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透析药疹药学监护

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重症药疹是严重的药物反应,主要包括大疱性表皮坏死松解型、重症多形红斑型及剥脱性皮炎型3种类型。重症药疹不仅皮肤损害严重、广泛,往往还伴有内脏受累及全身中毒症状,易出现并发症,若未得到及时、有效治疗,病死率相当高[1,2]。积极有效的治疗和耐心细致的护理是提高治愈率、改善预后的关键。临床药师可从对症支持治疗、防治感染、抗过敏治疗、药物选用及患者用药教育等方面作为切入点为该类患者提供药学服务。

1病例资料

患者,男,61岁。因全身皮肤红斑大疱、疼痛3d,口腔、外阴黏膜溃疡渗出2d入院。发病前曾使用某种解热镇痛药物(不详)、醋甲唑胺及某些中药(不祥)。3d前,患者胸部始见红斑伴瘙痒、小水疱,继而向背部、四肢蔓延,2d前,口腔、外阴出现溃疡、糜烂并渗出大量脓性分泌物,伴畏寒、发热、咳嗽、咯痰加重入院。入院后查体,T38℃、脉搏(R)92次/min、呼吸(P)26次/min、BP92/66mmHg,急性病容,神智清晰,双肺闻及湿鸣音、呼吸音粗,腹部肝大、压痛,右眼充血、视物模糊、见少量脓性分泌物,全身各处见红斑、水泡、疱壁松弛、内物稍浑浊,尼氏征(+),口腔、外阴黏膜溃疡伴脓性分泌物。患者既往史:20年前查出吸血虫病和“哮喘”慢性支气管炎,1年前查出青光眼,无药物和其他过敏史,否认家族遗传病病史,不吸烟,不饮酒。入院后我院皮肤科诊断为重症多形红斑型药疹,慢性支气管炎急发,皮肤软组织感染,血吸虫肝损害,青光眼。

2入院治疗

入院后临床主管医师给予治疗计划:抗炎、抗过敏、预防感染、对症支持治疗。入院后第1天药物治疗:夫西地酸钠0.5g,每天2次;地塞米松15mg,每天1次;法莫替丁100ml,每天2次;环丙沙星0.2g,每天2次,均静脉滴注;康复新10ml口服,每天1次;非索菲那定60mg口服,每天2次;氯化钾缓释片0.5g口服,每天2次。聚维酮碘40ml漱口+注射用水500ml;0.9%500ml葡萄糖溶液+硼酸粉15g+地塞米松10mg湿敷、夫西地酸软膏外用。因患者经济困难不愿使用静脉丙种球蛋白冲击治疗。入院后第2天检查血常规,WBC3.19×109/L、RBC3.73×109/L、中性粒细胞0.722;大、小便常规及X线胸片正常;B型超声示血吸虫肝损害、胆结石;心电图正常;肝功能示:丙氨酸氨基转移酶(ALT)17U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)37U/L、γ-谷氨酰转移酶(GGT)103U/L;肾功能正常。治疗第4天后停用环丙沙星注射液。治疗7d后,患者仍有皮疹新发,臀部及双下肢皮肤檫破处疼痛不适,躯干部潮红无太大改变、破损皮肤处无大量渗出,双上肢下肢均见数处2~5cm大小水泡,尼氏征(+),臀部大片表皮破损剥脱,口腔溃疡现于双唇较前好转、分泌物减少,龟头部糜烂好转,肝功能复查示:ALT72U/L、AST46U/L、GGT142U/L,血常规示中性粒细胞0.812,考虑患者存在感染,病情可能加重,告知患者家属需给予静脉丙种球蛋白治疗,患者家属同意。予丙种球蛋白5.0g静脉滴注,每天1次,为预防真菌感染给予氟康唑150mg口服,每天1次。治疗第8天加用雷公藤多苷20mg,每天3次。治疗第10天后停用夫西地酸钠改用阿奇霉素0.5g静脉滴注同时给予10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注,再加用小剂量环孢素50mg口服,每天3次。治疗第12天加用复方甘草酸苷60mg静脉滴注,每天1次。治疗第13天查体发现患者下腹、臀部、腰、双下肢有大量1~2度烧伤样鲜红色糜烂面,渗出浆液性分泌物,面积占体表面积的40%,相间数处大小不等松弛性水疱、大疱,疱液浑浊,尼氏征(+),余为大量黑褐色坏死皮肤附着味臭,口腔、外阴轻度糜烂,少量分泌物,黏膜结痂,目前患者病情有恶化趋势,诊断由重型多型性药疹转归为大疱性表皮坏死松解型药疹。同时患者肝功能也在进行性损害,遂邀请临床药师参与会诊治疗。

3临床药师参与会诊治疗

3.1糖皮质激素治疗在确诊药疹特别是重症药疹后要尽快应用足量糖皮质激素,足量的糖皮质激素剂量可偏大,轻中度药疹可用甲泼尼龙80~120mg/d,甚至可用冲击疗法(甲泼尼龙500~1000mg/d)或相当量的地塞米松连续使用3~5d[3,4]。患者入院使用地塞米松15mg/d,但症状未迅速控制,分析可能用量不够,且会诊时患者全身大面积表皮剥脱,为防止水电解质紊乱,建议使用甲泼尼龙80~120mg/d治疗。甲泼尼龙为中效糖皮质激素生物半衰期较短,水纳潴留较轻,对人乳头状瘤病毒(HPV)轴抑制作用较弱,可长期使用,在体内无需肝脏代谢活化,对肝功能不全者可使用[2]治疗5d后逐渐减量。

