医院医保管理方案范文
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【中图分类号】R197.323 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0451-01
产科是医院感染管理的重点科室，做好医院感染管理，对于医护人员和母婴安全具有重要意义。我们在产房采取多项安全有效的医院感染管理措施，实行严格的质量管理，认真执行卫生部颁发的，为了避免医院感染的发生，严格执行＼等相关法律法规，最大限度地保证产房的安全。
1 临床资料
2013年1月―2013年12月，我院分娩总数2656人，年龄18―42岁，平均26.5岁。分娩时行会阴侧切786例。其中妊娠合并病毒性乙型肝炎176例，妊娠合并梅毒1例，这2656例产妇未发生院内感染，786例会阴侧切伤口均I期愈合。
2 产房医院感染管理措施
2.1 健全组织机构及各项规章制度 科室成立了医院感染管理领导小组，科主任为组长，护士长为副组长，产房指派医院感染监控员。根据医院院感的要求，结合本科室的实际制定了相关的各项规章制度，规范各项操作。
2.2 建立产房的管理和监督体系 护士长负责全面质量和安全管理，医院院感专职人员对产房的院感管理进行指导、监督和重点监测，每月上旬对空气、物表、无菌物品、无菌溶液等进行抽样作细菌培养，下旬对各项制度进行考核，不定期对无菌技术操作、消毒隔离措施、无菌物品的存放及有效期、一次性用物及医疗废弃物的处理进行检查。产房医院感染监控员每月月初将上月考核的内容以书面形式上报护士长。
2.3 组织医护人员学习有关医院感染知识，强调手卫生的重要性。 每月组织全科人员进行业务学习.，对新来的人员进行培训，并考试，考试合格后方能上岗。把六步洗手法的宣传画贴在洗手水池边，提醒医护人员按要求洗手。医务人员手在纷繁的医疗护理工作中，手的微生物污染严重，革兰氏阴性杆菌携带率为20―30%，并分离到金葡菌等。接触患者污物后未洗手时带菌率为100%。可见手卫生是预防微生物交叉感染传播从而防止医院感染的重要因素之一[1]。
2.4 加强工作人员的自我防护，落实标准预防. 由于在产房工作直接接触病人的血液、体液和羊水，所以要进行标准预防，对于有特殊合并症者要穿防护服、戴护目镜。防止发生职业暴露。0.004毫升带有HBV的血液足以使受伤者感染HBV，针刺伤可传播20多种血源性传染病。HIV的传染源是HIV感染者和AIDS病人，工作中被HIV血液污染的针头或利器刺伤皮肤含有0.3%感染的危险[2]。一旦发生应立即按相关处理措施实施。建立医护人员健康记录，每年体检一次。
2.5加强手术物品。器械及一次性用物的管理。 采用一次性医疗卫生用品，可有效地控制医源性感染。因此产房尽量使用一次性用品。对于普通器械用后先用含氯（1000毫克/升）消毒液浸泡，然后清洗，最后高压灭菌。对于有特殊合并症者如妊娠合并梅毒、妊娠合并HIV等使用过的器械除按上述方法处理外需进行二次高压灭菌后方可使用。
2.6 完善产房管理制度 严格划分清洁区、半污染区和污染区。进入产房必须更换产房专用的衣裤，手机不能带入分娩室。有文献报道，医务人员的手机污染严重，菌株检出率为95.5%，HBsAg为13.3% [3]
2.7 医疗废弃物的科学分类和无害化处理 每个产房放置一个黄色的锐器盒，用于收集一次性注射器、输液器的针头，手术刀片，缝合针等锐利废弃物，非锐利废弃物用二层黄色垃圾袋放置，需终末处理的医用废弃物用红色塑料袋放置，生活垃圾用黑色垃圾袋放置。每日下午由医院感染科的专职人员收集，双签登记本，及时送医院感染科统一处理。一次性用品必须按要求分类放置，用后毁形后用含氯的消毒液浸泡，每天下午由医院专职人员收集并与可使双签后送医院感染科统一进行无害化处理。
预防和控制医院感染是保障患者安全，提高医疗质量和维护医护人员身体健康的重要工作。我们通过上述一系列措施和管理方法，加强产房医院感染管理，使产房工作人员提高了医院感染的认识，自身保护意识增强，最大限度地控制了产房内医源性感染的发生，保障了工作人员和分娩安全。
参考文献
[1]齐辉.手卫生现状及预防策略.[J]医学综述.2009.15（2）248―249.
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省人大环境与资源保护委员会收到省人民政府提请省人大常委会审议的《浙江省大气污染防治条例（修订草案）》后，于11月10日召开全体会议，对条例草案进行了审议。此前，10月中旬，由袁荣祥副主任带队赴宁波、温州、台州、丽水征求意见，10月下旬又征求了省级有关部门的意见。现将审议情况报告如下：
2003年我省实施大气污染防治条例以来，先后实施清洁空气、大气复合污染防治专项和新一轮治气“三大行动”，大气污染防治取得明显进展，大气环境质量稳中向好、有所提高。但随着我省经济社会快速发展，大气污染负荷仍然较高。2014年，全省11个设区市中，除舟山外其余均未达到国家二级标准， 69个县以上城市中，仅有9个达到国家二级标准，大气污染防治任务十分艰巨。为认真贯彻落实新的大气污染防治法，很有必要重新修订我省的大气污染防治条例。
环资委认为，省人民政府提请的修订草案针对本省大气污染防治现状、特点及监管需要对上位法进行了补充、细化和必要的创设，内容基本可行，建议提请省十二届人大常委会第二十四次会议审议。同时，提出以下修改意见。
一、关于完善和细化部门监管职责及追责问题。法律的有效实施最终还是要落实在具体可行的部门监管职责及追责上。修订草案第四条第一、二款和第五十七条虽已依照大气行动计划及其分工方案对部门职责及追责作了规定，但由于部门监管职责不够明朗以及问责追究相对较轻，这不仅容易造成部门间的相互推诿及不作为的现象，而且也容易降低法律的适用性。目前，上海、江苏等地对部门监管职责及追责都作了较为明确的具体规定，为把“对监管者的监管”落到实处，同时又考虑到与长三角地区的法律衔接，建议修订草案鉴借兄弟省市的一些成功经验和做法，进一步完善和细化部门监管职责及追责条款，切实达到部门监管职责清晰、问责追究有章可循。
二、关于大气环境质量限期达标规划问题。大气环境质量限期达标规划是大气污染防治法的一项重要制度。上位法对未达标城市大气环境质量限期达标规划作了规定，本修订草案对此没有涉及。但由于目前多数城市大气环境质量不达标，这项制度的贯彻落实就显得格外重要。为使这项制度在我省更具操作性，建议修订草案除上位法规定外，应进一步明确大气环境质量限期达标规划的内容，包括空气质量、因素分析、阶段目标以及各阶段的重点任务和保障措施；同时，对其执行情况进行考核，考核结果作为政府和各有关部门绩效考核的重要内容，并向社会公布，接受社会监督，以确保这项制度在我省更好地贯彻实施。
三、关于重点区域和重点排污单位总量控制及削减问题。重点区域和重点排污单位总量控制及削减对整个大气污染防治起着至关重要的作用。尽管修订草案第九条对行政区域和一般排污单位的大气污染物排放总量控制指标分解落实作了规定，但由于我省“低小散”的“块状经济”明显，区域性污染相对比较突出，加上重点排污单位的污染，直接影响着我省的大气环境质量。如果只按行政区域和一般排污单位分解落实总量控制指标，就容易造成重点区域和重点排污单位污染物变相转嫁或被平均的现象，从而规避法律对其总量控制及削减的要求。因此，建议修订草案除行政区域和一般排污单位分解落实总量控制指标外，应重点明确重点区域和重点排污单位分解落实总量控制及削减指标，从而实现行政区域和重点区域、一般排污单位和重点排污单位“双控”的目的。
四、关于企业监测设备正常运行和实时数据传输责任问题。企业监测设备正常运行是确保数据准确的重要前提，而企业监测实时数据又是企业举证和环境监管部门的法律证据。修订草案第十三条虽对企业尤其是重点排污单位监测作了规定，但由于目前有的企业法律意识淡薄，监测数据弄虚作假，偷排偷放时有发生，给环境执法部门调查取证、及时查处带来难处。为强化企业尤其是重点排污单位大气环境保护责任，建议修订草案进一步明确企业尤其是重点排污单位监测设备正常运行和实时数据传输的责任，并辅以明确、严厉的违法惩罚措施；同时，将企业监测实时数据作为企业举证和环境监管部门的法律证据，以确保企业尤其是重点排污单位举证有据、环境执法部门监管到位。
