诊断学实践教学改革研究

摘要：产教融合背景下，基于临床医生工作过程，从教学内容重构、模拟仿真教学、医教深度融合、评价机制改革等方面对诊断学实践教学进行有益探索，提升临床医学专业学生实践能力，为城乡基层医疗卫生机构培养高素质技能型专门人才打下基础。

关键词：产教融合；诊断学；实践教学

诊断学是基础医学和临床医学的桥梁学科，是实现临床医学专业学生临床基本技能和临床思维培养的必修课。诊断学的内容包括常见症状、检体诊断、实验诊断、影像诊断、器械检查、常用诊断技术等，涉及面广，实践性强。近年来，在产教融合背景下，课程组基于临床医生工作过程，以培养临床医学专业学生岗位胜任力为目标，对诊断学实践教学进行了深入探索，分析了实践教学中存在的问题，正视当前医学职业教育面临的机遇与挑战，开展了诊断学实践教学改革。

1诊断学实践教学存在的问题

1.1教学内容与岗位要求脱节

传统的职业教育课程体系按学科体系构建，强调知识的完整性与系统性，没有将工作看成一个整体、形成整体认识，表现为教学内容与基层临床岗位要求脱节。问诊教学成了常见症状的理论授课，尽管学生已熟悉问诊程序，但对教学中的各种阳性症状往往也仅有书面知识，缺乏直观感受[1]。通过检体诊断理论授课学生熟悉了体格检查操作流程，但即使是应用标准化病人、心肺听诊与腹部触诊仿真电子标准化病人教学系统等进行模拟仿真训练，学生也只是获得初步体验。模拟仿真教学毕竟不是床边教学，无法完全模拟临床，替代真正的临床实践，进行湿啰音听诊、墨菲征（MurphySign）阳性检查、肝脾触诊等。问诊、体格检查等实践技能教学中还存在医患沟通、人文关怀及临床思维能力培养与基层岗位要求有差距的问题。

1.2不同教师、医院技能操作存在差距

诊断学实践教学由主讲教师、实训指导教师、临床带教教师共同完成，他们的学习经历、工作经历不一样，接受的教育、培训也不一样，不同医学院校、医院、医生的查体手法差别很大[2]。新设立的教学医院与医学院校直属附属医院在教学管理、师资规范化培训、临床医生教学经验等方面有明显差距。随着科学技术的进步，医学的发展，医疗设备越来越先进，临床检查手段也日新月异（如CT、MRI、彩色多普勒超声、纤维支气管镜、胃肠镜等检查的广泛应用），部分医生忽略了诊断基本功的强化，只看检查报告或检验数据，体格检查水平也随之下降。不同教师、不同医院在诊断学实践技能操作规范化、同质化方面也存在差距。

1.3学生辅助检查判读能力不足

问诊、体格检查之外，医生通过医学设备进行身体检查获取有关资料的方法，即辅助检查。常见的辅助检查项目有X线摄片、CT检查、磁共振成像检查、心电图检查、临床血液学检验等。辅助检查项目的选择基于问诊、体格检查结果综合分析而来，产教融合、校院合作为诊断学实践教学搭建了有效平台。X线摄片、CT检查、心电图检查等涉及物理学、电生理学等基础知识较多，难度较大，高职临床医学专业学生基础较薄弱，辅助检查判读往往是诊断学实践教学的难点，但同时也是医学生必须掌握的一项基本功。结合临床执业助理医师资格考试情况分析发现，高职临床医学专业毕业生辅助检查判读能力不足。

1.4医学人文教育存在短板

高职学生基础薄弱，学习能力较差，医学生又要在较短时间内完成医学专业课程的学习。因此，诊断学教学中，教师常将重点放在医学专业知识与操作技能的学习上[3]，对医学生人文素质教育不够重视。近年来推广课程思政，诊断学人文素质教育以理论讲授为主，视频观看、案例讲解等为辅，遇到真实病例，临床医学专业学生很难进行人文关怀，导致医学人文素质培养与临床实践不能很好地融合。医学的研究对象是人，因此，从事医学工作的人必须具备人文态度、人文知识与人文精神[4]。要在诊断学临床教学中，努力培养学生“常常去帮助，总是去安慰”的医者仁心。

