农村合作医疗制度十篇

农村合作医疗制度篇1

第一条为完善*市区新型农村合作医疗制度，进一步提高农民群众的医疗保障水平，促进市区经济社会和谐发展，根据省政府办公厅《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》(浙政办发〔*〕23号)和市政府《关于进一步深化城乡社区卫生服务完善新型农村合作医疗制度的意见》（绍政发〔*〕54号）等文件精神，结合市区实际，制定本办法。

第二条市区（含越城区、*经济开发区、袍江工业区、镜湖新区）范围内新型农村合作医疗制度的实施，适用本办法。

第三条市区新型农村合作医疗遵循政府组织引导，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主，互助共济、以收定支、保障适度的原则。

第四条以下人员可以户为单位，以行政村（居委会）为整体参加市区新型农村合作医疗：

（一）户籍在市区，未参加城镇职工基本医疗保险的农业人口；

（二）户籍在市区，被征用土地后“农转非”，已参加被征地农民养老保障（包括后转企业职工养老保险的），但未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保障的人员；

（三）上述人员户内未成年人一般参加市区新型农村合作医疗，但也可以在补差的基础上选择参加市区未成年人医疗保障。

第二章组织机构和职责

第五条市区新型农村合作医疗管理委员会（以下简称“管委会”）负责市区新型农村合作医疗的组织指导和协调工作。下设办公室（以下简称“合医办”），承担管委会的日常工作。

第六条设立市区新型农村合作医疗管理中心（以下简称“管理中心”）。其主要职责是：

（一）指导各镇（街道）开展新型农村合作医疗工作；

（二）负责市区新型农村合作医疗基金的使用和管理，定期对基金的运行情况进行分析，定期向社会公布基金的收支和使用情况；

（三）对定点医疗机构执行市区新型农村合作医疗政策和规定的情况进行监督、检查和考核；

（四）新型农村合作医疗档案管理。

第七条越城区和*经济开发区、袍江工业区、镜湖新区均应设立由相关部门组成的新型农村合作医疗管理委员会，协调解决本区域范围内的政策宣传、筹资和其他组织管理工作。

第八条各镇政府、街道办事处均应成立新型农村合作医疗管理小组，配备合作医疗专管员。镇（街道）的主要职责是：

（一）做好辖区内新型农村合作医疗制度的组织实施和宣传发动工作，确保辖区内参加新型农村合作医疗人口比例达到规定要求；

（二）负责辖区内参加新型农村合作医疗人员（以下简称“参合人员”）经费的收缴及登记工作，同时确保本级财政补助资金及时足额到位；

（三）协助管理中心做好参合人员身份确认以及在办理审批、审核过程中有关问题的调查处理工作；

（四）完成上级政府和部门下达的其他工作任务。

第三章资金的筹集和管理

第九条市区新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，同时鼓励企业、社会团体和个人捐赠资金。

第十条市区新型农村合作医疗的筹资标准：

（一）*年度按每人140元筹集，其中省、市财政补助每人70元，镇财政补助每人20元，参合人员个人缴纳50元。以后根据市区经济社会的发展情况逐步提高人均筹资标准，2010年前年平均增长率不低于30%，至2010年达到年人均220元，政府和个人出资数额原则上按*年的比例确定；

（二）参合人员为低保户和重点优抚对象的，其个人应缴纳部分费用由政府全额补助，市、镇两级财政各承担50%；

（三）参合人员中已领取计划生育优惠证的双农独女户，给其父母每人每年补贴10元，补贴所需费用在计划生育公益金中列支，由所在镇（街道）计划生育办公室在筹资完成后核发；

（四）村集体组织对参合人员个人应缴纳部分费用可给予适当补助。

第十一条建立市区新型农村合作医疗基金。该项基金由个人缴费资金、集体扶持资金、政府补助资金以及社会捐助资金和利息等组成。其中个人缴纳部分资金按整户参加的原则由各镇政府、街道办事处以行政村（居委会）为单位收缴，政府补助的资金由各级财政按规定划拨。

第十二条设立市区新型农村合作医疗基金财政专户，实行收支两条线管理。任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用基金，也不得用于平衡财政预算。设立市区新型农村合作医疗基金支出户，由管理中心负责管理，并接受管委会的监督。

第十三条新型农村合作医疗基金以自然年度为单位收缴，每年的第四季度为缴费期，全年费用一次缴清，限定在每年的

1月10日前全部资金收缴入库。各级财政补助资金以及由镇（街道）负责收缴的资金应在收缴入库截止日之前缴入市区新型农村合作医疗基金财政专户。

第十四条新型农村合作医疗基金主要用于支付参合人员的住院医疗费用、特殊病种门诊医疗费用以及在市区镇（街道）卫生院（含社区卫生服务机构，下同）的门诊医疗费用。

第十五条市财政部门负责市区新型农村合作医疗基金的筹集和对基金预算的审核。市财政、审计等部门要加强对市区新型农村合作医疗基金使用、管理情况的监督检查。

第十六条条件具备时可建立市区新型农村合作医疗风险资金，资金的筹集管理办法另行制定。

第四章参合人员的待遇与费用结算

第十七条参合人员按规定享受医疗费用报销待遇。享受待遇的时间为缴费次年的1月1日至12月31日。凡在规定缴费期限以后要求参加的，须在下一结算年度才能缴费参加合作医疗并享受相应待遇。

第十八条参合人员的用药范围、医疗服务项目、门诊特殊病种范围等，参照*市区城镇职工基本医疗保险制度执行。

第十九条以下情况不列入市区新型农村合作医疗基金报销范围：

（一）在浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和支付标准范围以外的医疗费用；

（二）未按规定就医所发生的医疗费用；

（三）家庭病床费用及康复性医疗费用；

（四）因违法犯罪、自残或自杀、斗殴、酗酒、吸毒等行为发生的医疗费用；

（五）因机动车交通事故、工伤意外、医疗事故及有其他赔付责任发生的医疗费用；

（六）群体性食物中毒或突发公共卫生事件所需的医疗费用；

（七）治疗不孕不育、计划生育手术及其并发症的费用；

（八）出国、出境期间发生的医疗费用；

（九）参合人员被暂停享受合作医疗待遇期间发生的医疗费用；

（十）其他按规定不予支付的医疗费用。

第二十条住院和特殊病种门诊医疗费报销标准：

（一）在一个结算年度内，参合人员住院发生的符合报销范围的医疗费用实行分段计算的报销办法，对于在同一年度内多次住院的，实行分次报销、累计计算。特殊病种门诊医疗费用的结算办法参照住院报销办法。

（二）按医疗机构的不同等级设立起付标准，市区镇（街道）卫生院为300元，其它医疗机构为800元。起付标准以下的医疗费用由参合人员个人自负。具体报销标准如下：

1．市区镇（街道）卫生院300元及以下部分，其它医疗机构800元及以下部分不予报销；

2．在市区镇（街道）卫生院住院300元以上至6000元(含6000元)部分报销35%，其他定点医疗机构住院800元以上至6000元(含6000元)部分报销35%；

3．6000元以上至10000元(含10000元)部分报销40%；

4．10000元以上部分报销55%。

（三）参合人员在外地医院就医的费用，按以下规定报销：

1．参合人员经市区二级以上定点医院办理转院备案手续后，转外地特约医院，其住院发生的符合报销范围的医疗费用按报销标准的70%给予报销；

2．未办理转院备案手续直接去外地特约医院住院的，按报销标准的35%给予报销；

3．到外地非特约医院住院的，按报销标准的15%给予报销；

4．在营利性医院诊治的医疗费用不予报销。

（四）经市区三级医疗机构确诊，管理中心同意，并办理申报备案手续的特殊病种人员，在核准的定点医疗机构治疗产生的特殊病种门诊医疗费用，报销标准同住院医疗费用。

（五）每一合作医疗结算年度内每人最高累计报销限额为3万元。

第二十一条参合人员在市区镇（街道）卫生院门诊诊治的，凭个人合作医疗证、卡可在就诊卫生院实时报销当次就诊医疗费的15%。其报销费用由管理中心根据各镇（街道）卫生院所在区域范围内参合人员数及实际门诊工作量，经考核后拨付。

第二十二条根据新结算年度筹资标准的变化和基金平衡情况，管委会可以对医疗费报销标准进行适当调整。

第二十三条参合人员参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民医疗保障的，不再享受新型农村合作医疗基金补偿待遇，个人自缴费用不予退还。

第五章定点医疗机构的确定与管理

第二十四条凡具备规定条件的非营利性医疗机构均可向合医办申请市区新型农村合作医疗定点医疗机构资格。符合要求的，由合医办公布列为定点医疗机构。*市各县（市）区域内新型农村合作医疗定点医疗机构和市外特约医疗机构由合医办选定公布。

第二十五条定点医疗机构应做好如下工作：

（一）对就诊病人进行身份确认，告知有关合作医疗政策，按规定办理入出院手续、掌握入出院标准，严格执行本办法规定的报销政策。

（二）严格执行浙江省基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和收费等有关规定。

（三）按规定做好患者的转院备案、门诊特殊病种申报等工作。

（四）按规定做好就诊参合人员的费用结报工作。

（五）配合合医办和管理中心做好其它工作。

第六章监督管理

第二十六条管理中心违反本办法规定造成严重后果的，由卫生行政部门对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第二十七条定点医疗机构及其工作人员违反本办法，造成合作医疗基金损失的，由管理中心向其追回损失，并视情节轻重作出责令限期整改、中止或者取消其定点医疗机构资格的处理。

第二十八条参合人员有冒用、伪造、出借合作医疗证及个人信息卡等行为，或伪造、涂改医疗费用收据、病历、处方、检查报告以及其他证明材料，弄虚作假获取医疗费报销的，可暂停其合作医疗待遇三个月，并依法追回已经报销的医疗费用。

第七章附则

农村合作医疗制度篇2

第一条农村合作医疗是员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业。

第二条根据宪法的规定，国家积极支持、发展合作医疗事业，使医疗卫生工作更好地为保护社员身体健康，发展农业生产服务。对于经济困难的社队，国家给予必要的扶植。

任务

第三条实行合作医疗的生产大队，要建立合作医疗站（卫生所），其任务是：

1．宣传和执行国家制订的各项卫生工作方针、政策。

2．发动群众开展以除害灭病为中心的爱国卫生运动，搞好“两管五改”（管水、管粪，改水井、厕所、畜圈、炉灶、环境）的技术指导，做好预防接种、传染病管理和疫情报告。

3．认真做好医疗工作，努力提高医疗质量，全心全意为广大社员服务。

4．积极开展采、种、制、用中草药工作，充分利用当地药源防病治病。

5．对生产队卫生员和接生员进行业务培训和技术指导。

6．宣传晚婚和计划生育，落实节育措施。

7．指导妇女“四期”（经、孕、产、哺乳）劳动保护、新法育儿和托幼组织的卫生保健业务，做好新法接生。

8．宣传卫生科学知识，破除迷信，防止农药中毒、食物中毒、触电和外伤事故；开展战伤救护和“三防”（防原子、防化学、防细菌）的训练。举办形式和管理机构第四条举办合作医疗的形式要根据当地的实际情况和条件，经社员群众充分讨论确定。