五、关于禁止露天焚烧秸秆问题。秸秆处置是大气污染防治法的一项重要内容。修订草案第四十一条对秸秆处置尤其是禁止露天焚烧秸秆作了明确的规定，但由于目前一些偏远山区农民祖祖辈辈都有靠露天焚烧秸秆的传统习惯，它既可烧死害虫及虫卵，又可肥地。偏远山区集中秸秆处置成本很高，具体实施比较难。为使秸秆处置更切实际，建议修订草案依据上位法第七十七条授权条款，在城镇、机场、铁路、高速公路等主要干道以及大气环境特殊保护区附近，可以先划定露天焚烧秸秆禁止区域，以确保这些区域真正做到有令禁止、有令能止。
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【关键词】医保投诉 医保管理
【摘 要】结合当前医院管理实际情况，从患者及其家属对医疗保险有理解偏差、医院对医保管理重视度不足、医院出现不合理收费或者操作失误等方面分析了医保投诉的原因，并提出强化医保政策的宣传力度、提高医务人员医保服务意识、实现多元化的投诉管理渠道、做好门诊医保管理工作、保障住院各环节医保管理顺畅、规范医保收费制度等应对策略，以强化医院管理，降低医保投诉率。
近年来，医院的医保投诉事件逐渐增多，给医院日常管理及医保管理工作带来极大影响。因此，分析医保投诉产生的原因，通过强化医院管理来降低投诉概率，具有非常重要的意义。
1 产生医保投诉的原因分析1.1 患者及其家属对医疗保险有理解偏差
由于患者及其家属对医疗保险政策及报销要求等存在理解偏差，极易造成误会。尤其首次使用医保的患者或者年龄较大的老年患者，都是医保投诉的主要来源。近年来，我国医疗保险制度与政策都发生了较大的变化，其中涉及的条款较多，但是宣传力度不足，很多患者根本不了解；再加上一些医保患者的文化程度不高，对医保政策的理解不到位，在使用医保过程中经常出现误会。例如，很多患者不知道报销药品划分为“ 甲类药”和“乙类药”，也不知道有“起付线”的概念，误认为所有医疗费用都能纳入报销比例中，一旦实际报销额度与期望值相差较大，就会产生不满情绪，进而引发投诉。
1.2 医院对医保管理重视度不足由于医务人员大多重视医疗技术的提高，往往对医保政策及制度的研读力度、理解程度不足，缺少对患者医保问题的关心，就会给医保管理工作带来麻烦，引起投诉[ 1 ]。例如，一是缺乏对政策的充分理解，不能给患者解释清楚医保报销的相关规定和条款；二是没能充分确保患者“知情同意”，有些医生在没有跟患者或家属沟通的情况下就使用了自费医疗材料或药品，一些检查或治疗没有跟患者及其家属讲明情况或没有征得其同意等，为患者提供的费用清单不明确、项目模糊，都给患者造成了负面心理影响； 三是由于没有及时跟患者沟通，影响了医保的顺利使用，如急诊费用可在3天之内转入住院费用中，如果患者不知道，就不能及时享受这项报销政策， 缺乏对患者的及时告知，也是引发医保投诉的重要原因之一。
1.3 医院出现不合理收费或者操作失误
首先，个别科室出现了乱收费或重复收费的现象，增加了患者的经济负担；其次，由于医务人员的责任心不强，计算费用时出现差错未能及时更正；再次，对一些患者临时调整了治疗方案，之前的检查或者药品已经划费并开出，但没能及时办理退款。
2 强化医院管理因素，降低医保投诉率
2.1 强化医保政策的宣传力度做好当前的医保管理工作， 强化政策与法规宣传、将医保制度落实到位是非常关键的环节，也是预防纠纷、降低投诉率的重要手段[ 2 ]。一是医院可组织医护人员利用空余时间开展医保知识学习、研读全新的医保政策，确保每一位医护人员都能回答患者提出的有关医保问题。二是在医务人员了解医保政策的基础上，加大对患者医保知识宣传的力度，设立专门的医保服务咨询台，向每一位有疑问的患者或家属讲解医保政策，提高患者对医保制度及医院管理的认可度，更好地配合医疗程序， 维护自身利益，降低投诉率。
2.2 提高医务人员医保服务意识
对于医院来说， 应树立“ 以病人为中心” 、“ 以人为本” 的服务理念，尽量为患者提供一个舒适、高效的就医环境。同时要求医务人员对患者抱有同情心，提升责任感，乐于帮助患者，在诊治过程中多与患者沟通，维护患者的知情权，尤其使用自费诊疗项目或者自费药品时，必须耐心与患者讲解， 获得患者认可与同意，避免由于患者的误会而对医疗方案产生疑问。在整个治疗过程中，都应尽量降低患者的负担， 不能乱开药、乱检查、乱收费， 做到合理医疗、合理收费， 满足患者的就医需求，提高患者的就医满意度。
2.3 实现多元化的投诉管理渠道
重视投诉管理工作， 采用多元化的渠道和手段处理投诉事件，也可在一定程度上获取患者信任，减少医患纠纷，对提高医院服务水平、强化医院内部管理非常重要。投诉作为医院评价的重要指标之一，如果不加强重视，医患关系日益紧张，不利于医院的和谐、长远发展[ 3 ]。针对医保问题，医院应建立与患者之间的沟通渠道，如设立意见箱、开设专门咨询与投诉电话等，确保患者有关医保问题能及时得到反馈和处理，提高医保管理的效率与透明度，同时利用投诉信息反思医院管理，并完善医院管理机制。
2.4 做好门诊医保管理工作
由于门诊的工作较为琐碎，门诊医保投诉率长期居高不下，针对实际情况，应采取应对措施：其一，在医保窗口张贴办理流程，指导患者办理各项手续，以免重复性工作；其二，要求导诊人员掌握医保政策的相关内容，能够为患者提供正确的引导；其三，在医院的收费票据中附带提示信息，如社保报销比例、自费费用明细等，确保准确无误；其四，针对患者违规报销医保行为，必须加大宣传引导，让患者意识到错误，自觉按规定报销，杜绝出现医患联合骗保行为。通过在门诊环节强化医保管理，让患者对医院留下良好印象，为患者提供有序的就医环境。
2.5 保障住院各环节医保管理顺畅
患者住院期间使用医保的频率较高，其中可能产生的问题也比较多。因此医院的医保管理工作必须重视住院环节管理。首先，患者办理入院手续时，应认真核对患者的医保资格，认真核对住院证的印章、医师签字手续等，确认患者的参保身份。其次，患者办理入院之后，针对医保管理的规定，告知患者哪些检查、药品等需要自费， 充分尊重患者的知情权；尤其有些患者需要抢救，必须做好与患者家属的沟通工作，其中涉及的医疗费用需明确解释，不得有任何含糊不清现象。最后，患者出院之前办理手续，应由专门的医护人员协助患者或其家属完成，给患者发放与医保报销相关的常识提示卡，主动提示患者如何办理报销手续，并保留患者的通讯信息，及时对出院后的患者进行回访，提高患者满意度。
2.6 规范医保收费制度
针对定点医院，医疗手段、医疗收费应进一步完善，要正确使用价格手段[ 4 ]。例如向社会公布收费规范，接受物价部门以及群众的监督，确保收益的透明度。另外，医疗收入中的药品价格结构还需进一步规范，在比例控制得当的前提之下，稳定医疗费用涨幅，最终达到合理利用医疗保险基金的目的。
2.7 确保日常管理制度到位
在实际工作中， 医院可选派具备一定实践经验的医护人员成立监督小组，主要对门诊、住院各个环节进行监督检查，对违规现象及时纠正，力求用药合理性、收费正规化，严禁出现院方、患者、医疗保险之间的失衡现象，确保三者协调发展。此外，日常监督还需要定期评价监督对象的服务质量，综合评比、考核，奖罚分明。
综上所述，医保管理工作与医院其他职能管理工作略有不同，它直接与患者打交道，与患者的个人利益息息相关，要求工作人员应遵循以人为本原则，从患者角度出发，能够切实为患者着想，具有良好的协调沟通能力，所有检查、治疗项目让患者知情同意，让患者能够理解医院的工作，并合理运用医保政策，减少由于误会或不知情等产生的医保投诉。
参考文献
[ 1 ] 朱夫, 万祥波, 丁旭辉. 试论新形势下医院医改与医保的关系[ J ] . 中华医院管理杂志,2009,25(9):588-591.
