诊断学十篇

诊断学篇1

关键词：诊断学 教学 方法

中图分类号：R156.3 文献标识码：A 文章编号：1003-9082（2013）07-0091-01

相对于普通高等教育培养学术型人才而言，职业教育偏重于培养应用型人才，知识的讲授以够用为度，实用为本，主要是为社会培养具有基础理论和实践技能较强的技术型专门人才。因此，对于职业院校的医学专业的学生来说，培养其能力是一项主要的任务。

诊断学是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科，是联系基础医学和临床医学的一座桥梁。因此，诊断学教学不仅要教学生记住诊断学的相关知识，更要教会学生临床的动手技能和思辨能力。工作数年时间，对诊断学的教学有了一定的认识和体会，下面是我对诊断学教学的几点想法。

一、重视课堂教学

在教学的过程中，教师要根据本班学生的学习特点搞好教学之间的关系。教师可根据不同的教学内容以及不同的学生层次，采用多种教学模式进行教学，如模拟教学法、案例教学法、角色扮演法以及启发式教学法等。

教师采用的教学方法不同，最终产生的教学效果也就不同。对较难理解的知识点，教师可以采用启发式教学方法进行教学。教师要加强学生思维能力的培养，提升他们学习诊断学的学习兴趣。对于前后联系比较紧密的知识点，教师可采用前后联系的方式进行教学。对于前后学过的相关知识点，教师要引导学生进行归纳和比较。

二、实训课和理论课教学要融合在一起

诊断学中很大一部分是体格检查，光说理论枯燥无味，同时也不利于知识的掌握和在实践中的应用。对这部分内容我们可以理论和实训联系起来。教师除了把理论课讲好外，还要在实训课上把检查方法和技术做规范，一边讲要领，一边动手做示范，这样，能使学生从理性和感性两方面加深印象，学习效果才更明显。通过边操作边讲解，课内外学生动手操作，提高了学生的学习兴趣，也不至于自己的讲课过于乏味，还可及时加以指导，发现问题，及时纠正，使学生在理解知识的同时，更好地掌握实践操作技能，同时也可充分利用好课时。

三、精选教学内容，培养自学能力以及临床系统思维能力

1.精选教学内容 我校目前上诊断学的专业有中医专业、口腔专业和影像专业。因此，作为教师首先需要精心挑选一些更符合他们教学培养目标的内容；其次要适当把临床上的一些内容融入到诊断学的一些知识点中，拓宽学生的知识面。另外讲解内容时要详略得当，以前讲过的或重复的内容一带而过。但对与执考有关的、与临床典型的疾病相关的内容应重点讲解。

2.培养学生自学能力 在教学的课程中，除了要按照课程讲解之外，还可以让学生延伸思考。比如在讲到缺乏维生素D引起佝偻病时，让学生课后查资料找小孩子晒太阳为什么能预防佝偻病？小孩子什么时候晒太阳比较合适？这样不仅可以培养学生的自学能力，而且把课本知识与生活知识联系起来了，提高了学生的学习兴趣。我们要在巩固和加强学生对诊断学内容的理解和记忆的基础上，让学生亲自动手、动脑，培养学生的自学能力，使学生从被动接收知识向主动学习知识的转变和发展。

3.培养学生的临床系统思维能力 随着现在教学改革的不到深入，诊断学的教学不仅要求在人才培养阶段重视人才临床思维能力的培养，还要让学生在临床中不断培养自己的临床系统思维。只有基础扎实、素质高、知识面广的医学人才才是当今社会需要的医学人才。

四、让诊断学知识走入现实生活、走入临床

为了让学生直观的感受到学好诊断学的重要性，激发他们学习的兴趣，教师可以采用模拟教学法，即教师事先准备好一个模拟病人，在学生之前的知识储备的情况下，让学生扮演医生，和模拟病人交流，沟通，找出其主要的症状，思考需要重点做的体检以及相关的实验室检查。这样既可以检查学生对知识、技能两个目标的掌握程度，同时通过语言、动作还能体现学生的态度目标。通过模拟教学不仅有助于培养学生沟通能力、语言表达能力和思维能力，还能把所学的知识系统化、条理化，构筑自己的知识网络，并培养了浓厚的学习兴趣。再者教师可以利用课余，组织学生到学校附属医院，亲自去看看临床医生诊治病人的过程，亲自去给病人体检一下。同时教师还可以临时给学生讲一下该病病人的主要的症状和体征。此外，教师还可提前和一些医院联系，让学生在寒暑假去见习。通过这些学习方法，不仅可以培养学生的职业道德感，还可加深所学内容，同时也可学到一些课本上所没有的知识。

五、教学与执考、就业、生活信息联系

鉴于目前大、中专学生的就业倾向来看，50%左右的人毕业后不能进入医院而从事乡村医疗工作，这一形势使学生缺乏对未来职业的信心，认为学不学无所谓。教师不妨在授课间歇给学生谈谈现在医疗行业的一些规定，如从事医生必须要有执业医师资格证，护士要有护师资格证。如果没有这些证件，他们在医院无法单独工作，否则就是违法，就属于非法行医。而有了这些证件，又有了一定的经验，就可以应聘到县里、市里的医院等。告诉学生在学校就必须为了医学而学好各们课程。当然，学好诊断学的基本知识，对学生以后从事临床工作有很大帮助；学好诊断学知识、懂得一些临床知识，可避免自己及家人生病后盲目就医等。这些现实的例子，能使学生看到自己的希望和前途，这些话也会鼓励他们暂时去学好诊断学。

总之，要想使学生在短时间内掌握更多的诊断学知识，激发他们的学习兴趣，就必须在灌输知识的同时，积极发挥学生的主观能动性，改变过去枯燥乏味的填鸭式的满堂灌教学模式，采用更为灵活的多种教学方法，适应时代的要求，让学生学以致用。这样，不但有助于教学内容的掌握，而且学生的厌学、颓废、学无所用的心情会大大改观，我们的教学效果也会出现新的面貌。

参考文献

[1]龚世凤，吴惠珍.浅谈《诊断学》教学中学生学习动机、兴趣的培养.安徽卫生职业技术学院学报，2008.7（3）：99-100.

[2]吴东，潘慧，朱峰.浅析物理诊断学教学改革.中华全科医师杂志，2011.4：247-248.

诊断学篇2

关键词：脊索瘤 体层摄影术 X线计算机 磁共振成像 CT

The CT. MRI Imaging Diagnosis of Chordoma and the Diagnosis of its Identification

YangJian1，Que Qi-ke2，Dong Qi-long1

1.Department of medical imaging, Fuzhou General Hospital of Nanjing Military Region

2.CoalMine Central Hospital of Fujian Province

[Abstract] Objective: To improve the imaging diagnosis of chordoma and the diagnosis of its identification . To enhance the correct rate of diagnosis before operation. By doing so, we can provide reliable diagnostic evidence for clinic. Methods: The date from 40 patients with chordoma proved in our hospital from 2000 to 2010 were retrospectively analyzed and comparative studied. Results: There are 22 patients whose tumors were lied in their skull bases, 1 in cervical, 1 in lumber vertebrae and 16 in sacrococcygeal. Of all these patients, 26 of them accept CT scan and 14 of them accept MRI scan. Conclusion: CT is much better than MRI in finding tumor calcification and bone destruction. However, MRI is better than CT in scaning the infiltration of parenchyma. So the combination of CT and MRI can improve the correct rate of diagnosis ot tumor and improve the diagnosis. Besides, they can also provise reliable diagnostic evidence for clinic.