目前应以大队办为主，确有条件的地区也可以实行社、队联办或社办，无论采取哪种形式，都要努力办好。

第五条实行合作医疗的社队要建立健全由干部、社员代表、卫生人员组成的合作医疗管理委员会或管理小组，加强对合作医疗的领导和管理；抓好赤脚医生的政治思想工作；负责筹集基金，审核经费开支，确定社员看病医药费减免标准；经常检查工作，不断总结经验，并定期向社员报告工作情况。

基金和管理制度

第六条合作医疗基金由参加合作医疗的个人和集体（公益金）筹集，各筹多少，应根据需要和可能，经社员群众讨论决定。随着集体经济的不断发展逐步扩大集体负担部分。个人和集体可以用采、种的药材折价交付合作医疗基金。

第七条合作医疗基金，主要用于社员的医疗费。确定参加合作医疗的社员看病医疗费的报销范围、减免比例，要从实际出发，量入为出，暂时无力减免药费的，可先实行按批发价收取药费，免收挂号、注射、针炙、出诊等各项劳务费，以保证合作医疗站有一定的药品存量和周转资金。随着集体经济的发展和合作医疗的巩固，再逐步扩大医药费的报销范围和减免比例。对未参加合作医疗的病人，应按省、市、自治区的有关规定收费，不得随意提高收费标准。

第八条合作医疗站要坚持勤俭办事业的方针，节约开支，杜绝贪污浪费。药品、器械要严格管理制度，合理使用，妥善保管，防止损坏、差错、霉烂和过期失效。赤脚医生要以身作则坚持原则，对社、队干部和本人家属，无论是治病还是用药应同社员一样，不得特殊化。

第九条合作医疗的经费收支，可以由大队管理，也可以由公社卫生院代为管理，无论采取哪种形式，都要坚持专款专用，严禁挪作它用。要建立健全财务管理制度，做到收支有帐，看病有登记，取药有处方，收费有手续。帐目日清月结，定期公布。

第十条合作医疗站是集体福利事业单位，不应办成企业或副业，也不应要他们上缴利润。

第十一条合作医疗站要建立健全疫情报告、转诊、巡诊以及孕、产妇检查等必要的业务工作制度和学习制度。做好诊疗、预防接种、计划生育等的登记、统计工作，注意积累资料。赤脚医生和卫生员、接生员

第十二条赤脚医生人选要经社员群众讨论，选拨热心为群众服务、劳动好、有一定文化程度的社员，经过培训后担任。受群众欢迎的中草医也可以担任赤脚医生。县（市）卫生行政部门，应对赤脚医生进行考核，经考试合格的发给证书。赤脚医生要保持相对稳定。选拨、调动、撤换赤脚医生要经过合作医疗管理委员会或管理小组讨论通过，征得公社卫生院的同意，经公社审查，报县卫生局批准。

第十三条赤脚医生的人数，应根据实际需要进行配备，一般可按每五百人左右设一名赤脚医生，居住分散、合作医疗种药多的大队，可酌情略高于此标准。一个大队的赤脚医生人数，最少不得少于二人，其中要有女赤脚医生。

第十四条赤脚医生要实行亦农亦医，坚持参加一定的农业集体生产劳动（包括采种中草药），参加集体分配。参加劳动的形式和天数应在保证赤脚医生进行正常防病治病工作的情况下，由各地确定。赤脚医生的报酬要体现按劳分配多劳多得的原则，可以采取工分或工分加现金补贴等方式，一般应相当于同等劳动力，技术水平高、服务态度好的也可以高于同等劳动力。男女要同工同酬。对于表现突出，完成任务好的，应比照社员的奖励办法，给予适当奖励。

第十五条赤脚医生要努力学习马列主义、思想，认真改造世界观，发扬实事求是的精神，密切联系群众；要刻苦钻研业务技术，积极参加县、社医院组织的各种培训、进修学习和定期的业务学习，注意收集群众中行之有效的单方验方，总结防治疾病和采种制用中草药的经验，提高为人民服务的本领。

第十六条县卫生行政部门应加强对赤脚医生的培训提高工作，制定培训规划，落实培训措施。有条件的县要建立培训基地，暂时没有条件的县也要指定医疗卫生机构负责赤脚医生培训工作。通过有计划的复训，使赤脚医生逐步达到中专水平。赤脚医生脱产集中学习期间，有关培训费用按当地规定，由国家支付。工分由大队负责。

第十七条生产队卫生员应配备必要的药品和器材，在赤脚医生的指导下，开展卫生防疫、小伤小病的治疗和宣传计划生育等工作。卫生员不脱离农业生产劳动，实行误工记工，为群众看病不应收费。居住分散、交通不便的山区要充分发挥卫生员的作用。接生员要配备接生箱（产包），开展新法接生和产前检查、产后访视等工作。

中草药

第十八条搞好采种制用中草药是巩固合作医疗的重要措施之一。县、社、大队、生产队要把合作医疗种药纳入农业生产规划，统筹安排药地、肥料以及必要的物资。土地较少的地区要提倡利用闲散土地和实行林药、果药、粮药间作等办法，种植需用的中草药。鼓励社员群众利用房前屋后种植一些药材。采挖野生药材，要注意保护药源。社员个人采种的中草药，交给合作医疗站时，要按质论价，给予报酬或抵交合作医疗基金。

第十九条合作医疗站要搞好中草药的加工、炮制和药品保管工作，保证药品的质量，逐步扩大自己采种的中草药的使用率，减轻群众的医药费负担。自制的药品不得流入市场销售。

第二十条药材部门要帮助合作医疗站解决种药的种子、药苗和栽培技术，根据国家需要和可能有计划地做好中草药材的收购、供应和调剂余缺等工作。县医院、公社卫生院要对大队合作医疗站加工、炮制中草药给予帮助和技术指导，或者组织社、队联合加工。药检部门要加强对合作医疗站自制药品的检验和技术指导，以保证质量。

加强领导

农村合作医疗制度篇3

【关键词】 新型农村合作医疗 制度建设 积极性 可持续发展

2006年10月十六届六中全会审议通过的《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》中提出，到2020年我国和谐社会建设的目标之一就是覆盖城乡居民的社会保障体系，在农村建立和完善合作医疗制度以及农村医疗救助体系。新型农村合作医疗制度在试点地区的实施，解决了农民看病难和看病贵等问题，这在一定程度上改善了农民的健康状况，但该制度仍然存在某些不足，应采取措施进一步完善新型农村合作医疗制度。

一、新型农村合作医疗制度的一般性分析

1、新型农村合作医疗制度的含义和特点

（1）含义。新型农村合作医疗制度是指由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

（2）特点。一是在技术上借鉴了现代保险的原理和方法，对基金筹集，补偿模式和支付机制都有比较深入的研究，在经济发达，人口规模较大的农村地区，合作医疗开始向社会保险的方向发展。二是合作医疗比较尊重群众的意愿，采用完全自愿的方式举办。三是有外来力量的参与和高校学者的研究。四是群众的参与程度不高，合作医疗发展缓慢。

2、我国新型农村合作医疗制度建立的背景

20世纪50年代末，我国农村曾经广泛实行合作医疗制度，但在20世纪70年代末，农村集体经济的瓦解使合作医疗制度失去了存在的经济基础。在旧有农村合作医疗瓦解的情况下，自费医疗成了农村占主导地位的医疗形式。在农民增收缓慢、医疗费用猛涨的背景下，农村因病致贫、返贫现象普遍存在，农民迫切需要一种新型的合作医疗制度来满足健康要求。2002年11月，党中央和国务院联合《关于建立新型农村合作医疗制度的意

见》，提出逐步在全国建立新型农村合作医疗制度，争取到2010年新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民。

二、新型农村合作医疗制度建设的现状分析

截至2008年9月30日，全国开展新型农村合作医疗的县市区已达2729个，参加新型农村合作医疗人口8.14亿，参合率为91.5%，提前两年实现了中央提出的“新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”的目标。新型农村合作医疗制度对提高农民健康水平、防止农民因病致贫等方面起到了一定作用，但在开展过程中依旧存在一些问题。

1、农民参合积极性低，自我保健意识薄弱

首先，原有合作医疗制度无政府参与，集体“空壳”使得农民全盘出资，报销=自费，严重地影响了农村参与合作医疗的积极性。新型农村合作医疗制度提出的“起报点”、“最高补偿限额”、“报销比例”、“转诊程序”等词，短时期内农民无法充分理解，以致大部分农民都处于观望状态。其次，农民对合作医疗制度的期望过高，“大病统筹”原则使大多数住院人得不到多少实惠，这也让农民参合积极性大大受挫。最后，大部分农民缺乏风险意识，自我保健观念薄弱。他们存在着“小病能扛，大病没那容易恰巧碰到我”的侥幸心理，不想没病先交钱，尤其年轻人是最不愿意参加合作医疗的。

2、缺乏有力监督，农民合法权益得不到保障

由于农民文化水平有限，法律意识淡薄，因此，长期以来缺乏民主监督的主动性。新型农村合作医疗制度建设没有配套的医疗服务体系改革和建设支撑，对服务提供者可能出现的不良行为缺乏基本制约能力，各种侵蚀问题难以避免。农村医疗卫生机构缺乏有效监督，即使少数地区设置了监督机构，也由于监督模式单一且极不固定，监督人员的素质和责任心低而成效不大。另外，新型农村合作医疗制度缺乏投诉及仲裁机制，医疗纠纷解决渠道有待加强。

3、管理成本过高，农民压力增大

一方面，新型农村合作医疗制度是以县为单位统一审核报销，统筹层次表面上很低，可农村居民居住分散，健康状况差异又大，县政府的组织管理能力跟不上，管理成本偏高。另一方面，新型农村合作医疗制度在县设立农村合作医疗管理局，在乡镇成立农村合作医疗办公室，机构人员和办公经费都列入财政预算，极大地增加了县乡政府的财政负担，为了减轻压力，许多县乡政府将部分费用转嫁给卫生机构，而最终又将被循环转嫁给患者。

