医疗风险评估方案范文

导语：如何才能写好一篇医疗风险评估方案，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

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北京协和医院在原有手术安全管理体系的基础上，于2012年在全院手术科室开展了手术风险评估分级管理，出台了相关制度、流程以及规范化管理方案，各手术科室又结合自身实际，建立了具体工作方案。运行一年来，这项工作在保证患者手术安全上发挥了重要作用，也得到广大临床医生的认可。

分级管理方案

手术风险评估分级管理系统由手术患者的麻醉（ASA）分级、手术难度分级、手术时机、患者及其家庭对手术的承受能力（如经济和社会状况、心理预期、对手术本身和预后的认知等）等4个要素构成，从而形成手术风险分级和相应的分级管理方案。

综合患者的麻醉分级和手术难度分级，医院将手术风险划分为低、中、高、极高4个级别（见表1）。依据手术风险评估分级结果和手术时机的分类，确定相应医疗管理方案（见表2）。每个管理方案，均有规范的工作流程、术前检查项目和会诊项目，从而避免术前漏做临床项目，使治疗方案更合理，最终实现降低临床风险、提高手术安全保证系数的目标。各个管理方案包含的检查项目和会诊项目组成不同。A方案为基础方案，以此为起点，B方案包含A方案的管理内容，C方案要完成B方案和A方案，以此类推。

另外，急诊或紧急手术的患者病情多为紧急或危重，有时难以进行详尽的术前准备。此时需要向患者或家属告知手术风险，或向医院医疗管理部门报告后，再进行急诊手术。术前需依据急诊或紧急手术风险分级管理方案，进行必要的术前流程准备和处理。

手术授权是评估过程中的重要环节，它建立在对医生手术资质的准入、确认和管理基础上。各科需要修订和完善已有的手术准入制度，成立手术委员会，依据年资、职称、专业方向、手术经验，对手术医师准入进行规范管理。每年手术医师可申请一次，经批准后，方可从事高一难度级别的手术。

为有效推进这项工作，医院采取医政部门管理人员分工定点手术科室的办法，深入科室，协助工作。

试点先行

手术风险评估分级管理是一项系统工程，不能一蹴而就。最初，临床科室对此持质疑态度。一是由于这项工作增加了临床程序；二是由于将手术进行5种分类分级，环节繁琐，不易操作。有鉴于此，各科制定自身方案，整合临床工作程序，减少了术前检查漏项，并使之表格化。这两个问题迎刃而解。

因国内外尚无完整的术前分级管理系统。因此，医院采取试点先行、分批推广的办法。

血管外科属外科高风险手术科室。就医患者往往合并心脏血管多种疾病，且高龄和动脉硬化患者占手术患者的74.1%，故而手术麻醉风险大、手术难度大、易出现多种手术并发症、预后较差。因此，医院首先在此科开展手术风险评估分级管理，成立了血管外科手术风险管理核心组，由科室主任担任组长，各医疗组组长为主要负责人。管理组根据文献报道和工作实际，对手术进行了难度分级（见表3）。

在患者全身状况的麻醉分级过程中，血管外科运用多因素回归分析，进行回顾性病历总结。经数据显示，高血压、慢性阻塞性肺部疾患（COPD）、心脏疾患为全身系统并发症的显著危险因素。这为制定手术风险评估分级和分级管理提供了科学依据。

在手术风险分级管理过程中，血管外科尤其注重对管理方案的不断完善。他们先后3次修改评级表格，删去和精简了易混淆的条件，增补年龄、肝脏、内分泌等风险管理内容，并对手术风险管理流程的各个环节反复认证。其方案成为了全院手术科室开展此项工作的样板。

试行一年来，血管外科共有803例患者纳入该风险评估管理，总并发症35例，占4.3%；重要脏器并发症18例，占2.2%。与2011年同期相比，前者下降4.3%，后者下降2.8%，切实保证了医疗质量和患者的手术安全。

分批推广

血管外科试行3个月后，血管外科主任在全院科主任沟通会上介绍经验。医院领导层达成共识，决定在医院层面分批推行手术风险评估管理。医院选择了高风险手术的4个科室作为第二批试点，包括心脏外科、神经外科、泌尿外科和耳鼻喉科。第三批科室为：妇产科、基本外科、胸外科。第四批科室包括口腔科、乳腺外科和整形外科等。目前这项工作已覆盖全院84%的手术科室，并延伸至放射介入、超声介入等有创诊断和治疗的临床项目中。

为了提高执行力，各科室制定了相应的管理规定。每日交班会上，医生需报告第二天拟手术患者的分级情况，由主管医生按时填表，上级医生及时审核，再经总值班严格把关。凡是未经手术风险评估的，不予安排手术。在此基础上，医院总结出手术风险分级的原则是，标准“靠上不靠下，就高不就低”，充分考虑和重视各种风险因素可能对医疗后果产生的影响。

一年来，全院2857例高风险手术通过手术风险评估管理，且术后无一例安全纠纷，这项工作越来越受到广大临床医生的认可和支持。最近对手术科室的专项调查显示，临床医生对这项工作的知晓率为93%，落实率为84%，科主任的认可率为100%。

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1.1临床资料

本组病例选自2012年2月-2015年2月来天津市口腔医院急诊科就诊的口腔急症患者864例,其中男性542例,女性322例;年龄65-86岁，平均年龄72.54岁。本组病例中，无基础性疾病者126例(14.58%)；有高血压心血管病史者268例(31.02%)；脑血管病史260例(30.09%)；糖尿病史210例(24.31%)。本组病例中有两种以上基础疾病者401例，占有基础疾病738例的54.34%。

1.2研究方法

通过对来我院急诊科就诊的864例老年人口腔急症患者随机分成两组，其中未实施风险评估432例；实施风险评估432例。按性别、年龄、就诊时间、基础健康、口腔急症病种、治疗方法、治疗中、治疗后是否出现严重危象进行分项登记，进行回顾性研究。根据两组病例中出现的医疗风险而采取的措施，以及治疗前进行风险评估后制定出针对研究对象可能出现的医疗风险进行评估，制定出预防医疗风险的措施，根据具体措施应用到每一名患者的治疗中，确保老年口腔急症患者的医疗安全。

2.结果

2.1病种分布

本组864例病例中，急性牙痛384例(44.45%)，其中急性牙髓炎268例，病程3-8hr；急性根尖炎116例，病程8-48hr。牙源性蜂窝组织炎230例(26.62%)，其中颊间隙感染98例，眶下间隙感染72例，嚼肌间隙感染36例，颌下间隙感染21例，多间隙感染3例；颌面部创伤152例(17.59%)，其中软组织损伤106例，硬组织损伤46例(牙及牙槽骨损伤32例，下颌骨骨折11例，颧骨骨折3例)；牙源性出血56例(6.48%)，其中拔牙后出血42例，顽固性牙龈渗血12例；复发性颞下颌关节脱臼42例(4.86%)。

2.2两组患者的医疗风险统计结果

通过回顾性研究结果发现在未实施医疗风险评估组，患者因既往心脏病史引发术中、术后出现心律失常36例；因既往高血压病引发严重出血58例；因既往糖尿病史继发感染86例。实施医疗风险评估组通过采用预防措施，未发生严重的医疗风险。

2.3预防措施

治疗前、中、后采用心电监护367例，占42.48%；呼吸道监护184例，占21.30%；治疗全程心理干预658例，占76.16%。实施治疗后1hr观察668例，占本组病例的77.31%；术前、术后实施健康宣教864例，占本组病例的100%。通过治疗前风险评估和治疗中实施预防措施，本组病例均未发生严重的并发症，确保患者的生命安全。

3.讨论

3.1老年人口腔急症的特点

老年人随着年龄的增长和器官的老化，口腔疾病成为影响生活和健康的常见疾病。主要病症为急性牙痛、牙源性蜂窝组织炎、颌面部创伤、牙源性出血、颞下颌关节脱臼。由于年龄和基础健康以及合并其他系统的疾病而长期服药病史的影响,老年人口腔疾病的疗程和转归不像其他年龄组那样规律。同时心理和生理上的原因使他们对口腔急症治疗的耐受性明显降低。突出表现为就医主动性差，恐惧治疗带来的痛苦；担心疾病的转归危及生命安全；厌烦多次的复诊以及顾虑医疗费用的不足等。基于上述特点，在老年人口腔急症的治疗过程中容易突发心肌梗塞、脑血管意外、呼吸道梗阻、感染性休克、顽固性口腔出血、颞下颌关节脱臼等严重的并发症。因此对老年人口腔急症术前医疗风险的评估与预防措施的实施是确保医疗安全的关键。

