消化内科药事精细化管理研究

摘要：目的探讨临床药师基于疾病诊断相关分组（DRGs）数据参与消化内科药事精细化管理的实施效果，为促进临床合理用药提供参考。方法收集本院消化内科进入DRGs分组的出院患者作为研究对象。比较临床药师参与药事精细化管理干预前（2018年4～9月）、干预后（2019年4～9月）消化内科住院患者的基本情况及主要药事管理指标情况，并选取排名靠前的DRGs组进行入组例数、次均费用和药品费用等进行统计学分析，比较干预前后的费用差异。结果干预后，消化内科总权重、CMI值均明显升高，时间消耗指数、费用消耗指数、住院天数均有所降低；药品结构比、辅助药品结构比、次均药费、次均辅助药费均有所下降；DRGs为GU15、GK23、GK25组，干预后药品费用均较干预前有所下降，GK23组差异有统计学意义（P＜0.01）。结论临床药师基于DRGs数据参与消化内科药事精细化管理的实践，在一定程度规范了本院消化内科的用药合理性，确保消化内科用药安全、有效、经济。

关键词：疾病诊断相关分组；临床药师；药事精细化管理

随着医改的不断深入，全面取消药品加成，推进医疗价格、人事薪酬、药品流通、医保支付方式等改革，控制医疗成本，减轻医疗负担，加强药品管理，推进合理用药，成为医院管理工作的重中之重[1]。DRGs（diagnosisrelatedgroups），即疾病诊断相关分组，它综合考虑患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等诸多因素的影响，把患者纳入不同的DRGs，每一组都有较高的同质性和相近的卫生资源消耗[2]。为了控制日益增长的医疗费用，1983年美国政府在全国实施了DRGs预付费制度（diagnosisrelatedgroups-prospectivepaymentsystem，DRGs-PPS）的改革方案[3]。我国从20世纪80年代末开始进行DRGs的相关研究，随着公立医院改革的不断深入，北京市部分三甲医院已经启动DRGs-PPS。DRGs最初主要应用于医疗保险支付，随后应用到医疗费用、医疗质量、病案管理、绩效评价、成本管理等领域[4]。以“diagnosisrelatedgroups、DRGs、pharmacymanagement、pharmacist、pharmacy”等为检索词，并进行相应组合，检索结果显示国外药师在DRGs中的作用主要体现在两个方面：经济性和安全性，而国内文献关于药师在DRGs支付方式改革中的实践研究相对较少，易湛苗等[5]提出建议及设想，国内药师可以通过药学服务节约费用，优化DRGs用药方案、直接控制不合理的药品费用、结合药品分类/限定日剂量系统进行医院药品目录遴选等。本研究旨在介绍本院临床药师基于DRGs数据参与消化内科药事精细化管理的实践效果，并就应用现状进行分析，以期将DRGs更好地应用于医院精细化管理中，促进临床合理用药。