[Keywords] chordoma TomographyX-ray computed; Magnetic resonance imaging CT

中图分类号：R73 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）18-0007-04

1 资料与方法

对本院2000～2010年经临床手术病理证实的40例脊索瘤的CT及MRI表现进行回顾性分析对比研究。40例颅底脊索瘤中男27例，年龄21～63 岁，平均37岁；女13例，年龄19～69 岁，平均48岁。其中CT检查26例，MRI检查14例。CT设备为Philips Brilliance64 层螺旋CT扫描仪，扫描参数：140Kv，340mA， 螺距1.0，层厚5mm。增强扫描选用非离子型造影剂优维显（ulravist），1.5ml／kg，3.5～4ml／s经肘静脉高压注射5s后增强扫描。MR检查使用机型为 EIscintGYREX2. 02SGR 型超导磁共振装置 ,GE公司1.5TMRI超导成像系统，扫描时间为1.0s，增强扫描选用GD-DTPA，平扫后用高压注射器注入对比剂3s 后开始扫描，对比剂用量 1.2～1.3ml/kg ,流速5.0ml/s，延迟5.0s。视野320×400mm，矩阵512×512。

2 结果

肿瘤部位：40 例中肿瘤位于颅底者22例，颈2椎体者1例，腰3～4椎体者1例，骶尾部16例。

肿瘤形态：大小不等，可规则或呈分叶状，肿块较小者局限于椎体或斜坡内，肿块较大者可形成巨大软组织肿块并突向外侧，边界一般较清晰。

肿瘤CT特点：肿瘤多位于枕骨斜坡和骶尾椎，可见不同程度的骨质破坏，肿瘤于CT平扫时呈软组织密度，部分病例边缘可见斑点状钙化，优维显增强扫描可见轻度强化或不均匀强化，少数不强化。

肿瘤MRI 特点：肿瘤在T1WI 呈低或等信号，肿瘤较小信号较均匀，肿块较大信号不均匀，T1WI呈低信号，T2WI、DWI及脂肪抑制像呈高信号，肿瘤内可因坏死囊变、钙化或出血而呈不均匀高或低信号。GD-DTPA增强扫描肿块可见明显强化或不均匀强化。

3 讨论

3.1 脊索瘤

脊索瘤是一起源于胚胎脊索残余组织的少见低度恶性肿瘤，生长缓慢，病程较长，平均在3年以上，易复发。病变早期常显示为膨胀性生长，形态规则，有溶骨性破坏。占原发性骨肿瘤的4%。据文献报道，大约50%的脊索瘤发生在骶尾部，35%发生在蝶枕交界部，15%发生在椎体[1]。男女发病率之比约2：1，以40 岁～60岁较常见。随着肿瘤向周围结构的浸润，形态不规则呈分叶状，并对周围重要结构如脑干、血管、神经等造成推挤、包绕、侵蚀等改变，临床出现相应的症状。

影像特征表现：CT扫描不仅可发现软组织影，而且显示其周边骨质结构的缺失区及病灶内多发的钙化影具有很高的分辨率。平扫时肿块呈软组织密度，部分病例边缘可见斑点状钙化，增强扫描可见轻度强化或不均匀强化，少数不强化。典型MRI表现为颅底以斜坡或岩骨尖（图A、B）、骶椎以椎体为中心（图C）的圆形或不规则软组织肿块。在T2WI上，肿瘤多为高信号，T1WI肿瘤通常低于脑组织信号强度，信号不均匀。肿瘤内大多有出血和囊性变，约50%以上的病例，肿瘤内有散在的钙化。在T1WI上，囊变和钙化均低于肿瘤信号，出血则为高信号；在T2WI上，出血和囊性变均为高信号，易与肿瘤的高信号混淆而难以显示，钙化为低信号。

图A1～5：女，15岁，MRI提示颅底斜坡及枕骨大孔实性软组织肿块，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，信号不均，相应节段椎管狭窄，脊髓受压移位，增强扫描见明显不均匀强化；CT示齿状突及斜坡骨质破坏；病理示枕骨大孔脊索瘤。

图B1～4：男，20岁，MRI提示颅底斜坡占位，信号不均，内见分隔及钙化信号，增强后呈蜂房样轻度强化，斜坡及蝶窦窦壁骨质破坏；病理示软骨样脊索瘤。

图C1～3：女，45岁，CT提示骶骨中线偏右骨质破坏，并见软组织肿块影，部分突入盆腔内，周边可见小点状钙化影。

3.2 鉴别诊断

颅底脊索瘤需与侵袭性垂体瘤、颅咽管瘤、软骨肉瘤、鼻咽癌、脑膜瘤等鉴别。大垂体瘤侵犯颅底可伴有轻微骨质破坏和软组织肿块，而小腺瘤极少出现骨质破坏，但颅底脊索瘤可见正常或受压的垂体，平扫脊索瘤呈长T2 信号，垂体瘤一般实体呈等T2 信号。颅咽管瘤一般位于鞍上，境界清楚，骨质破坏较少见，起源于鞍区的脊索瘤要与其鉴别，后者更易引起相邻骨质破坏而颅咽管瘤骨质多为受压改变。颅底骨源性的其他肿瘤如软骨肉瘤与脊索瘤鉴别较困难，增强扫描前者弱强化后者多数呈中重度强化。有文献报道，T1WI 压脂和GR 序列上可见有软骨成分呈高信号有利于鉴别[1]。鼻咽癌向上侵犯颅底可形成软组织肿块和溶骨性破坏，易与脊索瘤相混淆，脊索瘤T2WI 呈明显长T2 信号，增强扫描多为非均匀性强化，动态增强扫描为缓慢持续强化，其时间-信号强度曲线分上升期、平台期、消退期；而鼻咽癌的动态增强扫描时间-信号强度曲线呈快速强化、快速消退，不同于脊索瘤[3]。脑膜瘤，发生在斜坡区域的脑膜瘤一般与斜坡呈宽基底附着，在MRI上，T1WI呈稍低信号，T2WI 呈稍高信号，病灶信号均匀，增强后明显均匀强化，囊变较少，大多可见脑膜尾征[4]。

椎体脊索瘤应与神经源性肿瘤、单发转移瘤、软骨肉瘤、骨巨细胞瘤、嗜酸性肉芽肿相鉴别。神经源性肿瘤围绕神经孔破坏，相应神经孔扩大是其特征性表现，周围有硬化骨，形成软组织肿块多以单侧为主，无钙化；而脊索瘤以椎体为中心，骨质破坏彻底。转移瘤大多无膨胀性改变，常向后侵及两侧椎弓根，在椎体周围形成的软组织肿块，CT表现溶骨性、成骨性、混合性骨质破坏，伴清晰软组织块影，MRI则于T1WI等、低信号，T2WI高信号，增强后中等或明显强化，原发病史有助于诊断。软骨肉瘤可见软骨钙化、软组织肿块和骨质破坏：CT示密度不均，可见絮状、环状钙化，增强后明显不均匀强化；MRI表现一般位T1WI不均匀低信号，T2WI不均匀高信号，钙化与纤维软骨在T2WI及T2WI均为低信号，内部有分隔，可合并出血，增强扫描表现为周边强化或分割样强化，有时难与脊索瘤鉴别，多靠病理明确诊断[5]。骨巨细胞瘤发生在10～30 岁女性多发，肿瘤大部分原发于椎体，骨巨细胞瘤呈膨胀性生长，破坏周围骨质，形成软组织肿块，压迫临近组织和器官， MRI表现为骶椎膨胀性多囊性骨质破坏，T1WI 多呈低信号和中等信号，出血时可呈高信号，T2WI 呈低、中、高混杂信号，边缘可见低信号的硬化带[6]。嗜酸性肉芽肿常见于儿童、青少年，椎体破坏并呈“硬币样”压缩性骨折，可伴椎体周围厚薄较均匀的软组织肿块，T2WI呈高信号。

总之，CT及MRI都可以明确显示脊索瘤的部位、形态、浸润范围及与周围组织的解剖关系，CT对肿瘤钙化及周围骨质破坏明显优于MRI，而MRI对周围软组织浸润较CT为佳。此外，MRI密度分辨率高，有利于小病灶的显示，能较CT 更好地显示肿块内的其他组织成分，如纤维条索影、坏死、囊变、出血等[7]。两者结合可以提高肿瘤的正确诊断率及诊断水平，为临床提供可靠的诊断依据。

参考文献

[1] Weber AL,Brown EW, Hug EB ,et al . Cartilaginous tumors and chordomas of the cranial base. Otolaryngol Clin North Am,1995,28:453.

