常见老年疾病患者的护理范文

导语：如何才能写好一篇常见老年疾病患者的护理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

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关键词：老年心血管 护理干预 疗效

【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2012)06-0161-02

心血管病是老年人的常见疾病，严重影响老年人的身体健康，下降生活质量。临床工作中常见老年人过早地患上严重的心血管病，或者有些老年人反复因为心血管病而住院。这些都是由于平时的生活方式不健康，不会对心血管病进行预防和护理所致[1]。因此，如何指导老年人及其家属对疾病进行预防和护理是减轻病情、提高生活质量的重要措施。

1 临床资料

选取笔者所在医院112例老年心血管疾病患者临床资料，其中男性患者60例，女性患者52例，年龄最大76岁，最小60岁。

2 护理

2.1 心理护理。首先对入院的老年心血管疾病患者热情接待，并详细介绍病房环境、注意事项等，以关心和蔼的语气询问病情，主动接近和了解患者所需；了解心理状况，做耐心的解释和诱导，通过心理护理，帮助患者解除思想顾虑，树立战胜疾病的信心。心血管疾病患者因对疾病认知方面上的缺乏，易产生各种思想顾虑，情绪易激动，甚至绝望，从而导致病情恶化[2]。

2.2 便秘的护理。便秘是老年人最常见的消化道症状，且严重的便秘常伴有头痛、腹胀、厌食，并因排便时过度屏气使老人颅内压和肠内压升高，从而诱发心绞痛、心率失常甚至心肌梗死，因此不容忽视。便秘原因如下：①Brant研究发现，在不运动的老年人中，左半结肠和直肠内可见到粪便积聚现象。另外，由于老年人脑血管硬化，大脑产生抑制，使胃、结肠反射减弱。②老年人消化吸收功能减退，机体虚弱，无力排便均可致便秘发生。③老年人多因牙齿松动、脱落，喜食软烂之食，纤维素摄入减少产生便秘。

2.3 失眠的护理。入院后的老年患者多因住院后环境、心理、疾病因素导致失眠，表现为难入睡或是入睡后易醒，醒后不能继续入睡的情况。失眠原因还包括心血管疾病本身的特点，心血管病易反复发作，夜间迷走神经兴奋、冠状动脉收缩，导致心肌缺血、低氧，患者往往因胸闷、憋气而惊醒，导致睡眠不稳。由于夜间平卧后，皮下水肿液的吸收，膈肌上抬，使患者产生阵发性呼吸困难，影响了睡眠[3]。治疗药物的副作用，如利血平、可乐定、卡托普利等。医护人员可以在一定范围内进行有效干预，包括保证病房的安静、睡前开小灯，有条件的情况下尽量满足个人睡眠条件。护士在日常工作中，也可向患者作好健康宣教：睡前要绝对避免进食刺激性食品、不看紧张视觉冲击性较强烈的书刊及影视等，调整良好的睡眠情绪，安稳入眠。

3 结果

观察组55例患者病情稳定后出院，1例患者经抢救无效后死亡。对观察组与对照组临床满意度与临床疗效进行对比，差异显著(P＜0.05)。在本组中，老年患者的死亡率与护理满意度的统计见表1。

4 讨论

心血管疾病属于临床危险病症，并且死亡率也较高，需要护士具备丰富的知识、敏捷的思维、娴熟的技术、恰当的语言等良好的职业素质，让患者能够感受到专业的护理程序与温馨的住院环境，为每一位老年心血管病患者做好生活护理、对疾病的观察护理，对患者的心理护理也是必不可少，这需要医务人员具有良好的观察力和沟通能力，对患者表示出理解与同情，降低患者的心理负担，使用简洁、易懂、流利的语言使患者理解病情，并对治疗产生信心。老年患者的社会归属感对其病情的控制也很重要，可告知患者的家属和朋友多前来探望老人，同时鼓励患者与院内其他老年患者多进行交流，安排他们多进行些户外活动，如散步、打太极等，可有效排除老年患者的孤独感[4]。根据不同疾病指导患者把握劳逸结合的原则，保证足够的睡眠并避免任何精神刺激。根据不同疾病指导患者选择不同的治疗饮食，少量多餐，忌烟酒。出院后患者应遵医嘱按时服药，定期随访，减少疾病的复发率。

由于护理对象是老年心血管疾病的患者，而护理工作是治疗疾病重要、有效的手段之一，这就要求护士要思维敏捷，知识丰富，恰当的语言及娴熟的技术，良好的素质及高尚的职业道德，做好每一位患者的心理护理，生活护理和疾病的护理。通过精心、耐心的护理，为患者减轻病痛，提高治愈率，使老年患者的生理和心理都处于良好的状态，才能将预防和护理质量稳步提高，并提高老年患者的生活水平。同样，良好的护理有利于疾病的康复，故护理人员应切实认识到这一点，将人性化的思想带到护理工作中，可以缩短住院日，减少并发症，促进患者早日康复。

参考文献

[1] 孙洁.老年心血管病的临床护理措施[J].中国现代药物应用，2010，4(7)：2

[2] 黄改萍，姚艳绒.反复住院的老年心血管病患者的护理体会[J].护理研究，2010，24(31)：28-30

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【关键词】老年医学；成功老化；综合评估；老年共病；心血管病

