新农合医疗制度细则

第一章总则

第一条为了深入贯彻落实“三个代表”重要思想，完善农村医疗保障制度，减轻农村居民医疗负担，基本解决农村中存在的因病致贫、因病返贫问题，促进社会稳定和经济发展，根据《县建立新型农村合作医疗制度实施方案》及有关规定，制订本实施细则。

第二条我县新型农村合作医疗制度是以县为单位统一筹资、统一管理、集中核算为主要形式的大病统筹合作医疗制度。

第三条新型农村合作医疗基金（以下简称“基金”）的筹集和支付要体现权利与义务相统一、公开与效率相结合的原则；基金筹集采用“个人缴费、集体扶持、政府资助”的原则。

第四条新型农村合作医疗参合对象及参合方式：参合对象为户籍在我县的农村居民及未参加城镇职工医疗保险的城镇居民，参合时均要以户为单位参加。

第五条新型农村合作医疗制度的实施年度为每年月日至月日。

第六条新型农村合作医疗参加者的权利和义务：

1、及时缴纳基金；

2、自觉遵守新型农村合作医疗各项管理制度；

3、因病到指定医疗机构就诊，有享受医疗费用核销的权利；

4、享受由县农村合作医疗管理委员会指定的医疗卫生服务机构提供的二年一次免费健康体检。

第二章组织机构和职责

第七条成立由县政府县长担任主任，县委分管副书记、县政府分管副县长担任副主任，县委组织部、宣传部、县府办、县财政局、县审计局、县监察局、县卫生局、县民政局、县扶贫办、县农业局、县人口和计生局以及、镇政府等单位负责人和有关村（居）民代表组成县农村合作医疗管理委员会，下设办公室（以下简称“县合医办”），挂靠在县卫生局，具体承担农村合作医疗业务管理工作,各有关部门要按各自职责配合县合医办做好工作。

第八条各乡镇的合作医疗工作机构，由乡(镇)党委书记、乡(镇)长、分管副乡(镇)长、财务人员、社会事务部门人员、卫生院院长、村干部代表、村(居)民代表组成乡镇合作医疗工作小组，承担合作医疗宣传和组织发动、基金筹集、合作医疗证发放、核销初审等工作。各乡镇政府指定一名联络员，负责与县合医办的工作联系。

第九条村(居)委会为村级合作医疗工作机构，村(居)委会应指定一名成员为合作医疗工作的专门负责人。

第三章基金的筹集和管理

第十条基金缴纳标准为每人每年40元，其中财政补助20元，个人缴纳20元。今后随着农村经济发展，农村居民收入增加和医疗需求增长，逐步提高农村居民的基金缴纳标准和保障水平。

第十一条农村居民缴纳基金必须以户为单位一次性缴纳。

第十二条扶贫挂钩单位要根据本单位的实际情况，对联系乡镇农村居民的合作医疗积极发挥帮扶作用。

第十三条各乡镇政府为基金筹集工作的直接责任单位，负责本乡镇范围内农村居民的基金筹集工作。

第十四条2005年已经开展农村合作医疗试点工作的乡镇年农民参合比例不得低于70%，年新开展农村合作医疗工作的乡镇农民参合比例不得低于60%，今后每年逐步提高参合比例。

第十五条乡镇政府和村（居）委会工作人员可采取上门的方法或其他符合农村居民意愿的方式筹集基金，以方便参合对象；收取基金时需详细填写《县新型农村合作医疗缴费登记本》，并向参合对象提供基金专用票据；对相关票据的领发、结报、核销和销毁工作按有关规定执行。

第十六条基金缴纳时间为每年11月1日至12月15日，在次年的实施年度内患病住院治疗享受医疗费用核销，实施年度中途不办理补入、退出手续。

第十七条在实施年度内人口发生变化，原来未参加农村合作医疗的当年不再补入，原来已经参加的可继续享受。

第十八条各乡镇政府将本乡镇的《县新型农村合作医疗缴费登记本》于基金筹集完成后核对汇总上报至县合医办，经县合医办审核后制发《县新型农村合作医疗证》，作为参合人的参合凭证，一户一本。