[2] 杨海涛,王仁法,等.颅底脊索瘤的MR表现分析及鉴别诊断[J].中国临床医学影像杂志,2007,18（2）:91～93.

[3] 张伟,黄祖平,等.颅内脊索瘤与鼻咽癌的MRI诊断及鉴别诊断[J].实用放射学杂志,2005,21（12）：1242～1245.

[4] 何光武,项华,等.斜坡脊索瘤的MRI诊断[J].中国CT和MRI杂志,2006,4（2）:10～11.

[5] 梁艺,邱士军.脊索瘤的影像诊断及临床治疗分析[J].实用放射学杂志,2010,26（3）:316～320.

诊断学篇3

【关键词】检体诊断学；带教老师；实时考核系统；反馈系统

诊断学为一门桥梁课程，是基础知识与临床实践之间过渡的一门课程，重要性不言而喻[1]。包括理论知识和见习课两大部分，教学内容主要包括问诊、体格检查、病历书写、临床基本技能及临床思维能力的培养。它对于培养医学生的诊断技能、防止疾病的误诊、误治至关重要，是临床各科医师必须掌握的基本功。诊断学见习是学生接触到临床的第一步，也是学生初次接触患者，如何正确的引导学生，显得尤为重要。本文就我院检体诊断学教研室的十几年的工作经验进行总结，以本人亲身的带教经历，就检体诊断学见习中需注意的问题加以阐述。

1见习带教老师的相关思考

1.1见习带教老师素质的重要性与理论授课不同，学生与老师的更多接触是在见习课上，见习带教老师的教学意识强弱、带教能力高低直接影响到学生的临床基本技能的培养。甚至一部分理论知识的答疑，也在见习课上。因此见习带教老师的素质是教学实施过程中至关重要的作用。1.2见习带教老师素质的提高措施1.2.1加强教师岗前培训。首都医科大学检体诊断学岗前培训于北京宣武医院进行，达到规范教学内容、检体程序、检体手法的目的，同时学习现代医学教学方法学[2]。医院组织带教师资参加学校举办的师资培训班。能让带教老师，短期内提高带教水平，但是一些查体手法的细节，不能全面掌握。仍需要其他方法来补充。1.2.2院内集体备课。集体备课不能拘泥于走形式，需要从往年带教经验和经历方面，进行集体备课，分析往年学生的查体成绩，总结学生的常见问题，商量授课对策，统一方法，对教学内容和程序有统一的要求。1.2.3教师与教师之间的反馈系统。使新老教师结成对子，一对一传、帮、带。老教师具有丰富的教学经验，优良的教书育人的意识，是新教师学习的榜样。同时，新教师具有较新的理论知识和丰富的网络知识，可以给老教师一些启发。1.2.4学生与老师之间的反馈系统。学生其实是我们最好的老师，在以往的带教中，我们发现学生可以发现一些我们认识不到的问题。这些新鲜因素，对于教学改革起到很重要的作用。需要就学生提出的问题进行总结归纳，必要时候需要提交首都医科大学检体诊断学办公室，为检体诊断学的更新起到至关重要的作用。1.3见习带教老师知识更新1.3.1直接参加首都医科大学检体诊断学的集体备课。在见习带教过程中，不同学院的带教方法有较大的差别，究其原因与知识更新速度不同有关，故应让见习带教老师参加检体诊断学的集体备课，而不是教研室主任，只有一线带见习的老师才知道问题所在，为了解决问题就需要真正的集体备课。1.3.2理论知识的更新。检体诊断的见习不仅仅是正常人的查体，而是需要掌握一种手段去发现病变，因此理论知识的更新尤为重要，尤其是临床知识，故需要见习老师在各专业的异常体征方面积累经验。比如：肺部异常体征中异常呼吸音的判断，循环系统中杂音的判断需要带教老师有丰富的经验。1.4见习带教老师的责任感责任感是完成一项工作的必备要素，每次入病房见习，均需要带教老师充分的准备，无论从患者病历资料的准备，患者及家属的思想沟通，病房医疗安全的兼顾等方面，均需要付出努力，才能高质量的完成见习任务；见习后的归纳总结等等都需要带教老师的责任感。

2如何引导医学生的思考

2.1不同方法调动不同性格学生积极性新时代的学生在性格方面表现不尽相同，差异程度随着社会文明的进步，教育体制的变化日益严重，在教学方法上，传统的教学方法为“老师讲，学生听”，互动不多，这样就会影响教学质量，教学成绩出现差异化。因此需要调动学生积极性，增加交流，交流中发现问题、解决问题。不同性格的学生调动积极性的方法不同，对于性格外向的学生，需要正确引导，活跃课堂气氛，对于性格内向的学生，需要鼓励，主动给予机会，激发表现欲，增加交流沟通能力，展现真实能力[3]。2.2实践活动的轮流责任制见习实践活动对于医学生的能力锻炼是很重要的，为保证公平性以及更好的发现每个学生的优缺点，在见习活动的我们实施轮流责任制，作到公平、公证，在学生心里塑造“人人平等”的信念，避免给学生贴标签。2.3实时考核系统以往的教学采取期末集中考核，检体诊断学见习内容较多，包括一般检查、呼吸系统、循环系统、循环系统、腹部系统、脊柱四肢及神经系统。每一部分要点颇多，如果采用一次集中考核，可能手法的精确性不能很好掌握。因此我们认为授课1周后，实时考核，可以提高学生的积极性，及时纠正错误，提高教学质量[4]。2.4增加入病房机会，对于培养学生对于医学的兴趣有促进作用在我们的带教过程中，发现每次进病房，学生的积极性和认真度都明显提升，患者是激发学生“救死扶伤”信念的良好刺激，另外，在带教老师的引导下，多接触患者能够消除学生对患者的恐惧感，消除目前不良医疗环境对于学生的负面影响，更重要的一点，可以提高学生沟通的能力，这个是模拟患者不能代替的[5]。

3考核系统的思考

3.1考官的一致性没有规矩不成方圆，任何一个考核，必须有一致的标准，与理论考核不同，见习考核受考官主观性影响，因此在考核方面，我们需要对考官进行培训，知识更新，统一标准。避免学生不知道“谁是对的”。以往的教学中，带教老师教一套，辅导老师辅导一套，考核老师点评一套，套套标准不同，严重影响了学生的认可度。3.2考核后的反馈系统分数不是目的，考试对于老师老说，更重要的是为了发现问题，因此考核后的问题反馈，尤其是共性问题的反馈，是提高教学质量的关键因素之一。对于个性问题，需要单独与学生一对一再次辅导，不能选择放弃。总之，检体诊断学是医学生的一门重要课程，是由基础医学过渡到临床医学十分重要的课程，是医学生所有临床学科的基础，对医学生成为一名称职的医师起着至关重要的作用。我们有责任通过自己的努力，改进我们的教学方法，优质的完成检体诊断学的教学任务。

参考文献

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[2]张健，刘玲玲，刘力戈，等.标准化病人在医学生内科临床技能培训及考核中的应用研究[J].中国病案，2011，12（2）：65-66.

[3]翁一洁，江丹贤.检体诊断教学方法新思考[J].医学教育探索，2008，7（11）：1196-1197.

[4]熊梅，谢来燕.通过诊断学教学开启临床医学宫殿的大门[J].临床和实验医学杂志，2008，7（4）：175.

