公立医院DRG成本核算研究

［摘要］在梳理公立医院DRG成本核算现状的基础下，阐述基于服务单元叠加法DRG成本核算意义及核算流程，并以某公立医院某病组为例，进行成本费用分析，讨论如何进行费用管理和控制，并由此提出建立成本核算制度、加强人员培训及信息系统建设等实施服务单元叠加法DRG成本核算的建议。

［关键词］DRG成本核算；服务单元叠加法；成本管理和控制；建议

2021年1月，国家卫生健康委员会《关于公立医院成本核算规范的通知》首次将按疾病诊断相关分组（DRG）列为成本核算对象，要求公立医院依据该成本核算规范开展基于DRG的成本核算工作，以发挥成本核算在医疗服务定价、医院内部成本控制和绩效考核中的作用［1］。公立医院按DRG付费是我国医保支付方式改革的重点，长期以来，医院执行按项目付费的医保支付方式，一定程度上存在“多开多收”，公益性日趋淡化。DRG付费将打破这种创收机制，引导公立医院转变运营思路，增强成本管控意识，提升工作效率，注重降本增效。

1公立医院DRG成本核算现状

目前我国公立医院成本核算主要的依据是财政部于2011年的《医院财务制度》，根据核算对象的不同，成本核算可分为科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。科室成本核算以及在科室成本核算基础上开展的床日和诊次成本核算是目前公立医院主要的成本核算方式［2］。同时，采取的主要核算方法是对直接成本进行归集，间接成本按照一定方法进行分配。当前公立医院存在成本数据实操性较差的问题，主要原因在于科室名称混乱、人员信息更新不及时、间接成本分摊缺乏科学标准、成本核算数据准确度较差等。由于DRG付费起步较晚，我国目前针对DRG的成本核算尚处于理论研究阶段，尚缺乏经过实践验证的成本分摊依据，缺乏以DRG为核算对象的成本核算，缺少DRG成本信息，难以满足医保付费方式改革的需要。因此，公立医院要加强成本的精细化管理，进一步细化成本核算对象，如DRG成本核算，促进医疗流程的规范，提高医院服务质量，实现医院的社会效益。

2基于服务单元叠加法DRG成本核算意义

DRG成本核算是指以DRG组为核算对象，按照一定流程和方法归集相关费用，计算DRG组成本的过程。目前DRG成本核算方法主要有参数分配法、项目叠加法和服务单元叠加法。服务单元叠加法（又名成本收入比法），以服务单元的收入和成本为基础，确定医院的服务单元，利用医院病案系统、HIS收费系统、成本核算系统提取相关数据，确定服务单元的收入和成本，计算出各服务单元的成本收入比值，利用该比值将病人收入转换为成本，根据病人DRG入组情况计算出各DRG组平均成本。服务单元叠加法用于医院DRG成本核算具有操作性强、符合DRG病组“临床特征相似”和“资源消耗相似”的特征，能够改善在按DRG付费改革背景下无法全面反映DRG组运行效益情况的弊端。对公立医院来说，运用服务单元叠加法确定DRG组成本，为衡量病组成本与医疗保险机构付费标准之间的差额提供数据支撑，有助于医院针对不合理的医疗费用进行调节和控制，基于成本优化临床路径，为成本控制提供依据，降低医疗成本的同时提高资源使用效率，为医院决策提供数据支撑。采用服务单元叠加法在医院开展DRG成本核算，既符合最新成本核算政策的要求，又能够根据医院的成本核算现状满足当前财务管理、成本控制的需求，帮助管理者了解DRG组的实际盈利和亏损情况，且方法简便易于实施，符合当前医院财务管理的实际需求，具有较好的推广价值，核算得到的DRG成本数据可为医院内部成本管理和实行DRG支付方式提供参考和借鉴［3］。

3服务单元叠加法下DRG成本核算流程

（1）服务单元叠加法下，DRG成本核算以医院为患者提供的医疗服务内容划分服务单元（见表1）。（2）将行政后勤单元成本一级分摊至其他三类核算单元后（按科室人数占比分摊），将医疗辅助单元成本二级分摊至医疗技术单元及临床服务单元（按照科室收入占比），以二级分摊后的临床住院科室单元成本和医疗技术单元成本为计算基础进行成本归集（见图1）。（3）二级分摊后计算得到的临床服务住院科室成本（去除门诊科室成本）和医疗技术科室成本按照一定的分摊参数进行成本归集得到各服务单元的成本，形成成本中心；同时将住院病案首页收入数据归集到各服务单元，形成收入中心（见表2）。临床服务住院科室以及医疗技术类科室的各种成本可以考虑设置以下参数分摊至各服务单元（见表3）。（4）计算医院各服务单元的总成本与总收入，计算出各服务单元的成本收入比。某服务单元成本收入比=该服务单元总成本/该服务单元总收入（5）依据服务单元成本收入比将患者收入转换为成本，计算病人成本。某病人成本=∑该病人某服务单元收入×该服务单元成本收入比（6）将同DRG组病人归为一组，然后将组内每名病人的成本累加形成DRG组总成本，采用直线平均数等方法计算出该DRG组平均成本。某DRG组总成本=∑该DRG组每名病人成本某DRG组平均成本=该DRG组总成本/该DRG组出院病人人数。