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关键词：医疗保险；支付方式；内控措施
医疗保险支付制度是医保基金管理的重要保障，我国现行社保覆盖率已达到95％，医疗保障体系制度化建设日益完善。医疗保险支付制度改革不仅是深化医疗卫生改革的具体要求，也是新一轮医疗保障制度改革的重心，医疗保险支付制度科学、有效地设置可促进医疗保障体系的健康发展［1］。目前，医疗改革已进入深水区，群众反映的“看病难、看病贵”问题依然存在；医疗、医药与医保三医联动，共同推进新一轮医疗改革正在进行；医疗机构的公益性回归还需要不断改革，“重复检查、过度医疗、大处方”问题依然存在；基层卫生服务对疾病预防控制体系建设亟待发展，医疗保险支付方式的改革促进了 新医改的积极作用，推动了社会保障体系的健康发展。多元化、复合式的医保支付方式，有利于提高医保基金的使用效率，有效控制医疗费用的快速增长，从而规范诊疗服务行为。医院应重视医疗保险基金支付方式的改革，根据医保制度的改革，有效落实医保政策，主动适应医疗保险制度改革，从而提升医院的医保管理能力。
1医疗保险费用支付的类别
根据医保政策实施的医保支付方式，主要归纳为按病种付费、按人头付费、按服务单元付费以及总额预算付费等多种付费方式，不同医保支付方式，管理的侧重点亦不同，常用医保支付方式分类见表1所示。不同医保支付方式，相应的医保管理政策要求亦不同，多元化、复合型的医保支付模式融合以上多种医保支付方式的优点，不同的医保类别，政策所发挥的效应也不同，例如按人头付费可应用于医保门诊慢性病的管理，按病种付费可应用于单病种临床路径管理，按服务单元付费可应用于门诊血透费用管理，通过调控医疗服务提供方的行为，提高医疗卫生服务的效率、质量、可及性［3］，促进医疗机构在规范医疗服务行为的同时控制医疗费用的不合理增长。
2医保支付制度对医院管理的影响
2．1医保支付方式影响医务人员的医疗行为医院对病人诊治需考虑诸多因素，如病人的病情、并发症、治疗措施以及治疗效果等，医保病人的增多，多种医保费用支付方式的应用，促使医院在关注医疗质量、医疗技术、治疗效果的同时，还需更多地考虑参保病员医保目录使用、住院总费用的控制、医保病人的个人自负比例等问题，是否存在医保病员收治违规、不合理用药、不合理检查等因素。因此，医院内部将医保考核纳入绩效考核范畴，提升医生对医保病员收治的规范性，通过优化服务提升病员满意度。不同的医保结算方式，医院也需要分类管理，例如按病种付费项目，医院需关注有无诊断升级，夸大病情等现象的发生；按人头付费项目，医院需关注有无降低服务标准，服务效率低下等现象发生；按服务单元付费项目，医院需关注有无重复住院、分解住院，推诿重症病人等现象的发生［4］。
2．2医保支付方式影响医院的质量管理临床开展医疗业务活动，医务人员需掌握一定的医保政策，对不同类别医保政策的熟悉掌握，可科学引导病员规范就诊，按服务项目付费的病员需避免重复治疗项目问题，检查项目针对病情需要合理申请，手术治疗术前有无可行性论证分析，手术治疗方案是否针对病情需要；按人头付费的结算医院与科室在病员收治量与合理诊疗管理费用总额是否总体把控；按单病种结算的病员是否对照临床管理路径要求是否合理设置就诊流程，规范使用药品、材料以及治疗方案。医院根据管理的要求对科室实行绩效考核，将医保超支费用与科室绩效考核直接挂钩，大大影响科室工作人员的积极性，频频出现由于医保超支而推诿、拒收医保病员等事件，造成极差的负面社会影响效应。
2．3医保支付方式影响医院的营运效率医院床位紧张、医保药品的新增、医保服务项目价格调整，导致医院医保费用超支现象屡见不鲜，医院的医保费用超支根据与医保管理机构的协议合同主要由医院方承担，医保费用的超支作为坏账损失直接减少医院的经营结余，影响着医院的发展积累。医院的现金流量在医保资金的占用额度逐年快速增涨，尤其是公立医院对医保基金的依赖程度日益上升，公立医院医保的资金回笼问题历年来是医院发展和医保管理的重点，医院医保业务收入的现金流量流入低于医院需支付营运成本的现金流量，应收医疗款在医院流动资产的占比逐年上升，医院的经营负担日益加重，医院每年在制定年初发展规划、进行重大事项决策时不得不考虑医保资金回笼及时性的问题，医保超支成为医院医保管理的重点项目影响预算管理。
3对策及措施
3．1提升医保支付方式在医院管理的执行力医院医保的管理重在政策执行，医院根据医保支付方式分类管理要求，重视政策宣传引导，合理保障医保病员的权益，在保障医疗质量、规范医疗行为的基础上，加强医保费用的控制工作。积极推行医保病员分级诊疗制度，合理规范使用医保基金，逐步实现“大病进医院，小病进社区”的诊治模式，配合医保管理机构做好医疗数据上报工作，通过医保网络监控平台建设规范医院的医疗服务行为。医院应充分调动调动医务人员的工作积极性，引导医务人员通过医疗服务能力提高以及医疗技术的发展提升医疗服务内涵，通过绩效考核制度的完善，合理控制药占比、材料比，杜绝“大处方、大检查”。加快推进医院对按病种付费的管理工作，重视按病种成本核算办法的完善，倡导临床路径管理模式，规范按病种付费的住院天数、检查项目、诊疗用药，按病种成本核算，分析病种成本费用情况，合理控制医疗费用［5］。
3．2加强医院医保管理，提高资金管理效率公立医院的发展需要医保基金的支持，医院通过重视医保基金的财务管理，建立医保资金管理辅助账薄，由专人记载，对于参保人员的就诊率、均次费用、甲类、乙类药品的使用率、高值耗材的使用情况纳入医院绩效考核，落实费用清单和费用查询制度，对药品、主要耗材以及医疗服务价格实行公开查询制度，增强收费管理的透明度，加强医院内部医保信息查询、医保统计分析的软件开发，完善医院信息平台的建设，完善医院内部的医保内控措施［6］。医院需加强医保营运资金的财务管理，重点关注病员欠费、医保欠费的管理工作，由于医保欠费不仅虚增医院的当期收支结余，还作为坏账损失的潜在因素，增加医院的营运风险。医院根据自身医保业务发展情况，重视医保业务预算管理工作，合理测算医院发展所需资金来源，对预算外的资金需求按预算管理要求规范审核、严格把关。
3．3合理预算医保费用，重视医保风险管控根据医保基金“总量控制、定额结算、节约奖励、超支分担”的管理原则，医院对照医保管理机构不同类别的医保支付政策，制定医院医保预算管理办法，重视医院内部医保预算管理工作，积极推进预算管理办法，重点加强对医保预算的控制以及评价分析，对医保长期未回款项目以及医保沉淀资金加大资金回笼力度，严格控制医院违规治疗、违规收费现象，提高医院对医保费用超支的风险管理能力，合理控制医保费用超支现象［7］。按照风险分担原则，医保管理机构不断完善对医保超支的风险管理政策的制定，根据风险管理制度分析医保超支现象对医保基金的使用效率以及负面影响，结合风险分析结果选择合理风险应对策略，与医院形成共同控制医保超支，合理分担相应风险的机制［8］，不断完善医保基金管理制度。
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根据国务院的精神，各省纷纷出台了不同的医保政策和实施细则。总体看，可以分为两大类：第一类为包干制，目前很多省市采用这种办法，当然又有细化和改进。第二类为细目审查制，类似于北京过去实施的大病统筹，台湾的全民健保是典型的细目审查制。
不管哪种方法，门诊的报销制度差别不大。实施医保后，对大型医院来讲，由于门诊自费的比例增加，估计会对门诊量有较大影响。从病种分析看，应该是普通病人数量减少较多，普通病人的大型检查将明显减少，严重和疑难病人数量影响不大。一般医院门诊和住院的总收入各占一半，门诊量的减少将对医院的总收入有较大影响。
对于大型医院，医保对于住院病人数量的影响会小于门诊，还会分流来一部分原来公费医疗时只能在小医院定点就诊的病人。如果实行包干制，将极大地限制医院对疑难复杂病人诊治的积极性，因为医院水平越高，复杂疑难病人就越多，医院就越赔钱，这将陷入一种怪圈。另外，大型医院的条件较好，还有庞大的科研队伍，必然造成医疗成本较高，如果与中小医院处于同样的付费标准，大型医院将无法生存。包干制对医疗成本控制差的医院将构成严重威胁。在医疗质量、知名度相似的医院和相应科室之间，单病种平均费用的指标将成为患者选择就医的重要指标，医院将被不自觉地引入市场竞争之中。细目审查制对不同病种影响不大，但实施的复杂度较大，对医疗费用控制能力较弱，比较容易参杂人为因素，导致不公平的竞争。细目审查制的实施代价也很大，原则上需要定点医院建设相对比较完整的HIS，审查部门也要动用大量的人力物力，建设相应的数据采集处理系统。
医疗保险赔付封顶的政策虽然会影响医院的收入，但重病患者仍会自费就医，患者会对不必要的医疗检查和治疗十分敏感，医院需要靠高质量的医疗服务吸引这部分患者。
随着医保改革，商业医疗保险会不断发展完善，医院将面对一种全新的医疗保险给付体系。三、医保对医院信息系统(HIS)建设的要求不管那种医保政策，都对医院建设HIS提出了很高的要求。医保实施中，给付和汇总核查工作需要医院配合，做大量的工作。
从各省市门诊实施的情况看，门诊病人就诊基本都采用了IC卡，这就要求医院门诊起码要拥有IC卡读写设备。比较理想的方案应该包括医院给医保部门上报就诊病人的费用细目，以供审查和汇总分析使用。这样，医院就需要建设功能比较完整的门诊收费系统和培养一批熟练使用计算机收费的操作人员。目前全国很多省市建设了医院与医保中心实时连网的收费系统，起到了实时反馈参保患者费用的作用。因为脱机处理不能及时了解患者保险费交纳情况、就诊资格、费用超支情况，可能还有假冒用户就诊。但是，我国城市通讯公网的质量、服务、价格普遍不能令人满意，价格高、速度慢、服务质量差，安全和可靠性不高，在此基础上建设大型实时网络风险度极高，尤其是在大型城市。大型医院日门诊量在2000-4000以上，绝大部分患者为参保人员，一旦与医保部门的通讯发生故障，整个门诊工作将无法进行，这将是十分可怕的结果。一个年收入两亿的医院，日门诊收入近50万元，谁负责补偿这种损
失？
