆急症患者往往不能及时得到最有效和最优化的治疗方案。通过网络会诊，可解决上述矛盾。本组病例显示，通过网络急会诊，从发出会诊申请开始计算，专家到达会诊时间由传统的平均7.2h，提高到平均1.5h，会诊速度提高了近5倍。特别紧急情况下，专家在30min内就开始会诊。本组3例肝胆危重症患者，本来认为几乎没有抢救价值的，经会诊及持续监护治疗抢救成功。其中1例患者，女，72岁，因十二指肠肿瘤手术后6h一直昏迷，连家属也提出放弃治疗，但经网络紧急会诊，专家认为还有抢救价值，随即根据专家意见调整抢救方案并予远程持续监护治疗，最后得以成功，患者随访19个月，至今仍健在。网络医疗服务平台大大方便了基层患者，不仅提高了肝胆危重患者的抢救成功率，也有效提升了医疗资源的利用率。

3.1.2减轻患者的医疗负担由于我国医疗水平发展不平衡，三级医院基本集中分布在大中城市[2]，我院地所处浙西地区为浙江欠发达地区，且前来就诊的大多为农村患者，对疑难危重症病例往往直接转诊或请专家来医院会诊，交通费、家属住宿费等给患者增加很重的经济负担。同时路途的颠簸也容易增加诊治风险，进行网络会诊，不仅减少了患者或专家往返会诊的时间，还节约了诊疗费用，本组病例平均会诊费用仅需500元，与传统会诊费用相比，下降了300%，与转诊相比，下降了420%。

3.1.3提高基层医院的急救水平和患者对医院信任度基层医生除通过查房、继续教育等提高技术水平，参与网络会诊也是一个很好的学习过程，通过与专家的交流，结合实际病例，不但巩固了以往的知识，还可以了解本专业发展动态[4，5]。笔者所在科室危重患者抢救成功率在开展网络医疗服务前仅为57.63%，开展网络医疗服务18个月后提高到83.65%，住院患者及门诊量的增加也反映了服务水平的提高。笔者体会每次会诊都是一次非常难得的学习机会，还可以通过会诊增加患者对我们的信任度，消除不必要的误会。本组1例因肝包膜下血肿延迟性破裂并发急性肾功能不全，由于患者家属对我院之前的治疗不满意，而当时面临转诊又风险太大，家属要求省级专家急会诊。随即联系浙医一院有关专家，利用该平台进行紧急会诊并在我院行肝修补术。手术后由于肾功能进一步恶化，又通过该平台请浙医一院ICU医生持续监护该患者，经连续1周的CRRT及血透治疗抢救后，病情好转，4周后患者痊愈出院，患者家属对我院的治疗也由怀疑渐渐转为信任，避免了一起重大医疗纠纷。

3.2网络会诊是传统会诊的有效补充

网络医疗开展以来，大部分患者都能接受网络会诊与监护，但仍有少数患者对网络会诊的效果提出疑问，强烈要求专家现场会诊，我们也会尊重患者的选择，向上级医院提出现场会诊申请；另外，需专家现场指导手术的患者，可通过网络请专家手术前会诊，这样专家可以为手术做好更完善的准备。笔者所在科室曾遇1例胆管损伤病例，经网络会诊专家认为损伤位置较高，需用较细缝线作胆道整形，而我院当时没有相应材料，专家就从自己医院直接把缝线带来，最后较满意地完成手术，术后随访该病例13个月，至今仍未出现相关并发症。

3.3目前需进一步解决的问题

3.3.1做好人员组织工作网络会诊需要具有跨专业的复合型管理人员，既懂计算机技术又懂医学的管理型人才。而医院欠缺这样的复合型人才，只能由其他人员兼职，这样在会诊过程中如果出现网络技术问题可能会不能马上解决情况，影响会诊效率。

3.3.2做好网络医疗宣传教育工作网络会诊是一门新生事物，人们对它认识程度不一，包括部分临床医生怕丢面子，认为只有疑难杂症才提出会诊；或者认为有纠纷的不能让其他人知道，从而不愿会诊；会诊时其他医生不愿参加，失去学习提高机会。笔者体会：会诊时组织其他医务人员旁听体验、及时总结经验、开展相应的科研工作、加强宣传特别是典型成功病例的报道，是改变人们尤其是医务人员对网络医疗片面认识的重要途径。

综上所述，借助网络医疗技术可实现医疗机构间高效协作和资源共享，使身处边远地区的危急症患者特别是肝胆急症及时得到最合理的治疗方案和最先进的医疗技术，从而提高抢救成功率，减少基层医院医疗纠纷，提高基层医院医务人员业务水平，需进一步推广。

[参考文献]

[1] 傅征，连平. 远程医学[M]. 北京：人民军医出版社，2006：56．

[2] 胡玉宁，金新政．我国网络医疗信息服务的特征及模式分析[J]．医学信息，2008，5（21）：584-586

[3] 张健．以区域卫生信息化建设提升为民服务能力[J]．中国数字医院，2009，3（4）：5-7．

[4] 刘莉，刘晓辉，李小华．区域医疗信息化建设规划和思考[J]．中国数字医院，2009，3（4）：8-l1.

[5] 岳晓钟. 浅析远程会诊对传统诊疗的影响[J]. 黑龙江医药科学，2007，30（6）：59.