4、资金投入不足，乡镇卫生院基础设施建设不到位

据统计，2004年城镇人口约为3.97亿，平均每人享受相当于130元的政府医疗卫生服务；农村人口为8.66亿，平均每人享受相当于10.7元的政府医疗卫生服务，前者是后者的13倍。我国中西部地区乡（镇）卫生院危房率达3316% ，需要改造建设的乡（镇）卫生院达70%，60%的乡（镇）卫生院缺乏基本医疗设备，一些村级诊所只有诸如高压消毒锅、听诊器、血压计等最基础的医疗器械。尽管近几年上级财政对农村公共卫生投入有所提高，但仍不能满足群众日益提高的医疗保健需要，从而制约了新型农村合作医疗制度规范运行和健康发展。

5、缺乏合理的人才机制，卫生服务人员素质不高

大多数乡镇卫生院因为资金不足，条件差，工资低而无法引进专业卫生人才，没有合理的人才机制，人才来了也留不住。根据卫生部《2004年中国卫生统计提要》表明，我国乡镇卫生院拥有博士、硕士学历的高级卫生技术人员为零，大学本科学历人员1.6%，大专学历人员17.1%，中专学历人员59.5%，高中以下学历人员21.8%，以上数据反映出中国农村卫生技术人员的现状是高学历人才奇缺，卫生人员素质低。

三、完善新型农村合作医疗制度的建议及对策

1、加强法制建设，确保制度有效实施

为保证新型农村合作医疗制度的顺畅运作，国家应出台相应的法律法规，各地政府也应结合当地情况制定出与之相匹配的规范性文件。同时，国家必须健全行政处罚制度，对违规行为予以严惩。只有在管理上出台了相关法律法规，经办机构和参合患者才能够做到有法可依、有章可循。

2、加大宣传力度，提高农民参合积极性

原农村合作医疗依赖于个人和集体，而新型农村合作医疗制度是由政府、集体、个人三方合作，这体现了以政府为主导个人自助共济的原则。农民基于对政府的信任才会有积极性，因此，要加大对农村新型合作医疗制度的宣传，诚信服务、取信于民，保障农民的知情权，让农民真正感受到政府以民为本，积极参合，变“要我保”为“我要保”。

3、完善基金筹措机制，减轻农民负担

农村合作医疗制度篇4

关键词：新型农村合作医疗 完善与发展 社会系统工程

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2012）08-037-02

新型农村合作医疗制度是我国农村居民的基本医疗保障制度，2003年开始试点，至2008年基本覆盖农村居民。截至2010年底，累计33亿人次享受新农合报销补偿待遇，新农合制度的建立，有效缓解了农民疾病经济负担，促进了农民对医疗服务的利用，对农民健康的保障作用逐步显现。它对提高农民健康水平,促进农村经济发展,维护社会稳定具有重大意义。然而，由于建立新型农村合作医疗是一项复杂的社会系统工程，涉及面广、政策性强、制约因素多，新型农村合作医疗体制仍然存在很多问题和困难。因此，加快新型农村合作医疗制度改革建设的步伐显得尤为重要。

一、我国新型农村合作医疗发展过程中面临的问题

新农合制度从2003年开始试点，到2008年，参合农民超过8亿，已实现农村居民全面覆盖，成为世界上覆盖人口最多的一项基本医疗保障制度。2012年是我国开展新农合工作的第10年。10年来，随着新型农村合作医疗制度的逐步建立与完善，新农合工作取得了我国农村合作医疗50年历史上最好的成绩。但在运行过程中，仍存在着诸多问题：

1.缺乏长效的筹资机制。卫生部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》通知，明确指出农民参加合作医疗以“自愿”为原则。由于是自愿参加，筹资成本高、筹资难度大一直是困扰很多试点地区管理者的问题。

2.新型农村合作医疗制度的完善还缺乏有效的法律保障。目前，各地政府都将新型农村合作医疗工作作为头等大事来抓，财政部门和卫生部门各尽其责，积极推进新型农村合作医疗的运行。但是，当新型农村合作医疗成为一项日常工作以后，新型农村合医疗制度的发展必须要有有效的法律保障。新型农村合作医疗在制度建设、机制健全过程中的立法滞后问题，还没有引起相关部门足够的关注和重视。为了使我国新型农村合作医疗可持续发展，加快立法进程就显得极其重要。

3.经办机构的人员构成和办公经费不足直接制约新型农村合作医疗发展。目前尽管新型农村合作医疗的组织架构已经建立起来，但是人员的素质和管理能力还有待于进一步提高，除东部个别地区通过公开招聘的方式择优选择经办机构工作人员外，大部分试点县的经办机构人员基本上是由内部调剂解决，人员结构和工作配备不尽合理，工作开展起来受到很大制约。同时，在《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》中已经规定：“新型农村合作医疗经办机构人员和工作经费列入同级财政预算”。但是在新型农村合作医疗全面推开后，个别市县，尤其是贫困市县，由于财政能力有限，不能完全解决新型农村合作医疗经办机构的办公经费问题，这将成为制约新型农村合作医疗发展的主要因素之一。

4.新型农村合作医疗的保障水平有待提高。目前由于筹资水平有限，为了规避风险，各地新型农村合医疗的实施方案中都设有起付线和封顶线，客观上也导致补偿水平还比较低，农民受益的程度有限，难以满足农民日益增长的医疗卫生服务需求。

5.医疗机构的监管和费用控制是发展新型农村合作医疗过程中的重要问题。随着新型农村合作医疗的发展，门诊就诊人次、住院人次都有较大幅度提高。医疗机构的收入也有所提高。这里有合理业务增长，但也有过度服务和过度消费等问题。调查中发现，定点医疗机构普遍存在不合理用药、不合理治疗检查问题，而且比较突出，次住院费用和门诊费用上涨势头较快；处方药物和检查项目大大超出基本药物目录和规定检查的项目过多，不少费用不在报销之列，既增加了农民的费用负担，又加大了合作医疗基金支出。

6.乡镇卫生院的服务体系建设有待加强。新型农村合作医疗制度的建立，给乡镇卫生院提供了机遇与挑战，镇卫生院的建设关系到卫生改革的兴衰成败。为了方便参合农民及时就医，许多试点县实行了“一卡通”制度，农民可以自由选择首诊的医疗机构，但乡镇卫生院整体水平弱的现状，不仅不方便农民就诊，农民医疗服务的可及性差，无形之中加大了农民利用医疗服务时的间接成本，与之相应地又增加了新型农村合作医疗资金的支出。许多地区的经验证明，乡镇卫生院建设情况，对当地新型农村合作医疗的运行有直接影响，因此有必要完善乡镇卫生院经费补偿、人才培养和机构管理等机制。

7.随着新型农村合作医疗的发展，特殊人口的医疗问题有待进一步完善。时下，农村进城务工人员处在了一个医疗保险的“真空地带”，由于其没有正式户口，不能参加城镇居民医疗保险，只能在原住所在地参加新型农村合作医疗，制度要求他们返回原住地看病，或者如果他们在务工城市看病，但只能报销极少一部分医疗费用，很难达到减轻农民疾病经济负担的目标。此外，非公有制经济组织从业人员和困难企业职工参保工作也是需要解决的问题。如何更好地解决这部分人口的医疗问题，成为新型农村合作医疗制度发展过程中一个重要问题。

二、完善我国农村合作医疗制度的基本思路

农村合作医疗制度篇5

新型农村合作医疗保障制度在我市实施已经三年了。在各级党委、政府的重视和有关部门的配合下，在社会的广泛关注下，我市农村合作医疗工作取得了一定的成效，初步发挥了缓解农村因病致贫和看病难问题的作用，减轻了农民的医疗费用负担，促进了农村卫生事业发展，把党和政府对广大农民群众的关心落到了实处。但是，建立新型农村合作医疗制度是一项长期、艰巨、复杂的工作，不会一蹴而就，需要不断总结经验

此外，各地在规范报销程序、数据统计以及阳春市的网络化管理方面也有不少好的经验。

（三）全面推动了新型农村合作医疗发展。

经过三年的探索和不断完善，我市除海陵试验区外，其余县（市、区）都建立了农村合作医疗制度。今年，在市委、市政府的高度重视下，各县（市、区）都积极开展工作。阳西县和阳东县的宣传发动工作比以前做得更加深入，各镇的发展比较平衡，覆盖率全部都达到了40%以上。阳春市是省的示范点，今年实现了信息化管理，在规范管理等方面积累了不少经验。这三个县（市）在今年的农村合作医疗工作考核中获得了优秀。据统计，全市今年有78.8万农民参加农村合作医疗，占全市农业人口43.6%。三年来，我市农村合作医疗筹集资金达3566万元，其中农民集资1293万元、省财政扶持1713万元(含救助基金)、市、县（市、区）、镇扶持560万元。全市共有9728人因病住院得到补偿，补助金额687万元；大病救助816人，金额124.5万元；扶持特困农户参加农村合作医疗48428人，金额37.7万元。大量事实说明，新型农村合作医疗在减轻农民的医疗费用负担、缓解因病致贫、因病返贫问题、促进农村卫生事业发展方面确实能够发挥很好的作用，是一项实实在在的民心工程。今年6月，省人大代表对我市建立和完善农村合作医疗保障制度议案实施情况进行了检查，充分肯定了这项工作取得的成效。

二、农村合作医疗工作存在的问题

建立和完善农村合作医疗保障制度是一项长期、艰巨、复杂的工作，虽然我省农村合作医疗发展出现了良好的势头，但发展不平衡，取得的成绩只是初步的，这次市政府对各县（市、区）的考核，发现各地合作医疗仍然存在不少问题，工作难度依然很大。

（一）认识不足，工作积极性不高。一些地方仍然没有把建立农村合作医疗保障制度摆上议事日程，个别地方迟迟没有开展这项工作；一些地方对能否在农村建立农村合作医疗保障制度持怀疑态度，特别是一些镇的领导干部，只强调困难，工作欠主动，难以打开局面。有的地方对合作医疗采取放任自流的态度，对合作医疗存在的问题不闻不问。有的地方不是在提高农村合作医疗制度的质量下功夫，有的甚至靠弄虚作假、上报虚假数字掩盖工作的不足，

（二）地方财政比较困难，经费投入不足。一些地方安排专项资金扶持农村合作医疗工作有难度，特别是镇级的合作医疗机构连必要的工作经费都没有。从总体上看，我市各级财政在农村合作医疗工作上投入的资金不多，所以保障标准不敢定高，不足以吸引群众参加合作医疗。