IC卡付费系统与医院门诊收费系统互连有一个十分突出的技术问题，就是IC卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。如果不开放，医院很难将门诊收费系统与IC卡读卡机互连，造成门诊收费双重操作；如果开放，如何保证系统安全？因为众多人员拥有写卡权利，很难保证密码不被泄密。如果由医保部门统一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好研究解决方法。
二、医疗保险制度改革对医院管理的挑战
随着我国改革的深入发展，市场经济逐步发展成熟，旧的公费医疗制度暴露出各种弊端，不能适应市场经济的要求，改革成为势在必行的要求。着国家医保改革政策的出台，对医院的经营管理提出了严峻的挑战。医疗经费总量的控制、病人可以自己选择医院就诊、医药分开核算等政策，实际已将医院推入严酷的市场竞争环境，而不同的医保政策，又将对不同类型、不同规模医院的经营管理产生重大影响，因为目前我们城市医院的就诊患者，仍以公费医疗为主，而且，城市的医疗市场面临供大于求的局面。能否适应医疗市场的变化，加强医院管理，提高医护质量和服务质量，降低医疗成本，将决定每一家医院的生存或者死亡，我们每一个医院管理者都应有清醒的认识。
加强医院管理，主要在于管好人和管好钱。培养和吸引人才，决定医院能否提供优质的医疗服务，而管好钱，决定医院服务是否物美价廉。大多数医院的多数服务为普通医疗服务，同样是治疗感冒，很难区分不同大医院的医疗质量，类似商场的同类同质商品，在这种情况下，价格就成为用户选择的主要因素。过去我们的医院管理，在压缩成本方面，做得远不如企业。这是由几方面因素造成的：首先，过去的医疗市场是计划经济的产物，是一种卖方市场，医疗费用的赤字由国家承担，医院可以通过扩张(包括规模、设备、收费项目等)满足自身发展的需求。另外，医院业务的复杂性导致管理的复杂性。工厂每生产一颗钉子，都能准确计算出它的成本，否则无法确定出市场价格和盈亏情况。医疗行为的复杂性很难准确计算出每一项服务的成本，很难象工厂一样，将产量、质量、消耗等因素分解到每一个成员，进行定量考核。这是知识密集型产业的共同特点，是我们医院管理研究的基本问题。
在我们研究医院管理问题时，实际面对两类问题：一类为制度法规类问题，另一类为技术实施类问题。传统的手工管理模式建立在金字塔型管理结构上，通过制定规章制度实现管理目标。随着管理的不但细化，金字塔变的越来越庞大，消耗了大量的管理成本。在市场竞争越来越激烈的今天，已经不能适应管理细化和应变的要求，因此，管理结构扁平化与信息化成为必然趋势。医院管理的复杂性和竞争压力，对医院管理创新提出了迫切的要求，而医院管理结构扁平化与信息化将成为医院管理的主流趋势。医院管理的创新包括组织创新、制度创新、基层管理创新、管理技术创新等内容。面对医保改革的挑战，我们的管理创新能力，将成为我们医院求生存、求发展的基础，成为医院科技创新、市场创新的坚实基础。
当然，医院在"节流"的同时，更应该重视"开源"。医疗保险制度的改革将会重新划分医疗市场，相应的商业医疗保险也会不断发展，患者对医疗服务的需求也更趋多样化。医院在通过提供优质服务吸引病人的基础上，应该提供不同层次的医疗保障服务，通过增加非医疗保险的收入提高医院的经济效益。
三对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。包干制医保方案要求上报内容较粗，但随着包干的不同要求，上报内容会越来越细。细目审查制的医保方案要求医院上报病人的详细费用清单，对医院提出很高的要求。目前北京市医院为满足大病统筹上报病人费用清单的要求，不同医院采取了以下几种方法，实际是细目审查制的一种雏形。
1．建设比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统。这是比较彻底的解决方法。基本流程是：病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很容易地与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。实践证明，这种方案具有比较明显的经济和社会效益。缺点是医院需要投入较大的人力物力，用较长的周期实施该系统。另外，医院需要培养相应的计算机力量，以防止因为计算机系统故障造成整个医院工作瘫痪。
2．由住院处录入病人费用细目。应该明确一个问题，病人费用分别用手工和计算机重复计算，十分严重的问题是手工帐与机器帐对不上帐，因为不同人员对医嘱的理解不可能完全一样、人记忆的价格表不可能与机器一样、由于价格变动，不同时间的价格也不同，这是在理论上就无法解决的问题。因此，只有病人结算和上报细目用同一个系统，才能达到一致(即使错也错的一样)。这种方案在病房和住院处配合上有很多弊病，对加强管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小医院仍然使用手工汇总细目表上报。这是一种十分艰苦的工作，而且很难满足标准化的要求。
4．当然还有一些其他方法，如住院药房录入用药医嘱等，在此我们不一一复述。医保政策的制定，需要考虑医院实施的可行性问题。大型医院建设一个比较完整的住院病人医嘱处理系统，至少需要几百万元的软硬件投入，需要花费半年到一年的磨合时间，并投入大量的人力物力资源。另外，我国HIS市场只是刚刚起步，众多产品良莠不齐，售后服务问题较为严重。如果政策导向迫使医院一哄而上建设HIS，将造成市场供不应求的局面。HIS建设中，住院病人医嘱处理系统的开发和实施难度较大，因为医嘱的复杂度很高，涉及的人员很广。深入到医院的层次很深，非外人所能左右。因而，不建议用行政手段统一推行某种系统，强迫医院使用。否则，行政部门会背上很大的包袱，每天穷于应付系统维护问题。还会产生很多与医院深层管理方面的矛盾。一个HIS的建设，涉及权利、利益和工作量的再分配，各种矛盾十分容易激化，非行政命令所能解决，尤其是没有直接隶属关系的行政命令。
一般国外的经验是，政府着力制定数据交换标准，规范上报表格的内容和格式，由医院或系统集成公司完成HIS向医保系统的数据转换功能。有人认为，这样无法防止医院在上报数据中造假。其实，HIS的维护要求系统必须向医院计算机专业人员开放，一个开放的系统是无法防止专业人员造假的，只有通过严格的检查和惩罚制度，才能解决此类问题。
四、建设HIS，强化医院管理，迎接医保改革的挑战
即使采用包干的医保给付方案，医院也应该建设一个比较完整的HIS，以加强医院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制医疗费用是一个重要目的。很多医院根据医保给付额度，制定出了不同科室，不同病种的费用额度，将指标落实到科室以至个人，并通过机器及时反馈完成情况。这样，就使被动的事后管理变成主动的中间过程管理，建立起有效的反馈式管理机制，将管理大大细化，堵住浑水摸鱼的人。
管理的细化必然造成文牍主义，这正是信息化的用武空间。我们要认真研究管理过程，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念和手段，优化管理模型，强化管理，同时避免僵化管理。
面对医疗市场竞争的压力，医院应该着力建设好两个队伍：一个是管理队伍，一个是技术队伍。其中，计算机队伍是很重要的一部分。
五、对医保政策和实施方案的一些建议
1．医院管理和医保管理部门合作，加速医院管理改革。医保的中心目标，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。医院减人增效，降低医疗成本应是医院管理适应医保改革的主要手段，但在现有体制下，实施非常困难。在医保政策的压力下，医院很可能仅仅通过降低医疗服务水平达到降低成本，而达不到真正降低医疗成本的目的。这同很多国有大中型企业的问题十分相似，一些企业甚至到了即将倒闭的时候，还不能实现留住优秀人才，分流多余人员。这些都需要医疗行政部门和医保管理部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。
2．细化医保政策，兼顾各方利益，避免一刀切。制定医保政策一般首先考虑的是保证医保费用的收支平衡问题，同时容易更多照顾患者的利益，因为患者是医疗市场的买方，但医院的繁荣是患者的长远利益。目前，医院主要依靠医疗收入维持正常运行，医疗科研和新技术的引入，也主要依靠创收和医疗收入的支持。按照现行收费政策，基本不能实现优质优价，将限制医院技术创新的积极性。另外，通过医保引入市场竞争，达到优胜劣汰的目的也很难实现。另外，医保政策对不同类型、不同规模的医院也有不同影响。社区医疗如果不能纳入，发展将会受到极大限制。在整体医疗资源过剩的情况下，中小型医院的生存将与医保政策息息相关。医保需要结合医疗市场发展的整体规划，细化政策，形成公平的市场竞争，以促进卫生事业的良性发展。
3．DRGs实施的可行性分析。美国政府为了有效的控制医疗费用的过快增长，依据疾病分组标准(DRGs)，实行了医疗费用前瞻性支付制度，取得了明显的效果。DRGs依据疾病种类和疾病的严重程度，制定不同的医疗费用标准。这种方法比失？
IC卡付费系统与医院门诊收费系统互连有一个十分突出的技术问题，就是IC卡写卡权利是否可以向医院计算机部门开放。如果不开放，医院很难将门诊收费系统与IC卡读卡机互连，造成门诊收费双重操作；如果开放，如何保证系统安全？因为众多人员拥有写卡权利，很难保证密码不被泄密。如果由医保部门统一配备门诊系统，很难满足不同医院的不同需求，与门诊和医院信息系统其他模块互连又成为难题。因此，需要很好研究解决方法。
对于住院病人，医院需要分别计算自费部分和医保费用，向医保部门上报病人费用细目。包干制医保方案要求上报内容较粗，但随着包干的不同要求，上报内容会越来越细。细目审查制的医保方案要求医院上报病人的详细费用清单，对医院提出很高的要求。目前北京市医院为满足大病统筹上报病人费用清单的要求，不同医院采取了以下几种方法，实际是细目审查制的一种雏形。