诊断学篇4

关键词：脉诊实训；多元化；教学改革；中医诊断学

《难经》云：“切脉而知之谓之巧”，道出切脉是一种技能、本领，要勤于实践，方可熟能生巧。因此，课堂上的理论学习是远远不够的，需要在实践中不断运用、践行脉学理论，体悟脉学文化。为此，我们采用多元化的教学方法，训练学生的诊脉思维和操作技能，并通过多元化的考核方式对实训结果进行客观、有效地评估，使学生真正掌握切脉的技能，完成从理论到实践的转化，以更好地服务于临床[1]。

1脉诊多元化实训

1.1集中示教

30名学生在脉诊实训室集合，带教老师将脉诊操作的重点及注意事项进行回顾并演示。1.1.1理论讲解再现着重回顾切脉的方法和注意事项，（切脉者与受诊者的坐位，受诊者的姿势及脉枕垫的放置），如何正确确定三关，如何布指、运指，切脉时间的把控及脉象要素等。让学生充分认识到正确的是获取准确脉象的前提，规范的操作才能体会到客观真实的脉象信息。1.1.2教师切脉演示脉诊理论回顾后，教师进行切脉演示。首先，随机让一名学生模拟受诊者进行姿势（平臂、直腕、仰掌、前臂与心同一水平）演示，教师给予适当的纠错指导并演示操作脉诊垫的正确手持姿势及放置位置，提醒学生脉诊垫不是切脉的道具，放置的位置会对脉位的深浅产生影响，过于靠前脉位会变深，过于靠后脉位会变浅，从而导致脉象结论失真。其次，在学生的配合下，指导教师现场演示切脉的操作过程：师生模拟医患侧向坐，切脉者中指找到腕后高骨（桡骨茎突），前后、左右推移寻找，确定脉象位置定关，依次定寸和尺。三指指端平齐，略呈弓形倾斜，与受诊者体表约呈45°角，教师在操作过程中要强调为了获取指感清晰的脉象，要用指目切脉，因为指目部位触觉较灵敏，与脉体接触面积小，推移灵活，便于指力调节，三指平按或垂直下指都不准确。同时布指要注意与患者手臂长短进行疏密的调整等。由于指力比较抽象，在指导学生切脉体验的环节给予指导讲解。总按、单诊的演示操作中，提醒学生不要将其他手指翘起，避免出现兰花指。通过指导教师的操作演示，让学生通过视觉刺激更直观地学习切脉的方法，加深理解和认识。

1.2分组体验

通过脉诊知识的回顾和切脉操作方法的演示，学生对如何切脉有了进一步的认识，学以致用，趁热打铁，让学生亲自体验，在实践中发现问题、解决问题。根据脉诊实训室的实际情况先将30名学生分成2大组，真实脉象体验组和仪器模拟体验组。学生随机6人组成1小组，共5个小组。大组间角色在课程中间时段进行交换体验，即真实脉象体验组变成仪器模拟体验组，反之亦然。1.2.1真实脉象体验组（1）指导学生切脉。小组内学生2人互相切脉，教师给予手把手的指导、纠错，保证每一个学生都能够准确地确定寸、关、尺三关的位置及正确布指。由于指力比较抽象，举、按、寻力度如何把握，如何调节指力及推移寻找脉动最明显的部位，让指导教师当模特，学生在老师手臂上操作，或者指导教师在学生的手臂上直接操作，让学生完成从理论到实践的过渡，完成知识的内化与重构，从而真正学会如何切脉。（2）同学间交互切脉。学会切脉的方法只是第一步，切脉的最终目的是辨识常脉与病脉，通过病脉的识别给临床辨证提供重要依据。常脉是正常人在生理条件下出现的脉象，具有“胃、神、根”的特点，不是固定不变的某种脉象。由于学生大多为“常人”，通过小组内同学间的相互切脉，训练一息4~5至的技能；并认真体会脉有胃气、有神气、有根的指下感觉，让学生认识到正常人的脉象也有差别，而不是完全相同的，从而对正常脉象有更加客观、全面、深刻的理解，正所谓“知常达变”。（3）障眼双盲切脉。脉诊的基本环节是诊脉的方法、脉象的辨认、脉象的确定、脉象的临床意义分析，其中脉象的辨认是各个环节的关键[1]。脉象的辨识主要靠指下的感觉，故而很多中医后学都有“心中了了，指下难明”的困惑，但是，脉象也有其客观性，脉象要素就从8个方面比较客观的描述了脉象的特点，提供了解开困惑的金钥匙。学生通过前面几个环节的训练基本掌握了正确切脉的方法，障眼双盲切脉环节的训练，旨在帮助学生静气凝神，专注指下，辨识不同的脉象。过程如下：小组内每名学生用眼罩将双眼遮住，依次给其他5名学生切脉，从脉象8要素认真体察脉象，做好记录，并记住每个同学的脉象特征。障眼双盲切脉法的优点在于更贴近临床，也更加符合中医的思维。学生通过训练，能做到从脉象8要素辨识脉象，体察不同个体的异同点，最大限度地克服了“心中了了，指下难明”的困惑。1.2.2仪器模拟体验组脉诊实训除了真实脉象的体验外，还引进了仪器设备，脉象仪器的使用，是脉诊客观化研究成果反哺教学的最好体现。指导教师先对仪器的使用方法及注意事项进行讲解，而后让学生体验。（1）脉象训练仪体验。脉象训练仪模拟人体的常脉和病脉，让学生在接触临床前对常见病脉有了切身的体验，对病理脉象的指感及特征有了更直接的经验积累，是与理论知识的互补，激发了学生的好奇心与学习热情。同时，指导教师要提醒学生，脉象训练仪所模拟的脉象与人体的脉象有一定的差别，要辨证地对待，随时与指导教师沟通。（2）脉象采集仪体验。脉象采集仪相对于脉象训练仪更加客观、准确，能真实地依据脉象8要素描记出每个受诊学生的脉象，并辅以脉图和结论，让学生更加直观地认识到个体脉象的差异及左右两手脉象亦可不同，从而领悟到脉象的玄妙和中医的博大精深。

2脉诊多元化考核

脉诊实训环节结束后，为了客观地考察、评价学生的实训效果及对脉诊知识的掌握情况，设计了脉诊2站式考核。

2.1脉诊实训抽签考核

第1站考核为脉诊理论知识与操作方法演示。操作如下：学生随机抽取考核题签，按照题签的题目要求作答或操作演示，指导教师根据学生作答情况给予赋分。此种考核方式涵盖的知识点较全面，从总体上考察学生脉诊学习的情况。

2.2障眼双盲切脉考核

以小组为单位，被考核学生用眼罩遮住双眼，指导教师随机从小组内的其他5名学生中选出1名学生，要求被考学生通过脉象辨识，说出该名学生的名字，如果辨认正确，则要求其说明是根据该同学的哪些脉象特征进行辨识的；如果判断错误，则让其再次辨识错误的2名同学的脉象，并指出他们脉象的不同点。指导教师根据学生作答情况给予赋分。此种考核方式主要考察学生辨脉识脉的能力。

3教学效果与反馈

脉诊实训与考核多元化的探索，大大地提高了学生的参与度和动手能力，学生的满意度可达90%以上。同时，有学生希望能增加脉诊实训的时间，亦有学生反映对病脉的体会有些不够，学生的建议是我们前进的动力和努力的方向，在以后的教学过程中会进行调整。

4结语

脉诊多元化实训的开展，极大地激发了学生的积极性，让抽象深奥的脉象变得具体形象；同时多元化考核方式更拉近了教学与临床的距离，让所学的知识富有生命力[2]。当然，脉诊的学习不是一朝一夕的，需要日积月累，在实践中不断历练、积累经验的过程。初学者没有机会到临床体会各种脉象，无法获得对脉象指感、特征的直观认识。通过脉诊多元化的实训与考核训练，让学生在课堂上就能对中医常见脉象得到强化训练，一定程度上解决了中医脉诊教学过程中的学习难度大、时间长的问题[3，值得推广。

参考文献

[1]林雪娟，闵莉，甘慧娟，等.中医脉诊临床模拟训练教学的实践与探索[J].广西中医药大学学报，2014，17（1）：143-145.

[2]梁玲，聂坚，张建英.中医诊法实训教学模式的实践与体会[J].中医药导报，2015，21（22）：112-114.