作者：范利（解放军总医院，北京100853）

我国社会正面临人口老龄化日益加重的趋势。根据中国老龄事业发展“十二五”规划的报告，从2011年到2015年，全国60岁以上老年人将由1.78亿增加到2.21亿，平均每年增加老年人860万；老年人口的比重将由13.3%增加到16.0%。与此同时是家庭小型化、空巢化趋势的逐年增长，这将势必使社会医疗、养老保障的需求迅猛增加。因此，发展现代老年医学在中国势在必行。然而，目前我国大多地区的老年保健医学体系仍停留在以单纯疾病诊治为主的传统专科模式，缺乏现代老年医学知识理念。老年科医务人员缺乏系统规范的老年多学科系统训练。因此，推广现代老年医学理念、更新老年保健医学知识是应对人口老龄化严峻挑战的当务之急。

1转变老年保健医学服务理念和模式

老年保健医学的服务理念由老年健康的定义和老年疾病的特点所决定。1996年，中华医学会老年医学分会了我国健康老年人的标准，包括骨关节活动基本正常，无神经系统疾病，无高血压、冠心病及其他器质性心脏病，无慢性肺部功能不全，无肝肾疾病、内分泌代谢疾病、恶性肿瘤，还要有一定的视听能力、学习能力、记忆能力，情绪稳定，能恰当对待家庭和社会人际关系及具有社交能力。近年来，国内、外学者更多使用成功老化的概念[1，2]。因老化是排除了疾病因素以外，随年龄增长不可避免而发生的生理、社会和认知功能下降的状态。成功老化是指生理功能、认知功能正常，无抑郁，具有良好社会支持的状态。能够获得成功老化的老年人，就可以积极享受生活，维持身体功能和身心健康、避免疾病。成功老化不一定没有疾病；对于患有老年疾病也可通过多方面的干预帮助其达到成功老化。近年来，老年医学领域的研究更加强调评估老年健康的标准应侧重于功能而不是疾病。

老年疾病的管理亦有不同于成年人疾病管理的特点。老年人常同时患有多器官疾病，合并多种并发症，疾病表现不典型[3]。在治疗方案的选择方面，目前针对许多疾病指南的研究证据大多来源于成年人的研究结果，缺少针对老年人生理特点的疾病诊断标准和治疗方案。老年人患有的常见慢性疾病大多难以彻底治愈，致残率较高，导致老年人生活自理能力下降，影响老年人的生活质量。

因此，当代老年医学的理念是全面关注老年人的健康，维持老年人的功能，降低不可治愈的疾病引起的机体不适，提高生活质量。老年保健医学的服务模式也应随之转变。服务目标除了传统的防治疾病外，更应强调维持老年生理、认知功能和心理康复治疗，给予老年人更多的社会支持和康复照料，促进老年独立自主地生活。在处理老年疾病问题时需要多学科团队综合评估病情，明确患者每次就诊需要解决的主要问题，根据预期存活寿命和保证老年生活质量确定综合、个体化的治疗方案。老年保健医学的服务对象应由传统的“患者”扩展到所有老年人。老年保健医学服务的内容不应局限于“治病”，还应该给老年人提供健康教育、体检和健康咨询。老年医学服务、管理机构应与社区卫生机构联合，建立基于计算机技术的社区老年健康服务管理体系；开展多学科合作服务模式和全科医生培训；应根据老年的不同年龄段制定具有不同侧重点（帮助老人成功老化、防治慢病、给予老年人临终关怀）的管理策略，建立动态的、终生的医学管理模式。

2重视老年综合评估

老年健康的现代概念和老年疾病的特点决定了老年综合评估是老年医学的核心技术和核心内容[4]。它通过由老年科医生为主导，组织药剂师、营养师、心理科医生、康复科医生、护理人员等多学科团队对老年人在医学、功能、心理和社会等方面存在的问题和需求进行评估，达到制定有针对性的干预策略、判断疗效和预后、合理安排医疗和长期护理服务的目的。老年综合评估的内容涵盖医学问题、躯体功能（包括日常生活能力评估、跌倒评估）、认知情绪问题（包括痴呆、谵妄、抑郁和焦虑）、社会支持、环境因素、信仰医疗意愿等多维度。医学问题里又包括老年合并多种疾病的诊断和管理、多重用药问题、老年综合征（跌倒、痴呆、抑郁、睡眠障碍、疼痛、营养不良、尿失禁）的评估。通过开展老年综合评估，对于医疗机构可以减少对医院资源的占用，提高成本效益比；明确患有多种疾病的老年人需要解决的主要问题，及时转诊、出院。对于医护人员能够避免漏诊、误诊，改善治疗效果，提高护理质量；对于老年人，尤其是老年患者可以提高生活质量，延长老年人家中居住时间，降低慢性病导致的死亡率，减少残疾、促进康复，减少医疗费用[5，6]。目前，国外对于社区的老年人和住院的肿瘤患者、心血管疾病患者、消化系统疾病患者等已开展了大量有关老年综合评估的研究报道。有研究表明开展老年综合评估可以降低近期老年人死亡率，延长家中居住时间[7]。