3.2大剂量免疫球蛋白冲击疗法静脉滴注免疫球蛋白400mg•kg-1•d-1,连用3~5d,必要时2周后再用1个疗程,可减少糖皮质激素的用量,快速控制症状,减少并发症[5]。尤其是对于糖皮质激素禁忌或难以忍受大剂量糖皮质激素治疗的患者,如对糖皮质激素过敏、并发高血压、糖尿病等的老年患者,加用大剂量免疫球蛋白静脉滴注可加速皮疹的消退,减少糖皮质激素的用量,且可适当加快激素的减量,从而减少治疗期间各种不良反应的出现。现由于患者经济条件所限,不能采用冲击疗法,与患者家属沟通使用该药的必要性,家属与患者同意根据患者的经济情况来使用。

3.3抗过敏及抗炎治疗该患者选用了非索菲那定抗过敏治疗,可继续使用。考虑复方甘草酸苷有糖皮质激素样作用,能抗炎抗过敏,且对肝脏又有保护作用,与糖皮质激素联用可降低糖皮质激素用量,减少不良反应,故建议继续使用复方甘草酸苷60mg静脉滴注。

3.4抗菌药物选择该列患者之前曾选用阿奇霉素、环丙沙星、夫西地酸进行抗感染治疗,肝功能复查回示患者肝脏进行性损害,考虑到可能是疾病累及肝脏,也可能伴有药物代谢加重肝脏的负担,临床药师建议先停用阿奇霉素暂时继续使用夫西地酸抗感染治疗,同时加强皮肤护理和环境卫生。可使用外用抗感染喷剂,并做糜烂处分泌液药敏加细菌培养实验,再根据结果选择抗生素。

3.5对症支持治疗该患者之前使用免疫抑制剂雷公藤多苷、环孢素,同时为预防真菌感染使用了氟康唑,环孢素与氟康唑合用存在药物之间的相互作用,氟康唑可引起环孢素血药浓度的升高,而我院受条件限制不能检测环孢素血药浓度,两者均有肝功能损害的不良反应,且免疫抑制剂在重症药疹中的治疗作用未达成共识,药师建议停用环孢素和氟康唑。患者因双下肢水肿,主管医师考虑给予利尿剂呋塞米和复方氨酚烷胺胶囊(双克)治疗,药师分析患者很可能是因醋甲唑胺、解热镇痛药引起的过敏,而呋塞米与双克为磺脲类利尿剂,其结构与醋甲唑胺结构相似,存在交叉过敏的风险,建议利尿剂选用螺内酯。患者复查肝功能回示ALT360U/L、AST144U/L、GGT395U/L,存在进行性损害,主管医师拟定硫普罗宁和谷胱甘肽进行保肝治疗,但患者经济非常困难药费增高难以承受,药师考虑患者可能为多元性过敏体质药物不宜选择过杂,且硫普罗宁结构与青霉胺结构相似,最近几年报道出现过敏性皮疹的几率较高,经慎重考虑选用联苯双酯进行保肝治疗。联苯双酯对多种化学毒物及皮质激素诱导肝脏蛋白所引起的ALT升高有明显降低作用,降酶速度快,幅度大[6],可口服,且价格低廉,故建议选用联苯双酯。

3.6会诊后治疗结果4d后细菌培养结果回示为普通变形杆菌感染,对氨曲南、阿米卡星、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦敏感余耐药。考虑患者经济情况选用阿米卡星抗菌治疗。但目前患者皮肤糜烂渗出消失,全身未见新发水疱、大疱,躯干上肢皮肤淡红,少量坏死皮肤附着,下腹,双下肢、臀部原糜烂处愈合,呈嫩红色见正常皮岛,同时护理上给予了外用庆大霉素湿敷护理,因此暂不再增加静脉给药,加强外部皮肤护理和环境卫生。肝功能回示ALT270U/L、AST93U/L、GGT395U/L,左下肢水肿较前明显减轻,右下肢水肿消退。

治疗1周后患者病情明显改善,全身无新发水疱,四肢、躯干、下腹、臀部渗液消失,皮肤稍干燥,原糜烂渗出愈合,呈嫩红色见正常皮岛。肝功能回示ALT177U/L、AST93U/L、GGT395U/L。治疗2周后患者病情明显好转,双下肢水肿消失,全身无新发皮疹,上肢、躯干、头面皮肤淡红其间分布正常皮岛原糜烂渗出部稍红,双下肢皮肤约占体表面积30%呈古铜色,正常皮岛面积增加,患者自觉症状好转加之经济困难患者不愿再继续治疗,经上级医师同意出院。

4讨论

从本例重症药疹的治疗过程分析,患者入院2周患者的病情发展符合重症药疹的病理过程,而病情未得到迅速的控制,可能是由于未给予足量的糖皮质激素和大剂量的静脉丙种球蛋白。再者重症药疹的选药还应避免再次过敏,故在本例患者的用药中使用螺内酯和联苯双酯而未使用与醋甲唑胺结构相似的呋塞米和双克以及较易引起过敏的保肝药物硫普罗宁。

同时重症药疹需加强皮肤护理和环境卫生,在有确切指针的时候使用抗菌药物和抗真菌药物,本例患者在做糜烂处分泌液药敏加细菌培养实验后选择使用外用的抗菌药物停用夫西地酸、阿奇霉素。在无用药指针或药物疗效不明确时,重症药疹的用药应遵循简单的原则。临床药师在参与重症药疹的会诊中,应从药物的结构、药理学效应、药物代谢特点、可能引起的不良反应及药物的相互作用为出发点,给予医师和患者有价值的信息,从而使患者尽快的脱离危险期,提高治愈率。

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