1资料与方法

1.1本院基于。从2016年8月份以来，本院成立了院长亲自主抓，分管院长直接督办的“DRGs工作领导小组”，成员由医务处、病案统计室、信息中心及医保办等相关职能部门负责人组成，各部门通力协作，认真做好各自的分管工作，将DRGs工作稳步推进。2018年下半年本院开始探索基于DRGs的药事精细化管理，各专科临床药师针对不同病区进行合理用药沟通会，通过对费用消耗指数较高的病区及医师的分析，找出规范诊疗行为的重点。以“均次药品费用/DRGs组标住院杆费用”找到靶向病例，评价某一病组内病例的用药合理性。1.2资料来源。本次研究所选数据为本院2018年4～9月、2019年4～9月消化内科出院患者记录。病案的数据来源于医院信息系统（HIS）病案首页相关数据，数据格式与国家卫生统计网络直报系统要求保持一致。DRGs分组以CN-DRGs国标版为分组方式，DRGs权重计算及参照标准为北京市市属三级医院平均水平。1.3研究方法。将2018年4～9月消化内科出院患者记录数据作为干预前组，2019年4～9月消化内科出院患者记录数据作为干预后组，利用CN-DRGs分组器处理数据的反馈结果，使用Excel2016软件将DRGs分组信息与医院病案首页信息进行匹配，比较临床药师基于DRGs数据参与本院消化内科药事精细化管理前后住院患者基本情况，主要药事管理指标情况。并根据DRGs分组，选取排名靠前的DRGs组进行入组例数、次均费用和药品费用等进行统计学分析，比较干预前后的费用差异。1.4统计学方法采用SPSS25.0软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例数或率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1临床药师参与消化内科药事精细化管理前后DRGs总体情况。本研究共采集7330份病例，其中，干预前组3436例，占46.88%，涉及DRGs135个；干预后组3894份病例，占53.12%，涉及DRGs135个。干预前后出院患者数基本保持稳定。产能方面，入组病例数和DRGs组数基本稳定，总权重、病例组合指数值（CMI）值均升高明显，说明本院在实施DRGs后整体医疗服务能力提升。效率方面，干预后时间消耗指数和费用消耗指数均有所降低，且低于基准值水平（基准值为1），本院在治疗同类疾病所需时间、所花费的费用均低于标杆医院的平均水平，干预后在成本控制上不断优化。但患者次均费用变化相对较弱，需要进一步优化流程，提升诊疗效率。安全方面，干预后的死亡率低于干预前，整体DRGs指标向好（见表1）。2.2消化内科药事精细化管理前后主要药事指标情况。消化内科药事精细化管理前后主要药事指标中，药品结构比、辅助药品结构比、次均药费、次均辅助药费均有所下降，尤其是药品结构比由23.89%下降至19.38%，同比下降18.88%；次均药费由2235.29元下降至1774.29元，同比下降20.62%。次均辅助药费由227.34元下降至189.00元，同比下降16.86%。临床师通过DRGs数据参与科室药品管理，优化科室药品结构，辅助临床合理用药，促进消化内科病区药事管理指标持续改善（见表2）。2.3消化内科重点。DRGs组在干预前后费用变化情况根据DRGs，选取本院消化内科入组病例数排名靠前的DRGs进行入组例数、次均费用和药品费用等数据分析。次均药费方面，GU15（消化道梗阻或腹痛，不伴合并症与伴随病）、GK23（结肠镜治疗操作，伴合并症与伴随病）、GK25（胃镜检查或治疗操作，不伴合并症与伴随病）组干预后均较干预前有所下降，且GU15、GK23组差异有统计学意义。次均费用方面，4组干预后较干预前均呈现不同程度的下降，但只有GK23组（P＜0.01）和GK25组（P＜0.05）有统计学意义。综合来看，干预后对于消化内科药品费用占比较大的病组费用影响较大，符合改革调结构的初衷，减低药品收入所占比重，降低运行成本，减轻医疗负担（见表3）。

