远程医疗服务质量评价分析

[摘要]目的：为推动优化远程医疗建设、提高远程医疗服务质量提供参考。方法：基于“结构—过程—结果”质量框架，梳理当前国内外远程医疗实践及效果评价研究进展。结果：远程医疗有助于优化卫生资源可及性和医疗服务协调性，提高医疗服务提供体系运行效率、提高患者满意度以及控制医疗费用，但远程医疗服务质量有待开展综合评价和对照研究。结论：在远程医疗建设上，尤其是过程质量控制上，还需不断推进标准化工作。

[关键词]远程医疗；服务质量评价；结构—过程—结果

20世纪80年代，西方发达国家通过远程通讯与卫生服务的融合，搭建了诸如美国乔治亚州教育医学系统、加拿大阿尔伯塔省远程医疗网络以及欧盟Ambu－lanceandEmergency-112等远程医疗服务网络。在我国新一轮医改中，远程医疗服务逐渐被视为解决我国卫生资源配置问题的有效途径。2014年，国家卫生计生委办公厅《关于印发远程医疗信息系统技术指南的通知》，严格规范了远程医疗的建设标准、基础设施、运行维护和质量监管等。大量研究结果显示，尽管远程医疗有助于提高服务可及性和利用率，有助于控制医疗费用，降低患者负担，但由于系统建设和运行发展等诸多原因导致服务质量存在差异[1,2]，大部分远程医疗项目也因此局限在短期试点，未能常态化发展，可持续性不足。

1远程医疗内涵及分类

随着互联网技术的发展和数字化医疗的革新，远程医疗已超越医疗信息的远程传输和交流，在服务内涵上取得长足发展。WHO将远程医疗定义为由卫生保健专业人员使用信息和通信技术交换有效信息，实现疾病和损伤的诊断、治疗、预防、研究和评估，以及开展继续教育的卫生服务。欧洲远程健康协会认为，远程医疗是提高医疗服务质量、规避医师短缺、保证医疗卫生服务可及性的有效途径。我国卫生健康委将远程医疗定义为：依托计算机、遥控等技术，发挥综合医院或专科医院医疗技术和设施设备优势，对医疗条件较差的边远地区、海岛或舰船上伤病员进行远程诊断、治疗和咨询。可见，远程医疗不受时空限制，通过集聚先进的医疗技术，为人群广泛提供优质医疗服务。按信息交换时间，可将远程医疗分为实时和非实时，前者强调服务的交互性，实现实时交流，而后者侧重医学数据的存储和发送。按远程医疗的服务内容，可分为远程诊断（临检、影像等）、远程健康咨询和远程监控护理三大类。国内有学者基于系统架构和服务模式，将远程医疗分为基于服务对象不同需求的远程医疗和基卫生经济研究2019年3月第36卷第3期总第383期于医疗服务资源不同整合程度的远程医疗两类[3]。国外有学者根据服务内容、能力、设施设备，将远程医疗分为远程医师与社区诊所互联、综合医院与地方医院互联以及综合医院医师与专科医师互联三类[4]。