改善躯体和认知功能。澳大利亚的研究开展了边远地区在线老年综合评估系统的使用[8]。我国已有关于社区开展老年综合评估的研究报道，以医院为基础的老年综合评估研究刚刚起步。目前我国尚未见到有关在线、远程老年综合评估的报道。未来还需要开展针对我国医疗背景和文化背景下老年综合评估量表的研究，评价特异性量表是否较普适性量表作用更佳。应扩大老年综合评估的应用范围，对住院患者、门诊患者和社区老年人开展不同侧重点的老年综合评估。采用随机对照试验比较不同量表的有效性及其作用，建立基于计算机技术的远程评估系统和随访、干预、管理体系也将是老年综合评估研究的发展方向。

3重视老年共病问题

老年共病是指老年患者中同时患有≥2种慢性疾病的现象，不同研究表明老年共病在老年人中的发生率达55%～98%[9]。最常见的合并疾病是高血压合并糖尿病和高血压合并脑卒中。一项亚洲研究报道[10]，老年人中的四种最常见的合并疾病类型是（1）心血管病+代谢综合征；（2）关节+肺+眼部疾病；（3）精神+神经系统疾病；（4）消化系统+肿瘤。高龄、女性、社会地位低者共生疾病发病率增高。目前，老年共病的危险因素不明，遗传背景、生物学因素（血压、血脂、心理因素）、生活方式、环境因素（空气污染、社会环境）可能都参与了老年共病的发生。老年共病的不良后果是导致机体机能和生活质量下降，医疗费用增加。因此，老年共病现象是老年保健医学研究面临的主要挑战之一。

目前关于老年共病如何发生、发展，在同一个体发生的显著不相关的共生疾病的机制是什么，在这一事件链发生之前早期识别手段，以及减少或阻止多种共生疾病的有效措施有哪些，还都没有定论。因此，老年共病问题研究的未来方向是探讨多种共生疾病的危险因素和病理机制，探讨生命阶段、人格、焦虑与共病发生和进展的关系，研究老年共病的早期诊断技术、疾病预防策略、新型护理模式。在老年保健医学管理层面，探讨针对共生疾病的健康护理模式和保健医疗机构，建立以老年科医师为主、多学科专业科室、专家协作的老年整体医学模式、和将医疗部门+社会服务机构整合的持续医学模式将有助于减少老年共病对社会、老年个体带来的不良影响。

4重视老年多重用药问题

随着年龄的增长，老年多重用药问题变得更为突出和复杂。因为老年人的药物使用适应证和药物剂量均可能与成年人的标准不同；且老年人常罹患多种慢性疾病，因此，老年人的用药管理策略应结合老年保健机构、内科医师、药师、护理人员多方意见，满足老年人的个性化需求[11]。一项研究显示[12]，根据Beers标准，老年不合理用药的比例在23.3%，女性、过多给药、反复就诊与不合理用药显著相关。

还有研究发现，面对临床医师、药师和其他人员或宣传途径推荐的药物，多数老年人更加信任从内科医师与药师处获得的药品有效性及其药物价格的信息；因此，临床医师和药师的合理呼吁有助于改善价格因素所致的药物依从性差的现象[13]。

5掌握常见老年疾病防治面临的新挑战

基于目前我国的社会经济条件和医疗条件，防治老年常见疾病仍是老年医学工作者的主要任务，因此，掌握常见老年疾病的研究进展和热点对于提高老年保健医学水平、延长老年患者的平均寿命具有重要意义。

高血压是老年人中最常见的慢性疾病。根据美国2011年最新统计数据[14]，60岁以上的高血压人群的治疗率78.4%，控制率仅48.0%。中国高血压患者合并脑卒中的发生率远远高于西方人，心血管死亡率及总死亡率高于同龄正常人，常伴发动脉粥样硬化、痴呆、糖尿病、心肌肥厚、心律失常、心力衰竭和肾功能衰竭[15]。目前对于高血压病防治的理念是越早进行综合评估危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾病，越早干预，获益越大。高血压防治面临的挑战和机遇是（1）如何早期识别高血压，早期预防；（2）如何开展有效社区防治；（3）开发血压检测器材和动态血压实时传送技术，进行有效的血压管理，保证血压达标；（4）如何帮助老年人实现健康的生活方式；（5）开发基于计算机技术的实践——血压管理“云服务”。不但可收集海量的临床数据（心血管风险、资源消耗、生活质量改善），为临床治疗与管理大样本患者群体提供技术平台，还可为临床研究、进行长期随访奠定基础。

缺血性心脏病或脑卒中也是危害老年人健康的常见疾病。心血管病是美国的首位死亡原因（死亡80万/年），美国心血管病的医疗费用是4440亿/年[14]。在我国，每年有250万新发卒中病例和750万卒中生存患者，脑卒中超过心脏疾病，是中国老年的首位致死、致残原因。