3.2治疗中存在的风险

(1)无陪伴老年口腔急症患者的风险：由于老年人行动不便，记忆力差，就诊时对所发生的病情不能详细的描述，对医生的治疗方案和病情转归不能充分的理解及合作。在就医流程上由于无人照顾易发生跌倒损伤，治疗后无人陪护观察，健康宣教的依从性差，不能有效的配合治疗。(2)人体衰老后都伴有不同程度的器官功能降低和病理改变，特别是老年人伴有的心血管疾病、中枢神经系统疾病和糖尿病等，由于基础疾病的存在会导致患者的免疫力低下，治疗时会因恐惧感而引发血压增高和心率加快，增大了发生心肌梗塞、脑血管意外的可能性。(3)长期服用抗凝药物的老年患者可加剧颌面外伤治疗中的出血控制难度。长期糖尿病患者可加重颌面部炎症的发展，治疗时应延长抗炎的治疗时间[4]。(4)老年人由于神经系统的退变而使吞咽功能较其他年龄组均有所下降，在口腔急症治疗时应注意防止患者发生误吸，导致呼吸道梗阻而危及生命。(5)对于老年习惯性脱臼的患者，由于骨骼的脆弱和牙齿的松动，治疗时有发生颌骨骨折的风险，关节复位过程中松动牙齿的脱落易发生误吸，阻塞呼吸道而危及生命。

3.3治疗风险的评估方法

医护人员首先要详细了解患者全身疾病史,以及当前的具体病情及心理、精神状态,进行综合评估。针对每一个患者找出现存和潜在的隐患风险。对急性牙痛的患者要作好鉴别诊断，特别是与三叉神经痛的鉴别，老年人牙髓炎的定位难度较大，要反复进行冷热试验，确定好牙位后方可治疗，治疗中应选用对心脏有保护作用的利多卡因，以避免刺激心脏；对急性牙源性蜂窝组织炎症应做血液的生化检验，评估好是否伴有全身的菌血症或败血症。对已形成脓肿的病例应尽早行脓肿切开术。静脉应用抗菌素时应做好药敏试验，采用卧位输液，并随时进行观察。对于颌面部创伤患者应严格控制出血，做好生命体征的监测，检查是否伴有其它部位的合并伤。软组织损伤应及时进行清创缝合，对骨折患者及时控制出血后收住院治疗。通过医患沟通了解患者对所患疾病的理解，就诊的流程以及对疾病转归的期望和信心，避免因对治疗产生的紧张、畏惧感而引发的全身不良反应。对无陪伴的老年患者医护人员必须与其家属取得联系，情况允许下等待家属到来后再实施治疗。对情况不允许家属到院的患者，也应通过电话告知家属治疗的内容及风险，以取得患者和家属的知情和理解。

3.4预防措施的实施

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【关键词】医院 财务风险评估 预警 指标 管理

国家的政策在改变，人民的生活水平也在提高，医院的管理制度也紧跟着发生变化，相应的改革措施也在不断的推进，财务工作变得越来越复杂，为此，其中的管理条例和相关的技术要求也就越来越严格，医院作为一个非盈利的企业，不能进行负债经营和赤字预算，为此，本文笔者根据自己的亲身实践和经验，对医院财务的风险评估和管理进行简单的分析，希望能够对同行中的工作人员有所帮助。

一、医院财务的风险成因

医院作为一家非盈利的单位，本着自负盈亏，收支平衡的标准，在财务活动的范围内争取将各种难以预料的或者不可预料的风险控制因素降到最低，降低医院的整体财政亏损，作为一个单位，医院的财政风险有几个重要的分支，主要包括筹资方面的风险，投资方面的风险，资金回收方面的风险以及收益分配方面的风险等。

医院财务是一个比较重要的环节，其风险的大小直接影响着医院的整个经济命脉，如果处理的不好直接导致医院的资金链断层，甚至更严重，为此，对于医院财务的风险性评估是至关重要的，下面是他的几个原因，具体如下：

（一）医院的内部因素

第一，医院财务工作人员没有这种财务风险意识，对财务风险中存在的问题没有很好的警觉性，对于其中的财务决策失误不能很好的对待和认识。

第二，医院的内部监控机制不够完善，对于财务科室内部存在的漏洞和偏差不够注意。

第三，财务科室的风险管理没有合适的解决策略和方案。

（二）医院的外部因素

地方政策的管理和策略分析，医院作为一个国家重点扶持的企业，根据国家和地方政策的变化而不断的改进和变化，由此引起的政策风险不可估量；医院财务科室做出了错误的决定，在不正当的时机采用了不合适的筹资方式进行资金筹集，结果，使得医院的支付费用严重的高于社会的资本投入，得不偿失；国家推行技术改进，但是医院这方面缺乏相应的技术意识，导致技术革新存在着风险；另一方面，是医院跟供应方之间造成信用风险投资，导致医院财务出现赤字等问题，极大的影响着医院的整个资金链。

二、医院财务科室的风险预防措施

（一）提高医院领导对财务风险的了解和意识，提高其科学的决策分析

医院的领导，不仅仅要提高医院治疗工作的管理，医护人员的整体素质和水平，医疗卫生事业的发展，更重要的是提高和加强医院财务管理工作人员的风险意识，自己也要涉入其中，将财务的报表，近期的财务状况了解清楚，将财务的风险降到最低，支持并督促医院财务的各级人员照章半数，保证医院的资金预算更加的合理，科学，资金链处于良性循环状态。

（二）医院财务资金管理水平要到位，强化资金管理准则

医院的财政管理好多时候都是财务主任决定，但是财务主任的事情比较繁杂，好多时候其中的细节或者某些环节不是很注重，这样的话，就容易出现资金管理水平不到位，极大的导致整个资金链短缺的问题，要解决这个问题，就需要财务科室制定严格的财务管理制度，对于医院的财务管理准则要明确，优胜略太，进行综合的管理和完善，选择最佳的解决方案，尽最大努力降低资金的成本和预算。

（三）医院财务管理人员应强化成本的管理，提高医院的整体竞争力

医院的成本预算要严格把握，尤其是人工费用，材料费用等，对其中的技术指标进行层层把关，对于其中的存货进行严格的管理，提高资金的利用率。

（四）优化财务人员整体素质，加强医院管理制度的建设

医院工作人员的素质，在某种意义上直接影响着医院的发展和前进，尤其对于财务的发展，更是如此，适当的增强财务人员的职业道德教育，对其充电，会不断的提高其人员管理的整体素质，对于未来医院整体制度的管理建设具有很好的效果，财务人员的营私舞弊的作风会降低，财务报表也会更加的透明，财务风险会更低。

三、构建医院财务风险预警控制系统

医院的财务科室，需要根据自身的需要不断的提高和增强医院的管理，尤其是外来因素的干扰，不要一味的跟风，对于经济活动中那种潜在的风险系数和管理指标进行实时的监控，对于医院的财务报表，预算指标系数以及其他的财务资料为主导依据，针对其中存在的问题和漏洞，进行数学模型的构建和比例系统的综合分析，最终目的就是为了降低其中的风险系数。

医院建立风险预警控制系统中，应该以动态监控资产负债率和流动比率、速动比率、现金流量等指标为具体的参考系数，加以管理和控制，同时，医院财务科室需要根据当前市场的行情和竞争力，对市场的自身资产负债结构加以改善，优化整个医院的现金流量。

医院财务的预警信息主要来源是医院的财务报表和相关财务资料。资产负债表，资金变动情况统计表，现金流量表等，其中的相应技术指标包括：获利能力预警指标，偿还能力预警指标以及医院的整体发展能力的指标。医院负债经营预警指标体系，是决定和衡量财务风险水平的最高端的风险评估方法，其指标包括的范围也很广泛，主要包括：获利能力，运营模式，未来的发展潜力，资产收益效果，收支余额，流动比率，资金周转速度，总资产周转率，固定资产增长速率等等。

四、医院财务的风险管理策略

医院财务的管理，其目的主要是对财务内部出现的问题和隐患采取不同的解决方案，提出相应的解决措施，综合衡量与分析财务的风险，最终将财务的风险降到最低，保证医院的财务正常运作。

降低财务风险的方法大概有以下几点：

1.提高财务管理风险认识。

2.转移财务风险系数。

3.根据医院财务的弊端提出相应的风险管理解决方案。

医院的财务工作是个高风险的行业，需要精明，对财务的细节非常了解的人进行管理，财务管理的好坏直接影响着整个医院的综合效力和发展。目前，医院对于接踵而至的医疗市场竞争力和大量的财务风险，医院财务的工作人员必须明确的把握好和意识到医院内外存在的风险系数，对其加以处理和解决，密切关注和把握资金市场的发展和变化规律，构建合理高效的财务风险管理机制，尽最大努力优化资本结构，将筹资成本降到最低，缩短资金的运转周期，保证医院财务工作的长治久安。

参考文献

[1]周首华，杨济华，王平.论财务危机的预警分析—F 分数模式[J].会计研究，1996（8）.

[2]韩于羹.应用数理统计[M].北京：北京航空航天出版社，1989.

[3]张鸣，张艳.财务困境预测的实证研究与评述[J].财经研究，2001（12）.