诊断学篇5

前列腺癌95％以上为腺癌，其余为移行细胞癌、鳞癌和肉瘤等。前列腺任何部位都可发生癌，但绝大多数发生于外周带。前列腺腺泡是从尿道向四周呈放射排列的结构，癌变时组织学差异极大，破坏了腺体的排列。分化差的前列腺癌，其组织像远远偏离正常前列腺组织学，诊断并不困难，但分化好的前列腺癌非常接近正常前列腺组织，往往诊断困难，主要表现为导管、腺泡结构的紊乱，瘤细胞核的间变和浸润现象。近年来，随着免疫组化的开展对前列腺癌的诊断有了重要价值。现将前列腺癌的组织病理学诊断及鉴别诊断作如下总结。

1 前列腺癌的组织病理学诊断要点

1.1 前列腺腺体结构异常 正常前列腺的腺体以尿道为中心，向四周呈放射状分布，腺泡内缘呈特殊的迂曲及锯齿状，前列腺癌时腺体的这种规律性生长方式消失，表现为腺体形状大小不等。最常见的异常是出现大量小腺泡，这种小腺泡聚集成腺瘤样，缺乏正常的分叶状结构，也可在间质内弥漫浸润生长，或是通过腺体的共壁、搭桥形成片状的融合性腺泡壁或类似胃肠道低分化腺癌的结构。分化最差的是非腺性结构，指实性团块、条索或单细胞结构，这时肿瘤已完全不呈腺样分化。

1.2细胞核的异型性 良性腺泡及导管上皮的细胞核，一般呈均匀的圆形．染色质纤细，几乎不见核仁。癌细胞一般体积较大，核染色质粗，有时核呈空泡状，常有大而明显的核仁，此为前列腺癌的特征．

前列腺癌的核在高倍镜下和邻近正常大腺泡上皮细胞核相比，略有增大和染色质增多。而在穿刺活检中出现明显的多形性核，反而要怀疑前列腺癌的诊断，这时应注意以下3种情况：（1）是否误穿精囊腺；（2）是否为放疗或内分泌治疗后的前列腺；（3）是否为膀胱、直肠或其它脏器的浸润性或转移性癌。

1.3 浸润现象 浸润现象包括前列腺包膜内及包膜外浸润。特别要注意包膜内浸润，前列腺良性腺体有完整的基底膜，周围有弹力纤维及平滑肌纤维包绕。发生浸润时，癌细胞突破基底膜，侵入间质，表现为腺体密集或融合的“背靠背”或共壁现象。 间质发生增殖性反应。前列腺癌常见癌细胞侵入神经周围间隙，甚至侵入淋巴管或血管。若发现神经周围浸润，可确诊为前列腺癌。前列腺周围组织的浸润表现为包括神经组织的脂肪组织中出现肿瘤性腺泡或细胞团。前列腺周围的浸润为晚期浸润。

2 前列腺癌的鉴别诊断

2.1 前列腺癌与癌前病变和癌相似的病变鉴别

2.1.1 前列腺上皮内瘤变（PIN） PIN是一种腺泡内的分泌上皮的病变，表现为原先存在的一群导管－腺泡。其细胞成分比其邻近的腺泡更紧密，细胞常增生，细胞的增生可呈4种形态。平坦状、簇状、小乳头状和筛状。增生的细胞，其核增大，形状不一，空泡化，有1～2个大核仁。其核的形态与2～3级前列腺癌的核不能区别，但此时仍存在不完整的基底细胞层，免疫组化染色CK34βE12及P53呈间断性阳性表达，而P504s呈阴性［1-2］，可资鉴别。PIN是前列腺癌的癌前病变，因此，若在穿刺活检标本中见到高级别的PIN时，病理医师应详细检查所有检材，以寻找前列腺癌，泌尿科医师亦要警惕前列腺癌的发生，定期复查很有必要。2.1.2 前列腺非典型性腺瘤样增生（AAH） 有人认AAH为是癌前病变［3］，虽根据尚不充分，但其组织像确需与癌鉴别。AAH是一组新形成腺体的病变，表现为一群密集的小腺泡，被覆单层分泌上皮而无完整的基底细胞层，常伴发于BPH，最需与小腺泡型前列腺癌鉴别。若密集的腺泡无浸润现象，其分泌上皮又无间变，则应诊断为小腺泡性增生。2.2 前列腺癌与前列腺癌相混淆的良性病变鉴别

2.2.1萎缩 萎缩是最容易误诊为前列腺癌的一种病变。腺泡萎缩性病变常见于老年患者，常与良性前列腺增生及前列腺癌并存，而萎缩性病变常见于外周区。

腺泡的萎缩性病变呈小叶性分布，腺泡小，被覆单层小而核深染的细胞，细胞的胞浆很少，间质常纤维化，很像前列腺小腺泡癌。若导管－腺泡因某种原因而发生萎缩后增生时，与前列腺癌的鉴别更为困难，但CK34βE12及P63的表达显示这些被覆的单层上皮主要是基底细胞。导管萎缩后，其所属腺泡的增生细胞都为基底细胞，这与前列腺癌有本质区别。

2.2.2基底细胞增生 基底细胞增生可累及少数腺泡或整个小叶，甚或更大范围，表现为腺泡被覆上皮的复层化、呈实性或筛状结构，易误认为前列腺癌、移行细胞癌或移行上皮增生。其时，若仍为保留内层分泌上皮、其PSA及PAP表达阳性，而大多数增生细胞的CK34βE12阳性表达，而P504s阴性［4］，若无异型性，是增生的基底细胞。若基底细胞移行性明显，有核分裂像且有坏死者，则有基底细胞癌或囊性腺样癌的可能。

2.2.3前列腺增生 两者通常情况下易于鉴别。但在增生的前列腺腺体中，有些区域上皮细胞形态不典型，可被错误的认为癌。辨别要点是：增生腺体中腺泡稍大，周边的胶原纤维层完整，上皮为双层高柱状，细胞核较前列腺癌小，并居于细胞基底部，腺体排列规则。

2.2.4肉芽肿性前列腺炎 肉芽肿性前列腺炎的病理学表现为细胞大，可聚集成片状。具备透明或淡红染色胞浆，小的泡状细胞核，很象前列腺癌，但实为巨噬细胞。另一种细胞则呈多形性，细胞核固缩，呈空泡状，体积小，成排或成簇排列，有时候可见一些腺泡。鉴别时应留意肉芽肿性前列腺炎的腺泡少，病变与正常情况下腺管的关联无变化，常常可以见退行性变的淀粉样体和多核巨细胞。而前列腺癌的细胞呈低柱状或立方形，有清楚的细胞壁，致密嗜酸性的胞浆，细胞核较正常大，染色及形态会有变异，核分裂不活跃。其腺泡较小，缺少曲管状，正常排列形态丧失，无规则地向基质浸润，胶原结缔组织层已不成活。腺泡内包含小量分泌物，但极少有淀粉样体。前列腺癌如产生显著的退行性变，则组织结构根本不见了，完全没有腺泡形成的倾向。

2.2.5 前列腺鳞状上皮或移行上皮化生 常发生在腺体内梗死区的愈合部，鳞状上皮或移行上皮分化良好，无退行性变或分裂相。化生的最突出特征是缺血性坏死或缺少平滑肌的纤维结缔组织结构基质。

2.3 其它病变 其它病变，如硬化性腺病、肾源性腺瘤、Cooper腺、精囊等在穿刺活检中，易被误诊过为前列腺癌。其中腺病、Cooper腺及精囊都可用免疫组化染色（CK34βE12及P63）而确定有无基底细胞存在，而有别于前列腺癌。

综上所述， 前列腺癌的诊断思路主要强调腺体结构紊乱、细胞异型和组织浸润。若细胞间变不明显，又缺乏浸润根据时，诊断前列腺癌主要依据结构的紊乱。主要表现为：（1）不见正常及增生时腺泡的两层上皮，基底细胞层缺如，而只见一层分泌型肿瘤性上皮细胞，分泌细胞中出现大核仁，是诊断前列腺癌最重要的标准。（2）不见正常或增生时均匀的大而迂曲的腺泡，不见每个腺泡周围纤细而轮廓完整的基底膜。表现为排列紧密的小腺泡，内有迂回的大腺泡。有的腺泡周围间质量少，呈背靠背排列；有的腺泡相互融合，呈筛状结构，有的腺泡的轮廓不完整，有成角或腺套腺现象。分泌细胞中出现大核仁，是诊断前列腺癌最重要的标准。在日常工作中，前列腺癌的诊断，必须以HE切片及牢固的正常组织学以及肿瘤病理学作为前提，结合免疫组化，才能作出正确的诊断，决不能完全依靠免疫组化去诊断前列腺癌。

参考文献

[1] 陈光勇，刘丽娜，周小鸽，等.α-甲基酰基辅酶A消旋酶在前列腺癌诊断和鉴别诊断中的作用［J］.中华病理学杂志，2004，33（5）：419-423.