无论在男性、女性，心血管疾病的发生均随年龄增长而增加。肥胖、高血压、高低密度脂蛋白胆固醇、高甘油三酯血症在男性发生率分别为36.67%、30.09%、67.43%和26.69%；在女性的发生率分别为29.77%、24.79%、63.98%和23.62%[15]。老年保健医学研究在缺血性心脏病和脑卒中领域面临的挑战和机遇[16]是帮助老年评估、干预高血压、糖尿病、心房颤动、缺乏体育活动及吸烟等心、脑血管病的危险因素，建立卒中单元，组织卒中后随访、康复训练，开展健康宣教，积极检测和管理血压，建立适合我国国情的卒中医疗质量管理与控制体系。

我国2型糖尿病在60～70岁的患者男性和女性的发生率分别为18.1%和20.3%，在超过70岁的患者中这一比例分别达到21.8%和22.0%[17]。但2型糖尿病的早期诊断率低，不足40%。糖尿病患者合并心血管危险因素高血压、高血脂比例显著增多，但“三高”控制率低于15%，而且新型糖尿病药物尚不能有效降低糖尿病发病率。老年医学工作者在糖尿病防治领域面临的挑战是加强糖尿病的标准化管理；推动如何将指南研究进展迅速转化为社区实践；重视糖尿病筛查，开发早期筛查工具；帮助老年人进行生活方式干预，建立多学科管理模式；还有与专科研究人员配合推动新型糖尿病药物的开发。

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【关键词】老年  肺心病  临床特点 

         我院于2005年10月～2006年10月收住肺心病患者467例，60岁以上者246例（52.7%）。本文将这组肺心病患者（老年组）的临床资料进行分析，并与同期59岁以下221例肺心病（非老年组）做对照，从中探讨老年人肺心病临床特点。 

         临床资料 

         本组均按1977年全国肺心病会议制定的肺心病（包括肺性脑病）诊断标准明确诊断。 

         1、性别与年龄：老年组246例中，男性196例，女性50例，男女之比：3：9.2。60～69岁131例（53.2%）70～79岁86例（35%），80岁以上7例（2.8%），最大89岁。非老年组221例中，男性136例，女性25例，男女之比：5:4.4。39岁以下21例（9.5%），最小31岁，40～49岁38例（17.2%），50～59岁162例。 

         2、发病月份：两组发病高峰均在每年11～2月份，老年组占全年总数71.1%，非老年组占36.1%。 

         3、病程：老年组病程在10年以下者68例（27.6%），最短7年，11～20年74例（30.1%），21～30年72例（32.6%），31年以上9例（4.1%） 

         4、病因：同时有两种或两种以上疾病者择其主要疾病统计。老年组：慢性支气管炎148例（60.1%），肺结核41例（16.7%），支气管哮喘34例（13.8%），弥散性肺间质纤维化12例（4.8%），其它11例（4.5%）。非老年组：慢性支气管炎177例（77.3%），肺结核28例（12.7%），支气管哮喘13例（5.9%），弥散性肺间质纤维化7例（3%），其它2例（0.9%）。 

         5、诱因：老年组：感冒195例（79.1%），劳累22例（8.9%），吸烟20例（8.1%），情绪变化9例（3.6%）。非老年组：感冒184例（83.3%），劳累22例（10%），吸烟7例（3.1%），情绪变化8例（3.6%） 

         6、临床表现：老年组与非老年组临床症状和体征见附表1。 

         表1 老年组与非老年组临床症状和体征比较  

            

         7、辅助检查 

         （1）老年组与非老年组实验室检查见附表2。 

          表2 老年组与非老年组实验检查比较  

            

        （2）心电图检查：老年组中，心电轴右偏46例（20.8%），肺型p波41例（18.5%），心率失常54例（24.4%），较非老年组明显增高（p＜0.01）。 

         8、转归 

         治愈：右心功能基本恢复正常，肺部炎症与临床症状消失。 

         好转：右心功能衰竭基本控制，肺部炎症与临床症状大部分消失。 

         老年组治愈率82例（33.3%），好转118例（48%），死亡46例（18.6%）。非老年组治愈91例（41.1%），好转108例（48.9%），死亡22例（10%）。老年组死亡率较非老年组明显高（p＜0.005）。 

         9、死因： 

         主要死于呼吸功能衰竭与心功能衰竭41例（60.3 %），感染性休克8例（11.7%），电解质紊乱7例（10%），心脏骤停3例（4.4%），肾功能衰竭2例（3%），消化道出血3例（4%）。 

         讨论 

         1、肺部感染患病率高：老年组有56.5%的患者发生肺部感染，较非老年组46.5%，明显高（p＜0.05）。可能与广元地区冬季寒冷，直接影响呼吸道防御功能有关。有报道，老年人tr 细胞增高及tu细胞明显减少，是老年人对t细胞依赖性抗原的免疫反应下降，因而对微生物的易感性增加所致。老年组患者体温37.50c以上者占24.8%，血白细胞11.000以上者占37.4%，中性80%以上者占56.5%，均小于非老年组。说明老年组肺部感染的客观指征不明显，在治疗中结合临床症状积极控制肺部感染，对其它并发症治疗及愈后均起到重要作用。 

         2、精神神经症状患病率高：老年组出现精神神经症状占24.8%，明显高于非老年组10%（p＜0.01）,临床表现为烦躁、抑郁、淡漠和昏迷为主。这可能由于老年肺心病肺部病理改变既复杂又严重，并伴有酸碱平衡失调、电解质紊乱、呼吸功能衰竭均易出现神经精神症状。 