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一、开展集中检查，着力解决突出问题

1、结合2012年度全县药品生产企业、特殊药品经营企业监督检查情况，确定由稽查队负责对全县2家药品生产企业和第二类经营企业，在春节后开展一次药品安全监管领域集中检查，现场检查时间截止到2月底，3月3日前完成总结工作。

二、强化日常监管，确保检查全面覆盖

2、根据县局关于印发《2014年度日常监督检查工作实施方案的通知》和县局《关于进一步规范特殊药品监督检查工作的通知》的要求，规范监督检查程序，健全监督检查档案，及时进行总结评估。由稽查队负责对中药饮片、医疗机构制剂室、药包材生产企业、二类经营、使用单位进行现场检查，要求对药品生产企业、医疗机构制剂室的日常监督检查年内不少于2次；对二类经营、使用单位每季度检查1次；对药包材生产企业年内进行1次全面检查。监督检查信息全部登录市局数字化监管平台，实现信息共享。

3、规范药品委托检验工作。按照要求药品生产、配制单位需检验的一定要检验，自己不能检验的要委托检验，委托检验要符合省市局的有关要求。

三、认真实施专项检查，切实达到“四有”要求

4、结合我县药品安全监管领域实际，根据市局第二类监管情况和特定情况药品生产企业生产、检验条件2个专项检查方案，从2月份开始，由稽查队负责进行专项现场检查，全部工作在10月20日前结束，11月份进行总结评估。检查要做到有方案、有记录、有档案、有总结的“四有”要求，确保活动的针对性和有效性。在工作中根据上级要求，及时增加相关专项检查。

四、加快新版药品GMP的实施，提升药品生产质量管理水平

5、根据省市局的统一部署，将新版GMP实施纳入药品监管工作的重点，结合实际情况，有针对性地开展宣传培训，指导企业正确理解法律法规的各项要求。

6、开展药品GMP跟踪检查。实行网格化管理模式，由分管稽查队对2家药品生产企业进行GMP跟踪检查，每季度检查一次。

五、加强药品注册监管，从源头上保证药品质量

7、加强对药品标准执行情况的监督检查与指导，督促企业对照新标准及时申报补充申请，解决企业在执行新标准中遇到的疑难问题。

8、做好医疗机构制剂再注册、医疗机构制剂注册补充申请等事项的协调工作，根据相应工作程序，确保工作及时准确。

9、做好《省医疗机构制剂规范》实施工作。督促相关医疗机构，根据制剂规范的变更情况，及时开展验证工作，做好说明书和标签的变更，确保制剂规范的顺利实施。

六、加强药品不良反应和药物滥用监测工作，全面提升监管水平

10、在稳定报告数量的基础上，注重提高报告质量。全年ADR报告数量每百万人口稳定在1200例以上，其中新的严重病例要达到20%以上，同时要提高报表的分类准确率和报告的均衡性。要加强与镇（街道）食品药品监督管理办公室沟通联系，强化基本药物不良反应监测，发现异常情况及时采取风险控制措施。

11、围绕禁毒工作的新形势，加强调查研究，梳理药物滥用工作的新特点，加强沟通协调，积极争取公安、卫生等部门支持，推动药物滥用监测工作再上新台阶。

七、创新安全监管方式，推行以企业为主体的诚信体系建设，试行风险评估干预机制

12、突出企业是第一责任人的意识，督促企业落实质量安全主体责任，推进企业诚信体系建设，全面实施质量受权人制度，进一步明确和强化质量受权人的工作职责。组织药品生产企业、医疗机构制剂配制单位、药包材生产单位和二类经营、使用单位签订药品质量安全承诺书，不断完善质量保证体系，使企业切实承担第一责任人的义务。

13、完善药品安全风险分级分类管理、风险防控体系，结合历年诚信评价和工作实际，及时采集监管数据，实现动态评价。对评价度低的单位适时进行调整，增加监督检查频次，随时追踪其整改情况。开展药品生产、医疗机构制剂配制和特殊药品经营使用评估，提升风险管理和防控能力，有效预防和减少风险发生。

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严禁非法执业

规避医疗风险最根本的办法是尽快改善基层人力资源状况。但这方面基层医疗机构院长往往无能为力，可以做的，就只能是在自己的职权范围内，调配好、使用好、培养好、激励好自己的人才队伍，力戒非法执业。

《执业医师法》第13条明确规定，国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。第14条规定，医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。

《处方管理办法》第8条规定，经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权。经注册的执业助理医师在医疗机构开具的处方，应当经所在执业地点执业医师签名或加盖专用签章后方有效。第9条规定，经注册的执业助理医师在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般的执业活动，可以在注册的执业地点取得相应的处方权。

以上法律法规已经十分明确地指出，医生开具处方、诊治疾病，包括从事放射、超声、心电图、胃镜等各种检查诊断报告的医务人员，均必须取得执业医师证书，并在相应的医疗机构内注册，否则，即为非法。

《护士条例》第7条规定，护士执业应当经执业注册取得护士执业证书。《医疗机构药事管理规定》第5条明确规定，依法取得相应资格的药学专业技术人员方可从事药学专业技术工作。

《处方管理办法》第30条更详细载明，“药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查。”第31条规定，具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。

以上法律法规告诉我们，不但医师执业必须取得执业医师证书，临床护理、药品调剂均须取得相应的资格，否则都属于非法行为。

增强对高风险患者的识别意识和识别能力

通常说的高风险患者主要有3类

第一类是诊疗流程风险较高 如手术、麻醉、输血及血液制品、肿瘤化疗、血液透析、各种有创检查或治疗、中深度镇静，任何接受这类诊疗的人都是高风险患者。建议基层医疗机构，超出机构诊疗能力的，不属于基层医疗机构诊疗范围内的，坚决不做。

第二类是指患者的情况或体质特殊，进行任何诊疗操作都有较高的风险主要有以下几种情况：一是生理情况特殊，比如年龄>65岁的老人或

第三类是特殊情况催生的特殊患者，这一类患者往往是容易被忽视的高风险患者 一是地域背景，从近年医患纠纷、暴力伤医事件发生地看，一些经济发达、社会竞争激烈、贫富分化严重的地区，社会心态失衡，仇富心理严重，而一些在这些地方沾染“不良习气”的打工者也常常会将这些情绪带回家乡；二是特殊身份，在处理医患纠纷、医闹案件中往往可以看到干部尤其是领导干部的影子，特别是社会公认的特权阶层和行业，熟人介绍，指定医生、护士的，对医疗效果期望值过高的；三是家庭背景，有家庭矛盾或关系不和睦的；四是经济困难，包括预交住院押金不足、经常出现欠费、没有医保的；五是有“前科”的，即与其他医疗机构发生过医患纠纷的；六是涉及第三方责任的，比如打架斗殴、交通事故、工伤等；七是有社会问题经历的，比如下岗、吸毒、多次离异、刑事犯罪等，社会心理人格偏执。

设计高风险患者报告制，严守报告流程识别高风险患者并不难，一般通过患者及其家属的言谈举止、病史询问，察言观色就可以作出基本判断。对于高风险患者的管理，医疗机构要设计工作流程并定期监控，不断修正完善。医护人员要严格按照管理规程办事，同时建立“高风险患者报告制度”。

一般的工作流程是：患者就诊，医生首先判断是否为高风险患者，若不是，按普通患者对待；若是，根据病情，实施有针对性的沟通，提出转诊建议。如果患者或家属拒绝，即刻履行会诊、请示报告，医院组织人员进行病情与风险评估，提出处理意见，尊重患者或家属医疗决策参与和知情同意等权力，不转诊则制定风险应急方案，严密监测病情，反复评估，适时与患者或家属沟通，谨慎小心地严格执行各项规章制度、操作规范，不能有丝毫闪失，力争患者康复出院，确保抢救无效死亡后不发生预料之中和意料之外的任何“次生灾害”。

提高管理水平，重点环节重点管理

一是狠抓重点制度管理

首诊负责制度 要求首诊医师对患者的诊疗负全责。作为一个负责任的基层医生，首先要对患者进行基本的问、触、叩、听、嗅，初步了解患者病情，写好门诊病历、填好门诊日志，初步识别是否属于高风险患者，如果不是，做进一步检查，不需要住院的，门诊处理，包括处方用药；需要住院的，开具住院证，引导办理住院。如果属于高风险患者，交代风险所在，是否适宜在本院治疗，对不宜者，作出转院建议并帮助其安全及时转院。

查对制度 这项制度涉及医疗、医技检查、护理、药剂、手术、收费、医疗保险办理等各个部门，基本要求是防止姓名、性别、年龄、检查部位、项同、取材标本、检查准备等出错。护理上讲“三查七对”，药剂师讲“四查十对”，手术查对是要确保对正确的患者、在正确的部位实施正确的操作。

分级护理制度 此项制度最重要的是做到位，但在护理人员普遍不足的情况下很难做到位，如特级护理医务人员不能离开患者，一级、二级、三级护理分别至少每1、2、3 h巡视1次患者。因此各基层医院一定要按照自身实际确定护理级别。

危重患者抢救制度 每一位急诊医生都要熟悉掌握重点危重病患者的急救技能和技术，如徒手心肺复苏，夏季注意溺水、中暑，冬季注意心衰、煤气中毒等等，时刻备好氧气以及急救药品、设施。理论、实际操作均熟练，包括6 h内补记抢救记录等。