3讨论

我国对医疗机构层面的用药管理及合理用药的水平尚无统一的评价标准，目前广泛开展的合理用药评价多是以处方、药物、患者或医师为中心来进行的回顾性评价，缺少不同医疗机构之间或同一医疗机构不同科室之间概括性的、直观的、简单的合理用药水平的评价手段和标准[6]。本院基于DRGs数据进行精准化药品管控，精准定位费用控制关键科室、关键医师，针对不同科室、医师进行个性化用药管控，在合理控费的同时给予科室发展医疗水平提升空间。DRGs评价指标体系可以实现医院、科室乃至医师之间的横比，以及不同时期的纵比[7]。基于DRGs的医院绩效评价包括医疗服务支出、医疗服务效率和医疗服务质量三个维度，DRGs组数（表示医院能治疗疾病的范围）、DRGs总权重（医院的医疗服务总量）、CMI（反映医院收治病例的技术难度水平）、费用消耗指数（治疗同类疾病所花费用相对水平）、时间消耗指数（治疗同类疾病所用时间相对水平）、低风险组死亡率（反映低风险组死亡率情况）6个核心评价指标[8-9]。评价结果一定程度上反映了医院、科室、医师的特点，能够为其下一步发展提出针对性建议。3.1基于DRGs实施药事精细化管理的具体实践。在实践过程中，消化内科临床药师基于DRGs数据，做了以下工作：①通过对消化内科不同病区不同医师DRGs住院医疗服务监测综合评分的横向对比，结合CMI值、费用消耗指数、时间消耗指数、药品结构比、辅助药品结构比、次均药费等指标，靶向找到重点监控对象。例如，对本院消化科3个病区共19名管床医师的DRGs数据对比中发现，不同医师的药占比、辅助药品结构比与疾病CMI无明显相关性，药占比与辅助药品结构比无明显相关性。值得注意的是费用消耗指数与辅助药品结构比有一定的相关性，因此靶向找到费用消耗指数较高且辅助药品结构比也较高的医师，作为重点点评及监控对象。②通过对科室内同一DRGs分组入组病例进行纵向对比，以次均药费/DRGs组住院标杆费用排序，靶向找到重点点评病例。例如，运用DRGs数据抽查GK23组病例，结合主要诊断、次要诊断、手术操作、住院天数、药品费用等数据发现，在病组权重相同、住院天数近似的条件下，分别抽查均次药品费用/DRGs组标住院杆费用＞0.24（本院消化内科药品结构比指标24%）或排序前3的病例进行回顾分析，发现病区存在的核心用药问题，值得注意的是，相关不合理病例医嘱医师其费用消耗指数占比通常较高。③开展共性用药问题专项管控。例：在抽查典型病例中，临床药师发现消化内科病区核心用药问题主要体现在某些医师息肉术后普遍使用抗菌药物预防感染且疗程过长，部分病区常规应用丙氨酰谷氨酰胺注射液、转化糖电解质注射液补充营养，同时发现不同消化病区辅助用药差异较大，与医师的从众心理及科室精细管理密切相关。在与科室主任进行一对一沟通后，达成病区用药共识及辅助用药使用规范，先后了本院息肉切除术后预防性使用抗菌药物合理用药建议、丙氨酰谷氨酰胺注射液应用规范、含果糖制剂的临床合理应用规范等，促进消化内科病区药事管理指标持续改善，经过专项干预后，消化病区GK23组的药品费用下降明显。3.2DRGs应用于药事精细化管理的局限性。DRGs的分组质量和评价效果受制于病案首页数据的采集，病案首页数据的完整性、正确性、及时性直接影响DRGs的评价结果[10]。目前国家层面DRGs原则刚刚出台，武汉市更缺乏本地标杆，而且各级各类医院因选用的分组器不一，导致各医院的病组分组、分组权重、各类疾病的住院次均费用、疾病风险等标杆值不一样，例如本院目前使用的CN-DRGs国标版，部分病组数据地区差异较大。其次，无法完全适用于所有病区，如在外科推进DRGs的过程中，手术病例的费用影响因素多，是费用管理的重点和难点，同一外科科室不同病区因收治病种的差异导致费用消耗指数横向比较无法完全代表实际病区药品费用情况。同时本院为中西医结合医院，但目前中医类疾病病组的诊断及治疗，在DRGs数据中无法充分反映出来，无法体现医院的中西医结合特色，需要进行本土化改进，科学开发研究应用。

4展望

在本院DRGs未推行期，存在着病种差异导致药占比指标科学性差，医保超支严重，不合理用药问题干预无重点等问题。目前，DRGs作为一种新的管理工具，其本质就是要对医院实行精细化管理[11]。在DRGs模式下，对医院以及科室实施的是精细化指标管理模式，是在医院住院费用结构监控的基础上提出了一条标准化并且能够进行纵向以及横向比较的管理路径，可以为深入开展DRGs付费改革作好铺垫[12]。尽管在执行中，还存在较多需要改进的地方，用药不规范的现象仍可能出现，但临床药师基于DRGs数据参与医院药事精细化管理的实施效果是值得肯定的。临床药师作为治疗团队中的一员，一方面，可以且有必要参与到临床治疗实施过程中去，发挥临床药师的作用；另一方面，可达到规范临床用药的目的，针对重点科室、重点医师的靶向干预，使点评结果更加客观和公正，得到各科室人员的肯定和认可，真正体现临床药师在确保临床合理、有效、经济用药中的价值。

作者:杨香瑜 陈辰 张韶辉 郭珩 张瑶 胡松 单位:1. 武汉市第一医院药学部 2. 武汉市第一医院