1.5教学方法与评价方式相对固化

诊断学教学以教师讲授和操作示范为主，学生多为被动学习，课堂参与度不高，教学效果不佳。体格检查教学时，教师先理论授课，再在标准化病人和（或）仿真模拟人上演示，然后由学生自主练习，主讲教师或实训指导教师巡回指导，纠正学生练习时的错误。常用诊断技术（如胸膜腔穿刺术、腰椎穿刺术）教学时，教师先介绍适应证、禁忌证、操作流程、注意事项，再在模型上演示，然后学生分组练习。由于课时限制，单纯课堂教学难以使学生熟练掌握，教学评价大多以理论考试为主，技能考核往往是学生一边背诵操作流程，一边在标准化病人或仿真模拟人上象征性地操作，致使考核流于形式[5]。总之，诊断学教学与“早临床、多临床、反复临床”的医学教育规律有差距；评价方式侧重于终结性评价，形成性评价与新时代教育评价要求还有相当大的差距。

2机遇与挑战

2.1医院发展对诊断学临床技能教学的影响

国家通过城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗保险等建立国家医疗保障体系，解决了百姓看病贵等问题。新时代人民群众对美好生活的向往，尤其是对健康的追求，增加了人民群众的就医需求。医院通过扩建养老院、建设新院或分院、联合下级医院形成医联体、医疗集团等方式集中当地的优势医疗资源[6]，解决百姓看病难等问题。医院等级设置、学科发展、技术提升，对临床教学提出了更高要求，重视诊断学临床技能教学有利于激发临床医生主动学习的热情，提升技能操作水平、临床思维能力、临床诊疗水平，增强为病人服务的本领。

2.2产教融合指引职业教育办学方向

产教融合是产业与教育的深度合作，是职业院校为提高人才培养质量而与行业企业开展深度合作。学校在医学理论和基础知识上有较强的教学优势，医院在医学知识的临床运用上有较强的实践优势，校院合作既能优势互补又能互惠互利。加强校院教师之间沟通交流，共同研究制订人才培养方案，联合开展集体备课活动，共同开发临床适用教材，及时将新技术、新工艺、新规范纳入教学标准和教学内容，强化学生实习实训效果。培养临床医生，应将课堂搬到医院，实现由医生教向从病人学的教学方式转变，同样一种疾病，在不同的病人身上会有千差万别的临床表现，需要医学生自己去感受、去理解、去总结。通过校院深入合作，建立学校、医院、学生三方共赢的医教协同、双元育人人才培养新模式，真正达成“以教促医、以医促学、教学相长”的共同目标。

3诊断学实践教学改革路径探索

3.1基于工作过程，重构教学内容

我们选用许有华、樊华主编，人民卫生出版社出版的国家卫生健康委员会“十三五”规划教材第8版《诊断学》。该教材按学科体系构建，教学内容的编排强调知识体系的完整性，与临床医生岗位要求、临床医生工作过程存在差距。若不对教学内容做适当处理，按教材内容顺序实施教学，则很难达到培养临床医学专业学生临床思维能力的目的。我们紧紧结合临床岗位要求，以接诊病人为起点，以临床医生工作过程为主线，以培养临床医学专业学生实践能力为落脚点开展诊断学实践教学改革。在对60多家基层医院临床医生职业能力和岗位工作任务进行调研分析后，重构课程内容，制定课程标准。将《诊断学》教材内容划分为呼吸系统疾病诊断与鉴别诊断、循环系统疾病诊断与鉴别诊断、消化系统疾病诊断与鉴别诊断、泌尿系统疾病诊断与鉴别诊断、神经系统疾病诊断与鉴别诊断等8个模块，每个模块分为问诊、检体诊断、实验室诊断、影像诊断、诊疗技术、临床思维训练等学习项目，每个项目又设置若干个学习任务。我们结合主讲教师的专业及专长安排其承担相应系统疾病诊断与鉴别诊断的教学任务，实施模块化教学。