诊断学篇6

传统中医师诊断疾病通常使用四诊法，即望、闻、问、切，这种辩证论治的方法是我国中医治疗疾病的核心，而检测技术则是引进于西方，尚若将西医师提供的报告单作为中医师诊断的依据，那么所得出的诊断结果就偏离了中医对疾病的了解，而且既然使用西医的诊断，那么中医师就不再是中医师了，因为检测是西医诊疗手段之一，进而导致诊断偏离了中医的本质。许多不知道其中原由的病患也说到：“我们之所以选择中医治疗就是不想去做这样那样的检查，如果中医也这样做，我们何必多此一举呢？”[1]但不可否认的是，临床检测结果的确可以帮助中医分析患者患病机理因。通常中医仅凭四诊法并不能认识到疾病发生的根源，四诊法虽然具备了中医整体性与宏观性的特点，但其为患者诊断得到的信息只是一个模糊的框架，同时结果还带有中医师的不确定性以及主观性，使得疾病与本质的关系未能明确理清。基于上述这种情况，尚若可以利用西方检测技术，可以让中医师客观全面的掌握病患患病机理，然后对症下药，帮助病患尽早康复。比如常见的腰痛，临床诊断结果有肾结石、脊柱疾病等[2]。仅凭四诊法是否能够区分疾病的本质？如贫血，通常贫血的临床特征只有气短、面色苍白等，中医仅称其为“血虚”，然就贫血类型而言，就可分为失血性贫血、缺铁性贫血等，只通过望、闻、问、切是无法真正区别开的。而利用西方的检测技术不仅可以准确的了解病患的患病机理，还便于医师对症下药，使患者尽早得到康复。同时对于中医上的气虚、阳虚、阴虚以及身体器官功能状态如肝上火等情况，临床检测技术不仅可以使患者病因更加明确，还可以为中医师提供指导用药的依据。

2中医诊断现代化发展

纵观中医诊断的发展，早在50年前，中医就开始利用西方检测技术来为中医诊断提供患者患病机理的信息。因此可以说，现代检测技术是中医四诊法的补充和延伸。从运用检测技术的情况分析来看，检测技术主要在以下两个方面得以应用。一是检测技术为中医师提供患者病因信息。通常患者器官功能的改变或恢复，都需要西方检测技术去进一步证实，如肝功能异常者，其在经过一系列中医疗程治疗后，肝功能恢复明显，在这个阶段中，肝中的蛋白质代谢、肝纤维化指标等明显变化为中医治疗的疗效提供确切证明[3]。又如自身免疫性疾病—系统性红斑狼疮，西医师在治疗时，多让患者使用抗生剂，但效果并不明显。而中医在此方面的诊疗原则是活血化瘀以及清热解毒，效果显著，在这个时候，检测技术则可以为患者各项指标如血沉等进行检查，为中医诊疗效果提供确切依据。中西医本质是不同的，而且诊断方式也有所不同，但虽不同宗同源，其目的却高度一致的，那就是使患者尽早康复。

3临床医学检测技术和中医诊断的应用要求

中医如何利用检测技术来为其补充与延伸呢？检测技术虽然仅仅只能为中医的诊断提供患者病因的基本信息，但可以从以下几个角度来看待检测技术在中医中的应用效果。

3.1中医不能一贯遵从传统，将人体层次的掌握局限在机体整体上，中医也应当深入到骨髓中去，把观察的层次延伸到人体各器官中去。换言之，就是根据传统的由身体器官功能改变而对外表现的信息，进而找出身体器官活动，转变到由外向内观察，这是中医学未来发展的必然趋势，而在这个由外向内观察的过程中，检测技术为其发展搭建了桥梁[4]；

3.2中医诊断结果具有模糊性，其没有对定性定量的范围进行认定，这是中医发展的一道障碍，而现代检测技术则是铲除这道障碍的有力匕首。中医诊断既要延续传统的辨证论治，又要利用检测技术为中医诊疗结果提供明确的效果依据，只有这样，中医才能对自身内容进行完善与补充。

综上所述，中医有着自己理论指导与想法，在延续传统优势的同时，还需要的本身内容进行补充与完善。尤其是对紧急诊疗而言，因中医的诊断具有不确定性，往往在应对急诊时无法发挥中医的作用。如在现代医学处理急诊情况时，需要医师熟练掌握肝的形态、盲肠的位置、胃的大小等各个器官的情况，而反观中医对器官的了解，还局限于内经。

诊断学篇7

英文名称：Journal of Diagnostic Imaging & Interventional Radiology

主管单位：国家教育部

主办单位：中山大学

出版周期：双月刊

出版地址：广东省广州市

语

种：中文

开

本：大16开

国际刊号：1005-8001

国内刊号：44-1391/R

邮发代号：46-221

发行范围：国内外统一发行

创刊时间：1992

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诊断学篇8

实验分为3个阶段：第一阶段：以我院2008年第一学期进入诊断学学习的临床医学专业1个班学生为研究对象，第一节课前即行问卷调查。全体学生按照大学入学每班级分组名册，按随机数字表法以学习小组为单位随机分为两个组。一组作为实验组（标准化病人组），另外一组作为对照组（传统教学组）。待课程全部结束后，对全体学生进行理论考试、症状学技能测试、体格检查技能测试、病史采集和病历书写测试，由非授课教师综合得出每一名学生的最后成绩；同时进行相同问卷调查，比较两组学生的问卷结果差异及同组学生学期前后问卷内容差异，并分析结果。为了分析两种教学方法的差异，消除两种教学方法不同造成的学生技能掌握水平不同，将对照组学生重新集合，集中2天下午进行SP教学，立即予以考核，考核后进行问卷调查，分析调查结果。第二阶段：以我院2009年第一学期进入诊断学学习的临床医学专业1个班学生为研究对象，学生随机分为两个组。一组作为实验组（教师模拟标准化病人组），另外一组作为对照组（传统教学组），其流程同第一阶段。第三阶段：以我院2010年第一学期进入诊断学学习的临床医学专业1个班学生为研究对象，学生随机分为两个组。一组作为实验组（学生模拟标准化病人组），另外一组作为对照组（传统教学组），其流程同第一阶段。

方法

1实验方法

采取前瞻性随机对照试验。

2教学方法

教师模拟标准化病人：实验组带教教师从临床采集有典型临床表现的病例（如急性阑尾炎等），并对资料加以适当标准化整理和筛选使其成为典型病案，每名教师熟悉并掌握1个典型病案的相关临床资料，成为该病例的TSSP。每个TSSP依次配合学生完成病史采集和相应查体。先让学生进行病史采集，TSSP予以配合作答，并可配合体检。随后教师针对学生在病史采集中出现的具体问题给予指点，详细讲述方法和技巧。课后每个学生完成1份病历。教学效果的评价：对两组学生的病史按统一标准进行评分，课后对学生采取问卷调查。学生模拟标准化病人：挑选5～6名学生作为SP培训对象，带教教师从临床采集有典型临床表现的病例（如急性阑尾炎等），并对资料加以适当标准化整理和筛选。由专业临床教师编写病史，让学生牢记病史和询问项目的正确表述，再到临床挑选典型病例让学生观摩2次，使之感受真实病人的情感、语言及肢体语言。教师进一步讲解并演示标准体格检查的手法和要求，并着重培训相应病种特有的外科体征，要求SP能熟记并可演示。为求逼真，培训时要求他们能加入真实病人所常见的一些情绪和表情，例如，急躁、责问、痛苦、虚弱、甚至拒绝合作等［4］。每名SP熟悉并掌握1个典型病案的相关临床资料，成为该病例的SSP。每个SSP依次配合学生完成病史采集和相应查体。先让学生进行病史采集，SSP予以配合作答，并可配合体检。随后教师就学生在病史采集中出现的具体问题给予指点，详细讲述方法和技巧。课后每个学生完成1份病历。

