药事管理与药学服务水平的改进

医院评审工作即按照《医院评审暂行办法》的要求，根据医院评审标准及医疗机构基本标准，开展自我评价，持续改进医院工作，并就其规划级别的功能任务完成情况接受卫生行政部门的评价，以确定医院等级的过程。我国自1989年启动医院等级评审工作至今已有27年之久。参加过医院等级评审工作的医疗工作者，上至医院管理层下至临床一线的医护人员都切实感到等级评审工作对于提高医院医疗质量水平的持续改进起到了积极促进作用。我院于2012年10月参加了新一周期的医院等级评审活动。此次评审的标准即卫生部于2011年4月出台的《三级综合医院评审标准（2011年版）》，评审重点是医疗质量和患者安全。药物是医院诊疗的重要手段，自然，药品的质量和合理用药管理是药事管理工作的核心内容。在2012年的评审标准中包含的药事和药物使用管理条款多达40余项，约140个评价要素。医院评审标准中，抗菌药物分级管理、用药错误报告制度、突发事件药事管理应急预案、药品召回管理、临床药师配备等列为药事管理的核心指标或衡量条款；高浓度电解质、抗凝药等高危药品，音似、形似等易混淆药品的警示标识等，列入患者安全目标。这些涉及药品质量和患者安全的内容，是持续改进药事管理与药学服务水平的重点[1]。

1药品质量管理

1.1规范药品采购管理

严格按照药品采购制度、流程及自治区卫计委药品招标采购相关规定，依据本院《基本用药供应目录》制定采购计划，并上报卫计委药品集中招标采购服务中心，严格执行卫计委直属医院药品招标采购中标合同，对临床急需使用的计划外药品，执行本院“新药引进暂行管理办法”。定期对临床所用药物进行安全性及疗效的评价，综合分析药物使用情况，提出采购目录的优化意见并上报药事会。

1.2规范药品入库验收及储存管理

严把药品入院的第一关，逐批进行入库前的验收，凡药品品规、生产厂家、批号、数量等信息与送货单不符或药品包装有破损及发现有其他质量问题等异常情况时，及时报科室质量管理负责人，并做退货处理；对库存药品实行合格药品区、待验区、不合格药品区的色标管理。在库房、药房配备与药品陈列、储存相适应的设施与设备，按照药品贮存制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。在一、二级药库设置冷藏、避光、通风及防虫、防鼠等设施，每天按时观测记录温湿度，当温湿度不符合储存条件时及时采取相应措施予以调整，以确保药品质量。对形似音似等易混淆的药品做到分开放置，标识清晰。参考内地医院高危药品目录并结合我院实际情况制定高危药品目录，专架存放高浓度电解质、抗凝药、胰岛素等高危药品，并设置黑色警示牌。“麻、精”药品严格执行三级管理和“五专”管理制度。严格按照药品效期管理制度，做到药品先进先出、近期先出，定期检查药品效期，对近效期药品严格按规定进行处理。定期对药品进行盘点，保证账务相符率。

2临床用药安全管理

2.1制定并严格执行临床安全用药相关的药事管理工作制度

制定本院“药品处方集”，抗菌药物、特殊管理药品临床使用等一系列临床安全用药相关管理办法。严格执行药品遴选制度，优先使用国家基本药物。

2.2规范调剂管理

药品调剂是药剂科最基本的工作内容之一，其规范化管理与患者治疗安全、有效密切相关。在调剂过程中，重点要由药师及以上人员按照《处方管理办法》的相关要求审核处方的合理性，对不规范处方、用药不适宜等不合格处方进行有效干预，及时与处方医生沟通，真正将“四查十对”核心制度落到实处。调剂中必须有第二人核对，急诊独立值班时双签字核对，以确保调剂的准确性。对取药患者及前来进行用药咨询的患者提供良好的药学服务，尤其关注小儿、老年人、孕妇及哺乳期妇女、肝（肾）功能不全等特殊人群的用药指导。对临床退药申请按照本院临床退药相关规定及程序认真把关、处理，确保需二次发放药品的质量合格；对调剂差错事故严格执行发药差错登记、报告制度，并及时分析原因，提出整改措施。

2.3开展处方点评，促进合理用药

按照本院处方点评制度，处方点评小组每月点评100张门诊处方和30份出院病历。按确定的处方抽样方法抽取处方，依据《处方管理办法》和《医院处方点评管理规范（试行）》的相关规定进行点评，对抗菌药物临床使用进行专项点评，认真填写“处方点评工作表”，并将点评结果上报医教处，由其定期向临床科室反馈，公布点评结果，并将不合格处方纳入医院质量考核目标，以促进合理用药。