转院制度 实施转院制度的核心是把能够转走的患者安全转走。因此要做好沟通，告知不转的风险，也要告知转院的风险，让家属作出最好的选择。对于确实必须转的，要想尽一切办法转院，必要时发动乡镇政府、医务人员主动联系120急救车辆，务必遵循“生命至上”的原则。

技术准入制度 这项制度往往容易被乡镇卫生院误认为新技术准入。这里所讲的技术准入，一是“人”的准入，避免无证行医。二是“业务”的准入，基层医院必须按照人员的“专业技术职称”许可从事工作范围，充分考虑其资质、能力、水平等。

医疗事故差错责任追究制度 这是对医疗事故差错深入分析，找准症结，制定有效改进方案，避免类似事件再次发生的最主要制度。但是，当下，很多基层医院，要么不重视，要么不深入，没有找到根源，医疗纠纷赔钱后就完了，至于反思、改进、总结经验，什么也不做。有的单位只对“当事人”追究经济赔偿，而问题依旧存在。

根据笔者经验，基层医疗机构在制度管理上存在3个主要问题：一是缺乏重要制度，很多医院，“制度’”整理了厚厚一本子，但最重要的却没有；二是制度不适合，很多乡镇卫生院制定的制度是网上下载的，或抄袭的，不能够结合本医院实际，因此没有实际操作价值；三是不执行，制度只有执行了才有意义，不执行比没有更糟糕。

二是加强药品使用管理培训 药品，本来是治病救命的，但因管理与使用的混乱却可能成为致病害命的。药害事件主要分3类，一是药品质量问题，二是药品不良反应，三是药品管理与使用问题。对于医疗机构应该避免的主要是第三类。但对于第一、第二类并不是就一点儿也没有关系。《民法通则》和《产品质量法》规定，只要能够证明药品有质量问题，就应该按照法律法规追究生产经营者的责任。但《侵权责任法》第59条规定，患者也可以向医疗机构请求赔偿。医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。

在药品采购方面，医疗机构需要做好规范采购、验货、索证，要确保从合法渠道采购符合规定的药品；建立健全药品进货验收制度并始终如一严格执行；建立药品采购的索证、登记工作，确保可追溯。

在药品管护方面，要掌握管护知识，增强管护意识，完善必备设施并确保正常运行；健全并严格执行各项管护制度，坚持做好环境温湿度监测，把该冷藏保存的冷藏，该阴凉保存的控制好温度，湿度超标了要及时除湿；做好近效期药品查验，及时清理过期失效药品，绝不能让过期失效药品用于患者。

使用方面，要特别注意避免输液过多、抗菌药物滥用，超长、超量、超适应证用药以及中药注射剂滥用，着力促进合理用药，即安全、有效、经济、适宜。

在管理方面，主要需要做好处方权、调剂权的审定。

三是增强医患沟通 反思医患纠纷，>80%纠纷缘于医患沟通不到位或沟通失败。世界医学教育联合会在1989年3月《福冈宣言》中指出：“所有医生必须学会交流和人际关系的技能，缺少共鸣应该看作与技术不够一样，是无能的表现。”而法律也对医患沟通有规定。《侵权责任法》第55条规定，“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。”

仔细分析可以发现，这里所讲的“说明”可以分3个层次：一是口头告知，即对一般程度的病情、医疗措施、医疗风险给予口头告知；二是公示告知，经常见到的在医院放射科、B超室等科室门口张贴的对检查风险和局限性的告知便是公示告知；三是必须取得书面同意的告知，如实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意，出于保护性医疗需要，不宜直接向患者告知的，必须取得其近亲属书面同意。临床中至少但不限于必须签署的4个同意书，手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血及使用血液制品知情同意书、特殊检查及特殊治疗知情同意书即属于这类情况。如果因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，《侵权责任法》第56条也规定，“必须经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，方可立即实施相应的医疗措施”。

四是制定应急预案，做好充分准备应对医疗意外一直以来，基层医院管理者不重视“应急预案”，总以为制定预案只是为了应付上面的检查考核与评审，因此要么预案做得不实，要么做出来却不培训，等到需要用的时候手忙脚乱。因此，基层医疗机构一定要提高对应急预案的认识，并给予足够的重视。

在预案制定与培训方面，基层医疗机构需要注意以下几个方面。

一要知道需要哪些预案 基层医院需要多少预案，要根据风险评估决定，一般要有一个总预案，用于保障医院内外发生涉及医疗救援的总的工作原则、应急体系、监测预警报告、应急响应、后期评估与应急保障。在总预案指导下，制定本院可能遇到的突发事件预案，一类是以组织协调为主要工作内容，涉及关联层面的，包括危重患者救治、转诊、麻醉手术、医疗技术损害等突发意外、药剂、护理差错、医疗废物流失、医院感染暴发、医疗事故防范及处置、批量突发意外伤害事件；第二类是技术操作层面的，包括心肺复苏、休克、急性中毒（包括煤气中毒）、心衰、心律失常等；第三类涉及医院后勤保障系统的突发事件，如火灾、停电、停水、锅炉等压力容器故障以及信息系统故障等，一旦发生，可能影响业务或涉及人群较多。

二要坚持以实用为本 应急预案贵在应急，因此在制定时要力求简洁明快，简洁，就是不要拖泥带水、少说套话，要直奔主题；明快，就是程序清晰，措施得力有效，确保应急反应快速准确。

三要加强培训 做到全员熟知，人脑人心，才能在关键时候付诸行动，起到应急预案的应急作用。这种培训不单纯是讲、记、背，更要尽可能“实战演练”。

四是预案必须实行“年检” 如果真正理解了预案的实用性，对预案实行定期维护或“年检”，就是自然应该做的事了。这种维护分常规定期维护和某一事件后的回顾性维护。常规定期维护，主要维护应急反应组织体系中人员、电话信息等的变化，确保准确无误，还要对不恰当的内容进行更新，将新观念、新知识及时维护进去，做到与时俱进；事件后的回顾性维护主要是指本院内或院外发生应急事件后，要对本院的预案进行检视，如果发现有不健全的地方，必须及时进行维护。

医疗风险管理五大关键

一是做好医疗风险评估 这是实施有效风险管控的第一步。做风险评估，需要回答4个问题，一是有可能出什么事？二是出这种事的可能性有多大？三是后果有多严重？四是需要采取什么样的行动？在回答这4个问题的过程中，我们可以从两个维度去判断，一个是导致损伤的可能性，可能性越大，风险就越大；另一个是损害的严重程度，越严重自然越危险。这样就可以甄别出医疗事件发生风险的概率，可能性大而且损害特别严重的，风险就最大。通过评估，找到了风险并给风险做一个“优先级”排序，在风险管控时，先去解决最优先级的风险点，就可以起到事半功倍的效果。

二是提倡全面质量管理 医疗风险存在于医疗全过程，规避风险不单纯是医生、护士的事，也不是一蹴而就的事，所谓“全面”，就是每一个环节、每一个员工、每一天；所谓“质量”，就是满足患者需要，甚至超过患者需要，而不是门诊住院诊断符合率、出入院诊断符合率，更不是床位使用率、业务收入增长率、药占比；所谓“管理”，就是建立一种可持续改进的体系。

三是建立健全差错报告系统 医疗差错报告分强制报告和自愿报告，对于严重差错或可能被媒体公开，引发社会事件的不良事件必须强制报告，对于一般性差错实行自愿报告，对于自愿报告者要给予正激励。

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不堪重负，催生员工医疗福利创新

美国的医疗保障体系主要由政府出资的公共医疗保障体系和企业或个人出资的商业医疗保险体系构成。在全球的主要经济实体之中，美国的医疗支出一直居高不下。经济合作与发展组织的数据显示，2006年美国医疗支出达到一万六千亿美元，占当年国内生产总值(GDP)的15%，远远高于其他发达国家和发展中国家。美国的人均医疗支出为6714美元，而印度和中国仅为96美元和62美元。

在美国，员工的医疗福利主要由雇主提供团体医疗保险，但雇员也通常需承担一部份保费。在过去的十年里，由于慢性病发病率增高、人口老龄化加剧、生活方式转变，以及医疗技术进步、新药品的研发成功和使用等原因，员工医疗福利成本不断攀升，其增长的速度远远超过了薪资平均增长率和通货膨胀率。美世的《2007年美国雇主资助的员工医疗计划调研报告》显示，在2001～2003年中，美国每年员工人均医疗成本呈现惊人的双位数的增长。同时，我们也注意到，由于美国的企业在过去几年里采取了一系列创新的措施来控制医疗成本，员工人均医疗成本的增长率在过去三年逐渐回落并稳定在年增长6%的水平。

纵观近年来美国企业在控制医疗成本方面的尝试和实践，主要可以归纳为以下三类：成本转移策略、消费者导向策略和员工健康管理策略。

成本转移策略是指企业在设计团体医疗福利计划时，通过让员工分摊一部分成本，或要求员工在每次就诊时个人承担一定比例或金额的医疗费用，或设置全年免赔额的方式，将员工医疗福利成本控制在一个合理的水平。这种方式见效最快，并对员工医疗成本增长放缓起到了显著的作用。