         3、肾功能衰竭患病率高：老年组肾功能衰竭占45.5%较非老年组(36.7%)高。这可能与下列因素有关：（1）老年人肾小动脉硬化或通透性增高有关；（2）老年人呼吸衰竭患病率(35.8%)较非老年组（24.4%）明显高（p＜0.005），缺氧严重，肾组织缺氧而导致肾小球滤过功能降低。 

         4、电解质紊乱多见：老年组血镁低于1.6者占2.9%，较非老年组高0.9%，血钠低于130者占39.4%，较非老年组24.4%明显高（p＜0.005），血钾低于3.4者占30.9%较非老年组（23.5%）高。主要由于老年人的体液总量和细胞内液较青年人约减少30%左右，并因细胞通透性增强，摄入不足或吸收不好导致电解质紊乱。 

         5、贫血患病率高：老年组贫血患病率占34.2%较非老年组(27.6%)高，这与下列因素有关：（1）老年人摄入不足；（2）右心功能衰竭患病率（42.3%）较非老年组(35.5%)消化道高压，导致胃内淤血，吸收功能不良。 

         6、死亡率高：老年组死亡率(8.6%)较非老年组（10%）高（p＜0.005）。 

         追踪上所述，可见老年人肺心病并发症发生率高。鉴于老年人肺心病特点，在治疗中既应积极控制感染，又应避免药物对肾功能损害。为适应老年人体液病生特点，在计划治疗时应注意电解质紊乱，出现紊乱时，应适当纠正不宜过急。治疗中既应注意其红细胞增多症的发生，又应注意有相当一部分患者呈贫血状态，应给与纠正。对于老年人给予营养疗法，精心护理，调整心理平衡，早期发现并发症，对增加临床治愈率降低死亡率十分重要。 

参 考 文 献 

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【关键词】白血病 机制 分类 症状 护理

1 概念

白血病是一类造血干细胞的克隆性恶性疾病，其克隆的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段，白血病细胞在骨髓和其他造血组织中弥散性恶性增生，并侵润破坏机体器官和组织，产生不同症状；周围血液血细胞有量和质的变化。每天骨髓能产生上百亿个新的血细胞，大多数为红细胞。而患有

白血病的人体内产出的白细胞比实际需要的多，且多数的白细胞是不成熟的，为幼稚细胞，其存活期比正常情况下长。尽管这种白细胞数量很大，然而却不能像正常白细胞那样抗感染。体内这种白细胞的增多，会直接影响一些重要器官的功能，影响正常健康血细胞的产量。由于肿瘤细胞恶性增生，抑制红细胞和血小板止血的产生，甚至没有足够的正常白细胞抗感染，非常容易受伤、出血、感染。

2 病因及发病机制

根据回顾调查，我国各地区白血病的发病率在各种肿瘤中占第六位，年轻人恶性疾病的首位，发病率为2.76/100000。且男性多于女性。白血病的病因和发病机制至今仍不清楚，现在可知白血病是一种克隆性恶性病，恶性病变可发生在造血干细胞广泛范围内，累及的范围可以多少不一。恶性克隆的产生可能和多种因素有关，其中逆转录病毒感染原瘤基因激活是主要的，而放射线、化学毒物(特别是苯及其衍生物)、药物（特别是烷化剂）以及遗传因素致染色体异常和免疫功能降低等促使了恶性克隆的产生和发展。某些造血系统疾病如骨髓增殖性疾病、骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿和淋巴瘤等最终也可以转化为白血病。

3 分类

目前常用的分类方法有三种：

3.1根据白血病细胞成熟程度和白血病自然病程，白血病可分为急性和慢性两大类。急性白血病起病急，骨髓及外周血中以原始细胞及早幼细胞为主，病情发展迅速，自然病程仅数月，慢性白血病起病缓慢，骨髓及外周血中以中晚幼细胞为主，病情发展慢。

3.2根据血常规特点又可分为白细胞增多型，即外周血中白细胞增多，并有幼稚细胞；和白细胞不增多型，即外周血中白细胞不增多或减少，血片中仅有少数幼稚白细胞。

3.3按照细胞形态学分类，目前通用FAB分类法，将急性白血病分为急性淋巴细胞性白血病和急性非淋巴细胞性白血病。[1]

4 临床症状

4.1起病

白血病起病急骤或缓慢，儿童及青少年病人多起病急骤。常见的首发症状包括：发热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等。起病缓慢者以老年及部分青年病人居多，病情逐渐进展。此类病人多以进行性疲乏无力，面色苍白、劳累后心慌气短，食欲缺乏，体重减轻或不明原因发热等为首发症状。此外，少数患者可以抽搐、失明、牙痛、牙龈肿胀、心包积液、双下肢截瘫等为首发症状起病。

4.2贫血

早期即可出现，少数病例可在确诊前数月或数年先出现难治性贫血，以后在发展成白血病。病人往往伴有乏力、面色苍白、心悸、气短、下肢浮肿等症状。贫血可见于各类型的白血病，但更多见老年病人，不少病人常以贫血为首发症状。

