公立医院医疗服务价格管理问题分析

摘要：医疗服务价格管理受制于医、患、保等三方利益关系，需要政府部门与公立医院共同谋划、相互均衡，才能在保障人民群众利益的同时提高医务人员主动性。文章通过分析“三明医改”中价格管理的作用及现阶段价格管理存在的问题，结合“三明医改”经验探索破解价格管理难题的途径，为价格管理的优化提供依据，推动公立医院稳定运营，使医务人员技术劳务价值得到充分体现。

关键词：三明医改；公立医院；医疗服务；价格管理

“三明医改”经验值得各地因地制宜借鉴，为全国深化医改指明了方向、提供了遵循。2021年6月17日，国务院办公厅《关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知》（国办发〔2021〕20号），文件要求深化医疗服务价格改革，建立健全灵敏有度的价格动态调整机制，定期开展调价评估，提高体现技术劳务价值的医疗服务价格，加快审核新增医疗服务价格项目（国务院办公厅，2021）。在医保监管越来越严格的新形势下，进一步在全国范围推广“三明医改”经验，医疗服务价格管理凸显在公立医院管理体系中的重要性和必要性。

一、“三明医改”中公立医院医疗服务价格管理的作用

2013年1月30日，三明市人民政府下发《关于县级以上医院实施药品零差率销售改革的通知》（明政文〔2013〕22号），逐步拉开了“三明医改”大幕。经过先后9次动态调整各级各类医疗卫生机构的医疗服务价格，基本形成了通用型医疗服务、复杂型医疗服务、特需服务和新增服务的动态价格调整机制的良好医疗服务价格管理局面。“三明医改”的医疗服务价格改革，坚持以“成本原则”为重要抓手，实现医务性收入占比大幅提升。从2013年至2020年9轮医疗服务价格调整结果来看，检查化验和药品耗材加成为主的项目价格普遍下降，而诊查治疗费、手术费和其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格普遍上调，平均整体上调幅度在20%~30%。同时，三明市公立医院的医务性收入占比从2013年的32%提升至2020年的42%(祝嘉琦、孙宇瑶，2021)。同时，“三明医改”在支付方式上也进行了改革，探索推行医保普通门诊统筹政策、常见病按单病种付费和按次均费用为主的综合付费机制。从以上措施的实行效果来看，不仅控制住了医保费用，还控制住了整个医疗费用的不合理增长。三明市医保局创新举措，选择了打包支付的方法，即“总额包干、超支不补、结余留用”，在每年年初将一定数额的医保基金打包给各个医疗机构，由医疗机构自主管理，年底结余部分可作为医院的医务性收入，一举盘活了医保基金，实现医疗机构、患者和政府的各方共赢局面(余红星、陈晶晶，2016)。“三明医改”通过人、财、物和体制机制等一系列改革保障措施，进一步理顺医疗服务比价关系、优化收入结构，让药品回归治病功能，让医生回归了看病角色，也让公立医院回归公益性。公立医院医疗服务价格的动态调整，建立合理补偿机制，更好地体现了医务人员医疗技术劳动价值，使其在“三明医改”中发挥了相当重要的作用。