1．建设比较完整的计算机住院病人医嘱处理系统。这是比较彻底的解决方法。基本流程是：病人在住院处建立计算机病案首页，病房护士每天将病人的全部医嘱输入计算机，由计算机系统自动划价收费，病人出院时由计算机结算并打印费用细目。患者持费用清单到相应的医保管理部门报审。这种模式的优点是费用计算准确及时，同时强化了住院病人费用管理，堵塞了大量因管理不善造成的药品丢失和浪费、检验检查的漏费和搭车开药等问题。这种模式可以很容易地与医保部门连机，通过网络直接报审，满足当前医保细目审查的要求。实践证明，这种方案具有比较明显的经济和社会效益。缺点是医院需要投入较大的人力物力，用较长的周期实施该系统。另外，医院需要培养相应的计算机力量，以防止因为计算机系统故障造成整个医院工作瘫痪。
2．由住院处录入病人费用细目。应该明确一个问题，病人费用分别用手工和计算机重复计算，十分严重的问题是手工帐与机器帐对不上帐，因为不同人员对医嘱的理解不可能完全一样、人记忆的价格表不可能与机器一样、由于价格变动，不同时间的价格也不同，这是在理论上就无法解决的问题。因此，只有病人结算和上报细目用同一个系统，才能达到一致(即使错也错的一样)。这种方案在病房和住院处配合上有很多弊病，对加强管理作用不大，目前正在逐步被淘汰。
3．目前一批中小医院仍然使用手工汇总细目表上报。这是一种十分艰苦的工作，而且很难满足标准化的要求。
4．当然还有一些其他方法，如住院药房录入用药医嘱等，在此我们不一一复述。医保政策的制定，需要考虑医院实施的可行性问题。大型医院建设一个比较完整的住院病人医嘱处理系统，至少需要几百万元的软硬件投入，需要花费半年到一年的磨合时间，并投入大量的人力物力资源。另外，我国HIS市场只是刚刚起步，众多产品良莠不齐，售后服务问题较为严重。如果政策导向迫使医院一哄而上建设HIS，将造成市场供不应求的局面。HIS建设中，住院病人医嘱处理系统的开发和实施难度较大，因为医嘱的复杂度很高，涉及的人员很广。深入到医院的层次很深，非外人所能左右。因而，不建议用行政手段统一推行某种系统，强迫医院使用。否则，行政部门会背上很大的包袱，每天穷于应付系统维护问题。还会产生很多与医院深层管理方面的矛盾。一个HIS的建设，涉及权利、利益和工作量的再分配，各种矛盾十分容易激化，非行政命令所能解决，尤其是没有直接隶属关系的行政命令。
一般国外的经验是，政府着力制定数据交换标准，规范上报表格的内容和格式，由医院或系统集成公司完成HIS向医保系统的数据转换功能。有人认为，这样无法防止医院在上报数据中造假。其实，HIS的维护要求系统必须向医院计算机专业人员开放，一个开放的系统是无法防止专业人员造假的，只有通过严格的检查和惩罚制度，才能解决此类问题。
四、建设HIS，强化医院管理，迎接医保改革的挑战
即使采用包干的医保给付方案，医院也应该建设一个比较完整的HIS，以加强医院管理，除了堵塞管理中的跑冒滴漏以外，有效的控制医疗费用是一个重要目的。很多医院根据医保给付额度，制定出了不同科室，不同病种的费用额度，将指标落实到科室以至个人，并通过机器及时反馈完成情况。这样，就使被动的事后管理变成主动的中间过程管理，建立起有效的反馈式管理机制，将管理大大细化，堵住浑水摸鱼的人。
管理的细化必然造成文牍主义，这正是信息化的用武空间。我们要认真研究管理过程，在管理模式的设计阶段，充分引入信息化的概念和手段，优化管理模型，强化管理，同时避免僵化管理。
面对医疗市场竞争的压力，医院应该着力建设好两个队伍：一个是管理队伍，一个是技术队伍。其中，计算机队伍是很重要的一部分。
五、对医保政策和实施方案的一些建议
1．医院管理和医保管理部门合作，加速医院管理改革。医保的中心目标，是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务。医疗费用的恶性膨胀成为医保需要克服的首要任务。如何压出医疗市场的水分并保留高品质的医疗服务，是摆在医保和医疗管理部门面前的艰巨任务。医院减人增效，降低医疗成本应是医院管理适应医保改革的主要手段，但在现有体制下，实施非常困难。在医保政策的压力下，医院很可能仅仅通过降低医疗服务水平达到降低成本，而达不到真正降低医疗成本的目的。这同很多国有大中型企业的问题十分相似，一些企业甚至到了即将倒闭的时候，还不能实现留住优秀人才，分流多余人员。这些都需要医疗行政部门和医保管理部门通力合作，共同创造医院体制改革的良好政策环境，才能在根本上解决问题。
2．细化医保政策，兼顾各方利益，避免一刀切。制定医保政策一般首先考虑的是保证医保费用的收支平衡问题，同时容易更多照顾患者的利益，因为患者是医疗市场的买方，但医院的繁荣是患者的长远利益。目前，医院主要依靠医疗收入维持正常运行，医疗科研和新技术的引入，也主要依靠创收和医疗收入的支持。按照现行收费政策，基本不能实现优质优价，将限制医院技术创新的积极性。另外，通过医保引入市场竞争，达到优胜劣汰的目的也很难实现。另外，医保政策对不同类型、不同规模的医院也有不同影响。社区医疗如果不能纳入，发展将会受到极大限制。在整体医疗资源过剩的情况下，中小型医院的生存将与医保政策息息相关。医保需要结合医疗市场发展的整体规划，细化政策，形成公平的市场竞争，以促进卫生事业的良性发展。
3．DRGs实施的可行性分析。美国政府为了有效的控制医疗费用的过快增长，依据疾病分组标准(DRGs)，实行了医疗费用前瞻性支付制度，取得了明显的效果。DRGs依据疾病种类和疾病的严重程度，制定不同的医疗费用标准。这种方法比较大包干制具有明显的优势，可以提高医院诊治大病和疑难病患者的积极性，同时避免逐条审查医嘱细目的繁重工作。为了防止医院小病大治，医保部门也要审查患者的治疗记录，核定患者疾病的严重程度，但比起逐条审查医嘱，工作量小得多。
问题是如何制定疾病分组分类标准，这需要大量的基础数据进行测算。不同规模医院、不同地区医院、专科与综合医院之间都存在很多差异，如何制定一个相对合理的标准，确实难度很大。很有可能，每一个独立核算的省市医保部门都需要拥有一套自己的DRGs标准，而且需要每年更新，以适应形式的变化，这种人力物力的投入是十分巨大的，以至目前还很难实现。
可能的方案是：通过医保的实施积累原始数据，在有条件的地区试点，逐渐推广。社保部在制定标准化字典时，需要考虑DRGs的需求，在字典层次划分时考虑兼容DRGs。
4．加强标准化建设。不管哪种医保方案，医院均需要向医保管理部门上报数据。其中至少需要包括住院病人的基本信息、疾病名称、费用信息等，这些都需要标准化编码。否则，医保部门将无法识别、统计汇总。随着医疗费用合理性审查的不断深入，需要医院上报患者的全部医疗费用细目。细目又有不同详细程度的要求，如果仅为分类汇总，审查人员很难分析其合理性；如果逐条上报执行医嘱的细目，审查人员会被庞大的数据量弄得无所适从；如果仅上报住院医嘱，审查人员很难与收费标准联系起来，准确快速的计算出费用的准确性和合理性。只有通过建立一套标准化的医嘱字典，通过程序自动分解和汇总医嘱，才能灵活地分析医嘱和费用的合理性。当然，最理想的目标是，医院能够上报病人的电子病历，通过了解病人的真实病情判断医疗费用发生的合理性，但电子病历的标准化是十分困难的，实施的费用相当巨大。就我们目前的财力和技术水平、投入/产出情况看，建立医嘱标准化字典还是切实可行的。
由于我国幅员广阔，不同地区经济发展不平衡，医疗服务需求和计算机技术差距较大，字典宜使用树型结构，各地区根据需求可以选择不同子集使用，社保部仍然可以进行大汇总。字典维护的滞后性决定医院信息系统内码不能完全使用标准字典，因为医院要根据临床的要求随时增加新的字典项目以满足临床的需要。这样，医院就扩展了自己的代码子集，而且不能修改。因此，医院信息系统需要根据医保上报的标准字典，建立对应表格，进行数据转换。
目前，很多省市在门诊使用IC卡就诊，如果能够将IC卡中患者基本信息标准化，除了方便患者在不同地区就诊外，还将帮助医院解决门诊病人的ID问题。门诊病人的唯一ID标识问题一直是困扰医院建设门诊计算机系统的核心问题，医院自己解决代价太大，也不能彻底解决。如果使用医保IC卡，可以覆盖综合医院绝大多数门诊病人，医院的挂号、病历、就诊、收费、取药等就很容易计算机化，将极大地方便患者就诊。
本文从医院的角度讨论了医保改革与医院的关系，很多观点不十分成熟，敬请指正！
篇6
关键词：医疗保险；信息管理；网络化管理
中图分类号：TP315文献标识码：A文章编号：1009-3044(2012)13-2994-02
Discussion on the Application of Computer Information Systems in Medical Insurance
KOU Bin,WEI Xing, FU Chao
(Tianjin 4th Center Hospital,Tianjin 300000,China)
Abstract: With the continuous deepening and improvement of the medical insurance system reform, requirements for payment real-time, accuracy are becoming increasingly demanding ,and implementation of computer network management is imperative for Medical Insurance. This paper describes the computer information management system in the hospital and medical insurance management system, a unified network management solutions and achieve.