4DRG成本管理和控制

通过DRG成本核算，有针对性地对医院成本费DRG病组信息，再对其成本数据及医院收入费用数据进行分析及管理。以某公立医院IB19病组为例，该DRG病组名称“复杂脊柱疾患或3节段及以上脊柱融合手术或翻修手术”，基于2021年11月份出院病人，根据本地区DRG分组情况，该院IB19组在DRG付费下医保支付标准合计391，093.87元（包括医保统筹基金支付及个人自付），此DRG组发生病人总费用合计486，545.39元（包括医保统筹基金支付及个人自付）。根据DRG成本核算，该病组成本为474，458.71元，亏损83，364.84元（见表4）。可以看出，导致该医院IB19病组成本高于医保支付标准的主要原因在于高值耗材的不合理使用。医院通过对DRG病组成本进行分析，理清其成本结构和趋势，关注药品耗材占比，优化成本结构，降低医院运行成本，合理配置资源，最终实现最优DRG病组成本。对DRG病组成本进行控制，可以分析在同一病组下，不同患者之间的医疗费用结构，研究该主诊组医疗行为是否合规，是否有过度医疗，或者医疗不足的情况［3］。病人A与病人B都是进入IB19病组，主诊断都是为“脊柱侧弯”，但是费用相差较大，分析原因主要在住院时长不同导致的病房费用、诊断费用、治疗费用等成本不同，与医保DRG支付标准对比，亏损状况也不一致（见表5、表6）。成本管理人员需要将每月异常数据及时反馈给科室，督促其规范医疗行为，在医疗行为合理的前提下进一步优化费用结构，降低住院天数，实现DRG病组成本节约。公立医院为促进成本精细化管理，可运用专业DRG分析软件系统采用大数据算法统计每个DRG病组成本的地区标杆值，并将本院DRG成本与标杆值进行对比分析，进而促进医院加强成本管理。

5讨论及建议

本文将服务单元叠加法应用到DRG成本核算中，以某公立医院IB19病组为例，分析该病组及病组下不同病人的成本费用构成，指出DRG成本核算下成本超支原因为不合理耗材使用、住院时间长等。因此，公立医院需要对成本费用支出进行管理和控制，如控制耗材费用成本、缩短住院天数、加强临床路径管理及运用专业DRG分析软件系统等。由此可见，基于服务单元叠加法的DRG成本核算可以更好地对消耗的资源进行归集，在当前公立医院成本管理尚不完善的情况下，能够较快速的得到成本结果，便于医院及时开展成本控制，降低不合理医疗费用。但是该方法在实施上不仅要求医院的成本管理制度相对完善，更对医院的信息系统建设以及专业人员素质提出了较高要求。为促进医院DRG成本核算更好的开展，可以从以下几方面着手：一是建立健全DRG成本相关管理制度，明确成本核算方法，建立成本管理机制，如成本管理人员及时与临床反馈机制、临床科室执行考核机制等［4］；二是加强服务单元叠加法下的DRG成本培训及指导，包括DRG成本管理人员专业培训以及成本核算相关科室及人员的培训，使相关人员尽快掌握该成本核算方法，并运用该方法开展DRG成本核算，为DRG付费改革落地提供数据支撑；三是加强信息系统的统一和整合，完成不同系统模块之间数据接口的对接，提高成本核算数据的准确性和利用率。

［参考文献］

［1］夏萍.《公立医院成本核算规范解析》［J］.中国农业会计，2021，22（5）：59-61.

［2］郑大喜.新《医院财务制度》和《医院会计制度》下的成本核算研究［J］.医学与社会，2012，19（9）：35-38.

［3］鲁一鸣.基于病历成本法的DRG成本应用［J］.中国总会计师，2019，19（3）68-69.

［4］李艳.DRG对公立医院影响及财务对策［J］.财经界，2020，32（2）：228-229.

作者：肖荣 张晨阳 单位：南京大学医学院附属鼓楼医院医保办公室