二、公立医院医疗服务价格管理问题分析

1.医疗服务定价机制僵化、落后长期以来，政府对医疗服务费用的定价偏低，特别是基本医疗服务，使得技术劳务含量高、成本低、效果好的医疗服务收费定价机制不合理，处于非等价交换状态，导致医院因此产生的政策性亏损增加，财政负担加重，没有形成合理的补偿机制(郑大喜，2004)。一是部分诊疗费用定价不合理。目前大部分地区与医生治疗相关的收费项目价格经过调整，已趋向合理，但仍有一些项目定价未能充分体现出医生的技术劳动价值，如：儿科、中医理疗等历史价格不高、医疗供给偏少、功能疗效明显的医疗服务。医生容易受相关绩效评价影响而选择过度提供或使用药品、材料、设备等方式治疗，导致医疗费用的不合理支出和快速增长。二是部分护理费用定价不合理。三分治疗，七分护理。医疗护理服务作为一项专业性强、持续时间久、责任要求高的医疗服务活动，在医疗服务价格定价阶段，与诊疗费用相比，常常低到容易被忽略的程度，绝大多数医疗服务项目中，都未能找到相关护理服务的价格标准，无法有效彰显护理服务价值。相比于很多市场提供的外聘、外请却不一定具备专业知识的护理员，在薪酬体系和获得感上，公立医院专业、全天候服务的护士群体并没有得到有效尊重。据了解，部分三、四线城市的外请护理员，每天收费可达200元至300元的护理费，公立医院的部分护理费用却无法在相关诊疗项目中有所体现。2.精细化的医疗计费管理易产生反作用政府发改部门在逐年医改工作中，对医院医疗服务、药品和设备服务费等各个计费项目越来越精细化。基于长期的陈旧认知，部分患者认为医疗价值体现在药品，而忽略医疗服务价值，觉得医院存在过度收费和分解收费的做法，造成医疗收费解释工作量增加（刘惠娟、劳幼华，2011）。部分患者还会以此为借口，以个人意愿强迫医生对相关项目进行调整以求降低收费，既造成了医务人员疲于应对，又对医院价格管理和收退费工作造成了一些困扰。3.医院价格管理人员业务能力不足医院涉及医疗服务价格管理业务的相关人员，如财务会计、行政管理、医保管理或物价管理等相关工作人员，因专业水平不够高、涉医知识水平不够丰富、对一些医疗服务项目收费标准和范围界定不能正确理解，无法正确判断工作中遇到的特殊医用材料、医疗服务和临床适应证等专业性较强的问题。目前，按政策规定，部分医疗服务价格在政府统一定价的基础上，医院可以自主申请浮动调整。如某项中医医疗服务，可以通过医院相关临床科室提出申请，由医院价格管理人员汇总后提交医院进行多部门联合审核，然后申报主管卫健部门和医保局进行论证审批。但缺乏专业性强的价格相关管理人员，往往在自主定价项目价格调整工作上做得不够科学、不够灵活，开展得比较慢，对医保报销的相关申报工作做得不够及时，既容易损害患者的利益，又无法保障医院收入的合理增加。4.价格管理工作在医院业务拓展全流程中容易缺位受各医疗单位管理制度影响，涉医疗服务价格管理的相关业务人员，大多数没有全程参与新诊疗技术引进、新医疗设备采购、新医疗服务开展的前期论证、中期实践和后期监管的全流程中，往往只参与其中一项流程，在全方位、全流程管理工作中出现缺位的情况。容易出现特殊技术、设备和服务在价格管理工作中信息不够透明，成本分析不够明确，定价不够合理，耗材无法使用或收费的情况。现代医院管理要求应将价格管理全流程渗透进临床、化验、医技、康复等科室业务管理过程中，有效承接好医疗业务开拓及医院绩效管理等节点，使其成为医院高效管理的利器。