Key words: medical insurance; information management; networked management
近年来，随着地方医疗保险制度的推进，以往医院和患者之间的直接结算关系，变成了医院和患者、医院和医保中心、患者和医保中心三者之间的关系[1]。随之而来的最迫切需要解决的问题，就是将医院管理系统与医保系统结合起来，减少不必要的手续，方便患者就医。医保的计算机网络化管理可以大大改善患者的医保就医程序，促进医保改革的发展，使医保就医变得更加方便、快捷[2]。
1建设目标
医疗保险计算机网络化管理的主要目标，就是改变以往病人就医“先垫付，后报销”的医疗费用结算模式，建立实时结算的新型模式，即在缴费同时对发生的费用进行实时分割、上传，而患者只需负担经社保报销后实际自负的部分，其余医保支付的金额由医院和医保中心定期结算。这种模式，减轻了患者的垫付压力，显著降低就医成本。与此同时，医生对患者的所有诊疗信息将全部汇总到医保中心，这不但加强了医保中心对医生诊疗行为的规范与监管，更为医保政策的制定与改进提供大量真实可靠的数据资料。
2运行环境
软件针对windows平台开发，编程语言采用Powerbuilder9.0。后台服务器操作系统采用windows 2003 server，前台操作系统采用win2000、winXP，后台数据库采用Oracle10。医院通过配备医保专用前置服务器，经专线网与医保中心联网，实现医院与医保中心的实时交易。
3结构与功能
3.1项目对照
为了实现医院与医保中心程序的顺利对接，首先，医院要将院内信息系统中的药品、检查、化验、材料等等所有价表中的收费项目与医保中心统一规范的医保目录进行对照，建立起对应关系。其次，随着政策的调整，医保中心随时更新医保目录；而医院有时也会增加新的费用项目，通过建立HIS与医保前置服务器数据库的连接，医院能及时发现未对照项目，进而对目录进行更新，确保对照的完整及准确。
3.2费用分割实时结算
在传统的医保管理流程中，患者就医时无论收费的项目是否为医保支付项目，都需要全额垫付，然后再凭结算票据及费用清单明细去医保中心报销，这样不但病人垫付压力大，而且医保中心对票据只能进行人工审核，效率十分低下。
通过计算机网络化管理之后，医保中心在提供给医院的接口控件中，定义好医保有关业务的接口函数，医院按接口文档要求，在HIS端牵涉到医保业务时，只需要调用相应接口函数，把上传数据按规定格式作为参数，将患者的参保类型、诊断、接诊医生、药瓶的用法用量等上传至中心，医保中心端进行即时响应，计算或处理后提供返回值到HIS端，HIS端计算出患者的实际支付信息，完成医保实时结算。
对医保中心来说，计算机网络化管理实现了信息在各系统的共享，减少了中心人工的审核、录入工作，患者的就诊信息、医保费用信息更快、更容易得到，使得管理工作整体效率有了极大提升。
3.3每日对账每月汇总
在中，增添了自动生成日志文件的功能。患者的业务数据必须实时上传给中心，并与这些数据一致，任何失误都可能造成莫名的后果，所以日志文件显得十分重要，当有问题时，随时查看日志文件即时与中心沟通[3]，保证所有业务数据的正确性。通常医院每天对前一日所有交易业务数据与医保中心进行对账，如发现错误及时联系医保中心根据日志排查问题，进行调整。在确认医院与医保中心账目平衡的前提下，医保中心按月对交易进行汇总，对医院进行社保支付金额的偿付。
3.4其他功能
在保证上述基本医保业务的前提下，医保的计算机网络化管理还增加了一些限制。医保中心通过限制同类药品在一定时间内的购买数量，对糖尿病、偏瘫这两种门诊特殊病进行了限定，有效防止了倒卖药物骗取社保基金的行为。此外，通过对参保人员就医费用进行审计，建立医生、病人的“黑名单”制度，既防止了医院乱开大处方，又防止了个别患者重复就医，浪费有限的医保资源，做到有证可查，有据可依，增强了医保管理工作的严谨性。
4确保系统的网络安全
医保系统是个高平台，高效率，及时性，安全性的系统[4]，一旦崩溃，将会造成无法估计的损失。因此如何加强医院和医保系统计算机数据的安全性和可靠性就成为对医保进行计算机网络化管理的一个不可忽视的问题。为防止停电造成的数据库损坏，必须使用不间断电源，保证服务器全天不间断工作。同时，从保证院内数据的安全的角度出发，医院还应配备防火墙，连在院内主交换机与路由器之间，达到实时监控来自院内外的所有操作，彻底隔断非法侵入。通过积极主动的利用各种手段管理网络、诊断问题、防患于未然，为医院计算机信息系统提供良好的运行环境。
5结束语
在全面实现网络化管理的今天，医院计算机系统与网络的逐步发展，已成为医院关键的、不可缺少的资源。医保的计算机网络化管理极大地提高了医保结算业务的实时性与准确性，很大程度上减轻了患者的就医负担。随着工作的不断深入和发展，在完善现有的网络化管理的同时，应寻求更加合理、更加快速、更加安全的管理方式，以更好地为广大参保人员服务。今后仍需要医院与市医保不断地进行磨合，通过分析研究、积极实践，逐步优化医保计算机管理系统，简化医院操作人员的工作，优化与医院系统的接口，更好地实行信息共享，实现医院与医保中心的无缝对接。
参考文献：
[1]代剑,周睿,徐永刚,等.医院信息系统与医保联网的问题与对策[J].重庆医学,2007:12:23,79-2380.
[2]尚姝婷.论医保的计算机网络化管理[J].计算机时代,2011(9):62-63.
篇7
【关键词】医疗保险；医院；服务质量
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章编号：1004-7484（2013）-07-4034-02
我们医院是深圳市医疗保险定点单位的公立医院，属于二级甲等医院，开放病床800张，每年门诊300多万人次，收治住院病人3万多人次。承担了综合医疗保险、住院医疗保险、劳务工医疗保险、少儿医疗保险、生育医疗保险、工伤医疗保险和异地医疗保险的医疗服务。如何有效地开展医保服务质量控制，不断提升医保服务质量，我们进行了以下探索。
1加强领导、建立健全医疗保险管理工作的组织机构
1.1医院成立了以院领导为组长的医疗保险服务工作领导小组，负责全院医疗保险服务工作的组织管理和协调指挥。
1.2成立医保科医保科是一级职能管理科室，是全院医疗保险服务业务的综合管理部门，由经验丰富的医保会计、熟悉医疗业务的物价管理员、具有临床医疗工作经验和行政管理经验的医务人员组成。是一支懂医学、懂经济、懂管理、善沟通的复合型知识团队。
1.3各科室设置兼职医保管理员兼职医保管理员的主要职责是向科室其他医护人员进行医保政策的宣传和培训，处理日常医疗工作中出现的有关医保问题，监督本科室医保患者合理检查、合理用药情况，并重点分析医保费用超定额的原因并提出改进方案。
2建立、健全医疗保险管理制度和质量控制标准
2.1建立医保管理的各项规章制度结合我院工作实际，制定了医保科工作制度、医保科工作人员职责、医保网络工作制度、住院病人医保管理制度、住院结算处医保工作制度、工伤病员管理制度、劳务工就医及转诊流程等相关的医保管理制度和规定。
2.2完善综合目标管理，建立医保服务质量控制标准，实行服务质量标准化、精细化管理。根据《医疗服务整体管理与质量控制》[1]、《深圳市疾病诊疗指南》[2]、深圳市医疗保险管理办法和医保服务协议、制定医保服务综合目标管理项目、质量控制标准及奖惩办法。做到医保服务标准化、规范化、制度化。
3全员培训，人人熟悉医保政策，严格执行各类医疗保险的有关规定
医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节[3]。对全体医务人员进行医保知识的培训，要求熟练掌握各类医疗保险的有关政策，规定和要求。熟练掌握医保药品目录、诊疗项目和各类医保待遇，做到对患者提出的问题有问必答，让患者满意。培训采取多种形式，包括集中全院授课、分科针对性讨论、举行医保知识竞赛、网络学习等，搭建全方位的学习平台。对培训考试不合格的医生不能授予医保处方权。对新进员工进行岗前培训，医保培训考试不合格者不能上岗。
4检查督促、持续改进
加强服务质量管理，严格执行诊疗规范，按照循证医学原则，以《深圳市疾病诊疗指南》规范临床医生的医疗行为，既可以保证医疗安全，医疗效果，又能避免过度医疗，节省医疗费用。按照综合目标管理的要求，根据医院医保服务质量控制标准，每个月由医保科牵头，组织相关的职能部门对各科室进行检查，检查结果全院通报，并与效益工资挂钩。此外，还建立了病历、处方点评制度，要求医生因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。由医院医疗质量管理委员会和医保科的有关专家根据卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》每月对处方和病历进行检查，分析评价，发现问题，及时整改，对违规者给予经济处罚。
5设立医保服务咨询窗口
医保服务咨询窗口的主要功能：一是为广大顾客和医院工作人员提供医保政策、规定及相关医保业务的咨询和信息查询。二是办理转诊转院病人的费用审核报销。三是大型医疗设备检查的审批和异地医疗保险的办理。四是受理医保服务投诉，纠正医保违规行为，协调有关纠纷。医保服务咨询窗口的工作人员主要由熟悉医保政策，有丰富的临床工作经验和行政管理经验，懂法律，善沟通的人员担任。重点是上传下达医保政策，做好医保政策的解释工作，把医保政策贯彻落实到每一位医护人员和就诊的参保患者。要坚持从政策出发，用热心化解不满、用耐心解答分析、用诚心解决问题，赢得广大参保患者的信赖，共建和谐的医患关系。
6加强信息反馈，不断完善医保服务
6.1建立随访制度客户服务中心、住院科室、社区健康服务中心对就医的参保人进行随访，收集反馈意见，解答有关问题，提供后续服务，将参保人的建议和需求及时反馈到相关科室，进行有效沟通和协调。
6.2建立医疗保险服务联系制度由医保科牵头，采用多种形式与参保人代表、企业管理人员代表座谈，广泛听取意见，不断改进工作，满足参保人的医疗服务需要。
6.3每个月的医保服务质量检查结果都将及时向全院通报，并利用每周行政查房和参加临床科室交班的机会，将医保服务存在的问题和投诉的问题反馈给科室，限期整改。
7不断完善医保网络
医院信息科设医保专管员，按照医保要求及时对计算机软件管理系统进行升级、更新、维护，实时进行网络监控审核，发现异常情况及时与上级网络管理部门沟通，确保医保网络畅通无阻，正常运行。
8加强医保收费管理，控制医保费用超支
院领导高度重视此项工作，亲自带领医保科深入到临床科室，随时监控医保患者收费情况，监督临床科室是否自觉做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费，本着既要保证医疗质量又要降低患者费用的原则，同种治疗用药尽量选择价位低的应用，控制大型检查费用及大型高值医用耗材的使用。医保科每月向院领导汇报医保费用情况，认真解析医保费用，控制费用增长，寻找不合理构成原因。因过度医疗超标的费用由科室和责任人员依据综合目标管理的质量控制标准按比例承担。
通过以上的探索和实践，医院的医疗服务更加规范，医保服务质量有了明显提高，受到了社保局和医保病人的好评。我们深刻体会到：领导重视是关键，医保科合理的人员结构是基础，严格执行规章制度、实施有效的综合目标管理和质量控制是不断提高医保服务质量的根本保证。
参考文献
[1]江捍平，主编.医疗服务整体管理与质量控制[M].1版.北京：人民卫生出版社，2007.