4.3发热

是白血病最常见的症状之一，可发生再疾病的不同阶段并有不同程度的发热和热型。发热的主要原因是感染，其中以咽峡炎、口腔炎、肛周炎最常见，肺炎、扁桃体炎、齿龈炎、肛周脓肿等也较常见。耳部发炎、肠炎、痈、肾盂肾炎等也可见到，感染严重者还可发生败血症、脓毒血症等。

4.4感染的病原体

感染的病原体以细菌多见，在发病初期，以革兰阳性球菌为主。病毒感染虽较少见但常较凶险，巨细胞病毒、麻疹或水痘病毒感染易并发肺炎，须注意。

4.5出血

白血病在疾病过程中，大多伴有不同程度的出血，其出血常发生在有白血病细胞浸润的基础上，出血部位可辨及全身，以皮肤、牙龈、鼻腔出血最常见，也可有视网膜、耳内出血和颅内、消化道、呼吸道等内脏大出血。女性月经过多也较常见并可是首发症状。

4.6器官及组织浸润的表现

4.6.1肝、脾、淋巴结肿大：以急性淋巴细胞白血病较多见。肝、脾为轻至中度肿大，淋巴结肿大大多位于颈、腋下、腹股沟等处，多无压痛。

4.6.2骨及关节表现：胸骨下端疼痛与压痛对白血病的诊断有一定价值，病变浸润骨骼及关节后常发生骨骼及关节疼痛，表现为胸骨、肱骨以及肩、肘、髋、膝关节等处出现隐痛、酸痛、偶有剧痛。儿童急性淋巴细胞性白血病多出现骨及关节压痛。

4.6.3中枢神经系统白血病：可发生在各个时期，但常发生在缓解期，以急性淋巴细胞性白血病最常见，儿童尤甚。临床上轻者表现为头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。中枢神经系统白血病常是白血病复发的原因。

4.6.4其他浸润体征：牙龈可因白血病细胞浸润而增生，多见于急性单核细胞或急性粒细胞-单核细胞白血病。皮肤浸润可出现丘疹或斑块。泪腺、唾液腺受浸润可出现无痛性肿大。男性受累可呈弥漫性肿大，成为白血复发的原因之一。

5 护理

5.1一般护理

保证休息、活动和睡眠，急性白血病应以休息为主，慢性白血病治疗期间要多休息。增加营养，注意饮食卫生 给予高蛋白、高维生素、高热量饮食。鼓励患儿进食。食品食具应消毒，水果应洗净、去皮。

5.2心理护理

白血病病情严重、预后差、患者情绪低落、易烦躁。应向患者解释及介绍白血病有关知识，使其知道白血病的预后已有很大的改善。且向患者讲述白血病治愈的成功病例，以增加其治愈的信心[2]。

5.3用药护理

5.3.1化疗药物对血管刺激较大，药物渗到血管外可引起周围组织坏死。应有计划选择血管，同一部位不反复穿刺，选择直、粗、有弹性的血管。静脉穿刺要求一针见血，并妥善固定。如发现药物外渗应立即停止用药，应根据不同药物而采用局部冷敷，封闭等处理。笔者用硫酸镁溶液湿敷或将喜辽妥涂敷。

5.3.2大多数化疗药物有胃肠道反应，出现恶心，呕吐。给予镇吐，化疗期间鼓励病人多饮水，预防尿酸性肾病。

5.4预防感染的护理

5.4.1保持病室环境清洁，定期做空气消毒。大病房病人可戴口罩做自我保护，避免呼吸道感染。

5.4.2视病情采取保护性隔离措施，有条件者进入层流病室，防止交叉感染。

5.4.3保持口腔清洁：危重病人每日2次口腔护理，经常漱口，口腔黏膜溃疡时用锡类散涂敷，真菌感染涂制真菌素碘甘油每日3次。

5.4.4保持全身皮肤清洁，勤换内衣，防止肛周脓肿。

5.4.5高热病人按高热护理常规，避免酒精擦浴，遵医嘱适用抗生素。

5.4.6严格执行无菌操作，防止医源性感染。

参 考 文 献

篇5

【关键词】老年人；转子间骨折；骨折内固定术；病例对照研究；疗效分析；

转子间骨折为老年人常见的一种创伤，随着社会人口老龄化，其发生率还会不断增加。90%的髋部骨折发生于65岁以上的老人，其中3/4发生于女性[1]。老年患者由于其生理机能衰退，伴发疾病及手术并发症增多，病死率高，治疗手段及围手术期处理非常重要，值得探讨。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入标准：年龄大于65岁；临床症状、体征符合股骨转子间骨折表现，具有影像学诊断依据；X线证实为非病理性骨折。采用回顾性分析的方法，收集我院骨科自2008年1月～2013年12月收治的转子间骨折病人，纳入符合标准的217例。排除标准：失访病例；骨不连或病理性骨折；精神病患者；先前同侧髋部有骨折或手术史。217例中男56例，女161例，年龄65～95岁， 平均77.6岁。AO分型：A1型骨折76例；A2型骨折102例；A3型骨折39例。致伤原因：行走跌伤156例，机动车撞伤23例，非机动车撞伤26例，其他原因致伤12例。其跌倒原因与原发病及步态异常有关，伴心脑血管疾病87例、糖尿病13例、视力听力障碍9例、骨关节疾病34例。损伤合并腕部骨折6例、脊柱骨折7例、肱骨近端骨折9例、肋骨骨折3例。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗34例，对于无移位的稳定型骨折采用外展伸直位皮牵引[2]，每2周复查一次X片，对复位和牵引重量动态调整。一般牵引6～8周，观察骨折线消失，证实骨折愈合，去除牵引，逐渐增加活动。有手术禁忌症的患者，长期卧床肢体无法活动的病人，估计骨折愈后根本无法行走的病人，无需牵引或短期皮牵引，止痛对症，加强护理防止发生褥疮，鼓励尽早坐起。