消费者导向策略是指企业在团体医疗福利计划的设计中，赋予员工更多的自，提供更多的信息帮助员工做出如何使用其医疗福利的决定，以及通过激励措施引导员工做一名精明的医疗消费者，从而达到医疗计划成本效益最大化的目的。

“消费者导向医疗计划(Consumer-Directed Health Plan，简称CDHP)”可谓是消费者导向策略的代表。许多大型美国企业允许员工选择参与传统的员工医疗福利计划，包括“优先供应商组织计划(Preferred Provider Organization，简称PPO)”和“健康维护组织计划(Health Maintenance Organization，简称HMO)”，或者参与新兴的“CDHP”。典型的CDHP是一个高免赔额医疗计划和一个雇主资助的“医疗报销账户(Health Reimbursement Account，简称HRA)”或“医疗储蓄账户(Health Saving Account，简称HRA)”相结合的计划。未使用的医疗福利资金可以累积到未来年度用于医疗费用开支，这样可以鼓励计划的参与者明智地使用累积的资金。如果员工使用该计划报销医疗费用，那么他需要承担一个较高的全年免赔额；如果他使用计划允许的预防保健服务，如年度体检、打疫苗、儿童保健等，则不适用免赔额。这样的计划设计鼓励员工采取更多措施预防疾病的发生，以减少未来因疾病导致高额医疗支出的机率。如果选择“医疗储蓄账户”，存入账户里的资金是免缴个人所得税的，可用于支付退休后的医疗保险费。

虽然消费者导向策略操作起来比成本转移策略复杂得多，但美世的调研显示，许多企业认为这是一个成功的策略。美世2007年的调研数据显示，美国大型企业（指员工人数在500人以上的企业）的CDHP的成本比PPO和HMO低得多。CDHP员工人均医疗成本是5903美元，而PPO和HMO分别是7429和7486美元。虽然CDHP和PPO相比最明显的成本差异原因是CDHP免赔额较高，但这并不是惟一的原因。年免赔额在1000美元以上的PPO员工人均医疗成本是6944美元，仍高出CDHP许多。

除了消费者导向策略以外，员工健康管理策略可谓是美国近十年来最流行的员工医疗福利成本管控手段。许多企业都相信员工健康管理策略有助于控制医疗成本、改善员工健康状况和提高员工工作效率。根据美世的调研结果，美国80%的大型企业都不同程度地实施了员工健康管理计划。

未雨绸缪，推行员工整体健康管理

有别于传统的医疗福利计划，员工健康管理策略强调的是整体健康管理的理念。传统的医疗福利计划只考虑在员工发生意外或疾病时为员工全部或部分承担医疗费用，而整体员工健康管理考虑的是通过一系列的手段和措施，通过提倡健康的生活方式让员工保持他的健康状态，规避健康风险；帮助已经存在一定健康风险的员工改变不健康的生活习惯，降低或消除他们的健康风险，延缓或避免某些疾病的发生；帮助患有慢性病和重大疾病的员工通过合适的医疗和护理，减轻疾病症状，降低他们的缺勤率和医疗费用开支。

根据美世的调研结果，美国大型企业通常采用以下一些方式进行员工健康管理：

健康风险评估(Health Risk Assessment，简称“HRA”)

有56%参与调研的大型企业提供的健康风险评估计划是员工健康管理的基础。它提供给企业关于员工健康状态和生活习惯等有价值的信息，企业可以根据这些信息有针对性地为员工设计一些目标行为方式变革计划，如戒烟计划、减肥计划等，这些信息也可以应用于疾病管理和个案管理。当健康风险评估被个人重视时，它常常能有效地推动生活方式的改变。几乎三分之一的大型企业和超过一半的员工人数在2000名以上的企业相信吸烟、不良的饮食习惯等这些不健康的生活方式可能导致慢性病的发生，因此尽早地协助员工改变这些不良生活方式至关重要。值得一提的是，美国有很严格的保护消费者个人隐私的法律，企业不会得到任何员工的个人健康信息，但是仍可通过评估企业整体的健康状况来设计有针对性的方案。

健康管理网站和护士咨询热线

企业会主动为员工提供信息，让员工可以更主动地参与自身的健康管理以及与医疗服务供应商有更好的沟通。78%的大型企业提供健康管理网站，76%的企业提供护士咨询热线。

疾病管理计划

疾病管理计划用于帮助患有某种特定疾病的员工改善健康状况，减少住院或发生残疾的可能性。参加美世调研的三分之二的大型企业和86%员工人数在2000名以上的企业为一种或多种疾病提供疾病管理计划，糖尿病、心血管疾病和高血压是最常见的需要管理的疾病。

个案管理和临终个案管理

个案管理是员工健康管理计划的常见组成部分。76%参加美世调研的企业为患有多种疾病或病患情况复杂的员工提供个案管理计划。42%的企业提供临终个案管理计划。

如果没有员工和其家庭的参与，健康管理计划就会变得毫无意义。因此许多企业同时也采取一些激励措施来提高员工参与的积极性，比如员工如果完成了一次健康评估、参与或完成了一个特定生活习惯改变计划，或参加了一个疾病管理计划，都可以获得奖励。

实施员工健康管理计划不可避免地会涉及一定的资金投入。55%的员工人数在2000名以上的企业表示采取了一定的方法来衡量员工健康管理的投资回报。衡量的方法之一是分析员工的缺勤成本。美世《2008年美国员工缺勤成本调研报告》显示，在美国由于员工缺勤导致的直接成本和间接成本占工资成本的比例高达36%。由此可见，通过员工健康管理降低员工因疾病缺勤为企业带来的财务损失极其重要。

因地制宜，中国企业如何起步

美国严峻的医疗福利现状催生了创新的员工医疗福利管理方法和实践。那么，这些创新的方法和实践对我们中国的企业是否有借鉴意义呢？

中国大部分企业成立的时间还比较短，员工的平均年龄也比较年轻。但我们不可避免地能预见到，随着员工队伍的逐渐老龄化和医疗服务价格的不断上涨，中国的企业在不远的将来也会面临如何应对医疗福利成本上升、减少员工缺勤率、提高员工生产力这些挑战。有170多家企业参与的美世《2008年中国员工健康和福利现状调研报告》显示，88%的企业对员工现在和未来的健康状况感到担忧，50%的企业计划在未来一年内推出新的员工健康管理计划。

在中国，美世建议企业可以从以下几个方面着手来设计和实施适合本企业的员工健康管理计划：

员工健康风险评估和健康管理计划诊断

首先对相关数据，包括员工结构、健康状况、目前医疗福利的使用情况、因疾病导致的缺勤率等数据，进行多维度的深入分析，找出本企业员工中存在的健康风险。其次，对本企业现行员工医疗福利和健康管理计划进行逐项评估，诊断这些计划或措施对于评估出来的本企业员工健康风险来说，是否有很好的针对性，是否存在缺陷或不足。

制订员工整体健康管理目标

一套完整的健康管理方案通常应围绕以下目标制订：健康状态保持――让身体健康的员工保持健康状态；健康风险管理 ――帮助存在健康风险的员工发现、消除和管理他们的健康风险；慢性疾病管理 ―― 为患病的员工提供援助，控制病情，避免恶化；人身伤害管理 ――帮助受伤的员工尽快痊愈，返回工作岗位；疾病缺勤管理 ―― 确保缺勤的合理性和必需性，尽量帮助员工缩短缺勤的时间。

制订员工整体健康管理计划

最后，针对处于不同健康状态的员工设计一套整体的员工健康管理计划，并在实施过程中通过有效的沟通和激励，提高员工的参与度和计划的有效性，最终达到让尽可能多的员工处于并保持健康的状态，帮助患病的员工提高出勤率和降低医疗费用的目的。

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护理风险是指在护理过程中的不确定性有害因素直接或间接导致患者伤残或死亡后果的可能性，除具有一般风险的特性外，还具有风险水平高、风险不确定性、风险复杂、存在于各个环节、风险后果严重等特性[1]。对现有和潜在的护理风险的识别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的发生及风险对患者和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安全保障的科学管理方法为护理风险管理。

目前世界上，尤其是发达国家非常重视医疗护理风险的防范与管理工作，建立了较为完善的风险管理机制。美国哈佛大学于1991年在纽约进行一项医疗风险研究报告中表明，有45%的病人在住院期间受到伤害，从而导致病人延长住院时间；美国医疗风险管理机构研究结果显示：医院如果能够掌握存在各个环节的风险所在，那么风险发生率会大大下降。1993年香港医院管理局所辖医院开始系统地进行医院风险管理工作，1997年专门聘请了顾问公司，为医管局的风险管理模式提供专门的咨询意见[2]。

我国医院管理多注重效益和效率，风险意识不强，风险管理处于起步阶段，缺乏系统的调查研究；护理风险管理更是薄弱环节，由于受传统护理习惯的影响，护理人员多按医嘱被动工作，对潜在的、无形的工作重视不够，护理人员法律意识淡薄，缺乏危机意识、风险意识，目前尚无有效风险管理组织[3]，风险管理机制不完善，对护理风险管理尚未被提到重要议事日程。

