临床试验的循证医学质量评析

1材料与方法

1.1文献检索

检索中国期刊全文专题数据库(CNKI)和万方数据库(2001—2011年)，以“恒前牙外伤”作为主题词进行搜索，共获得245篇可能相关的文献，浏览摘要后得到46篇关于恒前牙外伤固定的临床试验论文。应用循证医学方法，对临床试验的设计方法及试验结果的可靠性进行评价。

1.2研究方法

1.2.1对所有实际相关文献的方法学进行评价

本研究按试验设计分为试验性研究（随机对照试验）和观察性研究（非随机对照试验、病例对照研究、横断面研究、队列研究），统计、分析不同试验类型的比例。

1.2.2对随机对照试验进行评价采用临床试验

统一报告标准2010年新版(consolidatedstandardsofreportingtrials，CONSORT)中方法学项目评价标准[5-7]，对临床随机对照试验的方法学信息进行质量评价，计算达到各项目标准的文献数及所占的百分比。CONSORT是国际方法学专家小组为实施、评价随机对照试验编写的标准化指南，包括文献题目、摘要以及如何控制评价质量等内容,已被全球各主要期刊所认可和采纳。

1.2.3对观察性研究进行评价采用加强观察性

流行病学研究报告声明（strengtheningthereportingofobservationalstudiesinepidemiology,STROBE）中的方法学项目评价标准[8]，对观察性研究的方法学信息进行质量评价，计算达到各项目标准的文献数及所占的百分比。STROBE由流行病学家、方法学家、统计学家、研究者和编辑组成的一个国际性合作小组共同起草，主要目的是为观察性流行病学研究论文提供报告规范，从而改进这类研究报告的质量。目前，STROBE已被100余种杂志的稿约所推荐，受到了学术界的广泛关注。

2结果

2.1临床试验文献类型

在46篇临床试验中，试验性研究（随机对照试验）8篇，占临床试验总数的17．4％(8／46)。观察性研究（非随机对照试验、病例对照研究、横断面研究、队列研究）38篇，占82.6％（38／46)。

2.2试验性研究文献概况

在随机方法学方面，8篇临床随机对照试验中，4篇交代采用何种随机方法，但所有随机对照试验均未交待随机分配时是否采用随机分配方案隐藏等方法，因此无法进一步评价随机方法是否正确，且均未明确盲法的使用。在统计学方面，8篇临床随机对照试验的样本量从23例到101例不等，没有试验明确说明如何计算样本量以及对样本量的要求，大多数试验仅局限于表达不同组间差异有无统计学意义。由于试验中方法学信息缺失，无法进行方法学质量评价。

2.3观察性研究文献概况

在方法学方面，38篇观察性研究中，有23篇文献分别交代了研究设计以及研究现场的相关内容，但所有观察性研究均未描述解决潜在偏倚的方法。在统计学方面，38篇观察性研究样本量从16例到128例不等，没有试验解释样本大小的确定方法，且大样本量的试验较小，其结果可信度较差。

3讨论

恒前牙外伤严重影响患者的美观和咀嚼。其中，影响患牙预后的因素很多,包括患者的年龄、牙周情况、牙根发育程度、牙固定技术等，妥善的治疗、复位和固定是保证外伤牙良好愈合的保证。松动牙固定的基本原理是将一组松动牙固定为一个整体,使之形成一个多根牙,从而分散力,减少咬合创伤,有利于牙周组织愈合和牙槽骨新生[9]。目前，临床上常用的固定方法有牙弓夹板联合钢丝结扎法、钢丝或尼龙丝+树脂黏结固定法、单纯光固化复合树脂黏结固定法、固定矫治器固定法等，还有包括everstick(复合树脂高强纤维)创伤牙夹板和TTS(titaniumtraumasplint)牙外伤专用钛板等一些最新的恒前牙外伤固定技术。近10年国内相关恒前牙外伤固定疗效的研究较多，主要涉及2种恒前牙外伤固定方法疗效的比较，如直丝弓矫治固定技术、牙弓夹板固定、全牙列垫固定、钢丝+树脂夹板固定等。但是由于缺少严谨的临床试验设计，半数以上为临床总结和临床系列病例报告，缺少前瞻性大型临床随机对照试验，以及长时间随访疗效的比较，在试验的质量控制上也不完善，大多数试验得出的结果往往会夸大阳性的临床结果，临床指导价值有限。部分涉及相同试验对象的研究结果不一致，亟须更高质量的随机临床试验予以佐证[10-11]。