2.4加强抗菌药物的使用管理

抗菌药物是临床使用量最大的一类药，其临床合理应用管理是医疗质量管理的重要内容。卫计委自2011以来连续3年开展了全国抗菌药物临床应用专项整治活动，颁布了医疗机构抗菌药物合理应用的一系列文件，如《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发[2009]38号）等，其中对抗菌药物的临床使用管理做出了若干硬性规定，制定了临床合理应用相关指标。药剂科在加强医院抗菌药物使用管理上要发挥应有的作用，这也是医院药事管理工作的重要内容。

2.4.1严格遴选抗菌药物品种

加强抗菌药物购用管理《抗菌药物临床应用管理办法》第十八条规定：医疗机构应当按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种；第十九条规定：三级医院购进抗菌药物品种不得超过50种[2]。药剂科按照上述抗菌药物遴选原则的相关规定并结合临床实际需求，起草并向药管会提交了我院抗菌药物遴选讨论稿，通过召开抗菌药物遴选专题会议，将我院的抗菌药物品种由原有的78种遴选至49种；对需使用本院采购目录以外抗菌药物的特殊感染患者，执行临时采购程序。

2.4.2严格落实抗菌药物分级管理制度

《抗菌药物临床应用管理办法》第六条明确指出抗菌药物临床应用实行分级管理。药剂科根据《抗菌药物临床应用管理办法》中明确的抗菌药物分级原则，协助药事会抗菌药物管理小组完成了抗菌药物分级管理目录。按照卫计委抗菌药物临床应用相关文件规定，制定了我院“特殊使用抗菌药物申请单”。规范各调剂室抗菌药物的调剂管理，尤其加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物的临床应用管理。门诊不放置特殊使用级的抗菌药物，确保分级管理制度的落实。

2.4.3开展抗菌药物临床应用基本情况调查

药剂科充分利用医院信息系统负责对全院临床科室抗菌药物使用基本情况进行调查，包括每月统计使用量和使用金额分别排名前10位的抗菌药物品种，门诊、急诊及住院患者抗菌药物使用率，计算抗菌药物使用强度，Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物使用率。我院医教处参考药剂科统计出的近几年我院临床各科抗菌药物使用率综合数据，最终根据临床各科室不同专业、病种特点，设定了抗菌药物应用控制指标，并将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核目标，努力实现抗菌药物临床合理应用相关指标：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下[3]。竭力促进抗菌药物临床合理应用和管理水平的持续改进。

2.5加强药物安全性监测管理

据文献报道，我国每年有260万人因药品不良反应(ADR)住院，其中19.2万人死亡，医院开展ADR报告和监测工作对药物的安全性评价和临床合理用药具有重要意义,因此在临床药物诊疗过程中医护人员要严格执行药品不良反应和用药错误报告制度。作为全院药品不良反应监测和报告负责部门的药剂科要对全院医务人员进行ADR报告及其监测相关知识的培训，并指导临床科室ADR报告兼职人员真实、规范填写《药品不良反应/事件报告表》，并定期将本院的ADR报表上报至自治区药品不良反应监测中心。对ADR监测中发现的涉及临床不合理用药的情况必须进行认真分析，查阅相关药学工具书，并及时与临床处方医师沟通，提出合理化用药建议，从而最大限度降低药物不良事件。

3药品质量与安全管理组织及监控体系

必须建立健全由科室负责人和接受过药品质量与安全管理相关知识培训的人员组成的药品质量与安全监督组织，由其按照药品质量与安全管理相关制度与流程，定期对药剂科各部门及临床科室备用药品的质量及安全管理和使用情况进行检查，对本科室及临床涉及药品质量与安全监督管理的工作从现状、存在的问题及改进意见等方面进行全面分析，写出书面总结，并通过《医院药讯》、医院局域网等平台向全院通报用药安全监测结果，并将此次发现的问题作为下次检查的重点，从而不断提高医、药及护理人员药品质量管理的安全意识，切实做到药品质量与安全管理的持续改进。随着药事管理法规的不断完善及医院药学的发展，药事管理已成为医疗机构管理工作的重要内容，医院药学工作者要以医院等级评审工作为契机，深刻理解等级医院评审的内涵，不断提升药事管理水平，以实现药事管理与药学服务水平的持续改进。

作者:泽碧 单位:西藏自治区人民医院

【参考文献】

[1]赵怀全，林平，等.医院评审中药事管理与药学服务水平的持续改进[J].药品评价，2012,9（29）：6

[2]卫生计生委.《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）

[3]卫生计生委.关于进一步开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[卫办医政发〔2013〕37号]