2护理风险管理程序

2.1护理风险的识别（NursingRiskIdentification）

护理风险识别是护理风险管理的第一步，是整个护理风险管理工作的基础，主要任务是分析、识别护理服务过程中可能出现的风险事件。常用的护理风险识别技术有三种：一是通常从多年积累的临床资料入手，分析和明确各类风险事件的易发部位、环节和人员等。第二是工作流程图法，包括综合流程图及高风险部分的详细流程图，由此全面分析各个环节可能发生的风险事件。第三是调查法，设计专门调查表，调查关键人员，掌握可能发生风险事件的信息。在护理工作中可以把后两种方法结合运用，流程图法便于直观分析、全面综合，调查法有利于了解风险之所在，并且可以补充及完善工作流程图。

2.2护理风险的评估（NursingRiskMeasurement）

护理风险评估是测定护理风险发生的概率及其损失程度，它是在风险识别的基础上进行定量分析和描述，通过对这些资料和数据的处理，发现可能存在的风险因素，确认风险的性质、损失程度和发生概率，为选择处理方法和正确的风险管理决策提供依据。风险评估一般运用概率论和数理统计方法来完成，其中期望值和标准差是描述某个特定风险损失概率分布特征的重要指标，一般频率高、幅度小的损失标准差小，频率低、幅度大的损失标准差大[4]。

2.3护理风险的管理技术（RiskManagenmenttechnology）

护理风险管理技术是针对经过风险识别、风险评估之后的问题采取措施，是风险管理的核心内容[5]，主要有以下几种。

2.3.1风险预防（RiskPrevention）:即采取积极措施预防风险事件的发生，如通过护理风险教育、风险监控和管理，增强护理人员的风险意识和责任意识，加强护理设备的维护等达到风险预防的目的。

2.3.2风险承担（RiskAcceptance）：又称风险自留，是指将风险损失的承担责任保留在医院内部，由医院自身承担风险，对于风险发生频度不高，预计赔偿额在医院支付能力之内时，可采用这种对策。

2.3.3风险转移（RiskTransfer）[4,6-7]:风险转移主要有保险转移和非保险转移两种方式。保险转移是医院购买保险将风险责任转给保险公司，是最常见的风险处理方式。参加职业保险是对护士自身利益的保护，美国护士在遭到时,保险公司为其支付律师费、专家费、检验费等，每起事件2500美元；期间的职业损失费每天500～7500美元不等[8]。非保险转移是医院通过合同将一定的损失转移给其他合适对象，如无过错使用被感染的血液制品可以转移给血站等。

2.3.险回避（RiskAvoidance）:尽量少开展风险高的护理服务项目或者停止提供可能产生某种高风险的护理服务项目。

2.3.5风险法律事项准备（RiskRelatedLaw）:对于一些风险发生率较高的服务项目，在日常工作中应注意准备必要的法律材料，如诊疗护理中可能出现的危险、并发症要详细向病人或家属说明，要求病人家属签字认可，一旦发生风险事件，有法律依据可查。

2.3.6风险教育（RiskEduaction）:美国、日本、加拿大等发达国家非常重视护理风险教育，除了正规教育途径，还提供网上资源[9]。已发生的风险事件是最好的风险教育素材，可利用它向职工进行风险意识教育，吸取教训，防患于未然。

2.4护理风险管理效果评价（NursingManagementEvaluation）

风险管理效果评价是对风险管理手段的效益性和适用性进行分析、检查、评估和修正，为下一个周期提供更好的决策。看风险管理效益的高低，主要看其能否以最小的成本取得最大的安全保障，效益比值等于因采取某项风险处理方案而减少的风险损失除以因采取某项风险处理方案所支付的各种费用。若效益比值小于1，则该项风险处理方案不可取；若效益比值大于1，则该项风险处理方案可取[5]。

3护理风险管理策略

3.1建立健全风险管理组织，体现预防为主原则

建立多方位、多途径、多视角的护理风险管理组织，成立护理风险管理委员会、专职风险管理人员、科室风险管理小组三个层次管理组织。每层次人员要各负其责，切实做好三级护理风险管理；建立风险信息网络，及时掌握各种信息，发现护理安全隐患；及时评价护理风险管理的可行性和有效性，制订有效预防措施和纠正措施；做到各环节严防细管，体现预防为主原则，把护理不安全事件的消极处理变为发生前的积极预防。

3.2制定完善风险管理制度，确保管理落实到位

完善的制度是确保护理风险管理顺利落实的有力保障。在充分分析评估的基础上,找出高危环节、高危人群、高危时段和高危部门,制订符合各单位实际的规章制度和防范细则;并在实施过程中不断充实完善,从而增强医护人员的风险意识、提高医护质量,减少风险事件的发生[10]。对违反规章制度和操作规程的行为给予警示教育，做到警钟长鸣[11]。

3.3持续护理教育培训，提高风险防范能力

美国、日本、英国等都有专业教育与培训制度，对招聘的护理人员进行严格审查，对在职人员进行持续护理教育和风险意识培训，确保护理人员具备综合专业才能[11]。各级医院应从职业道德和法律意识入手，强化风险防范与化解的教育，不断增强护理人员的责任感和诚信度,增强护理人员的法律意识,提高护士防范护理风险的能力，减少系统内部人为因素引发的护理风险。

3.4改善护患关系，建立抵御风险的共同体

自1983年美国首次把“以病人为中心护理”（patientfocuscare）的概念付诸实践以来，这一新的模式在世界各地得到广泛应用[12]。医学的每一点进步都包含了医务人员辛勤的劳动和汗水,也包含了患者为此付出的代价[13-14];另一方面,作为医学发展的副产品——医疗护理风险的产生,对护患双方都不利，因此要建立良好的护患关系和护理风险告知制度，维护病人知情同意权，并实行签字认可制度，使护患双方共同承担风险，建立抵御风险的共同体。

3.5树立正确风险观，建立良好舆论导向

医务人员和患者双方都要充分认识医疗护理的风险性[15]，医院接受对患者的治疗护理，患者并不是将风险转嫁给了医院，而是医护人员和患者共同承担起了生命和健康的风险。社会上有些人认为患者只要到医院看病就得百分之百地治愈[16]，但医学存在未知性与风险性，即使在医学比较发达的西方国家误诊率也在20%～30%[17]，而在国内误诊常常会造成对簿公堂。医疗护理风险是否发生、何时发生和发生的后果是不确定的，“治病冒风险”的观念要成为社会教育和媒体宣传的内容[18]。

3.6完善护理风险保险，减少风险引发损害

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一、医院急救设备的管理要点

医院急救设备的管理要点通常建立在急救医疗设备的特点之上，从而突出其所拥有的管理要点，当前需要掌握的方面包括了三个层面。其一，可靠性，医院急救设备在管理当中应当保证其可以长期处于性能良好的状态，并且能够保证立即使用；其二，安全性，医院急救设备主要用来对急危重患者进行救治，因此对该设备的安全问题要重视，与其相关的设备也需要引进安全注意；其三，有效性，这不仅体现在了医院急救设备与其性能之间的关联，还体现在了设备与相关操作人员和技术素质的关联。因此，对于医院工作人员来说需要加强学习和教育培训工作。

二、急救设备的存储与待用管理

对于急救设备而言，应当确保其拥有较高的工作效率，能够始终处于急救的待用状态。为此作为主管部门来说，需要时刻加强对急救设备的使用情况和完全情况的监管工作。由于使用急救设备，需要保证设备的准确性和精准性，为此需要相关部门能够针对设备的数据和功能做好定期的检测和校准，从而实现对设备的周期性维护保养。此外，从当前的情况来分析，对于任何的医疗单位来说都不可能具备所有的大量的急救设备，但是遇到灾害性急救的时候往往需要大量的急救设备，这样就需要针对急救设备做好供货渠道和储存。医院方面可以针对突发事件，做好应急物品的需要，这方面可以与信誉较高的企业进行长期的合作。医院在进行设备采购时候，可以随时了解急救设备的相关信息，从而能够在最短时间中获得设备，增加挽救成功的概率。

三、急救医疗设备的安全风险管理

急救医疗设备同样存在着安全风险问题，所以，医院需要做好安全风险管理工作。在医院当中，这种风险往往指的是由于医疗技术所带给患者或使用人员的伤害的可能性。当前安全风险管理已经成为医院工作的核心内容之一，没有安全，就无法保障质量，也就不能提升工作效率。急救医疗设备自身特点决定了其必然存在着危险性。目前风险分析、风险评估和风险控制，是针对医疗设备风险管理的三个主要工作。风险分析，自然指的是针对可能发生伤害概率的分析，风险评估则是对这种概率以及伤害程度进行评估，而风险控制就是对整个风险进行整体的控制。我国于2007年推出的《医疗器械监管监督条例（修订草案）》当中已经明确的规定了相关内容，针对医疗设备在生产环节、经营环节以及使用环节都做出了具体规定，从而在制度层面保障了对医疗设备的管理，加强了安全风险控制。但是，由于当前关于急救医疗设备的安全风险管理理论尚待进一步完善，要通过具体的实践加以确认，从而针对具体的问题提出预防性的维修，最终形成一套行之有效的安全风险管理体系。目前该项工作还处于发展阶段，还要经过长时间的摸索和发展。