（三）合作医疗的操作形式和管理不完善。我市大多数地方的合作医疗是镇统筹，统筹层次低，在制度规范、监督管理上有一定的难度，容易产生漏洞。各县（市、区）对合作医疗方案的设定、补偿标准测算、资金管理等方面缺乏经验，影响了方案的正确实施。如我市整体的报销封顶线偏低，造成合作医疗资金滞留较多，没有充分发挥好合作医疗有限资金的作用，影响农民群众受益。

（四）宣传发动工作欠深入。由于过去合作医疗办办停停，政策不稳定，使一些群众对合作医疗缺乏信心，有的缺乏互助共济意识，怕吃亏。因此在发动群众参加合作医疗时难度较大，阻碍了我市农村合作医疗工作的进一步开展。有些镇村因参加人数少，或工作不到位，难以举办合作医疗，使部分农民最终被排除在外。

建立新型农村合作医疗制度是一项全新的工作，我们指出问题的目的，是为了充分认识存在问题，研究解决问题，把农村合作医疗工作推向一个新的高度。

三、下一步工作意见

建立新型农村合作医疗制度是市委、市政府确定的一项民心工程，也是省人大议案的要求，县（市、区）、镇党委、政府要把农村合作医疗作为一项中心工作来抓，各级卫生行政部门要当好党委、政府的参谋，积极协调各方面的关系，继续贯彻落实全省新型农村合作医疗和农村卫生工作电视电话会议精神。要以中央、国务院和省的有关文件为指导，统一思想认识和工作标准，认真做好各项工作。这里提出以下意见和要求：

（一）集中力量做好20*年度农村合作医疗宣传发动工作

人口覆盖率是农村合作医疗工作成效的重要标志，是基础性工作。省的文件已经明确，从今年起要统一全省农村合作医疗的宣传发动时间。今后各地要将第四季度作为下年度农村合作医疗的宣传发动期，集中领导、集中力量、集中时间做好发动农户参加合作医疗的工作。要早做准备，早定方案。宣传发动工作要做细做实，政策、制度要宣传到位。要定出宣传发动工作的时间表，严格掌握宣传发动的时间。农户参加合作医疗的交费时间主要定在10月至11月份，12月10日前，各乡镇要把群众交纳的资金集中上缴到县农村合作医疗基金帐户。名册和人数统计要在12月中旬上报。参加人数一律以实际交费人数为准，不得上报计划参加数，也不得用财政资金、集体资金或其他个人资金垫付。20*年全市的目标任务是覆盖率达到50%。时间紧迫，任务艰巨，各级党委、政府一定要高度重视，立即集中力量、集中时间组织开展宣传活动，全省已统一下发了农村合作医疗工作进度表，各地要按时上报。20*年度农民个人负担经费的收缴工作原则上都要在2004年底之前完成。到期未参加的农户，只能在下一年度参加。以后原则上不再跨年度吸收农民参加合作医疗。收费时间截止后，即使达不到计划的覆盖率要求，也要停止收款，确保新型农村合作医疗制度运行周期从20*年1月1日开始。

验，解决存在问题，进一步统一思想认识，规范管理制度。从明年开始，全省将逐步实行县（市、区）统筹，新型农村合作医疗将更加规范和完善。根据省的统一部署，今年剩下的两个月时间将是农村合作医疗宣传发动的关键时期。今天市委市政府召开这次会议，一方面是总结推广经验，对今年农村合作医疗工作考核优秀的县（市、区）以及先进单位、先进个人进行表彰奖励，另一方面，就是对下一阶段的工作进行部署，明确任务要求，使我市的农村合作医疗工作有较大突破。下面，我讲三点意见：

一、农村合作医疗工作的主要成效

(一)理顺了农村合作医疗管理体制和工作思路。

我市自20*年开始实施省人大《关于建立和完善农村合作医疗保障制度的议案》，农业部门做了大量的工作，使我市的农村合作医疗工作有了一个良好的开端。根据市政府的决定，今年六月，我市的农村合作医疗管理职能由市农业局划转市卫生局。市卫生局接管合作医疗工作后，立即对做好交接期间的工作提出了意见，确保合作医疗工作不受职能移交的影响，较快理顺了各级农村合作医疗工作关系，并要求各县（市、区）以职能移交为契机，进一步明确农村合作医疗工作机构和人员编制。目前我市各县（市、区）都设置了农村合作医疗专门工作机构，工作力量得到加强，工作条件有明显改善。同时，市卫生局对这项工作非常重视，主动向市政府汇报工作情况，提出进一步加强合作医疗工作的措施，引起了市委、市政府的高度重视。为加强对农村合作医疗工作的领导，市政府成立了农村合作医疗工作领导小组。6月28日，市政府召开了全市新型农村合作医疗工作会议，明确工作思路，进一步部署建立新型农村合作医疗制度的工作。尽管我市是全省最后一个完成农村合作医疗职能移交的市，但各级党委、政府以及各有关部门互相配合，扎实做好各项工作，今年我市较好地完成了省、市农村合作医疗的工作任务，阳春市还实现了信息化管理，成了省的示范点，今年全省的农村合作医疗工作现场会在阳春市召开。

（二）初步形成了农村合作医疗工作的基本方法

为吸引广大农民群众参加合作医疗，调动各方面的积极性，各级政府和各有关部门在明确责任、宣传发动、落实资金、加强管理等方面做了大量卓有成效的工作，三年来各地总结摸索出了一套农村合作医疗的工作方法：

一是集中宣传发动。按照合作医疗的运作规律，统一宣传发动时间，把每年第四季度作为下一年度合作医疗的宣传发动期，用1到2个月，集中力量、集中时间进行宣传发动，报名时间截止后，不再接收报名。利用各种宣传手段，向农民讲清楚合作医疗的作用，宣传典型事例，营造良好氛围。

二是财政资金引导。为推进农村合作医疗发展，从今年起，市财政按参加人数人均2元的标准安排合作医疗引导资金，同时要求县（市、区）、镇两级财政扶持资金力争达到人均8元以上，农民个人出资不低于人均10元的标准。根据省、市的要求，各县（市、区）也不同程度地增加了对合作医疗的扶持资金，提高了合作医疗对群众的吸引力。

三是发动社会力量帮扶。对农村特困群众参加合作医疗，各地都采取了帮扶措施，从有关专项资金中给予资助。有的通过挂钩单位、社会热心人士资助困难群众参加合作医疗。有集体经济收入的村组，也按一定比例扶持农户参加合作医疗。这些办法增加了群众参加合作医疗的热情。

四是改进医疗机构的服务。各县（市、区）都规定乡镇卫生院为参加合作医疗的人员提供就诊让利优惠，例如到镇卫生院就诊，可免收1元挂号费；一些检查项目，可减收10—20%的费用；对参加合作医疗的急诊病人，救护车费可以减免；定期派医务人员到村为参加合作医疗人员巡诊。通过这些措施，让群众感受到合作医疗的好处，也改变了乡镇卫生院的工作作风。

农村合作医疗制度篇6

新型农村合作医疗制度与传统农村合作医疗制度相比，从各个方面讲都改进完善了许多。

（一）组织管理制度方面，由传统农村合作医疗的乡或村组织村办村管、乡办村管、卫生院代办，改进为现在新型农村合作医疗的以县为单位。这样就有了完善的管理机制、监督机构、运行体系来确保合作医疗的有效实施。

（二）资金筹集方面，由传统农村合作医疗的倡导个人缴费，但是没有明确标准，和各地的地方政府规定不一，有的有适当资助，县以上政府没有资助。改进为新型农村合作医疗的个人缴费、集体扶持、政府资助三方结合。这样就为新型农村合作医疗制度提供了稳定的资金支持，三方都分担了一定的责任。同时与城镇医疗保险不同，城镇医疗保险的资金主要来源于单位缴费和个人缴费，单位缴费占了其中的大部分。但农村合作医疗却不是基于劳动关系，这样国家财政就必须给予一定的财政支持。可是在中国，农民占全国人口比例的63.9%，因此三方结合的资金筹集方式，形成了“取之于全体人员，而用之于部分人员”的医疗格局。这样就可以降低了政府财政的负担。

（三）资金使用方面，由传统农村合作医疗的以福利为主，或以小病为主，特殊群体无医疗救助和基金无审计监督。改进为新型农村合作医疗的以补助大额医疗费用或住院医疗费用为主，特殊群体有医疗救助和基金专款专用，有监督审计。确保了资金的使用可以得到有效的监督。

二、新型农村合作医疗制度运行中存在的问题

（一）受益面小缺乏公平性新型农村合作医疗目前是以大病统筹为主，小病补偿为辅。这样虽然是确保了资金发挥较大的作用，但是不利于新型农村合作医疗的可持续发展。因为这样使得参合农民对其的使用率降低，受益面小，进而导致参合率降低，影响新型农村合作医疗制度的可持续发展。

（二）自愿参加原则与“逆向选择”问题目前，新型农村合作医疗制度遵从自愿参加的原则。但是自愿参加的原则虽然尊重了农民的自主选择权，却不利于资金的筹集。一般的青壮年的参合积极性都不高，身体健康状况好的人的参合积极性也比身体健康状况差的人积极性低。自愿参加原则会使部分健康的青壮年进行“逆向选择”，不参加新型农村合作医疗。这就会使得参合率降低，影响筹资。如果筹资得不到保障，就会直接影响到补偿程序的进行，进而影响新型农村合作医疗的可持续发展。

（三）新农合制度对社会环境适应不足随着人口老龄化日益严重，而老年人又是新型农村合作医疗制度的主要受益者，而且得大病的几率大。个人缴费、集体扶持、政府资助三方结合的资金筹集方式决定了制度运行一定要考虑三方利益因素，一旦有哪一方资金出现问题就会影响整个制度的运行。因此每年每人20元的个人缴费数额偏低，且受益率低导致参与人数少，这样一定不能保证新型农村合作医疗的有效运转，会影响新型农村合作医疗的可持续发展。

三、新型农村合作医疗制度的完善对策

（一）改变“保大不保小”的政策，切实体现出公平性公平性不单单是指每一个农民都有参合的权利、受益的权利，更要体现出参合农民受益的公平性。“保大不保小”的政策使得青壮年和身体健康的人参合积极性低，不利于新型农村合作医疗的可持续发展。因此建议改变这一政策，使新型农村合作医疗制度不仅仅为生大病的农民解决资金问题，还要把积极健康生活的理念带进农村。小病给予补偿，可以避免小病拖成大病的情况，还可以使农民更加注重自己的身体健康，提高整个农村的健康卫生状况。

（二）自愿原则与强制原则相结合目前农民是按照完全自愿的原则决定是否参加新型农村合作医疗制度，以致有些对新型合作医疗认识不够的农民，只顾眼前的利益，没有看到长远的利益，拒绝参加。导致了合作医疗的资金筹集困难。同时如果采用强制性原则，会使农民产生逆反心理，进而更加强烈反感。

