公立医院运行成本管理与实践

当前，公立医院普遍存在财政补助不足、医疗服务价格调整不到位、运行成本过高、学科建设能力不强等问题。深化医改、高质量发展的全新形势均要求公立医院从注重收入体量转向注重内涵建设，做好规模与质量的平衡。在公立医院能耗需求不断增长的当下，如何实现总体运行成本的下降，成为急需关注的话题。公立医院的成本构成分为医疗成本和非医疗成本。医疗成本主要包括药品成本、医用材料成本和医务人员发生的各种费用。非医疗成本即运行成本，主要包括水、电、气等能源保障成本，维修、保安、保洁等运行保障成本，以及职能部门发生的行政管理成本。笔者聚焦公立医院运行成本的三大组成部分，提出加强运行成本管控的相关思考。

能源保障成本

现状：医院的运行需要自来水、天燃气以及照明、空调、电梯等做保障。随着医院门急诊量和住院量的上涨、新设备的引进、新业务的开展，能源消耗越来越大，且呈逐年上升趋势。然而，很多医院未在各科室分装水表、电表、燃气表，只有医院整体的消耗数字而没有各科室单独的消耗数字，导致计算成本时只能按照各科室的收入或者面积进行分摊。如此有两个弊端，一则在进行成本控制时不能做到精准有效，二则不能调动科室控制成本的主动性。对策：加强预算与绩效联动。以量入为出、略有结余为原则，制定医院能源预算；推动归口部门严格执行预算，充分发挥主观能动性。制定《节能降耗奖惩制度》，明确成本核算和奖惩考核机制。在科学测算全年能耗费用的基础上，确定节能降耗指标，年度节能降耗考核结果列入科室综合考核指标体系。各科室主任为科室节能降耗第一负责人，护士长或指定人员为科室节能降耗管理员，科室全体人员均为节能降耗参与者。完成年度节能降耗指标的科室或在年度节能降耗工作中作出突出贡献的集体及个人，给予适当奖励。对非业务用水、用电、用气，设置催收与台账制度，以便及时足额收缴；若实行水、电、气、暖、空调等服务外包，则要通过签订补充协议等方式降低合同总成本。分类施策推动节能降耗。积极推广节能新技术、新产品、新工艺、新材料及节能技术改造，鼓励广大员工为节能降耗工作出谋划策。成立能源管理小组，定期对各科室节能降耗情况进行全面检查并在院周会上通报，对于浪费现象严重者予以处罚。各使用单元加装水、电、气计量分表，精确核算费用，而不是通过分摊计入。在条件成熟的科室划分若干主诊组，各类成本计入各组，有效促进组与组之间的成本控制。建设智慧楼宇。利用互联网技术建立医院能耗监管中心，实现能耗数据的实时采集、远程传输和自动比对、分析等，尤其是实现不同功能建筑、医技单元以及特殊区域、重点设备等的分类分项能耗数据的采集、分析，进而有效指导医院能源管理和节能改造。利用手机、平板等移动设备，实现设备运行、能源使用及照明状态等的远程监控，进而突破时间地点限制、节省人力资源。

运行保障成本

现状：医院的运行保障成本包括维修费、保安费、保洁费和中央运输费等。维修费的开支随着设备购置金额的增多而不断增加。保安、保洁、中央运输服务一般由第三方公司提供，其费用也随着市场价格的上涨而不断增加。对策：针对维修费，一要制定设备维修标准及审批流程，尤其是大额设备维修需根据“三重一大”标准进行集体决策。二要与供应商谈判，扩大维保期限。三要建立以预算考核为导向的成本管控手段，促进职能部门加强对于维修费的控制。具体操作中，可在预算编制时设立“改进节约指标”，即各职能部门通过加强管理、改进措施、提高效率而达到的节约目标；年终根据“改进节约指标”的完成情况进行相应的奖惩，以此促进维修费的逐年合理降低。针对保安费、保洁费、中央运输费，可采取预算控制方法，合理降低外包费用。对有分院区的要进行比价，做到不同院区间的同质同价。

行政管理成本

现状：医院的行政管理成本是指维持医院运行所花费的成本，主要包括行政后勤人员经费、总务耗材费、会议费、进修费、通讯费、车辆费、接待费等。行政管理费用率，即行政管理费用占业务收入的百分比，是考核一家医院行政管理能力的重要指标。费用率的高低，一定程度上可以看出一家医院的管理机构是否冗余、管理水平是否高效。行政管理费用率为相对值，业务收入增高或者行政管理成本降低都可使其下降，所以要从开源、节流两个方面入手来降低数值。同时，按照国家要求的成本三级分摊办法，行政管理费用最终应由科室承担，所以需由科室和医院层面共同管控。医院运行实务中，行政管理费用率的控制还存在三大问题。第一，人员经费过大。有些医院在招聘时一味追求学历水平，导致人员工资成本加大；有些医院没有实行以岗定编，导致管理机构越来越臃肿；有些医院因为信息化建设不到位，导致工作效率低下、人力资源需求增大。第二，低值材料管理模式待完善。总务耗材中包含的很多低值材料，目前仍按照固定资产的模式进行管理，但报废时却无法按照固定资产的报废流程进行处理。而且，若不按照固定资产进行管理，各科室领用后虽可将金额计入成本，但后续的跟踪管理却无法实现。第三，浪费现象待治理。办公用品等日常消耗性物资还存在浪费现象，会议费、进修费等尚需制定更加符合实际的管理办法，通信费、车辆费、接待费也有进一步下降空间。对策：行政管理成本中占比最大的是人员经费。不能一味提高新进员工的学历门槛，与所在岗位要求匹配即可。借鉴企业因岗设人的管理模式，探索人员使用效益最大化。提高信息化水平，减少重复性劳动和低效劳动，解放出更多人力，提高员工工作效率。总务耗材的管理中，重点解决“已领代耗”问题，已领代耗指将已领的材料无论有无富余均视同完全消耗而计入生产成本，从而造成“实领”即“实耗”的客观现实。建立物资二级库管理模式，进行延伸管理，减少盘盈盘亏情况。办公用品的管理中，结合工作性质，定额分类管理。工作服、床单等物品的采购、领取、使用、报废，要设定明确的使用范围、更换标准及更换周期。在院内办公网公示所有科室的请领情况，公示内容包括当月请领物资总金额、累计请领物资总金额以及同比变化率。对完成控制目标的科室，可将实际节约额的一定比例奖励给科室。会议的管理中，公开招标选择会议承办机构，通过多方竞争降低办会费用。进修培训的管理中，遵循“收集科室培训申请—论证可行性—选拔培训人员—签订培训协议—下达培训任务目标—按培训类别分类考核—发放培训补助”的路径，既跟踪业务开展情况，又达到控制费用的目的。同时，严格遵守卫生行业“九不准”规定，落实财政部门“过紧日子”要求，从严管控公务接待、加班工作餐、探望职工慰问品等费用支出，并制定相应管理办法。

作者：柏鹤