3.2运用信息技术，助力教学实施

根据疫情期间“停课不停学”的教学要求，为保障教学实施，课程组录制了线上教学视频，从学习强国、人卫慕课等平台获取短视频，并制作诊断学精品在线开放课程，通过学习通等网络平台开展线上教学；从教学医院收集典型心电图图谱，不同类型病变的典型X线或CT图像，发给学生，目的是使学生能够区分不同类型心电图图谱、X线或CT图像，正确判读辅助检查结果；配备心肺听诊与腹部触诊仿真电子标准化病人教学系统、腹腔穿刺模型等教学设备进行模拟仿真教学（如异常呼吸音、干湿啰音、心脏杂音等的听诊），解决了诊断学实践教学心肺听诊等难题；应用仿真电子标准化病人教学系统进行腹部触诊模拟教学，帮助医学生克服初次触诊时的紧张心理，避免初次触诊给病人造成的明显不适感；应用腹腔穿刺模型开展实训教学，医学生体验腹腔穿刺操作流程，懂得诊疗过程中人文关怀的重要性。利用模拟仿真教学信息化、绿色化、反复操作性强的特点，极大地提高了实训教学效果。模拟仿真教学弥补了直接让医学生在正常人或病人身上操作，漠视病人生命安全，违背医学道德规范的缺陷[7]。通过模拟仿真教学，医学生熟悉了体格检查、四大穿刺等项目的操作流程，初步掌握了操作要领，获得了从理论到实践、从感性认识到理性认识的学习体验。

3.3丰富第二课堂，加强实训教学

受诊断学课堂教学时间的限制，课程组对利用课外时间开展与第一课堂相关的实训教学活动进行了有益尝试。秉持“以学生为中心”理念，培训标准化病人，利用课外活动、晚自习或周末开放实训室，丰富第二课堂。开放实训室从学生的实际情况出发，对症下药，围绕症状进行问诊、采集病史训练时，学生两人一组互为医患，体会如何与病人交流，如何建立医患关系，如何使用问诊技巧[8]；学生在正常人体格检查手法练习后，熟悉了正常人体体表标志，对正常呼吸音、第一心音、第二心音有了最直接、最客观的听诊体验；在进行正常人肱二头肌反射、膝反射、巴宾斯基征等神经反射检查后，规范了操作流程，了解了正常反射的表现，提升了操作熟练度和准确度。学生的学习能力具有差异性，同一节课不同学生的掌握程度不同，第二课堂的开设，让成绩好的“实训小老师”提升了综合素质，让成绩差的学生提升了技能水平。此外，还可以将学生在实训室的学习表现纳入个人第二课堂学分。在标准化病人或正常人体进行操作，医学生获得了从虚拟到真实、从抽象到具体的学习体验。

3.4医教深度融合，丰富教学内涵

理论和实践必须紧密结合，医学实践一定是密切结合临床的。遴选县级综合性医院作为临床医学专业的教学医院，实施“1.5+0.5+1”现代学徒制人才培养模式，第4学期实施“0.5”阶段性临床教学。我们编制了《临床教学管理指导》《临床思维训练》等工作手册式教材，学生分组定科，各组交叉轮转，临床带教教师开展床边教学，指导学生强化症状认知、阳性体征判断；判读辅助检查结果，分析其临床意义；亲身体验医患沟通，耳闻目染良好医德医风。医学生到病房观察病人病情，早晨查房时用听诊器听肺炎病人肺部啰音情况，下午再次听诊，判断啰音是增加还是减少，不必复查肺部X线片或CT，一方面可以减少医疗资源的浪费，另一方面也可以减少放射性检查对病人造成的伤害。医教协同、双元育人教学模式的实施，由医生教向从病人身上学，使医学生获得了从生理到病理、从阴性体征到阳性体征的学习体验。