农村合作医疗制度篇7

众所周知，在20世纪60—70年代，我国以社区为基础进行筹资和组织的农村合作医疗以其可及性和可得性惠及多数农村居民，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益”的“中国模式”。[1]到20世纪80－90年代，随着经济社会转型，大多数地区合作医疗解体。2003年以来，政府把重建合作医疗作为建立农村医疗保障的主要政策手段，全国许多地方都在推进新型合作医疗制度的试点，但由于其发展方向不清和理论研究滞后等原因，新型合作医疗制度被认为是目前最具争议的改革措施之一。为此，本文将从治理结构这一视角聚焦以下问题：传统合作医疗制度是什么样的制度安排，为什么传统合作医疗制度在当时的农村是可行并有效的？新型合作医疗制度的治理结构内涵是什么？如何完善新型合作医疗制度的治理结构，使之有效？下面力图通过对上述问题的研究，重新定位新型合作医疗制度的发展方向。

一、我国传统农村合作医疗制度的治理结构

（一）传统合作医疗制度的缘起和演变

在建国初期，严峻的国内外政治经济形势，对国家安全构成了巨大的威胁，出于对国防军事的考虑，模仿前苏联模式施行重工业超前的发展战略就成为必然。但我国经济发展水平较低，工业基础薄弱，农业剩余产品是国家工业化的主要原始资本，国家有而且只有通过工农业产品交换剪刀差方式从农村汲取经济剩余来推动工业化。因此，为全面推进工业化，建立了以户籍制度为代表的城市壁垒，通过户籍所对应的票证体系把生产和生活资源滞留在城市中，同时，进一步推进二元经济和社会结构，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差别，在资源较为短缺的情况下，特别是工业化的取向使保护工业部门的劳动力成为了整个公共政策的首选目标和价值定向。[2]国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原则，即从50年代初开始，我国逐步建立了与计划经济相适应的医疗保障制度，由国家向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利。而缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药问题。

在我国农村正式出现具有互质的合作医疗保健制度，是1955年农村合作化高潮时期，山西、河南等省农村出现了一批由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费”和生产合作公益金补助相结合的办法，解决看不上病的问题。这种自发性的互助互济形式是短暂的，这是因为任何社会的制度变迁，实际上都含有利益关系的调整和分配。在多边力量参与、影响和交易的构成中，不同社会力量会被拉人政治秩序的舞台，各种分散利益将被组织化，并被传递到社会政治体制中，以避免非制度化力量在体制外的集结。[3]科克汉姆通过对发达国家和发展中国家的医疗保健制度研究也表明：无论是社会化的医疗保健体系还是分散化的医疗保障体系，各国政府实际上都对医疗保健实行直接和间接的管理和控制。[4]

1956年，全国人大一届三次会议通过的《高级农业生产合作社示范章程》中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。政府对农村医疗保健公共问题采取行动的标志是卫生部于1959年11月在山西省稷山县召开了全国农村卫生工作会议之后，在卫生部写给中共中央的报告中及其附件《关于卫生工作几个问题的意见》中提出：“关于的医疗制度，目前主要有两种形式，一种是谁看病谁出钱；一种是实行社员集体保健医疗制度。根据目前的生产力发展水平和群众觉悟等实际情况，以实行社员集体保健医疗制度为宜”。1960年2月，中共中央转发了卫生部的报告及其附件，认为“报告及其附件很好”，并要求各地参照执行。从此，合作医疗便成为政府在我国农村实施医疗卫生工作的一项基本制度。

1965年9月，中共中央批转卫生部党委《关于把卫生工作重点放到农村的报告》，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的发展。合作医疗全面推行是在1966年以后的“”期间，亲自批发了湖北省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，并发表了“合作医疗好”的指示。在当时的政治气氛下，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队建立了医疗卫生机构，形成了较为完善的三级预防保健网。到1976年，全国已有90%的农民参加了合作医疗。随后在1978年五届人大通过的《中华人民共和国宪法》第三章第五十条规定“劳动者在年老、生病或丧失劳动能力的时候，有获得物质帮助的权利”，1979年，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国合作供销总社根据宪法和当时的实际情况，联合了《农村合作医疗章程》（试行草案），其中第一条和第二条对农村合作医疗的性质做出了规定：“农村合作医疗是员依靠集体力量，在自愿互助的基础上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业”：“根据宪法的规定，国家积极支持、发展合作医疗事业，使医疗卫生工作更好地为保护社员身体健康，发展农业生产服务。对于经济困难的社队，国家给予必要的扶植”。[5]

从上述对合作医疗制度缘起和演变的分析中，我们看到，在建国初期，国家虽然没有把城镇医疗保障制度延伸到农村，但也没有放任不管，而是积极从外部干预农村医疗制度的建立，把农村合作医疗建立纳入到全国经济社会总体制度中，但限于当时国家的财力，对农村合作医疗采取了“国家农村医疗制度社区办”的发展路径。

（二）传统农村合作医疗制度的治理结构

由于我国农村合作医疗是在特定历史时期下，所形成的特殊制度安排，与国外社会福利制度相比有其独特的表现形式，从治理结构来看，它形成了公助结构外部化，民办结构内部化的“卷心菜”结构：

公助结构外部化，即政府对医疗服务、医疗资源供给等方面的控制和垄断，对合作医疗起到了支撑作用。它主要包括：（1）国家拥有所有的医疗机构，既没有私人健康保险公司也没有私人开业医生，政府利用其资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府控制了所有的医疗服务供给渠道。（2）政府控制了所有药品渠道，控制了药品价格；（3）政府负责对地方病预防的资助；（4）政府负责培养农村医生。

民办结构内部化，即政府对农村基层卫生机构没有财政拨款，主要依靠生产队公益金提取、农民缴纳保健费来保证经费来源，实现“合医合防不合药”的预付制的社区医疗模式。它主要包括：（1）参加农村合作医疗的农民需缴纳一定的保健费；（2）农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；（3）医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；（4）公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨款；（5）在管理上，实行村办村管理、村办乡管理、乡村联办型、乡办乡管理等等。

从治理结构上看，公助结构强度取决于对医疗服务、医疗资源供给等方面控制的强弱和政治权威治理的认同大小。民办水平与集体经济强弱和农民的收入多少有直接的关系。而任何一种医疗制度的治理结构是否有效都看能否化解供方诱导需求[6]、逆向选择[7]和道德风险[8]这三大难题，在农村还要解决医疗服务的可及性和可得性问题，而传统合作医疗制度在一定程度上化解了这些问题：

（1）在供方诱导需求问题上，虽然传统合作医疗供方医疗服务机构是医疗服务的垄断者和价格的制定者，但医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室则靠集体经济维持；卫生室的房屋和器械由大队投资；流动资金和人员经费主要是生产队拨款。也就是说，无论是赤脚医生（兼职的乡村卫生人员）、公社卫生员，还是县级及以上医疗机构的医务人员，其收入由集体或国家规定，医疗服务机构和服务人员其收入福利与医疗服务的供给量无相关，不存在提供过多服务的激励机制。这在一定程度上抑制了供方诱导需求。

（2）在逆向选择问题上，虽然传统合作医疗强调自愿原则，但实施全民控制的农村基层组织消解了逆向选择问题。在当时，政治上的高度重视和强大的政治动员力使合作医疗获得了强大的外部支持，作为基层社会组织，全面掌握了所管辖范围内政治、经济、文化等权力，任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择，无论是逆向还是正向。[9]

（3）在道德风险问题上，在计划体制下，药品的数量、质量和价格等是配给的，药商的行为对于合作医疗制度而言是没有影响的，同样，医院是公立的，不存在获利和创收，对农民健康保险来说也是一个外在变量。即在计划经济下的低成本医疗递送（供给）体系，可以有效地同合作医疗整合，政府控制了医疗服务和药品资源配置的权力，并实施低价供给策略；药品价格也受到国家的计划控制，保持在较低的水平上。由于不存在高价高回报的激励机制，赤脚医生以及各级医疗服务提供者们，在道德风险上能很好规避。

（4）在农村医疗服务的可及性和可得性问题上，[10]其一，政府通过恢复振兴中医，强调使用中医的草药和技术，由于大量的廉价中草药和自制成药充实了卫生室、土药房，减少了合作医疗经费的开支，减轻了农民的负担；其二，政府通过赤脚医生的培养，做到了“有病早治，无病早防”、“小病不出组，大病不出村”。

从上述分析中，我们发现以社区为基础进行筹资和组织的农村合作医疗有两个重要的基础：一是合作医疗制度是嵌入在社会结构中，并被制度化的，公助结构外部化是合作医疗运行的框架，政治权威是其治理机制；二是成员的互济互助以及合作自组织与社队组织是天然的重合。

二、转型期传统合作医疗制度的解构

随着经济社会转型，合作医疗制度发展受到了前所未有的冲击，并迅速衰落，原因是多方面的：

（1）随着农村联产承包责任制改革的进行，分级管理的财政体制的确立，使合作医疗基金筹资面临危机。农村合作医疗中的“合作”，指的是农民之间相互合作和集体与个人的合作，而且历来是以集体出资为合作的“大股”，农民个人只缴很少的一部分。这样的“合作”在农业合作化和“三提五统”时没有什么问题，因为个人部分由集体代扣，集体有足够的经济支付该集体负担的部分。农村实行“费改税”之后，集体没有扣缴合作医疗费的权利和机会，个人部分只能上门收缴，加上目前农村人口流动性强，这部分收缴到帐出现了明显的问题；还有许多经济薄弱的地区在“费改税”后成了“吃饭财政”，不少村组甚至负有债务，根据没有出资参与“合作”的能力；同时乡镇企业的改制，加剧了公共积累的大幅度下滑，出现了合作医疗基金筹资困难等等问题，这些问题造成了基层合作医疗组织流于形式或自行解体，出现了集体合作医疗无法维持，乡村医生个人承包、私人开业，农村预防保健工作难以实施等问题。到1998年，全国第二次卫生服务调查时，我国87.4%的农民已完全是自费医疗[11].