1.2.2 手术治疗

术前标准的X线片包括正位双侧髋关节片，对骨折无移位而X线显示阴性，但主诉髋部疼痛并体检高度怀疑时需行CT或MRI检查。入院后给予卧床牵引，尽量维持患肢外展中立位和肢体长度。完善术前检查，积极治疗合并高血压、糖尿病、脑血管等疾病。对有水、电解质及酸碱失衡和贫血的病人予以纠正；慢性支气管炎、肺气肿、肺心病，不管有无肺部感染存在，都应常规行抗感染治疗；下肢深静脉血栓形成，为髋部骨折常见并发症，术后常规抗凝治疗，早期主动活动。手术时机的把握，Kenrora等研究显示，伤后24h内手术死亡率明显增加。待病情稳定后，患者在3-7d内行手术治疗。

1.2.2.1DHS组64例，病人仰卧于手术床，先行闭合复位，恢复股骨颈的前倾角及颈干角。C臂X线透视满意后，取股外侧直切口，自大转子下2 cm处向远端做长12～16 cm纵行切口，显露股骨粗隆及股骨近端。于大转子下2～3 cm处钻孔，以135o导向器引导下由股外侧向股骨头颈钻入克氏针，使其正位在头颈中、下1/3，侧位在股骨颈中央，沿克氏针方向用DHS空心钻扩大针道，测量长度后拧入主钉，其钉头达股骨头皮质下约10mm，放置带套筒的接骨板，远端钻孔、攻丝，置入长度合适的加压螺钉[3]。

1.2.2.2 PFNA组89例：闭合复位后，患侧臀部垫高，由大转子顶点以上取外侧纵切口。分开臀中肌纤维，用手触及股骨大转子顶端或稍偏外侧作为进针点，凿穿骨皮质后插入导针。在C臂X线透视引导下直接通过体外瞄准器打人螺旋刀片，装入瞄准器后调整前倾角15o，将螺旋刀片沿导针拧入股骨头下5mm，再拧入远端锁钉[4]。

1.2.2.3人工股骨头置换组30例后外侧入路，显露大小转子，尽量保留臀中肌的附着点。小心将股骨头下截骨，取出股骨头，大小转子碎骨块给予复位并固定。再自小转子上1.0～1.5 cm处截断股骨颈，测量假体高度后适度扩髓，选择合适长度的股骨柄，一般柄长超出远端骨折线2～3 cm。如为骨水泥型则用骨水泥固定于髓腔内。检查假体固定牢固、大小转子及后内侧骨皮质骨折复位固定满意后关闭切口。

2 结果全部病例随访14～21个月，平均17.3个月。保守治疗组：髋内翻7例，患肢短缩11例，因心脑血管并发症死亡3例，平均下床时间4.6个月，疗效均比手术组差。手术治疗组均获得骨性愈合。在非负重行走时间、住院时间、临床愈合时间方面，人工股骨头置换组比DHS组、PFNA组短；PFNA组比DHS组短；差异均有统计学意义。术后12周，人工股骨头置换组在关节功能恢复方面比DHS组、PFNA组好；DHS组与PFNA组之间Harris评分差异无统计学意义。术后并发症包括髋内翻，股骨颈短缩，内固定物松动、断裂，继发性股骨骨折，钉切出股骨头，骨不连及假体脱位。DHS组比PFNA组并发症发生率高，差异有统计学意义；人工股骨头置换组和DHS组、PFNA组之间差异无统计学意义。人工股骨头置换组特有的远期髋臼磨损、假体松动等并发症还需进一步随访观察。

3 讨论

3.1保守治疗股骨粗隆间骨折是临床上常见老年骨科疾病，Griffin和Boyd对300例股骨粗隆间骨折病例的研究显示，伤后3个月内的病人病死率为16.7%，大约是股骨颈骨折病人病死率的2倍。同时也有国内报道称髋内翻的发生率为40%～50%。Zain-Elabdien等人的研究表明年龄与髋部骨折的发生率以及骨折不稳定及粉碎程度具有明显关系。患者常常伴有重度骨质疏松以及各种较复杂内脏疾病等，手术风险相当大[5]，加之术中广泛剥离、创伤及出血等，手术并发症相当多。对全身情况较差，有手术禁忌症患者采取保守治疗。在牵引过程中要加强护理，防止褥疮和尿路感染；鼓励咳嗽排痰，防止肺部感染。同时加强营养提高机体免疫力；尽早开始肢体功能锻炼。在目前对老年内科慢性疾病的诊治水平有了较高提升的前提下，骨折保守牵引治疗的死亡率和残疾率均有了大幅度的下降。因牵引引起并发症而导致的死亡率远低于国外[6]。胫骨结节外展伸直牵引治疗股骨粗隆间骨折适合基层医院不具备手术条件，或病人情况差，有手术禁忌症。