3评价方法

①期末理论考试。②技能操作考核。采用自行设计的教学效果调查问卷，内容包括提高学习兴趣、完善知识结构、培养临床思维能力等5个维度19个项目，均为闭式多项选择问题。于诊断学教学前及结束后集中发放问卷，由学生填写并当场收回，全部收回问卷均有效，回收率为100％。

统计学处理

所有资料输入计算机用Excel2003建立数据库，使用SPSS13．0统计软件进行统计分析，并采用t检验，以P＜0．05表示差异有统计学意义

结果

1第一阶段传统组与SP组教学结束后，进行理论考试和技能考核，标准化病人组理论与技能考核成绩均高于传统教学组（P﹤0．05），见表1．

2第二阶段传统组与TSSP组教学结束后，进行理论考试和技能考核，教师模拟标准化病人组理论与技能考核成绩均高于传统教学组（P﹤0．05），见表2．

3第三阶段

传统组与SSP组教学结束后，进行理论考试和技能考核，学生模拟标准化病人组理论与技能考核成绩均高于传统教学组（P﹤0．05），见表3．

4每个阶段结束后，对学生进行问卷调查，对照组学生先后经传统教学方法和SSP方法教学，学生意见认为SSP方法优于传统教学方法的比例最高（P﹤0．05），结果见表4．

讨论

通过多种教学方法比较发现，以课堂讲授为主、病房见习为辅的传统教学因病人自我保护意识增强，对见习学生缺乏必要的配合，可用于见习教学的病例越来越少，学生普遍反映看得多、动得少，能力提高慢。如何进一步提高诊断学教学质量，对教师提出了崭新的要求，探讨多种形式的教学手段是现今诊断学教学中如何提高教学质量急待解决的问题。本研究显示，在《诊断学》教学实践问诊和体格检查环节，标准化病人教学效果优于传统教学；学生模拟标准化病人教学效果优于标准化病人教学和教师模拟标准化病人教学。

SP教学的优点可以归纳为以下几点：（1）SP克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性病例的问题。（2）每个学生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。（3）SP的考试手段可以有效地规避医学考试中涉及的道德伦理方面问题。但SP也有一下缺点：（1）训练“演员病人”要有大量的资金和时间投入，训练成本比较高。（2）标准化病人因病人事先予以沟通，能够在症状学教学阶段配合，问诊和查体阶段能够配合2～3名学生，之后由于厌烦或者病情原因，配合意愿逐渐降低，存在与传统教学类似缺点。教师模拟标准化病人是实践课带教教师模拟标准化病人，可以多次配合学生依次完成病史采集，并能及时明确指出学生采集病史时的具体错误并加以分析，使学生真正发现问题之所在。带教老师医学知识丰富，便于培训，但因为师生关系，学生较拘束，教学效果也不甚满意。

诊断学篇9

关键词：腰椎骨质增生；X射线分度；影像学诊断

近年来，随着我国社会的不断发展，民众生活方式的改变，网络技术的普及、缺乏锻炼、工作及生活节奏加快等因素均可导致国民体质下降，诸多疾病患者数量不断提升。目前，骨质增生在成年人群中比较常见，以颈椎及腰椎为高发部位。其中，腰椎骨质增生以关节软骨变性，关节软骨下骨质及关节边缘增生为典型临床特征[1]。腰椎骨质增生病情发展多比较缓慢，随着病情进一步发展，腰椎生理曲度发生异常改变，其解剖结构也随之发生病理性改变，不仅能够压迫脊髓及相应神经根，还可因此以此为圆心，影响邻近部位的血液供应，从而引发相应的临床表现。随着影像学的不断发现，CT及MRI在临床应用范围逐渐扩展，但X射线作为传统影像学检查措施，具有无创、灵敏度较好、民众接受度良好等特点仍被临床医务人员看做腰椎骨质增生首选影像学检查方法[2]。本次研究中选择2014年1月~2016年12月在本院接受治疗的腰椎骨质增生患者153例，分成A组（有症状，83例）及B组（无症状，70例），分析两组患者X射线检查结果，获得一定研究成果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1临床资料本次研究选择2014年1月~2016年12月在本院接受治疗的腰椎骨质增生患者153例，按照是否有临床表现可分成A组（有症状，83例）及B组（无症状，70例）。A组患者83例，男50例，女33例，年龄27~70岁，年龄平均（45.50±4.56）岁。B组患者70例，男45例，女25例，年龄30~75岁，年龄平均（44.93±5.30）岁。对比两组患者一般资料，数据差异不显著，无统计学意义，具有可比性，P>0.05。纳入标准：（1）年龄超过18岁；（2）无脊柱化脓感染，无波及全身的感染；（3）意识清楚，精神系统正常，能够与人正常交流；（4）病程至少12个月；（5）所有患者均对研究内容知情，自愿参与，并同医院签订知情同意书。排除标准：（1）入组前使用糖皮质激素进行治疗；（2）传染性疾病，肿瘤；（3）外伤，先天性畸形；（4）其他不适合参与本次研究者。1.2研究方法所有患者均在入院后接受X射线腰椎正侧位片；本次研究使用飞利浦公司生产X射线机。椎体滑脱疑似患者需加拍摄腰椎动力位片，如发现腰椎侧凸者需加拍摄全脊柱正侧位片。骨质增生X射线分度标准：（1）Ⅰ度标准，腰椎椎体边缘呈轻微唇增生样改变，腰椎上缘及下缘骨质均发生硬化，而椎间隙则未见异常，椎间孔狭窄不明显，关节突无增生或轻微增生，脊柱曲度不异常或轻微趋直，顺列大致正常，腰椎两侧韧带可见斑片状钙化灶；（2）Ⅱ度标准，椎体边缘具有鸟嘴状骨赘样病变（增生），腰椎上缘及下缘骨质、关节面均呈白色硬化样改变，并且光滑度欠佳，椎间隙、椎间孔均变窄，关节突增生，且多肥大，脊柱轻微趋直、过前/后凸、侧弯，脊柱稳定性欠佳，小关节呈半脱位状，腰椎椎体轻微滑移，腰椎两侧韧带多呈条索状钙化灶，腰椎棘突韧带同样存有一定的钙化灶；（3）Ⅲ度标准，腰椎椎体非常明显，多可见骨桥，椎上缘及下缘骨质均呈硬化样改变，特别严重者可呈虫蚀样，椎间隙/孔显著变窄，脊柱明显后凸或明显侧弯；小关节呈半脱位状，腰椎椎体滑移非常明显，椎体两侧韧带钙化灶明显，多表现为条索状，或竹节样改变[3-4]。1.3统计学分析本次研究选择SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，利用（x±s）表示计量资料，采用χ2检验，当P<0.05，数据差异明显，具有统计学意义。