严谨的临床试验设计是得出科学可靠的研究结果的前提。对于干预性临床试验设计，随机分组方法为首选。本研究中已发表的随机临床试验存在一定的问题，一些关键的质量控制指标没有得到严格的实施。盲法的使用常被忽略，为避免偏倚的产生，对于医师与患者无法采用盲法的试验，信息采集和分析上也可采用盲法分析。没有试验明确计算所需的样本量，对于计量与计数资料不同的评测方法，样本量的计算不同，其样本量直接影响到随机误差的大小以及结果的准确性。在随机质量的评价中，随机方案的隐藏与否也是重要的评价指标。即使是一个随机方案的设计，由于临床医师的偏好，可能通过不同的方法干扰真正随机方案的实施。因此，随机方案的隐藏是控制试验质量的重要条件之一，可以采取不透光的密闭信封分配法，也可由不相关的第3人随机分配。对于随机方案隐藏、主要结果和次要结果的应用，8篇随机临床试验中均未提及。对于统计学的应用，8篇随机临床试验主要局限在组间差异的表达，缺少统计学方法的明确表述[12]。观察性研究是相对于试验性研究而言的，与随机对照试验相比，观察性研究中的研究对象所具有的研究特征是客观存在的，这类研究设计通常容易实施，医学伦理学问题较少，但研究中可能存在多种偏倚，影响结果的真实性。本研究纳入的观察性试验文献依照STROBE进行评价，发现大部分文献存在不规范和不完整的问题。没有试验明确描述解决偏倚的过程，文献应在研究中报告采取了哪些措施来减少潜在的偏倚，研究计划时就应该认真考虑潜在偏倚的来源，同时建议评估有关偏倚的可能性，尤其要讨论偏倚的方向和大小。数据来源是重要的评价指标，对每个关心的变量，应描述其数据来源和详细的测量方法，如果有多组数据，还应描述各组之间测量方法的可比性。

综合本研究结果，我们认为，本研究中试验设计的主要问题集中于以下几个方面：①试验性研究的方法学部分描述过于简单，缺少足够的资料进行质量评价。②作者对前瞻性和回顾性试验设计没有明确的概念，大部分试验未明确写明是前瞻性研究。③明确随机方法的试验均未提及随机分组方法的隐藏与否。④部分干预性试验缺少对照组，部分对照组选择不够严谨、科学。⑤所有随机对照试验均未采用盲法。⑥没有临床试验交代试验设计的草案以及试验实施的遵循情况。⑦缺少对检验效能的计算，大多数临床试验样本量比较随意。⑧缺少患者的随访情况及失访原因的描述。⑨观察性研究未描述解决偏倚的过程。⑩没有临床试验解释样本量大小的确定方法。循证医学质量评价的根本目的是将临床试验证据与临床实践相结合，从而提供更高质量的临床服务。一般而言，临床试验论证强度越高，对临床决策的利用价值也越大。前瞻性随机对照试验具有最高的等级，较少的偏倚和误导。而观察性试验设计则更有可能夸大临床试验的阳性结果。但必须强调的是，在实际运用时，临床医师决不能只看采用了何种研究方式，单纯从证据等级的角度来评价其实践应用价值；应该从文献中样本的选择、暴露因素及结局的测量、统计分析方法的运用、可能出现的偏倚因素及研究者是否采取措施减少或避免这些偏倚因素影响等方面综合考虑[13]。总之，目前国内关于恒前牙外伤固定疗效临床试验的质量有待提高。在临床试验设计及实施中，口腔医师应以CONSORT和STROBE为标准，完善试验设计，控制试验质量，提高国内临床试验的科学性与有效性，进一步提高文献水平，为临床应用提供帮助和指导。（本文来自于《上海口腔医学》杂志。《上海口腔医学》杂志简介详见.）

作者：石磊朱亚琴工作单位：上海交通大学医学院附属第九人民医院上海市口腔医学重点实验室