3.5对接医生职业，融入思政教育

临床医学专业培养的是未来的临床医生，应将严谨求实、精益求精、团队合作的职业精神以及敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆的医者情怀融入日常教学，注重培养医学生医学职业精神及医学人文精神。利用仿真模型进行技能操作时，重点培养医学生尊重科学、认真细致的学习态度和团结协作精神。医学是人文学科，面对的是人。临床实践过程中，着重培养医学生“以病人为中心”的职业素养。体格检查时操作轻柔，注意保护病人隐私。视诊、触诊、叩诊、听诊、嗅诊是医生与病人交流的手段，也应融入人文关怀。如用听诊器听诊双肺时，医生与病人是有交流的，也能体现人文关怀。教师的躬身示范、言传身教，本身就是人文精神的传承。最简单、最基本的检查手段是最经济实惠的，不应该被排斥。医学基本功里蕴藏着医生最朴素的人文关怀。

3.6深化评价机制改革，建立多元评价机制

重视临床医学专业学生学习获得和学习体验，实施综合考核评价机制。建立形成性评价和终结性评价相结合的考核评价机制。形成性评价采用“三环节、四阶段”形式，依托线上教学平台，线上线下相结合，对课前、课中、课后3个环节进行评价，加强课堂参与情况和课堂纪律考查，加大课后实训开放与考核力度，将课后作业纳入平时成绩；教学中，引入月考机制，举行4次月考，督促学生重视日常学习，引导学生树立良好学风。终结性评价采用“理论考试+技能考核”的评价方式。理论考试评价基本知识、基本理论及基本技能的掌握与运用。技能考核评价临床基本技能操作，设置必考项目和选考项目，评分标准参照临床执业助理医师资格考试评分标准，必考项目须人人过关，选考项目合格即加分，不合格不加分。此外，还可组织学生赴兄弟院校临床技能中心进行腹部体格检查等项目的客观结构化临床技能考试（OSCE），实施第三方评价。

4结语

实训教学要将完整的工作流程内化为学生日常习惯，教师要认真研究分析学生认知规律、医学教育规律、高等教育规律、职业教育规律，以岗位胜任力为中心，引导学生学中做、做中学。诊断学实训教学按临床医生工作过程（问诊、检体诊断、实验室诊断、影像诊断等）实施，通过仿真电子标准化病人教学系统模拟仿真教学、开放实训室使学生自主练习，达到了体格检查环节完整、操作规范的教学目标。通过在教学医院临床见习、实习，对临床真实病例进行病史采集、体格检查发现病人症状及阳性体征，判读辅助检查结果动态变化的临床意义等诊断基本功的训练，使学生贴近临床、熟悉临床、融入临床。由浅入深，从无生命的教学模具，到标准化病人或正常人，再到临床病人的实践教学过程，为培养胜任基层临床工作的医生打下坚实基础。但是，产教融合背景下如何提升不同医院、不同医生开展诊断学实践教学的规范化、同质化水平，还有待进一步探索。

参考文献：

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[2]应萍.临床医学专业诊断学实践教学的改革与探索[J].卫生职业教育，2010，28（20）：64-65.

[3]左姗华.高职院校医学生人文素质教育存在的问题及解决对策[J].教育教学论坛，2020（40）：349-350.

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[5]刘理静，钱红，胡柯，等.混合性评价模式在诊断学体格检查实践教学中的实施效果分析[J].中国卫生事业管理，2019，36（9）：686-689.

[6]方来英.我国公立医院规模扩张的现状与对策[J].中华医院管理杂志，2019，35（3）：177-180.

[7]赵洪强.虚拟仿真教学平台在诊断学实验教学中的探索与思考[J].世界最新医学信息文摘，2020，20（84）：299-300.

[8]赵淑艳，李小英.浅谈西医诊断学教学方法探索[J].中文信息，2013（1）：40-41.

作者:巫章华 张瑜 胡美华 王若溢 李银 单位:赣南卫生健康职业学院 甘肃卫生职业学院