（2）在市场转型的大背景下，中国医疗服务体制改革的最核心特征便是几乎所有的医疗服务提供者都从原来几乎完全依赖政府财政拨款的公立机构，转型为以服务换取收入的组织，即使是公共卫生机构（例如防疫站））也不例外。在农村，医疗服务递送体系呈现民营化的趋势，据统计，到1998年，全国大约50%左右的村卫生卫生室已变成个体医疗点，[12]还有一些卫生室在形式上承包给卫生员，但实质上由于村委员会放弃了管理而与个体医疗点没有什么差别；同时，在医药供给市场化的情况下，政府对药品销售环节管理监督不力。在这种情况下，面向市场是乡镇卫生院的必然选择，但医疗市场并没有完全放开的情况下，形成了个人沿农村卫生网络（乡、村卫生院）承包，垄断农村医疗市场的局面，使农村医疗服务市场替代性很低，无论是民办还是公立，所有卫生服务提供者均以按项目付费的方式向病人收费。在激励结构发生变化之后，供方诱导下的过度消费问题也在乡村医疗部门出现，各级卫生机构和卫生从业人员都不再有主动降低医药成本的动力。日益面向市场不可避免地导致了医疗服务领域中最为经典性的一个难题：供方诱导下的过度消费。在乡村，县医院、乡镇卫生院、妇幼保健机构、防疫机构和村卫生室等所有农民可及的医疗服务提供者，在医疗机构的运行主要依赖于收费的情况下，促使医疗机构和医生为了追求自己的收入滥用处方权从而诱导患者过度消费，导致医疗费用上涨。

（3）在苏南农村调查中，我们发现原有合作医疗制度仅以解决农村缺医少药为目标，提倡“一根针、一把草”，目标定位偏低。而在今天较富裕农村医疗消费结构中，既有基本生存消费，又有保健、享受性消费；既有防病、治病的需要，又有追求舒适和优质服务的企盼；既有滋补健体的追求，又有解决大病风险的渴望。在调查中，我们还发现国民寿命延长后，一些非传染性的“老人病”，如癌症、糖尿病、中风以及心脏病等在农村地区取代了传染性疾病，扮演了人们的“健康杀手”的角色。由于这些疾病具有难以（或者说不可能）预防以及治疗费用高昂的特点，使在20世纪早期和传染病斗争中发挥过有效作用的成本相对较低的公共医疗政策也变得不适应。最关键的一点是，在这些需要昂贵的药物治疗的疾病面前，过去低成本的公共医疗政策已难以奏效了。[13]

三、新型农村合作医疗制度的治理结构

社会福利作为公民的一种权利，是在二战后由马歇尔（T.H.Marashall）提出并广为传播的概念。而政府最重要的功能，应该是承当保障人民福利的责任。从福利哲学的观念来看，医疗保健更是一种机会，高质量的医疗保健应当作为一种全体国民可以获得的权利，而不管他们的生活状况或经济地位如何。从世界范围行动实践来看，医疗保健已成为生存权的一部分，各个国家因其国情或国力的不同，无不对国民的医疗保健担负着或多或少的责任，由公共财政来支持医疗保健制度的运作，医疗保健服务显然应归入公共物品的范围。如果说在我国工业化初期财力极度紧张条件下，不得已实行城乡社会保障体系相分离和城乡居民保障区别对待的原则，那么今天在城乡收入差距不断加大，城乡医疗资源分配严重不公，农民自费医疗比率高居不下，而国家财力不断增强的情况下，政府如何在农村合作医疗中“到位”的问题就显得非常突出。

2003年1月，国务院办公厅转发了卫生部等部门《关于建立新型农村合作医疗制度意见》（以下简称《意见》），在《意见》中，强调“新型农村合作医疗是一种由政府组织引导，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制”。即政府力图通过对合作医疗制度的重建，把原有的社区医疗制度改变为国家农村医疗保障的主要制度，选择了“国家农村医疗制度社区办”的发展路径。

根据新型合作医疗制度有关规定和各地的试点情况看，新型合作医疗制度与传统合作医疗制度相比有了实质性的变化：

（1）从传统合作医疗制度的“公助”转变为新型合作医疗的“公办”，表现在：其一，与传统合作医疗只强调个人和集体共同筹资相比，新型农村合作医疗最大的特点是明确了政府的责任，通过中央税收筹资、转移支付以及地方政府的筹集，对中西部地区和欠发达地区的合作医疗给予投资。为此，新型合作医疗提出了“实行农民个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。”并在《意见》中具体规定：“地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。具体补助标准由省级人民政府确定。从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年人均10元安排合作医疗补助资金”，这标志着新型合作医疗开始具有合作保险的性质。特别在贫困地区，政府的筹资占了主要的地位。其二，在管理体制上明确以县（市）为单位进行统筹。就是在起步阶段以乡（镇）进行统筹的，也要“逐步向县（市）统筹过渡”。这有别于传统合作医疗的“村办村管”、“村办乡管”、“乡村联办”的管理协作体制。同时新型合作医疗还按照统一模式自上而下地建立了协调委员会、县经办机构和监督机构，在卫生行政部门内部设立专门的农村合作医疗管理机构，构成了政府全面参与的格局。

（2）在治理结构上，从传统合作医疗制度的“民办—公助”治理结构转变为新型合作医疗的“公民合办”治理结构。传统合作医疗制度的“民办—公助”治理结构比较易于被人们理解和掌握，而新型合作医疗的“公民合办”治理结构在实践中则难以理解和操作，目前现有的研究也对于这一治理结构的内涵挖掘还不够。

在我们看来，“公民合办”治理结构不仅是依据国情的选择，也是符合社会政策的发展趋势的。在西方国家治理福利病过程中，最引人注目的是“福利多元主义”（welfarepluralism）思潮的兴起。福利多元主义一方面强调福利服务可由公共部门、营利组织、非营利组织、家庭与社区四个部门共同来负担，政府角色逐渐转变为福利服务的规范者、福利服务的购买者、物品管理与仲裁者，以及促使其他部门从事服务供给的角色。另一方面强调非营利组织的参与，以填补政府从福利领域后撤所遗留下的真空，抵挡市场势力的过度膨胀，同时，通过非营利组织来达到整合福利服务，促进福利的供给效率，迅速满足福利需求的变化等功能。福利多元主义的两个主要理念是分权（decentralization）与参与（participation），所谓分权不仅只是政府将福利服务的行政权由中央政府转移给地方政府，同时也要从地方政府转移至社区，由公共部门转给私人部门。参与的实质是非政府组织可以参与福利服务的提供或规划，福利消费者也可以和福利提供者共同参与决策。[14]所以，在这个意义上，政府在农村合作医疗不仅有“到位”的问题，同时还要解决“定位”的问题。

公民合办（co-production），一方面可以说是对政府角色的重新定位。另一方面是政府与民间组织形成一种微妙的合作关系。[15]即通过政府与集体经济组织、地方性社区组织以及医疗服务组织等等的合作，来共同生产，输送医疗服务，从而提升效益。在这两方面中，关键是对治理的理解尤为重要，弗里德瑞克森深刻阐明了这一点，他认为国家与社会间原有的平衡关系已经转变，现今公共部门、私人部门及准公共部门处于垂直与水平相互交错的网络环境之中，这种新的互动关系代表着公共、私人部门对于责任与任务的分享与合作，而这种公私协同性的新互动形式称之为“治理”。[16]在这个意义上，政府不能只是使用命令作为治理的手段，它必须使用新的工具和技巧来处理领航和引导的工作，强调国家政府应扮演领航者的角色。[17]

通过上述讨论，可以看到：政府是新型合作医疗政策的制定和监督者，同时还是执行主体之一，农民不仅是缴费主体和受益主体，也是监督和执行主体之一。目前，在新型合作医疗中，出现了以政府大规模的干预替代了以往村社内部的自治机制和集体提供卫生服务的制度的现象；出现了政府不仅管规划、管融资、还直接管操作、做监督，身兼数职的倾向，而农民的作用演变成为整个合作医疗制度的交费者，这是与新型合作医疗“公民合办”的治理结构相违背的。新型合作医疗的“公民合办”的治理结构，可能还要在实践中发展和完善，但当前有几个突出的问题需要讨论和解决：

（1）用何种治理机制化解逆向选择问题？新型合作医疗制度在实施过程中，由于要贯彻自愿性原则，它所面临的最大问题就是逆向选择问题。很显然，老、弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率更高。但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。年轻健康者收入较高，支付能力较强，但是其受益可能性较低，因而参加意愿较低。任其自由选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病者，甚至在实际中还出现“许多家庭只为家庭中的年老体弱者支付参加合作医疗的资金”。[18]而作为理性人，农民最关心的是否能从新型合作医疗中受益，最关心以大病为主的新型合作医疗政策能否给自己带来实惠。从目前情况看，缴费农民中得大病者比率极低，据统计，因大病住院者只占人口的1-3%.[19]新型合作医疗制度意味着缴费农民中的绝大多数得不到任何实惠，对他们来说缺乏吸引力。为了使合作医疗能够持续发展，维持较高的覆盖率是必要的，要维持较高的覆盖率，在无法增加其吸引力的情况下，实施强制性治理机制就是化解逆向选择的唯一办法。

（2）用何种治理机制化解供方诱导需求问题和道德风险问题？在市场经济条件下，医疗服务市场中供方诱导需求表现得非常充分，而道德风险问题则同样严重。面对这些医疗保险难题，首先，可以建立基层政府、农民组织与医疗机构三方所构成的乡村医疗合办体，从根本上增强农民在医疗服务市场上的谈判能力，这样在购买卫生医疗服务时，以乡村医疗合办体所提出的防治结合、大（病）小（病）结合、以互助保险为主干的成套方案，在政府的资金补贴和政策支持下就可以实现整体购买医疗机构的全套服务，合作医疗管理机构就可以能充分代表参保者的利益与医疗服务提供部门协商，为参加合作医疗者争取最大的利益，实现用需求策略来改变目前农村合作医疗中的供方诱导需求格局。其次，在政府通过办好非营利性的县级医疗机构主导农村基层医疗服务市场的同时，放开农村医疗服务市场，增强农村医疗服务市场替代性，以竞争机制来抑制道德风险。最后，在合作医疗管理体制上，可以探索实行“征、管、监”相分体制，使基金征缴管理、业务管理和监督管理由各相应主体来承担，从而提高管理的绩效。

四、结论和建议

随着经济社会转型，合作医疗所发生的背景有了深刻的变化，合作医疗的重建处在十字路口，目前新型农村合作医疗制度在探索中发展。从治理结构来看，“公民合办”是在市场经济条件下的有效选择，但如何确定治理机制和发展方向成为了最为关键的问题，根据上述的分析，我们有以下建议：

（1）建议实行强制性合作医疗制度，控制逆向选择，来保障合作医疗基金的筹集，使合作医疗可持续地发展。在新型合作医疗的筹资问题上，已消除了多年来的政策障碍，《意见》中规定：“农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增加农民负担”。新型合作医疗已经具有社会医疗保险的特征，但农民参加新型合作医疗还是采用自愿的方式，在市场经济条件下，增加了逆向选择的可能；增加了筹集个人合作医疗投保费用的收集成本，所以，实行强制性合作医疗制度应是新型合作医疗制度治理的主要内容之一。在具体操作过程中，筹资的标准可以设计出多套方案，相应的待遇也不一样，供农民选择。在保障对象上，可以是一户，或是一个自然村等等。