2基于结构—过程—结果的远程医疗服务质量

“结构—过程—结果”模型自1966年提出以来，被逐渐用于评价医疗服务质量并成为制定各类服务质量标准的依据[5]，也是目前主流的医疗质量评估范式。当前国外学者基于“结构—过程—结果”三维质量模型，针对远程医疗服务质量开展了相关研究。如DeLone通过量化调查，将“结构”界定为医疗信息质量和系统稳定性，将“过程”界定为系统使用情况以及使用者满意度，将“结果”界定为远程医疗对个人以及医院的影响[6]。Kazley利用三维质量模型对美国、欧洲和亚洲的远程医疗服务研究进行比较，评价远程医疗运行情况以及存在的障碍[7]。本研究依据国内外实践，将“结构”归纳为“设施设备、人员配置、政策/资金”，将“过程”归纳为“医患沟通、诊疗规范、信息共享”，将“结果”归纳为“健康产出、医疗费用、满意度/依从性”（见图1）。2.1结构质量。远程医疗的硬件设施设备由其服务模式和服务内容决定。比如非实时的影像学会诊，要求实现高清影像图片传输或引入影像仪器远程操控系统。而诸如急诊外伤、心力衰竭等实时互动的远程医疗系统，则需要各类医技人员以及病历、检验和影像结果等大量医疗信息的共享。美国远程重症监护系统中，中心医院医护人员借助可视化的监控软件记录系统内患者实时状况，利用远程交流工具查看基层医院ICU运行状况，基层医院的电子信息、床前监护等各类数据通过远程系统实时反馈给中心医院的医护人员[8]。国内试点显示，当前我国远程医疗的硬件配置能够满足需求，但基层医疗机构信息化程度普遍较低，机构间在数据接口、相关信息共享存在不足[9]。在医护人员配备上，远程医疗转诊端需配备熟练转诊与采集患者信息的医护人员，终端需确保充足的远程医师和排班接诊安排。有研究发现，远程会诊每人次约为30分钟，超出传统面对面就诊，且用于患者信息远程传递的时间较长[10]。无论在硬件上还是在软件上，远程医疗的发展都需政府加强投入并提供政策保障。埃塞俄比亚非实时远程医疗项目经验认为，除了设备和服务能力外，远程医疗还需明确的卫生政策和转诊流程、服务指南、信息安全等规范[11]。国内有调查显示，近30%被调查的三级医院认为，相关规章制度不完善和信息系统不统一影响了远程医疗的推广[12]。2.2过程质量。为确保远程医师获得充分准确的信息、明确患者转诊指针，国外试点项目多引入标准化框架。德国TEMPis远程卒中系统要求所有社区医院利用标准的卒中评价框架，填写患者病情，保证患者信息完整以减少远程医疗申请和备案等耗时。美国哮喘患者远程监测项目通过为患者提供信息搜集表来促进其自我管理，有助于医师准确评估病情[13]。而国内项目试点强调远程医疗以医疗信息共享为基础，医联体为载体，实现患者信息共享和医疗服务区域协同。如郑州大学第一附属医院通过规范信息统计标准，加强数据流通、明确会诊安排、丰富接入手段等，在医联体内构建了远程会诊平台。相较于传统的诊疗模式，远程医疗面临更大的服务质量不确定性，除了确保医患沟通和医院信息共享，设备、技术、医疗决策和诊疗流程等方面还需严密的执行标准。美国围绕远程互动交流、视频会诊管理和临床实践制定了规程指南，并明确限定家庭远程医疗、远程护理、远程病理学等项目的病人和服务提供者标准、技术标准以及服务内容、操作流程等。法国以法律的形式界定了远程医疗实施前提、服务资质以及服务协议规则等。而我国早在1999年就从远程会诊资质、硬件建设标准和功能范围、远程医疗平台信息化建设等方面制定了相关规范性政策文件，但远程医疗医患双方的法律关系、电子病历的法律效力等问题还不明确，诊疗流程、临床操作指南等也缺乏有效力的文件制度。2.3结果质量。国外远程医疗结果质量指标包括死亡率、平均住院日以及并发症发病率等。众多研究探讨了远程医疗对这些结果质量指标的影响[14～16]；很多学者还基于不同利益主体探讨了远程医疗对费用负担的影响，大量随机对照研究发现，远程医疗患者的医疗费用较低，原因是远程医疗减少了患者不必要的转诊和治疗[17]。在患者满意度上，国内研究发现，患者对远程医疗诊断结果、诊断费用和等待时间总体满意度较高[18]。而国外研究显示，患者对远程医疗服务的回访、医患沟通和服务便捷性的总体满意度较高，但对建立良好的医患关系存在质疑[19]。依从性方面，有研究对比了2型糖尿病患者接受远程监控指导与传统门诊就诊后3个月和6个月的生化值，发现接受远程指导的患者中，80%实现了每周检测两到三次血糖值，患者依从性达72%[20]。

3关于远程医疗服务质量的相关思考

3.1对远程医疗意义和发展的思考。尽管远程医疗的投资回报率相对较低，但远程医疗服务的社会效益高于其经济效益。当前，远程医疗正逐渐被我国作为实现优质资源辐射和带动基层医疗发展最有效的手段和工具，凸显出政府在推动远程医疗工作中的重要作用。我国当前在分级诊疗背景下推动远程医疗，还需关注各方主体利益诉求，如制定远程医疗收费标准以及探索两端医院与医生之间利益分配机制[21]。只有在服务供给侧保证各方目标一致、利益合理，才能确保远程医疗的质量和医生的积极性。无论医疗费用还是满意度研究均提示，远程医疗有助于提高急危重症患者转诊效率和慢性病管理的连续性，从而提高服务效率和医疗质量。可见，作为传统服务提供方式的补充，应加强对如何实现两种服务紧密协作的研究，最大程度提高医疗服务协调性，同时，应不断深挖远程医疗的特色服务内容，探索适用于远程医疗的疾病谱或目录。3.2对远程医疗服务质量相关研究的思考。当前远程医疗服务质量评价多是单一健康产出指标或费用指标，鲜有学者利用结构—过程—结果质量框架或者IQIP等，综合评价服务质量。另外，对质量的评价还需结合服务背景、影响因素的可控范围及评价者的政策需求。由于远程医疗质量与服务病种、服务模式、医疗双方的服务能力等密切相关，所以在评判质量时需要慎重衡量这些混杂因素。现有研究多定性探讨远程医疗服务结构和过程质量，缺乏量化对照研究；而且国内外研究多以单个大型综合性医疗机构为主体，服务模式和内容差异较大，结果质量也多以特定医院某项服务内容为研究对象，研究结果是否可以外推、是否存在报道偏移等，均有待商榷。3.3对远程医疗服务体系建设的思考。作为一种新的医疗服务模式，医疗技术始终是远程医疗的核心，只有将医疗技术与远程医疗服务的业务流程、运营管理相结合，才能最大程度发挥远程医疗的作用[22]。与国外相比，国内在远程医疗服务过程和标准规范化方面，还处于定性探讨阶段。随着远程医疗的发展，开放式、交互式联网成为趋势，然而这也会使国内各医院信息化程度，远程系统建设基础规范，机构内部不同系统对接等不一致的矛盾逐渐凸显。国外远程医疗实践以远程卒中、远程外伤处置、远程ICU监护等专科服务为主，并在政策支持下逐渐扩大服务范围，向远程医疗平台建设发展。国内以建设远程医疗平台为主，重在搭建服务平台，逐渐开展以远程会诊和远程影像读片为主的远程服务。借鉴国外较为成熟的专科远程服务模式，结合国内医疗服务现状，应针对性地优先发展远程医疗服务项目，并不断完善系统平台，扩大服务范围，进一步发挥远程医疗的后发优势。

作者:曹红梅 胡红岩 顾 海 张燕如 景抗震 鲍 瀛 尤 华 邱晶青 韩光曙 单位:南京大学