四、急救医疗设备的计量质控管理

急救医疗设备所拥有的特殊性质，决定了需要重视其在计量和质控方面的工作。当前很多医院已经在针对急救医疗设备的计量质控管理方面提出了一系列的措施，并且制订了相关的流程。对于具体的急救医疗设备，维护保养工作如下：其一治疗类，需要定期对其进行检测、更换、矫正、检查、预警等相关工作，需要用前进行测试、检查、消毒等，需要做好工作记录、切断电源、管理附件、清洁等；其二诊断类，需要做好绝缘检测、分析仪器检查等，用前和用后做好与治疗类同样的工作；其三监护类，在做好前两种的基础工作之后，还需要注重监护类设备的稳定性，需要用前做好完好性和传感器的检查工作，需要用后做好同诊疗类一样的工作。对于上述三种急救医疗设备都需要做到的是，定期进行计量检测的工作。对于计量和质控管理方面，医院急救医疗设备应当做好常规检测跟预防性维修相结合的方式。常规检测就是要能够保证其跟其他类别的设备一样做好定期计量质控维护工作，预防性维修工作则主要是通过对设备风险程度的把握，以及具体实践经验，对设备加强各方面的维护工作。做好检测的原始记录以及合格证书工作，将会为遇到医疗纠纷时提供有力的法律依据。同时，应当认识到随着宣传工作的开展、医疗安全意识的增强，计量和质控管理也会得到更好地贯彻和落实，会受到更多重视。

五、发生不良器械事件急救设备的处理

近年来，世界各国相继出现了一些不良器械事件，严重影响了医疗急救事业的发展。因此引起各国的重视。我国也加强了对不良器械事件的监督管理工作，要知道不良器械可能影响到患者，给患者带来很大伤害。所以当前在急救设备使用中，需要加强对不良器械事件急救设备的处理工作，保证设备的安全有效。为此应从以下方面着手：

其一，建立检测工作具体实施方案。要根据当前的规定要求，组建相应的工作小组，制定相应的工作制度，从而各司其职；其二，实现巡查工作的制度化。拥有了具体方案就要逐渐的落实具体的方案，这就需要实现工作的制度化，工作人员需要及时的对急救设备做好巡查工作，发现问题及时解决，防止出现意外；其三，鼓励进行预防性维修。由于设备拥有着各自的特点，因此在预防性维修方面应当保证其科学性，做好相关数据的记录工作，并且维修之后对设备进行校验，从而降低事故发生概率。

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1 FMEA的简介

医疗失效模式与效应分析的概念来自于失效模式与效应分析，是前瞻性、预应式，适合检视风险照护的流程，找出及矫正失效因子，防范错误于未然的一种风险管理的方法[4]。 2001 年7 月1日，美国医疗机构联合评审委员会（JCAHO ）推荐评审合格的医院使用FMEA 进行1次/年前瞻性风险评估，从2003 年起JCAHO把每所医院需实行FMEA改善风险流程列为评审标准，通过分析系统中的每一环节所有可能错误、造成的影响，以期在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，并采取相应的应对措施，从而有效降低医疗风险事件的发生[5]。

2008年国际标准化组织（ISO）技术委员会将FMEA确定为针对高风险环节的前瞻性风险分析技术[6]。这些应用翻开了医疗行业引入FMEA模式的新篇章，为医疗风险管理由事后处理转换为事前防范提供了可行性。

2 FMEA实施原理及操作步骤

2.1 FMEA实施原理 FMEA模式的核心是利用统计学计算流程中失效模式的风险危急值，是风险发生率、检测度、严重度3类指标的乘机（RPN=O*D*S）。其中O、D、S分别用1～10分表示，1分表示程度最低，10分表示程度最高RPN的取值在1～1000，值越大，表示失效模式的安全隐患越大，需要采取措施改善，防范风险[7]。

2.2 FMEA操作步骤

2.2.1选择高风险流程或次流程来进行风险评估，并清楚确定流程的范围，可以由异常事件报告、患者反应、工作经验失误来确定主流程与子流程。

2.2.2 对于要讨论的议题而组成小组团队的成员，必须由与探讨议题有关的专门人员来完成，运用HFMEA的方法针对要讨论议题的流程来进行风险的分析。

2.2.3使用流程图或其他图表来了解要进行讨论议题的流程，在主流程、子流程系统上编码，以建立日追踪监测对应之索引使用。

2.2.4进行危害分析，实施严重度、失效几率与危险评量，之后经由决策树分析来判断，了解是否为流程中单个弱点，目前是否能被控制、能否侦测出来，以此进行改善行为。

3 FMFA在医院风险管理研究进展

3.1国外FMFA在医疗风险管理中的应用 全美医院评鉴委员（JCAHO）于2001年7月1日首先提出，要求每家评审合格的医院以JCAHO定期公布的最频繁发生的警戒事件信息为基础，每年至少进行一次前瞻性风险评估，并推荐使用FMEA作为完成这项任务的工具[2]； JCAHO从2003年起把每所医院需实行医疗失效模式与效应分析，改善风险流程列为标准，以期在医疗风险事件发生之前对其进行预测评估，并采取相应的应对措施，从而有效降低医疗风险事件的发生。此后，美国医学物理学家协会及国际标准组织技术委员会都推荐将FMEA作为医疗工作中高风险程序的前瞻性风险分析方法。

3.2国内FMFA在医疗风险管理中的应用 我国于2002年9月1日《医疗事故处理条例》的正式实施及2005年卫生部"以患者为中心，提高医疗质量"为主题的医院管理年活动在全国范围的开展，使医疗安全问题越来越受到业内外人士的广泛关注。

3.2.1 FMEA优化医疗管理流程 FMEA管理的焦点置于整个项目的过程管理中，强调的是流程各环节之间的相互联系与制约，上一个步骤的好与坏对下一个步骤带来怎样的影响[8]。因此，在患者医疗过程中，FMEA能很好地将危机源的辨别、风险监控、风险评估、风险分析、风险应对各阶段前后关联，极大程度地暴露出医疗风险监督过程的薄弱环节，通过RPN指标对各项流程进行实现标准化管理与改进，保证患者医疗安全。如在手术审批流程管理中，使用FMEA管理方法，对外科手术审批缺漏的失效模式进行分析、评估，针对影响手术审批的各项高伟因素，修订医院医疗制度、再造审批流程、结合信息系统实现对审批的重点环节的有效监督，经过改进后，未发生重大疑难手术未审批不当，手术审批的总RPN值下降了90%，有效防控手术审批中的不规范现象，改善医疗质量[9]。运用FMEA预防除颤仪误操作中，采用FMEA方法，组成团队，分析除颤仪流程并画出流程图，进行失效模式与潜在风险原因分析，改进措施，形成除颤仪误操作指南，降低医疗风险事件的发生，提高抢救效率[10]。

3.2.2 FMEA促进医疗质量管理持续改进 FMEA强调的是"事前预防"合并"事中控制"的风险防范控制模式，体现人人参与风险管理，人人参与质量改进的管理理念，注重改进行为的落实过程，最终达到风险防范的效果，进一步保证了整个医院的医疗质量持续改进。李平等运用FMEA于基础护理质量管理中，进行潜在风险原因分析，寻找可能导致基础护理质量下降环节及原因，提出改进措施，追踪整改效果，RPN各项值均比实施前显著降低，说明应用FMEA可有效提高基础护理质量，同事提高护理人员的综合素质，保证护理质量持续改进[11]。

3.2.3 FMEA在防范医疗风险中的应用 FMEA通过量化评定各项失效模式的严重度、发生频度、监测度，确定风险事件的RPN值，确定不同级别的风险预警标准，使复杂的医疗风险事件分级预警、分级处理，实现了标准化的管理。FMEA是一种科学的监管模式，可以在医疗风险管理中起到降低患者风险作用。在降低给药风险管理中，应用FMEA后，患者给药失效模式风险危急值有降低，给药错误及接近给药错误数量分别下降41.7%和30.8%[12]。在非计划拔管中，应用FMEA，寻找非计划拔管中潜在的失效模式，从失效模式发生的可能性、被发现的可能性、失效的严重性等三个维度进行评估，计算RPN值，优化流程，进行前瞻性的行为干预，能有效降低非计划拔管的发生率。运用FMEA在造影剂外渗风险管理中的应用，建立统一规范的高压自动注射造影剂流程，找出高风险的关键环节，并进行量化分析，知道解决方案，能显著降低造影剂外渗发生率，保证患者安全。

4 总结

失效模式与效应分析（FMEA）为前瞻性评估系统流程的分析方法，是一种防患于未然的风险评定方式，在国内外应用于医院风险管理的安全问题已逐步展开并取得了一定成效，医疗机构管理者可借鉴国内外应用FMEA的成功经验，科学开展医院风险管理，有助于优化医疗流程，降低医疗风险，保证患者安全。

参考文献：

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[2]乡志忠，郭珊，李淑萍，等.运用医疗失效模式与效应分析方法降低手术流程的风险 [J] .中国医院管理，2009，01（29）：23-25.