2.结果

A组中重度增生率93.98%显著高于B组的15.71%，数据差异显著，具有统计学意义（P<0.05），见表1。

3.讨论

腰椎骨质增生是一种常见腰椎间盘退行性病变，多可造成脊柱力不平衡，或与骨膜及韧带过度牵拉，以及脊柱局部压力升高之间有一定关联。在人体生理老化状态下，可见椎间盘退行性改变，但外伤、慢性劳损均可导致此类退行性病理变化。这意味着年龄越大，腰椎骨质增生发生风险越高，据医学调查显示，骨质增生高发人群为老年者，但年轻人亦可见发病，其可能性原因是长时间处于不合理导致局部应力过高所致。腰椎任意部位均可见骨质增生，但多见于前缘，其次为两侧缘。腰椎骨质增生是人体代偿性改变，属于保护性生理变化，而且并不是所有腰椎骨质增生患者均存在症状。当骨质增生+椎间孔/椎管狭窄，且对邻近组织产生压迫感时方可出现临床表现，且以腰酸腰痛，或腰腿痛为主要临床表现，椎间盘发生变形，继而引发软骨下出现不同程度硬化性病变、椎体骨赘，若未能得到有效控制，病情继续恶化，可造成椎间盘变性，并塌陷，两侧韧带松弛，继而变性，椎体失去束缚，能够异常活动，并且对骨膜具有刺激性作用，诱发形成新骨赘，加上临近脊柱局部压力过高，均可导致骨质增生性改变。目前，临床上多经X射线、CT等影像学检查措施明确诊断、评估治疗效果，很多医务人员将X射线作为腰椎骨质增生常规检查措施。按照X射线显示局部病变程度，将骨质增生由轻到重分成Ⅰ度、Ⅱ度及Ⅲ度，其X射线摄片均有所不同[5]。本次研究中A组有症状，其重度增生率达到93.98%，B组无症状，其重度增生率仅为15.71%，两组患者重度增生率数据差异显著（P<0.05）；提示骨质增生出现临床表现时病情一般比较严重，即Ⅱ度，或Ⅲ度。因此建议尽早明确诊断，同时针对影响因素及病因，从而进行针对性治疗，缓解患者痛苦。

参考文献

[1]庞富梅.骨质增生X线分度与临床表现关系探讨[J].中外医学研究,2015,13(16):73-74.

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[3]崔凤海.腰椎推行性病变的X线诊断临床意义[J].中国社区医师,2012,14(20):252-253.

[4]段虎顺,王正辉,任艳婷.腰椎退行性变的X线分析[J].基层医学论坛,2014,18(35):4830-4831.

诊断学篇10

【关键词】 改革探索

目前诊断学教学普遍存在着重理论轻实训，教学和考核方法传统、单一等问题，不利于培养学生的临床思维能力[1] ，针对上述问题，我校近年来对诊断学课程进行了教学改革实践，并取得了一些成绩和体会，总结如下：

1 教学改革的思路和重点

针对我们医学专科学校临床专业培养的学生毕业后大部分要去最基层的乡镇卫生院工作，这些医疗单位大部分没有高精尖的诊疗仪器，如果没有熟练扎实的临床技能操作水平，那就无法承担诊疗基层常见疾病的重任，据此，我们从2003年开始对原有的诊断学教学计划和大纲进行了修订和完善，把重点放在物理诊断上，通过加强课外实训、改革临床技能考试方法、增加技能考试在学习成绩中的比例等措施，真正培养理论知识过硬动手能力强的基层医务工作者。

2 教学改革的内容

2.1突出重点，强化实训 随着医学的发展，临床上各种辅助检查的项目和方法都越来越先进，如果因此而在有限的课时数中增加这些新的内容，无疑会影响基本教学内容和重点内容，但如果不增加这部分内容，则学生会因此而对新的医学知识闭塞，影响他们以后的深造。因此我们一方面把教学重点内容放在临床基本理论和基本技能的学习上，对一些基层医院尚未普及的先进检查项目和方法列为自学或开设专题讲座，如“分子生物学在临床诊断的应用和进展”、“心血管疾病常用临床检查项目”、“艾滋病的临床诊断”等讲座，使学生既能有重点地学好临床基本技能，又能了解医学领域新的发展动态。同时我们在保证理论课时数的同时，大量增加课外实训时数，学时数由原来的20增加到60学时，理论实践比例达到1：1.2，大大增加了学生的临床技能操作机会。

2.2创新教学模式，加强多媒体教学 在教学中我们发现传统的板书、挂图由于缺少声像，动态不足，对培养学生诊断学的学习兴趣和启发学生的临床思维存在着一定的限制。因此，我们教研室的教师充分发挥主观能动性，自制了完整的诊断学课程多媒体课件，同时在教学中大量引用检体诊断的声像录像和录音，还先后配备了心肺听诊、腹部触诊模拟人、综合模拟人等供教学用。在实训带教中还采用了学生操作，教师和学生一起点评的方法，使学生学得更有兴趣，操作手法也更规范。由于新的教学模式打破了传统教学方法的死板、沉闷，教学手段、方法更加丰富多彩，不仅强化了理论教学内容，还强化了学生临床技能操作的机会，大大提高了他们的临床诊疗能力，在近2年的临床综合技能操作考试中平均成绩由原来的70.86分提高到81.72分和85.24分。

2.3改进考核方法，突出综合技能 以往诊断学的考核方法以理论考试为主，技能考试考试成绩按10%的比例计入理论考成绩中，而且在多项技能项目中仅抽考一项或二项，因此往往造成学生忽视实训教学，实训时只看老师做而自己不愿动手，学生中高分低能的现象比较普遍。为此我校在2002年就改革了考试方法，诊断学理论考试采用试卷库的方法进行教考分离，同时把诊断学的临床技能操作考核单列为一门考试科目，从去年开始我们又采用与国家助理执业医师考试接轨的客观结构临床考试（OSCE）考核办法，让每一位学生都经过病史询问、病历书写和病历分析、体格检查、技能操作、心电图、X线片、化验单的辨认和分析等多站式综合测试，每站的测试时间根据考核项目的不同要求学生在10分钟~30分钟内完成，否则给于适当的扣分。通过对考试方法的改革，学生不仅在上实训课时能认真对待，还积极参与课外实训，其综合实训能力因此也得到了明显的提高，据实习医院反馈近2年我校实习生的临床动手能力、病历书写质量有较大的进步。

2.4自编实验教材 保证实训质量 2003年来，为了更好的配合诊断学教学改革，诊断学教研室教师针对基层医疗单位临床诊疗特点，编写了具有针对性和操作性的实验指导教材，同时也编写了常用心电图图谱、诊断学习题集、病历书写规范等辅助教材，这些实用、经济的辅助教材对诊断学教学质量的提高起到了很好的促进作用。

2.5实习前强化技能训练，提高实习质量 诊断学课程通常开设在第三学期，距第五学期的毕业实习相隔了一个学期，学生在下临床临床实习时对一些临床技能操作已生疏，再加上病人的自我保护意识逐渐增强，不愿让学生在其身体上进行操作，因此很大程度上影响实习质量。为此三年来我们在学生下临床毕业实习前在给与20~30个学时进行临床技能操作的强化训练，对病史采集、病历书写、体格检查等技能再次进行规范和强化训练，使学生下临床后能很快地适应实习生的角色，在很大程度上提高了临床实习质量。

3 体会

3.1 由于诊断学是联接基础医学与临床医学的桥梁，又是所有临床学科的基础，因此诊断学的教学改革是医学教育整体质量提高的关键之一[2]，传统的教学模式已严重制约了这门课教学质量的提高，必须在教学内容、教学方法、考核体系等方面进行改革和突破。

3.2 建立一个比较完善的临床技能校内实训中心是诊断学教学改革的重要内容，它不仅能让学生进行反复的正规训练，而且能减少学生在病人身上进行操作训练带来的各种医疗纠纷。因此我校近年来在临床技能实验室的建设中投入了近百万元的资金，用于购置心肺听诊、腹部触诊电子模拟人、心肺复苏急救模拟人、各种穿刺模拟人、多媒体设备等，现已建成了由体检室、技能操作室、多媒体模拟心肺听诊室组成400平米的临床实训中心，为学生课内外实训创造了一个良好的环境。

3.3 教学改革是学校提升竟争力的重要工作之一，学校必须给与政策和资金上的支持，给参加教改的教师创造一个良好的外部环境，让他们尝到教学改革的甜头，充分调动他们的工作积极性，使学校的教改工作走上一个良性的循环。

参考文献