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屡败屡战的转型
海虹或许还称不上一家伟大的公司，但其已然成为一家传奇公司。海虹控股上市21年以来，一直处于转型状态，在资本市场上掀起无数风潮，数度被炒作。海虹起家的化纤产业或许并不为大家耳熟能详，其之后进军的“联众游戏”又震惊全国。
从2000年便开始布局的医疗电子商务产业，近年来受到政策的冲击日趋萎缩。公司管理层再次求变，2009年同美国ESI集团合资益虹国际，转型医药福利管理（PBM）。
但因医保主管部门对外资持股公司较为敏感，业务难以开展。因此，2011年，海虹控股以1美元对价受让ESI所持益虹294万股，转让完成不再受外资身份掣肘，海虹100%持股，扫清了业务的最大阻碍。当年便与济南、佛山等全国9个地市相关政府部门签署协议，开展医疗福利管理业务试点工作，大力开展新业务的试点工作。
2012年10月17日，海虹控股公告称，杭州市医疗保险管理服务局经一年空转试用后，与海虹控股签署《杭州市医保基金智能管理平台共建协议》。随后的12月28日，海虹又在未经试点的前提下，直接同广州医保管理局签约了共建协议。
在某种程度上这标志着，其福利管理系统在节省处方赔付上，已初步获得部分医保基金管理部门的认可，极具里程碑意义和示范性效应，后续向一二线城市大规模推广将受得更为顺畅。
2012年12月29日，海虹控股公告称，公司借鉴吸收战略合作伙伴ESI在北美运营的成熟模式，成功开发了医保基金智能管理平台。
平台是面向医疗保险基金管理部门设计的智能系统，旨在加强医保审核效率和客观性、提高医保基金管理水平、实现更有效的医疗行为监督和医保合理控费。
医保控费将是2013年医药行业一大主线，医保基金智能管理平台同ESI医疗保险支出分析系统Beacon异曲同工，产品的成熟度较高，必将成为海虹开疆拓土的利器，服务延伸的医保定点医院及药店均将出现较大突破。
医药福利管理的机会
PBM严格意义上是一种专业化的第三方服务，是介于保险、药企、医院和医保管理部门之间的机构，其成立的目的在于病人就医过程中，对医疗和药品费用进行有效管理、节省支出，增加药品效益。
PBM通过与医保主管部门、药企、保险公司、医院签订合同，以求在不降低医疗服务质量的前提下，影响医生或药剂师的处方行为，达到控制药品费用的目的，以及衍伸的关于药物使用的有效性和安全性审核（包括过量开药、重复开药、仿制药替代等）
目前，国内涉及医疗信息化业务的公司，多以医院管理信息化和公共卫生信息化业务为主，为各级医疗机构或政府部门提供基础的信息化服务或系统更新升级。涉及医保信息化业务的公司主要以为医保部门和医疗机构提供基本运营支持和基础结算系统为主。
海虹的医保基金智能管理平台主要涉及医保费用审核和监测，向医保管理部门提供医保智能审核管理平台终端，帮助其审理医院上报的大量医保报销数据，查出其中存在问题的单据。协助提高医保管理效率，优化医疗质量，提高医疗安全性并降低医疗成本。
而PBM业务的主要壁垒在于：（1）需要临床医学与信息化的高度结合――PBM业务对相关的临床和处方标准具有较高要求，需要结合权威的临床医学规范和标准以及保险政策等要素，对医保费用进行全面自动审核；（2）不管是以医疗机构还是以医保机构为主要客户，均需要系统提供方具有较强的政府公关能力。
在未来一段时间内，国内公司的PBM业务还将可能逐渐从简单的报销单审核向医保综合监控升级，包括趋势分析、流量流向分析、费用预测和预警、以及协助制定费用审核规则等；并为医生提供参考治疗方案，包括基于诊断而优化的药方、针对个体患者的安全用药剂量分析、针对个体患者的医疗缺失分析等等，并能够通过手持设备实现信息传递。
据资料显示，2011年我国65岁及以上人口1.22亿，占总人口9.12%。老龄化的趋势还在增强，城镇职工医保透支存在风险。而且近年来，不少省市开始强烈释放控费需求，如北京下发“204”号文件实行总量控制，缘因北京、上海等一线城市已开始出现每年10月、11月时该医院当年的医保总量已经超标的现象。
国内基本医疗保险制度确立成为新医改最大成就，受众13.05亿，但对于支出水平是否可控面临巨大挑战。医保控费已然成为是2013年医药行业一大主线，发改委和社保部及卫生部将站在各自角度倾全力推广，医药福利管理迎来契机。
盈利模式多项选择
尽管在试点工作已经取得了一定的成效，但从目前的情况看，医药福利管理业务实际收益还没有体现在财务报表中。海虹控股目前对于医药福利管理收费模式恐还处在摸索阶段。
据海虹控股2011年年报显示，2011年北京益虹医通技术服务有限公司（益虹中国子公司）净资产1026.78万，营业收入594.37万元，营业利润-573.24万元，净利润为-430.68万元。
借鉴北美PBMs（如ESI等）模式，对于海虹的盈利模式也存在多种可能：
一，处方赔付费分成。据悉海虹控股此前跟杭州的试点合作中，从4个亿的保险单据中发现6000万的不合理报销，因此也得到医保管理部门的认可。
二，处方审单费提成。据了解，美国ESI集团下属的ESRX （中译“快捷药方”，纳斯达克上市公司）盈利模式是每完成一单审核即获得2美元。
三，长期项目服务费。每年医保涉及金额2万亿，公司如果能够挣到其中的万分之五，那也有10个亿。
还有一种说法认为，海虹可以通过各地医保管理部门鼓励医院安装海虹控股的医保智能审核管理平台终端，并能优先快速地审核该医院的报销单据。这样医院能早日拿到报销单据，从而能够获得大量利息，提高安装的主动积极性。而海虹则以向医院销售终端获得收入。
不过这里海虹出现了一个竞争对手，美德医医疗系统公司于 2011年3 月在北京成立了全资子公司，并结合国内的需求特点研发了“美德医合理用药系统”，目前主要用于医院等医疗机构、侧重于对处方安全性的审核。
虽然海虹具体如何盈利虽然还在探讨。不过业内普遍认为，一旦全国推广，规模垄断效应就会显现。当然，由于中国的国情和欧美不同，欧美模式一般很难在国内“照搬”。
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论文摘要：2009年新医改方案提出了人人享有基本卫生医疗服务的医疗保障理念和全民医保的目标，为提高医保水平提供了政策保证。实现医保水平的真正提高，要强化各级地方政府对医保的责任，要保证医保投入既因地制宜，又要体现公平性，要加强医保机构自身能力建设，还要发挥医保的就医引导功能，引导居民到基层医院就医，尊重参保人员就医的选择权，实现医保定点医院的竞争。
1强化各级地方政府对医保的责任是提高医保水平的基础
为了实现医改的目标，经初步测算，2009年～2011年各级政府需要投入8500亿元，其中中央政府投入3318亿元。按照这一要求，各级地方政府需要投入5182亿元，占总投入的60．96％。因此，需要加大地方政府的投入。资金投入的保证，是维护医疗服务公益性的制度和物质基础。为了全民医保目标的实现，首先，必须强化地方政府对医保的投入责任。新医改方案在加快推进基本医疗保障制度建设方面，提出了扩大基本医疗保障覆盖面、提高基本医疗保障水平、完善城乡医疗救助制度等目标，并明确指出：到2010年，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农合参保率需提高到90％以上。如果地方政府投入不到位，到2011年，基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民的目标就不能实现。所以，必须强化地方政府的财政投入责任。将地方政府财政投人落实情况纳入地方政府的政绩考察范嗣，医保资金不能按时足额到位者，应追究地方政府责任。其次，强化对医保资金运行的监管。加大政府投入是全民医保的重要保障，但是，如果不加强监管，投入的再多，也不能使百姓受益。因此，应对医保资金使用过程进行全面监管，明确医保资金的投入数额、使用去向、落实情况，确保医保资金不被挪用或贪污。
2医保投入既要因地制宜，又要体现公平性
新医改方案提出了“全民医保”的目标，但必须面对地区问发展不平衡的现实。中国地域广大，各地经济发展水平和居民收入差距大，实现全民医保难度很大，在全国建立起统一的、城乡一体化的医疗保险制度更不可能在短期内实现，只有因地制宜，分步骤、分阶段逐步推进，才能与我国的经济发展水平相匹配。
首先，医保投人要因地制宜。在有限的医疗资源里，应优先保证偏远农村和经济落后地区。对于贫困地区，应加大中央财政的支持力度，同时监督地方政府优先保证医保投入，这样，才能保证贫困地区的群众也能有医疗保障，实现医保的公平性。