三、结合“三明医改”经验探索破解公立医院医疗服务价格管理难题

1.发挥政策效应主动担当作为2021年8月4日，广东省人民政府办公厅下发《关于印发广东省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知》（粤办函〔2021〕243号），文件要求由广东省医保局、省卫生健康委、省中医药局、省药监局等按职责分工联合推进，积极推广三明市医改经验，深化医疗服务价格改革。而在更早前的2016年7月，广东省政府办公厅《广东省深化医药卫生体制改革2016年工作要点》，就已授权市级政府调整医疗服务价格。2020年5月，广东省医疗保障局《关于建立公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制的指导意见》，从规范基本路径、综合设置启动条件、定期开展调价评估、合理测算调价空间、优化选择调价项目和科学制订调价方案等措施着手，辅之以改革优化调价规则和程序、做好跟踪监测和绩效评价等配套措施，稳妥有序试点探索医疗服务价格优化。我们要充分运用好有利政策，结合各公立医疗卫生单位学科优势、实际工作、医务人员呼声和患者需求，积极将医疗服务价格动态调整机制往体现医务人员技术劳务价值方面调整，主动推进公立医院医疗服务价格管理工作与医疗、医保、医药等相关政策的衔接联动，实现医疗价格管理事业向前大步迈进。2.结合“三明”经验，创新付费机制“三明医改”成功的重要因素，是充分创新了付费机制，规范了医疗服务行为，保障了参保人员权益，形成良性运行机制。政府医保管理机构应广泛分析工作实际和医保结余情况，充分借鉴三明市在支付方式方面的改革经验。一是探索实施医保普通门诊统筹政策。通过实施医保普通门诊统筹政策，从而妥善化解公立医院因门诊费用不能报销而转为住院的难题，有效降低住院率。二是常见病按单病种付费，特殊病种报销付费。根据不同病种设置补偿比例和总费用报销封顶线，依据当地医疗情况进行动态调整。三是按次均费用为主的综合付费机制。通过对门诊、住院次均费用的管控，较好地控制医保补偿费用和患者自付费用，有效防止医疗费用的不合理增长。3.加强组织领导突出制度引领政府主管部门层面，加强对公立医疗机构医疗价格管理工作指导，建立健全医疗服务价格管理动态调整机制。公立医院层面，主要从以下五方面着手。一是建立健全医疗服务价格管理组织机构。成立医院医疗服务价格管理工作领导小组是首要任务，可由分管领导、医务管理部门、财务管理部门、价格管理部门、内审部门和临床科室、医用物资采购部门、医用设备管理部门等职能、业务、监管部门及其负责人组成。二是制定医疗服务价格管理制度。医院医疗服务价格管理工作领导小组主要负责牵头制定医院价格管理制度，以总量控制、可上可下、协同推进、强化监管、控制费用为原则，落实医疗服务价格动态调整机制，规范医疗服务价格行为，完善合理补偿机制，保障患者、医疗机构的合法权益，如价格管理制度、公示制度、投诉制度等。三是强化价格管理,规范业务和价格行为。价格管理由医院主要领导负责，配备2~4名专职工作人员，其余各业务部门设立固定联络员，推动医院内部多部门、多科室在价格管理工作的联动配合，实现科学管理、成本可控、价格合理的良好效果，保障医疗服务质量逐步上升，医院收入稳步上涨。如定期组织价格管理人员、医保办、审计科对已出院及在院病人进行自查，发现重复收费、串换项目收费、分解收费、超标准收费、自定项目收费等问题，对在院病人责令科室立即整改；对已出院病人涉及金额较大的通知其返院退费，涉及金额不大的统一登记退回各社保局；经医保局检查违规超范围使用药品和耗材、无指征入院或过度诊疗等问题，核销违规收入部分扣科室绩效核算收入以作警示；将医疗服务、药品、耗材价格上墙及电子屏进行公示、及时更新；对患者投诉及时调查、处理，为群众提供满意的服务。四是加强人员培训。人员培训既要做好价格管理专职人员的专业能力培训，又要指导好各业务部门工作人员的相关能力提升，确保工作一环扣一环，不会掉链子。五是做好相关宣传。对业务科室、对就医患者做好价格政策调整的宣传和解释工作，避免价格管理工作在业务层面出现资源损耗、陷入恶性循环。4.完善信息系统，实现科技助力公立医院应广泛借助HIS（医院信息系统）、护理信息系统、医学影像诊断报告处理系统等电子平台，建立医疗价格管理智能系统，完善医疗服务价格电子化管理，对价格库运行状态进行实时审核监控和医疗服务价格基本规则的智能审核。通过医疗价格管理系统，对医疗服务价格实现数字化管理，实现事前预防、事中控制和事后分析等全流程闭环管理新模式。如对门诊患者的医疗费用审核时，运用系统中事先录入的审核规则，及时提醒不规范、不合理的医疗服务收费，避免异常收费发生。医疗价格管理系统的使用，便于医院医疗服务价格管理工作领导小组实行有效监督，也有利于医院管理层针对具体行为进行具体分析，设立相应激励机制提升医疗价格管理的质量水平。

四、结语

医疗服务价格管理工作事关现代化医院高效管理，事关医务人员工作积极性和创造性，事关人民群众切身利益，更与国家推动医改工作息息相关。我们既要充分借鉴“三明医改”的成功经验，也要避免生搬硬套；既要跳出“三明医改”的“创新圈”看医改，也要避免走入盲目追求经济收益的“地雷区”。只有政府部门和公立医院齐心协力、齐抓共管，扮演好各自角色——政府部门当好“裁判员、教练员”，公立医院当好“运动员、服务员”，才能控制医疗费用的不合理增长，真正减轻就医群众的经济负担，保证国家卫生事业健康发展。

参考文献

1.国务院办公厅.关于印发深化医药卫生体制改革2021年重点工作任务的通知（国办发〔2021〕20号）.

2.祝嘉琦，孙宇瑶.关于《深化医疗服务价格改革试点方案》政策解读：从三明医改看医疗服务调价空间几何.新浪财经，2021-9-1.

3.余红星，陈晶晶.对三明医改问题的认识和思考.中国医院管理，2016（5）.

4.郑大喜.加强医院医疗服务价格管理的现实思考.现代医院管理，2004（48）.

5.刘惠娟,劳幼华.医疗服务价格管理工作面临的矛盾及对策分析.中国卫生经济，2011（7）.

6.广东省人民政府办公厅.关于印发广东省深化医药卫生体制改革近期重点工作任务的通知（粤办函〔2021〕243号）.

7.广东省医疗保障局.关于建立公立医疗机构医疗服务价格动态调整机制的指导意见（粤医保规〔2020〕1号）.

作者：李辉苑 单位：梅州市第二中医医院