（2）鼓励农民在基层建立医疗合作组织，通过建立农民自治的互助医疗管理组织，引导农民代表参与资金的管理和使用，以此获得农民的信任，来加强合作医疗的可持续性；引入社会专业力量帮助农民医疗合办体提出防治结合、大（病）小（病）结合、以互助保险为主干的成套方案，在政府的资金补贴和政策支持下整体购买医疗机构的全套服务，这样合作医疗管理机构就可以能充分代表参保者的利益与医疗服务提供部门协商，例如：协商乡村医生的工资水平，协商医疗服务单价等。所以，建立独立的由农民自行管理的组织，就是要让农民在受益的基础上，自觉自愿地维护这一制度的持续发展。

（3）引入第三方管理模式，即引入商业保险机构负责医疗基金的筹资和运营管理。可以按照“征、管、监”原则，实行政府负责基金征缴管理，保险公司负责业务管理，卫生行政部门负责监督管理的合办形式。合作医疗业务通过委托商业保险公司管理，有利于降低管理成本，提高运作效率，同时，还可以利用商业保险公司管理的透明性和专业性运作，增加农民对合作医疗的信心。这一形式在无锡江阴市、常州武进等14个县（市、县）进行了多年探索，比较成功。[20]也只有这样才能发挥政府的优势，实现其角色的根本转变。

农村合作医疗制度篇8

关键词：新型农村合作医疗;问题;对策

随着社会主义市场经济的不断发展，传统计划经济时期的合作医疗已经失去了其存在的经济基础和社会基础，从21世纪20年代开始，我国开始试点新型农村合作医疗制度。在新农合制度中，政府的主要职责是推动新农村合作制度立法和构建新农合保险体系、监督新农合制度的运行、建立经济保障和服务保障机制、提供各种新农合的帮助，解决农村居民的基本疾病医疗负担，缩小城乡差距，促进整个社会的可持续健康发展。

一、我国新型农村合作医疗制度面临的问题

1.“看病难、看病贵”的严峻现象依然严峻

目前，发达的医疗设备、优质的医疗资源以及高水平的医疗卫生人员都集中在较发达城市，而落后的农村地区则面临“缺医短药”的问题。落后地区的农民因当地的医疗服务水平低，距离优质的医疗服务机构远的实际情况难以满足及时治疗的需求。与此同时，较发达城市则集中了优质的医疗卫生资源，不同级别医院的医疗设施和专业医疗人员的分配也不合理，不仅在农村地区，在发达城市也出现“看病难”问题。“看病贵”是指农村居民负担的疾病治疗费用急速增长，远远超过了农村居民的生病成本，也影响农村居民在改善生活质量方面的支出。即使有一些风险分散机制，新型农村合作醫疗制度的覆盖范围仍然不全，保障水平也低，使得不断增长的医疗费用还是由农村居民自己负担。

2.制度过分分割不利于公平也损害效率

新农合的分割和多元化既不利于剩余劳动力资源的科学流动，也不利于增加社会融合，更不利于提高制度的运行效率。新型农村医疗保障制度已经分散减弱了这一制度的必要性，造成不同地区农村居民之间的受益权益不公平，更会固化原有的城乡二元结构和现存的社会阶层结构，没有体现社会保障制度实现社会公正、和平的现实目标。新型农村医疗保险制度没有覆盖外出打工人员，覆盖层次低，保障水平低，造成劳动力市场的区域割裂和部门割裂，对劳动力市场流动和资源的优化配置以及统一劳动力市场的形成造成严重的障碍，也违背了可持续原则。

3.新型农村医疗保险制度存在内在缺陷

我国的新农合制度降低医疗资源利用率，在缺少对贫困农村居民资助的情况下，自愿参保一定会造成对经济水平低群体的排斥，从而造成对主动参保的富裕群体的逆向资助，造成很多普通的入保群体尤其是年轻的农村居民难以实际获益。这种自愿入保的政策以及保大病的设计会导致参保农民的逆向选择，进而直接影响到新型农村医疗保障制度的财务稳定和可持续性。“保大病”还会直接减少对小型疾病的预防，最终加重新型农村医疗保障体系的医疗负担。

4.我国相关的社会保障法不完善

我国的社会保障法律和其他法律法规夹杂在一起，没有以社会保险法、社会救济法、社会福利法为主体的社会保障法律，更加没有作为新型农村合作医疗制度的直接和专门的法律依据。我国人民代表大会制定的社会保障法律较少，各级政府制定的法规和地方性规章政策文件较多，我国的社会保障立法建设不稳定，层次较低。我国已建立的社会保障法没有合理的立法理念，在发达国家以实现社会公正、安定和共享为理念，而在我国还没有真正体现出清晰的立法理念。在我国一些需要国家立法机关即全国人民代表大会制定的法律由行政机关制定的法规取代，而一些由国务院和各级人民政府颁布的法规和政策则由国家立法机关替代。

二、我国新型农村合作医疗制度完善措施

1.通过我国医疗制度的改革解决“看病难、看病贵”的问题

首先，“快速推进我国特色基本和补充医疗保障制度的基础建设，实现5年内农村居民的医疗保险参保率达到95%”。同时，提高农村居民获得大病治疗补助标准，提高到每人每年200元，相应的提高个人的缴费率，报销比例和支付额度。其次，建立国家统一标准的药品管理制度，建立科学的基础药品管理机制，使基础药物全部纳入医疗保险支出范围，解决我国“看病贵”的问题。健全农村基层医疗卫生医疗机构的建设，注重县级医院、乡镇卫生医院及农村地区卫生室的建设。同时，推进县乡级医院改革，加大县级公立医院的医疗基层设施投入和专业服务人员培训，提高公共卫生医疗资源的使用效率。

2.建立统一的医疗保险制度

从制度结构方面来看，逐渐过渡到城镇职工医疗保险制度和居民医疗保险制度，完善到统一的国民医疗保险制度，建立多层次的医疗保险制度，将政府与居民个人负担的医疗保险责任的新型农村合作医疗保险制度和城镇居民医疗保险制度合并统一成居民医疗保障。最后，在经济社会发展水平成熟的情况下，再与城镇职工基本医疗保险合并，建立统一的医疗保险制度。从医疗保险的内容上来看，现阶段的新型农村医疗保险制度主要是重大疾病的保障，忽略轻疾的保障以及农村居民的健康保障制度的建立。从统筹区域上来看，要以各县或各市为整体，建立统一的居民医疗保险制度。由于各地区的经济水平具有不平衡性，居民对医疗保障制度要求与评价方式具有差异性，各市、县级区域的流动，不同地区医疗保险制度覆盖范围内的疾病流行规律。因此，要从当前的各县统一发展到不同市级的统一，在此基础上建立一体的居民医疗保险制度，最终实现全国统一的健康保险制度。

3.弥补新型农村合作医疗保险制度的缺失

实现新型农村合作医疗制度覆盖到所有人，采取渐进改革的方式，低水平广覆盖，覆盖到全体农村百姓，尤其是农村外出的农民工。允许有差别，体现制度弹性，前提是提高保障水平逐渐缩小差距，最终实现全体公民的公平。

4.加快专门的医疗保险制度立法

从量的角度而言，新型农村合作医疗保险制度应该具有直接的宪法依据，专门的医疗保险法律也应该包括在社会保障法律体系中。此外，还应该有相对应的其他政府条例和规章制度。从质的角度而言，建立的医疗保险法律与相配套的政府条例规章之间应该具有有机联系，形成多层次的，有逻辑的法律结构。同时，建立的各种社会保障法律应当在内容上遵循我国法制建设统一的原则。建立专门的医疗保险法律具体措施：一是由地方立法向人大立法转变，我国目前大量的社会保障立法表现为地方立法，随着社会经济不断发展以及人们需求的转变，必须有计划地制定全国性的社会保障法律。二是分散立法向集中立法转变。三是由行政立法向人大立法转变，目前的行政立法无法满足新型农村合作医疗制度的统一持续运行，而通过人大立法是整个医疗保险体系建设强有力的保障。

三、结语

我国医疗保障制度的改革采取的是摸着石头过河和渐进改革的方式，是我国独创的、具有中国特色的、针对农村居民医疗保障的医疗保险制度，目前在农村实行医疗保险制度中存在很多问题，尤其是我国城乡二元体制的现状下，新型农村合作医疗制度又加重了我国固有的城乡结构。因此，新型农村合作医疗制度与城镇居民医疗保险制度的并轨成为医疗改革的首要对策。为最终建立适用全国的医疗保险制度，我们还需要在制度、法律、管理、财政等方面进行有效地科学改革。

参考文献：

[1]仇雨临，孙树菡.论中国特色医疗保障道路[M].北京：北京法律出版社，2008：8.

农村合作医疗制度篇9

关键词：新农合；农民；医疗保障

建立社会主义新农村，农村的医疗卫生条件至关重要，虽然经过这几年改革，农村医疗卫生的一般问题已基本解决。但是，由于农村医疗保障制度不健全，农民医疗费用负担较重，农民看病难、看病贵的问题依然存在。现实情况表明，农民因病重新致贫的现象有所抬头，在民间流传一句话“120一响，一头猪白养”。我国是一个农民占绝大多数人口的国家，农民的医疗保健、身心健康，对于实现社会和谐具有重大的现实意义和深远的政治意义。2002年10月《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民。

一、新型农村合作医疗制度在实践中存在的问题

（一）基层医疗卫生机构资源落后

我国医疗资源分布不均，尤其表现在城乡分布不均，城市占有大量的优质资源，越到基层、农村越缺乏医疗资源。农村（乡）镇医院在我国农村三级卫生服务网络中居于骨干的位置，在各级定点医院中报销比例最高，与参合农民的联系最为密切。而调查发现，超过一半的农民认为，目前（乡）镇医院设备陈旧、医生水平良莠不齐，无法满足看病就医的需要。村卫生所情况更差，基本停留在血压计、听诊器、温度计“老三样”的水平，且多为个人经营。如果农民得了较为严重复杂的疾病，条件好些的被迫要到县外、省外甚至北京、上海等大城市的大医院就医，而家庭经济困难的就只能坐以待毙，不敢就医，这样就增加了农民的就医成本和经济负担，甚至危及到生命。