其次，医保资金统筹标准要因地制宜。2009年7月23日，国务院办公厅下发《医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排》，要求将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合的统筹基金最高支付限额原则上分别提高到当地职工年平均工资、居民可支配收入和农民人均纯收入的6倍左右。提高支付限额有助于提高医保水平，但全国统一的比例实际上使经济发展水平低的地区和农村地区居民所能享受的医保待遇低于经济发展水平高的地区和大城市，使本来就不均衡的地区和城乡间的医疗待遇更加悬殊。因此，应该结合各地的平均工资和城乡差异制定不同的参照倍率，让农村地区和平均收入较低的地区提高的倍率更大一些，让大城市和平均收入较高的地区提高的倍率稍小一些。
第三，医保制度既要因地制宜，又要逐步实现三种医保的统一。我国现有的种基本医保制度，在制度设计上分别以城乡不同人群为覆盖对象，各相应险种政策不一，在保障待遇上差距较大。这种分散化的医保体系，造成了不同医疗保障制度之间的不衔接，增加了医保制度的管理费用，也造成了严重的不公平。为了使新医改方案设计的全民医保早13实现，应根据各地不同情况，因地制宜，逐步解决不同制度间的衔接、合并问题，逐步建立城乡居民一体化的医疗保障制度。城乡经济差距不太大的地区应该优先考虑将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并，然后逐渐与城镇职工基本医疗保险制度接轨；城乡条件差距大的地区，首先要认真考虑不同制度间的衔接问题，待条件成熟后，再将不同制度合并。
3加强医保机构自身能力建设是提高医保水平的关键
新医改方案对医保报销上限的提高，意味着医保水平的提高。但是，医疗保障本身改变的是医疗费用的分摊方式，并不具备降低医疗费用的功能，如果对医疗机构缺少有效的监督，有限的医保资金必将不能应对医药费用的增长。伴随城乡居民医疗保障制度建设，经办机构能力不足的问题日趋明显，如何进一步加强医保机构的能力建设，是医保水平能否提高的关键。首先，要加强医疗保险专业人才的引进，实现医疗保险经办机构管理的科学化、制度化、规范化。其次，加强医保工作人员管理，加强工作指导和业务培训，不断提高业务素质和能力。第三，改善服务态度，加强对医保的宣传，像商业保险那样，上门服务，使医保对象充分了解政策，以此应对逆向选择。第四，要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，使之足以控制和规范医生的医疗行为和药品供应商的行为，发挥医疗保障对医疗服务和药品费用的制约作用。
4发挥医保的就医引导功能，引导居民到基层医院就医
基层和农村医疗机构的医疗条件和医疗水平远不及大医院，因此，患者大多选择到大医院就医。新医改方案重点面向基层，但这种调整需要一个渐进的过程，不可能一步到位。为此，必须发挥医保的就医引导功能，积极引导居民到基层就医。首先，在医保管理方面，要鼓励有条件的地区逐步将城乡居民常见病、多发病门诊医疗费用纳入基本医疗保险支付范围，扩大医保范围的病种，提高门诊保障水平。其次，要大幅提高在基层医院就医的报销比例，降低起付线，提高报销额度的上限，吸引患者到基层医院就医。第三，提高基层医务人员服务水平，加强群众对基层医院的信任。目前最实用最便捷的方法是专家直接下基层门诊，新医改方案中允许医师多点执业为充实基层力量提供了可能。这样，既可以解决群众对基层医院的信任问题，还可以建立起人才培养机制，提高基层医院医生的水平。同时，应发挥大医院的优势，为基层医务人员提供到大医院进修、实习的机会，逐步提高他们的专业水平和救治能力。
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【关键词】医院医疗；保险管理；现状分析；解决方案
众所周知，医疗保险体系涉及到千家万户的切身利益，是关乎国计民生的大事，目前我国政府也正在采取各种政策普及公民的基本医疗保险。医院的医疗保险管理体系包括三个方面：医疗保险经办机构、医院以及患者，医保机构希望能够用最低廉的费用来让参保人员的基本医疗得到有效的保证，同时确保医保基金的收支平衡；医院则力图通过为参保人员提供相应的医疗服务，从而提高医院的整体收益；患者则要求在这一医疗保险体系之下得到最满意的医疗服务。因此，要想让医院医疗保险管理体系取得良好的发展，势必要充分考虑到这三方面的因素，而且要处理好各种内外部矛盾。然而，根据笔者的了解发现，现在我国很多的医院在医疗保险管理体系这一领域还存在诸多问题，严重影响了医疗保险制度的顺利执行，也阻碍了医院的健康可持续发展。因此，现笔者就其自己的所得对这些问题加以分析，并提出相应的解决措施，希望能够为医院医疗保险管理体系的进一步完善略尽绵薄之力。
1目前我国医院医疗保险管理体系存在的问题
第一、 很多医院缺乏一整套科学合理的医疗保险信息管理制度。无可厚非，在如今这个知识经济和信息科技高度发展的社会，无论是什么行业，管理都离不开信息化，这不仅是顺应时展的需要，更是提高医院医疗保险管理效率的有效途径。然而，根据笔者的调查发现，目前我国仍然有很多的医院在沿用传统的管理模式，医疗保险管理这一块也不例外，无论是对于病人的保险信息管理还是医院的整个医疗保险运行情况都存在着这样的问题，不利于医院医疗保险管理工作速度以及准确率的提升，管理混乱，医保机构和患者抱怨多。
第二、 医院的医疗保险宣传工作不到位，出现了很多不必要的麻烦。一方面，医院缺乏对所有的医护人员系统的国家医疗保险制度的培训和考核，很多的工作人员特别是医院保险管理部门以外的员工对很多的医疗保险知识不够了解，比如当病人向其咨询车祸、工伤、大型的检查、贵重的药品和材料等等是否可以报销，有相当一部分的医护人员是对其含糊其辞，影响了医院的医疗保险管理的有效开展。另一方面，很多医院忽视了对来院患者的医疗保险宣传，虽然国家已经通过很多媒体对新颁布的医疗保险体系进行了相关报道，并且严格要求各级政府执行，但往往有很多人处于“没患病，懒得理”的状态，一旦生病住院了，才发现什么都不了解，所以，患者因为医疗保险找医院麻烦的事情时有发生，对医院的声誉造成了非常不利的影响。
第三、 一部分医院的医保费用严重超支，亏损较大，尤其是大医院的医保费用。主要表现在以下两个方面：1、政策性的超支。由于现有的有利于老百姓的医保政策导致一些医院经营较之以前来说，出现“相对亏损”的现象，称之为政策性超支，根据笔者所知，一方面由于医保政策这2年一直在往有利于参保人调整，报销比例和报销范围扩大太多，基金增收有限；而在另一方面，医保局和医院签订的协议是定额管理、以收定支，在资金方面出现了很大的缺口，而医院就被迫承担起了这部分的资金，名为超总控扣款。所以目前医院在政策性上的超支占了绝大部分，尤其是我市两家三甲医院，在2010年医保费用统计中，各占到了1000多万。2、管理性的超支。由于医院领导重视不够，医保办管理不到位。
2改善医疗保险管理体系的解决措施
第一、 完善医院的医保信息管理系统建设。信息化在现代企业管理中的巨大作用是不言而喻的，因此，通过对医院医疗保险管理特征的分析，笔者认为，一方面各大医院可以在已有的医院信息系统基础上开发了在院医保病人的医嘱与收费对应管理系统、费用测算系统以及病人的就诊身份提示系统（医院的门诊病人分为职工医保、医保慢性病、医保自费及全额自费（没有门诊个人账户的病人如居民医保、农合等都归为全额自费）四类），而且可以加大对系统开发的投资力度，请市场上的一些专业公司来开发集成的数据挖掘系统，以用于临床分科管理和对医保在院病人的分科监控。通过运用一些专业的信息管理系统，能够极大的提高医院的医疗保险管理效率。给医保管理带来了极大的方便，效率也得到了提升。另一方面，各大医院也可以根据当地的医保管理系统，研究开发更多的信息化课题，将医院医保病人的医疗费用、服务质量和审批流程等等管理提升到更高的一个层次。
第二、 加强对医护人员以及患者的医保政策宣传培训管理。医保知识的学习是提供优质服务的基础性工作和关键环节。首先，要强化医院各管理层的医保责任意识，由于一线医护人员的流动性相对较大，因此，可以采取多渠道、多层次的培训考核方式，包括集中全院授课、分科室针对性讨论以及网络考核等等，搭建全方位的学习平台，保证医院上下所有员工对医疗保险的全面了解。其次，做好参保病人的医保政策宣传。可以通过在医院的各大宣传栏中张贴最新的医保政策详文，在患者易见的地方放置医保政策宣传资料，方便参保人员的取阅。
第三、 在医院内部，建立起一整套行之有效的医疗成本核算体系。医院医保成本核算的目标是通过加强医保的计划管理以达到严格经济核算、增收节支，从而实现医院自身的积累以及发展。笔者认为，可以通过控制医保人均住院费用、药占比以及大型检查治疗项目使用、减少住院病日等等方法，来降低医保管理的成本，保证医院医疗保险管理体系的健康可持续发展。
参考文献
［1］浅析医院医疗保险管理工作的几个重要环节 沈海沁 吴三兵《中国农村卫生事业管理》 -2010年12期
［2］医院医疗保险管理面临的难点与对策 孔德明 沙琳《慢性病学杂志》 -2010年10期