第十九条各乡镇所有的农村低保对象和五保户必须全部参加农村合作医疗；农村五保户的基金个人缴纳部分由县政府解决；无违法生育的农村独女户及二女户（只包括女儿本人及其父母）的基金个人缴纳部分由县政府解决；农村低保对象和特困残疾人等弱势群体的基金个人缴纳部分由县、乡（镇）二级政府各解决50%。

第二十条单位、个人的捐助资金，按捐助者意愿统筹使用:指定捐赠给县级使用的，其捐赠金并入县基金统筹安排；捐赠给指定乡镇的，由乡镇政府根据实际对弱势群体的医疗费用进行补助；指定给参合人的，按其意愿对参合人进行个人缴费补助。

第二十一条各乡镇政府需将筹集的参合人缴纳的基金每月汇总一次及时足额上缴县财政基金专用账户，各乡镇政府筹集的基金及乡镇财政补助的资金必须于当年12月15日前上缴。

第二十二条各乡镇政府在基金筹集完成后应将参合人名单予以张贴公布，接受群众监督。

第二十三条基金管理实行账目公开、民主监督、专用账户、专款专用，不得挤占、挪用或截留，确保基金的安全和完整，自觉接受县新型农村合作医疗监督委员会的监督。

第二十四条基金只得用于参合人大病医疗费用的补偿核销以及体检费用的支出，可从筹集的基金总额中提取风险基金，风险基金的规模应保持在年筹资总额的10%，风险基金达到规定的规模后不再继续提取，其它任何开支均不得从基金中列支。

第二十五条县合医办要建立基金管理、财务管理等制度，规范基金的使用。

第四章参合人的医疗就诊

第二十六条参合人住院治疗时需携带身份证（户口簿）和县新型农村合作医疗证，在县合医办确定的县内定点医疗机构自主选择就诊。

第二十七条因病情需要转上级医院就诊者，由县内定点医院中级及以上职称医师开具转院证明，并经医务科盖章，方可转入上级医院治疗，如遇特殊情况，由县合医办按规定办理转院手续。

第二十八条对非急诊病症在非定点医院就诊的医疗费用原则上不予核销。参合人外出务工经商期间因患疾病在外地社保定点医院住院就诊的，其住院医疗费用依据相应比例进行补偿核销;或突发疾病急诊在外地非社保定点医院住院就诊的，其住院医疗费用依据相应比例进行核销后的70%给予补偿。

第二十九条参合人不得冒名住院和挂牌住院。

第五章核销范围及核销标准

第三十条参合人的用药范围参照《省基本医疗保险药品目录指南》执行，其中甲类药品全部纳入核销基数，乙类药品按80%标准纳入核销基数，自理药品全部自费；诊疗项目、医疗服务设施标准等参照《县新型农村合作医疗诊疗项目管理范围》执行。

第三十一条参合人在一个实施年度内住院医疗费用累计总额501元（可计算的医疗费用）以上，均可申请补偿核销。

第三十二条对在两个参合年度之间连续住院的参合人的费用核销按出院日期为准划入相应的实施年度予以补偿核销；对上年度未参合而本年度已参保且有发生跨年度医疗费用者，其核销基数以参合年度内的住院天数所发生的医疗费用为准。

第三十三条医疗费用补偿核销采用“当年累计，分段计算，累加支付”的方法，每人全年累计最高核销给付限额为20000元，最低核销给付20元；对连续参加农村合作医疗且未享受补偿核销的农村居民，其年度最高补偿金额为22000元。具体核销标准如下：

费用核销段别县内医院县外医院

500元以下不予核销不予核销

501-4000元25%20%

4001-10000元30%25%

10001-20000元35%30%

20001元以上45%40%

第三十四条医疗费用补偿核销时间为实施年度的月日到月日，受理截止时间为次年的2月底。

第三十五条参合人医疗费用补偿核销时需提供：住院有效票据（已参加学生平安保险、个人意外保险等商业保险者可用复印件核销，但有效票据复印件须加盖该医院财务公章；在取得该医院背书盖章确有困难的，须同时出示有效票据原件，与复印件核对无误后，由县合医办两名以上经办人签字证明，方可作为原始凭证予以结报）、住院费用清单（含药品明细）、出院记录、转院证明、急诊证明、身份证（户口簿）复印件、合作医疗证等相关材料。