（二）医疗保障水平低

新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。由于资金所限，目前基本上属于“低水平，广覆盖”，报销比例相对较低。而且医疗保险主要适用于生病住院的情况，在农村有很多贫困家庭因为支付不起最基本的住院费用，只好放弃住院，在家买药医治。在家买药的医疗费用，基本上得不到报销，即使能报销，比例也相当低。有些常见疾病不在保险范围内，使得农民实际受益比预想的要少很多。县、乡、村“三级卫生网络”在部分乡、村并没有真正落实到位，尤其是村民生殖卫生、孕产妇、婴幼儿保健等问题虽然引起了社会的广泛关注，但因地方政府经济、医疗条件的限制，没有及时为村民提供相关服务，直接引起村民的不满。

（三）医疗费报销程序繁琐

新型农村合作医疗确实能给农民带来好处，但在细节方面还有很多不完善的地方。医疗费报销程序繁琐就是很突出的方面。首先，农民在就医时要自己先垫付医疗费，这样给农民带来很大的困难，有些疾病光押金就要上万，农民很难一下子就拿出这笔钱，从而延误了疾病的及时治疗。其次，农民要拿有关治疗手续奔波到合作医疗报账中心，然后再到信用社领钱，而偏僻的农村距离这些办事地点相对较远，不仅耗时久，而且路途花费也使农民不堪重负。最后，农民费劲千辛万苦报销的医疗费远比期望的要少，有些甚至还不抵所花费用，再加之农民不够了解具体的政策，到最后感到得不偿失，甚至是有被蒙蔽的感觉，使得农民对新型农村合作医疗比较失望，参与的积极性不高。

二、完善新型农村合作医疗保障制度

（一）积极推进农村医疗建设

要建立以县级医院、乡镇卫生院和村卫生室的三级农村医疗服务网络。继续加大资金投入力度，合理布局农村医疗卫生资源。根据地理位置、人口分布等因素，重新调整乡镇卫生院的数量、规模和分布，在每个乡镇建立一所卫生院，每个行政村建立一个卫生室，配备较为现代完善的医疗设备设施，提高农村医疗水平和质量。解决基层医疗队伍匮乏的问题，健全激励机制和培养机制。一方面，招聘一批优秀的医学大学生充实到各乡镇卫生院，并在工资待遇、晋升职称、外出培训、生活条件等各方面给予优惠政策，吸纳大量人才到农村去。另一方面，鼓励城市大医院帮扶农村，实行引进来和走出去，向优秀基层医务人员提供实习机会，定期走到农村开展义务会诊、普查检查和培训人员等活动，真正实现城乡医院统筹发展，让广大农民真正实现“小病不出村，大病不出县。”

（二）健全补偿筹资机制

针对目前筹资机制的缺陷，首先，政府应担当起筹资主体的重要责任，扶持、组织和引导筹资水平和筹资结构。其次，政府应该根据各地经济发展水平的不同制定出不同的科学合理的筹资标准。对于医疗卫生设备和人员方面都相对偏远、贫困的地区适当调高筹资标准。最后，政府充分发挥引导市场的职能，引导大中型企业、慈善机构及个人为农村合作医疗捐款，发行农村卫生事业等形式筹资。同时要全面推行大病、小病都按比例报销的制度，使参保者均能享受到医疗补贴；针对特困群体要考虑给予免费治疗或象征性收费的更高补贴标准；减少诊断病情的重复检查，降低检查费用；要增加定点医院和就医范围，创造更加宽松的就医环境；把合作医疗与计划免疫、疾病预防、妇幼保健等工作结合起来，以扩大人群受益面，调动农民参加合作医疗的积极性。

（三）加快推进新农合信息系统建设

虽然各大医院也都开辟了新农合窗口，但都是属于由参合人员先自行垫付医药费，出院后回各属地报销。就算是回当地报销，时间上有的也可能拖很长时间，这势必会造成参合家庭生活上的负担。如果能够实行看病一卡通，不论在哪个城市住院都能够像山西省城镇职工医疗保险人员一样，实行当场由统筹基金支付住院费，将会给农村合作医疗人员带来极大的实惠，同时外出务工农民的医疗问题也将有望得以解决。不断建立和完善新型农村合作医疗的各种制度，在机制上约束新农合的有效使用，在经济上吸引广大农民参保投保，在过程中公开新农合制度的执行情况，使广大农民群众都能积极参与到新型农村合作医疗中，惠及农民，为社会主义新农村建设添砖加瓦。

（四）大力宣传新型农村合作医疗

新型农村合作医疗是政府为农民办的一件好事、实事，要大力宣传农村合作医疗的优越性，让大家知道这是政府为农民办的一项“民心”、“民利”、“民生”工程，是健康工程和温暖事业。政府要积极宣传这项利国利民的新型制度，印发宣传手册，广大农村领导干部要深入基层，在体民情、察民意的过程中，宣传党的政策，宣传这项制度的优越性。同时，要充分发挥媒体的作用，广泛宣传有关新农合的最新资讯，要通过各种方法使人们认识到，建立新型农村合作医疗不仅能够为农民防病治病提供基本保障，更能够促进农村社会经济的发展。人们在消除身体上的病痛之后，才敢于将手中的钱用于消费，启动和活跃农村市场，促进农村经济发展，建设好社会主义新农村。

参考文献：

1.牛军伟,张昌强.新农合制度建构中政府行为模式的社会评价研究[J].才智,2010(20).

2.张研,陈迎春.浅谈新农合制度下乡镇卫生院道德风险行为的监管[J].医学与社会,2010(8).

农村合作医疗制度篇10

一、新型农村合作医疗制度存在的问题

（一）筹资困难，新型农村合作医疗保障能力不强。根据规定的合作医疗标准，2006年在政府提高补助标准后，新农合的人均筹资也只有50元，与城镇职工医保人均筹资1，000元的标准差距明显，这直接表现为最后补偿比例、最高限额等方面的差距。即使国家、地方政府、集体、个人筹资的钱全部用于村民的医疗支出，根据国务院发展研究中心的专家调查统计，村民一次住院的平均花费是7，000多元，而有的大病住院动辄就是上万元，合作医疗只保住院，政府出资部分主要用于住院费用报销，农民自己出资部分多数试点区县全部或大部分用于农民门诊费用报销，现有的大病统筹制度实为“杯水车薪”。在资金的来源上，如果上级配套资金迟迟不能到位，随着农民就医高峰的到来，各定点医疗机构也会因垫付资金过多而运转困难，影响医院的积极性。当大病到来时，这种制度对于收入有限的农民来说，根本无法发挥保障的作用。另外，针对新型农村合作医疗制度的可操作性的法律仍很缺乏。目前，国家虽已出台关于建立新型农村合作医疗制度的指导意见，但是还没有具体的指导实践的法律法规。

（二）受经济发展制约，新型农村合作医疗农民参合意愿不强。由于我国乡镇之间、村与村之间经济发展不平衡，部分农民在达不到特困救助而家庭情况又相当困难的情况下，有心入“新农合”，但拿不出参合资金；即使部分农民能拿出参合资金，但是大部分人更注重眼前利益，没有未雨绸缪的忧患意识和风险控制的保险意识，因而参合积极性不高；更有部分人现实心理较强，如确实是因病得到补偿的，其参合的积极性就高。反之，就认为参合没有必要。而现实是在农村经济条件还不富裕的地区，农民希望有“新农合”，但对医疗消费又存在着侥幸心理，与吃饭、穿衣、孩子上学等刚性支出相比，看病花钱是次要的、随机的，对潜在的医疗风险缺乏足够认识。

（三）管理制度不健全，新型农村合作医疗运作制度性不强。当前多数参与“新农合”的区县的管理方式是，各区县、乡镇均成立管理委员会和监督委员会以及“新农合”经办机构，机构的重叠设置比较严重，涉及的工作人员过多，这使区县级财政平均每年要增加50万～100万元的管理费用，乡镇级财政平均每年要增加2万元左右的开支。管理成本偏高，使有的试点区县可能会出现挤占“新农合”基金现象出现，有的乡镇可能把筹资成本和管理成本转嫁给医院，使医院不堪重负。也有的地方负责“新农合”的管理人员往往是医疗机构内部的人员兼任，既当运动员，又当裁判员，使管理的公正性、公平性受到制约。目前，新型农村合作医疗推行过程中遇到的困难和障碍大多源于管理制度，而健全的管理制度应正确处理医、患、保三方的利益关系，保证群众参与合作医疗的管理和监督，实行定期汇报、公布制度及定期检查、审计和公告制度，严格资金管理。

（四）农村卫生医疗机构条件差，新型农村合作医疗水平不强。自启动新型农村合作医疗试点工作以来，各乡镇的卫生院、村卫生室均在不同程度上得到了发展，但由于种种原因，多数乡镇卫生院生存能力和自我发展能力相当薄弱，基础设施和医疗设备资源仍然相当紧缺和落后，医疗机构业务收入低、房屋设备陈旧老化、队伍素质差、医务人员长期得不到培训、技术骨干流失严重、债务负担沉重等现象，许多地方农村地区的医务人员队伍依然以老医生为主，甚至还有一些赤脚医生，他们只会用传统的土方法为农民看病，购买的先进设备成了摆设，会用的人很少。近70%的乡镇卫生院出现亏损或处于亏损的边缘，参加农村合作医疗的机构积极性不高。农村卫生投入、医疗条件、医疗水平远远不能满足当地群众就近就医的需求，影响了参合的积极性，也不利于新型农村合作医疗工作的持续发展。

二、推动新型农村医疗体系发展的建议

（一）加大财政投入，探索多渠道筹资办法。农村医疗保障制度作为整个社会保障的组成部分，具有公共产品的特点，应主要由政府组织生产和提供。中央、省市的配套资金是“新农合”基金的主要来源，应该及时到位，尽量减少区县财政或医院垫付资金的压力。建立国家与农户共同投入、风险共担的机制，使国家投入的有限资金发挥引导农民参加医疗保障体系的作用。同时，要强调多元投入的机制，引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，充实农民医疗保障基金。在适当的范围内扩大农村合作医疗的医疗保障能力，比如扩大住院报销比例等。

（二）加大宣传力度，普及农村医疗保障意识。正确理解和处理好农民自愿出资参加“新农合”，是推行“新农合”的基础性工作。一方面要搞好对农民群众的宣传。需要大力宣传合作医疗的重大意义，使新农合制度深入人心，不断为农民群众所理解和接受，形成自觉参加“新农合”的行动；在实际工作中，需要积极引导群众，转变思想观念，增加健康投入；另一方面加强对县乡级干部的宣传。使县乡级干部真正了解自身在“新农合”工作中的职责和义务，使其积极主动地支持、配合和参与“新农合”建设的有关服务工作。同时，加强对医疗机构的宣传。着力加强对医院从业人员的教育，使其认识到自己在“新农合”中的重要性地位。