[3]刘碧瑶，等.失效模式与效应分析降低医院医疗风险的研究进展[J].国外医学卫生经济分册，2005，22（2）：73-76.

[4]毕玉田，唐静.失效模式与效应分析在降低医院医疗差错中的应用[J].中华医院管理杂志，2011，27（10）：739-740.

[5]吴洁人，邵征洋，韩颖，等.FMEA在医疗质量管理中的应用[J].浙江中西医结合杂志，2012，22（3）：236.

[6]许萍，许敏，邢茂迎，等.FMEA在医疗风险管理中的应用以及局限性[J].现代预防医学，2007，34（1），51-82.

[7]邵征洋.失效模式和效应分析在手术审批流程管理中的应用[J].医院管理论坛，2013（10）.

[8]杨宇航.应用失效模式效应分析预防除颤仪误操作[J].中国医疗设备管理，2013，12：83-85+88.

[9]李平.失效模式与效应分析在基础护理管理中的应用[J].护理学杂志，2013，15：61-63.

[10]黄颖.失效模式与效应分析应用于患者风险管理的可行性探讨[J].医学与社会，2013，10：65-68.

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关键词：EPC项目；风险评估；风险防范

中图分类号：F426 文献标识码：A 文章编号：1009-2374（2013）24-0163-02

1 项目概况

纳米比亚埃龙戈燃煤电站（ERONGO COAL-FIRED POWER STATION）EPC项目是由纳米比亚共和国国家电力公司投资建设，拟建4×150MW燃煤机组。该项目位于纳米比亚埃龙戈区（Erongo）的西部阿伦迪斯（Arandis）行政区。

2 项目外部风险分析

2.1 政治和社会风险

纳米比亚的政局较稳定，与中国的关系较好，虽然有不同的、社会习俗，给施工会带来一定的影响，但总的政治风险最近3年内估计较小。

2.2 经济和市场风险

（1）宏观经济政策和产业政策的影响。纳米比亚目前缺电严重，该项目符合该国宏观经济政策和产业政策，项目被取消或中途终止的可能性较小。（2）通货膨胀的影响。纳米比亚目前国内的通货膨胀较小，项目在当地的成本急剧增加的可能性不大，但我国目前国内通货膨胀较大。项目设备和大部分材料在国内采购，国内的通货膨胀引起的风险较大。同时考虑到纳米比亚工业基础较薄，建筑材料在其邻国采购的可能性很大，也存在一定的通货膨胀引起的风险。（3）汇率变动的影响。由于该项目以当地货币和美元两种货币支付，汇率的波动将给项目带来较大风险，将严重影响项目的利润。（4）由于该项目实施过程达3年，存在资金短缺的风险。特别是在项目启动阶段和政府延期支付工程款时，资金短缺的风险较大。

2.3 政策和法律风险

对于一些第一次做EPC项目的公司来说，对纳米比亚的法律、财政、外汇、税收、环保、劳工、各项强制性标准、资源政策将会给项目的实施带来风险。

2.4 自然条件风险

虽然该项目地处非洲，时有流行性疾病发生，但当地气候条件较好，所以自然因素引起的风险不大。

3 项目内部风险分析

3.1 技术风险

技术风险包括设计技术风险、施工技术风险和技术标准风险三个方面：（1）设计技术风险对整个电站项目尤为重要，关系到整个项目的进度和成本。由于该项目的设计是国内分包，设计进度的不确定性和设计深度、设计缺陷对整个工程的进度和造价影响非常大。（2）施工技术风险主要来源于设计方案确定后，由于业主的特殊需要、设计方案不科学或者地勘的不准确、地质条件的变化，导致施工方案在技术上或经济上不可行或者发生大的变更。同时，在施工过程中采用的新工艺、新技术，也可能会带来一定的风险。（3）技术标准风险主要存在于机组启动、验收、性能考核等环节。

3.2 物资、设备供应风险

（1）物资材料、设备供应滞后，造成延误工期形成的索赔风险较大。（2）材料、设备质量不合格或者性能考核不过关造成索赔风险。（3）国内采购的价格变化、国内通货膨胀引起的成本显著增加的风险较大。（4）部分建筑材料（沙石、水泥等地材或者钢筋）在当地采购或者第三国采购的成本不受控。（5）运输成本和出关、清关成本的变动以及运输的安全性引起的风险，特别是大件陆路运输和转运环节、散件小件在海运和清关环节有损坏、遗失的

可能。

3.3 施工风险

主要包括质量风险、安全风险、进度风险、成本风险：（1）质量风险。主要是施工的效果达不到设计要求，设备的制造质量没有达到性能考核的要求，导致工程不能通过验收或者造成工程推迟的风险。（2）安全风险。主要是现场安全管理、文明施工管理没有到位，给员工自身安全、设备安全、财产等带来的风险。海外EPC项目的安全风险化解成本一般都较高。（3）进度风险。工期的不合理安排、不可抗力的天气原因、业主要求的频繁更换等导致。（4）成本风险。主要成本风险来自于材料及设备采购费、运输费、施工费等。

3.4 管理风险

主要包括组织协调、人力资源和合同管理三个方面的风险：（1）组织协调风险。主要包括与业主方的协调，与当地政府部门（外交、使领馆、财政、税务、海关、警察、交通、劳动部门等）的关系处理，与国内相关部门（海关、港口、运输部门等）的关系处理，和设计单位、设备厂家、材料供应商的协调风险。（2）人力资源风险。主要来源于国内劳动力调动和签证以及当地劳工、帮办的分包问题。（3）合同管理风险。主要是范围界限的划分，价款支付方式、银行保函、税收与保险条款、法律适用条款和争议解决条款等带来的风险因素，特别是工程尾款的收回存在不可控的风险。

根据项目风险分析和预评估提出的较大风险因素，做出风险防范措施。

4 项目外部风险的防范措施

4.1 政治和社会风险的防范

根据现场考察大纲，做好投标前的实地考察。

4.2 经济和市场风险的防范

（1）做好市场调研，按照考察大纲要求详细了解纳米比亚的经济政策、物价指数，在报价时合理考虑各种相关因素。（2）合理确定币种支付比例（当地货币与美元的比例），尽可能选择有利的货币结算方式。争取合理补偿，把汇率变动的负面影响降到最低。（3）根据项目整体进度计划，合理安排材料设备供货时间，并制定科学合理的资金使用计划，防范资金风险。

4.3 政策和法律风险的防范

做好市场调研和实地考察，详尽了解纳米比亚的相关法律以及税收、劳工政策。依托业主方处理与当地的一些争议问题。

4.4 自然条件风险的防范

（1）通过购买商业保险，规避或转嫁项目所面临的自然条件风险。（2）制定合理的施工方案，最大可能地减少气候带来的不利影响。（3）完善项目的医疗保障机制，做好与当地医疗机构的定点联系服务，包括应急事项的紧急处理、流行疾病的防控等。

5 项目内部风险的防范措施

5.1 技术风险的防范

（1）设计技术风险的防范措施。在投标前做好项目设计方案和重大设备选型、大宗材料的选定，在保证质量和性能指标的前提下，优化设计，降低工程造价。（2）施工技术风险的防范措施。重视合同要求和当地的施工资源（包括人力资源、机具配置等），优化施工方案。（3）技术标准风险的防范措施。在施工图初步设计阶段，尽可能地消除合同技术条款的不合理性，完全响应招标文件和合同条款。

5.2 物资、设备供应风险的防范

（1）在投标前做好主要设备和材料的选型和询价工作，并对分供方进行评价对比。在采购合同中，尽可能考虑资金的周转，以减少建设成本。在合同执行过程中，协调处理好物资、设备到货时间，并聘请当地服务机构协助完成货物清关工作。（2）加强设备外包装的管理，包括设备的有效标识、设备配件缺件、不配套问题的解决，做好备件的管理和移交工作。（3）重点做好在纳米比亚本地及邻国采购的市场调研工作，做好建筑材料本土化或者最近供应化，在项目投标报价时充分考虑地材价格和国内的

差异。

5.3 施工风险的防范

做好施工质量管控、安全管控、进度管控、成本

管控。

5.4 管理风险的防范

（1）组织协调风险的防范。在设计咨询、行政审批、物资清关、公共关系等涉及当地环境因素的重点环节充分利用当地中介服务资源及当地承包商的优势，将具备当地分包条件的项目内容尽可能分包给当地承包商承担。（2）人力资源风险的防范。尽量减少从国内大规模引入低层次劳务工人。主动规避劳工签证审批风险，采取一次性审批劳动用工签证指标、分批次办理劳动用工签证的做法。（3）合同管理风险的防范。按国际惯例解决项目争议问题，引入工程担保和工程保险，以最大限度地转移合同