3.2手术目的是良好复位，坚强固定，恢复功能，让病人早期下床，减少并发症和死亡率。骨折能否坚强固定取决于骨骼质量、骨折类型、复位质量、内固定的选择、内固定物的置放位置。术中良好的复位是治疗的关键，稳定型骨折，轴向牵引，轻度外展内旋即可获得良好的解剖复位。对于不稳定的骨折，目前多数学者认为恢复股骨颈干角的解剖关系即可，如果要追求解剖复位，会使创伤增加。

3.2.1由于DHS侧方钢板系统固定后承受大部分负荷直至骨折愈合，固定后颈干角自然恢复、骨折端特别是骨距部分可以产生加压力，髓腔干扰少，通过股骨颈内拉力螺钉的滑动加压和侧方套筒的钢板加压使股骨颈与股骨干固定为一体，有利于骨块直接的应力传导，能够维持相对稳定的颈干角，并有效地防止髋内翻。手术不破坏大转子及臀部肌肉，是传统治疗股骨转子间骨折的金标准。手术费用低廉、技术难度低，适合在基层医院开展。但DHS内固定大部分须暴露骨折端进行开放复位，术中软组织及骨膜剥离范围较大，影响骨折愈合。DHS还存在偏心固定，抗旋能力较差，最常见的力学失败为拉力螺钉从股骨头切出。

DHS可防止髓内固定可能造成的原本无明显移位骨折出现移位，更适合于稳定的转子间骨折。术前根据健侧X线片确定正常颈干角后选择相应角度的钉板，低位钉板（130o，135 o）用于大多数粗隆间骨折，特别是稳定型骨折。由于钉板植入后骨折端可沿加压螺钉滑动而产生动力加压，如钉板角度与解剖复位后的颈干角不一致，加压螺钉则会对骨折端滑动产生阻力而减弱动力加压作用，有时需要行外展截骨以增加骨折端的稳定性，此时应选用高位钉板（145 o，150 o）。主钉以中心位固定为佳，应避免内上方固定，股骨头内上方骨质薄弱，固定不牢而且容易发生切割，更容易损伤股骨头后上方的的外侧骺动脉，发生股骨头坏死。

3.2.2 PFNA为髓内固定，符合髋部生物力学原理，抗弯曲、抗压缩、抗旋转能力较强，可以活动加压。闭合复位，对骨折断端干扰少，手术创伤轻微，不易损伤股骨外侧肌群，不需骨膜下剥离，有利于骨折愈合。中心位固定，弯曲应力较钢板少，很少发生断裂。因此，PFNA更符合微创原则，其抗旋转能力及抗切割能力明显优于DHS。特别适合老年不稳定型股骨转子间骨折，但PFNA固定仍有一定的失败率，首先是PFNA的操作要求较高，基层骨科医师手术病例较少，技术不熟练，常常会增加手术时间；有时候外展位才能获得理想的复位，但是这时打入髓内钉往往很困难[12]。其次是主钉较粗大，容易发生骨折，术后有继发骨折、加压螺钉穿出股骨头的可能；螺钉位置不佳会造成髓内翻。

3.1.2.3 人工髋关节置换对周围组织的创伤比DHS小，无须考虑骨折愈合，通过假体与股骨间的容积充填与微锁固定从而立即获得良好的关节活动功能以及早期的完全负重，在治疗不稳定型高龄股骨转子间骨折方面有优势，能明显减少并发症，提高患者生存质量，是一种有效的替代治疗。但也存在一些缺点，由于转子间骨折后骨性标志不明显，术中确定前倾角及股骨长度较困难；转子间骨折常累及股骨距，使得人工关节术后的稳定性降低，必须重建粉碎的股骨大小转子，故与PFNA相比会增加手术时间及出血量。同时假体远期也存在并发症。本组资料显示人工股骨头置换组并发症与PFNA、DHS组无明显差别，这可能是由于人工股骨头置换组样本量过少，观察时间过短。

总而言之，PFNA并发症较低，治疗老年股骨转子间骨折较DHS具有坚强内固定的优势，可以作为老年股骨转子间骨折首选的方法。

参考文献

[1]邱贵兴主编，骨科学高级教程，北京：人民军医出版社，2013，9：184-185.

[2] 陈晓辉.老年性股骨粗隆问骨折的内固定选择[J].医学信息（下旬刊），2010，23（3）：59.

[3] 戴兵，孟祥德，骆洪涛，等.三种手术方法治疗老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2010，12（7）：688-690.

[4] 樊仕才，金大地，苏训同，等.老年股骨粗隆间骨折术后再发对侧粗隆间骨折的原因分析及治疗策略[J/CD]中华关节外科杂志：电子版，2010，4（4）：477-481.