第三十六条参合人医疗费用补偿核销程序：参合人持核销有关材料至户籍所在地乡镇政府，由乡镇合作医疗工作小组初审后，在受理日起5个工作日内由联络员汇总送县合医办审核，县合医办在受理日起5个工作日内将核销金额汇入当地乡镇财政账户，相关票据交由联络员带回乡镇，并向参合人发放。

第三十七条乡镇合作医疗工作小组对补偿核销对象提供的材料初步审核内容:

1、参合人的身份证（户口簿）、住院有效票据、合作医疗证与参合名册是否相符，住院医疗费用清单是否齐全，防止冒名虚报；

2、参合人的住院是否符合逐级转院的规定；

3、外伤病人，需调查是否打架斗殴、交通事故、自杀、自残、服毒等非核销范围项目引起的外伤，如不属于合作医疗核销范围的，不予上报；

4、违反计划生育的一切医疗费用不予上报；

5、乡镇初审后，符合核销条件的，应填写《县新型农村合作医疗医药费核销乡镇审核表》，报县合医办审核；不符合核销条件的，应告知不予核销的理由。

第三十八条县合医办需在每月上旬对上月享受医疗费用核销的参合人名单及享受核销金额等情况进行公示，接受群众监督。

第六章定点医疗机构的确定与管理

第三十九条凡具有住院条件，取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构，均可向县合医办申请新型农村合作医疗定点医院资格；县合医办按新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法确定定点医院，并签订协议，明确职、权、利。

第四十条各乡镇卫生院应积极创造条件，使卫生院建设和管理达到规范化标准，并符合县新型农村合作医疗补偿核销有关管理规定，逐步纳入全县大病统筹医疗费用核销范围。

第四十一条定点医院要严格执行“因病施治、合理用药、合理检查”的原则，按照“医疗费用总量控制”要求，切实控制住院医疗费用的不正常增长。

第四十二条各定点医院要加强对医务人员的职业道德、职业纪律和职业责任教育，严格执行各项规章制度和医疗操作规程，规范医疗行为，改善服务态度；定点医院应配备专（兼）职管理人员，与县合医办共同做好定点医院农村合作医疗服务管理工作。

第四十三条各定点医院要切实执行不予支付或部分纳入核销基数的诊疗项目以及乙类、自理药品的使用及费用自费情况告知制度，经参合人或家属知情同意并签字后方可使用；参合人住院期间发生的医疗费用应如实记录，出院时必须主动提供医疗费用明细清单和全部诊治资料，并且要在出院的药品清单上注明甲、乙及自费医保类别；如因不按规定执行告知制度及有关规定引起医疗费用纠纷的，其争议部分的医疗费用一律由该定点医院承担。

第四十四条各定点医院要建立对参合人住院时的身份审核制度，确认其身份证和合作医疗证是否相符，防止冒名住院现象，同时要加强管理，杜绝挂牌住院现象；对由于医院把关不严引起的冒名住院和挂牌住院情况，其相关经济损失由定点医院承担。

第四十五条对伪造医学文书、出具虚假住院发票的定点医疗单位，其核销的医疗费用由医疗单位负责，并将依据有关法律法规追究相关责任人的责任，情节严重的，取消其定点医院资格。

第七章监督管理

第四十六条对核销中有弄虚作假、虚报冒领行为的参合人取消当年度核销资格，追回核销金额，并追究有关人员的责任。

第四十七条建立农村合作医疗工作考核机制，每年由县政府对各乡镇政府的农村合作医疗工作实绩进行目标责任制考核，根据考核结果给予奖惩。

第四十八条县合医办如违反规定给予核销的，一经查实，追究经办人的责任，并由责任人负责追回所核销的金额。

第四十九条对在农村合作医疗工作中做出突出成绩的单位和个人，县、乡镇政府要给予表彰奖励。对故意拖欠参合人核销的医疗费或不按规定标准进行医疗费核销的直接责任者，给予行政处分。

第五十条对基金管理混乱，弄虚作假，造成重大损失；或贪污、挪用、截留基金者，根据情节轻重，对直接责任人给予行政处分，构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任。

第八章附则

第五十一条本实施细则由县合医办负责解释。

第五十二条本实施细则自年月日起施行