诊断思维的基本模式

1《伤寒杂病论》应用和发展了《黄帝内经》中的诊病、辨证方法

中医学的诊病和辨证方法，虽然在《黄帝内经》中已有较详尽的论述，但是其具体应用，则体现在张仲景所著的《伤寒论》中。纵观今本《伤寒论》和《金匮要略》理法方药的融会贯通，从理论与临床相结合的角度看，真正奠定中医学辨证论治基础的当是《伤寒杂病论》。

如：关于望诊，《黄帝内经》云：“察其形气色泽”（《素问·玉机真脏论》）；“头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣；背者，胸中之腑，背曲肩随，府将坏也”（《素问·脉要精微论》）。

关于闻诊，《黄帝内经》云：“听音声而知所苦。”

关于问诊，《黄帝内经》云：“临病人问所便。”（《灵枢·师传》）；“凡未诊病者，必问尝贵后贱，虽不中邪，病从内生”（《素问·疏五过论》）。

关于切诊，《黄帝内经》以大量篇幅论及切脉包括独取寸口和三部九候之法，同时还论及触诊皮肤，腹部，四肢之法。

上述这些诊法的综合运用在《伤寒论》中充分地体现出来。如《伤寒论》第12条，“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。在本条中，恶寒、恶风、是病人的感觉，主要通过问诊而得，同时可以通过其“啬啬”“淅淅”之蜷缩怕冷的样子望诊而得；通过触诊而知道病人发热；病人“鼻鸣，干呕”是通过闻诊而得；而“阳浮而阴弱”则是通过切诊得知的脉象。当然许多症状的收集必须通过四诊互相印证，比如“发热”、“手足冷”既需要问诊，也需要触诊。

通过望闻问切，张仲景掌握了大量的临证第一手资料，不仅极大地丰富和发展了《黄帝内经》提出的诊病方法，而且创立和发展了中医学的症状学，同时运用这些方法，深入地了解和认识伤寒、杂病的临床表现和发展规律，从而为后世医家正确运用望闻问切方法诊病做出了典范。

2八纲辨证实际上也源于《伤寒杂病论》

清代程钟龄所著《医学心悟》中专立“寒热、虚实、表里、阴阳辨”一篇，此后经过200多年的发展，最终形成“八纲辨证”的概念，其理论基础实际上源于张仲景的《伤寒杂病论》。在今本《伤寒论》中，处处蕴涵着丰富的“八纲辨证”思想。

如第7条“病有发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也”，用“阴”与“阳”把复杂的伤寒发病梳理为两端，从而以三阳概括伤寒发病之热证，以三阴概括伤寒发病之寒证。如第269条“伤寒六七日，无大热，其人躁烦者，此为阳去入阴故也”，以阴阳的变化指明伤寒病情发展的趋势。

第148条“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，此为半在里半在外也”，在此，仲景用“表”与“里”来揭示复杂病机的变化。又如第70条“发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也”，在此，仲景用“虚”与“实”概括出发汗后恶寒与不恶寒的病机。

第11条云：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。”第317条，“少阴病，下利清谷，里寒外热”等等。在这些条文中，仲景是用“寒”与“热”来概括复杂病机的变化。所以我们说今本《伤寒论》中的每一条，都蕴涵者伤寒发病的阴阳表里寒热虚实的病机信息。

3八纲辨证在六经辨证中的运用

3.1阴阳《内经》云：“治病必求于本，生之本，本于阴阳。”故阴阳两纲，既为六经之纲，又是八纲之纲，用以统摄诸证及其发展变化，这一点在《伤寒论》的三阳病中得到充分的体现。

以少阳病为例，少阳与厥阴为表里，故有阴阳之变。若其人往来寒热、胸胁苦满，心烦喜呕，为病发于少阳，则叫做阳证；若见耳聋囊缩而厥，水浆不下，舌苔黑滑，为病发于厥阴，则叫做阴证。

在辨阴证阳证时，须区别其真伪，不能被表象所迷惑。《伤寒论》第11条：“病人身大热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也，身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也”，此证则应为真寒假热与真热假寒。

3.2表里阴阳六经为病，总有其发病部位。因此，只有辨清表里部位，才能正确运用各种治疗方法。以太阳病为例，六经为病，只有太阳病为表证提纲，这与它的生理特点是分不开的。由于太阳经上连于风府，为诸阳主气，故能总六经而统营卫，为一身之外藩，所以，太阳主表。另外，六经各有经、腑之分，凡经受邪，则称之为表证，腑受邪则称之为里证。

《伤寒论》有“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”等证侯，说明了邪伤太阳经表，太阳经气不利而发病的特点。太阳之腑为膀胱，居于下焦。若太阳在经之邪不解，邪气随经入腑，由表及里，则有蓄水和蓄血病变。我们称其为太阳病里证。太阳蓄水证以脉浮、发热、烦渴引饮，小便不利为主证，甚或见饮水则吐的，则叫做“水逆证”。太阳蓄血证以太阳病，脉微而沉，反映表邪入里，而有少腹硬满，精神发狂；或少腹急结，精神如狂，然小便自利，可知为热与血结，与水无关。

又如少阳病表里证：少阳为半表半里，位居两胁，然从经而论，亦具有表里之分。《伤寒论》第264条记载“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦”等少阳经证，此为少阳病表证。少阳病里证即是少阳腑证。《伤寒论》第263条说：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”此为邪热入于胆腑，迫使胆汁上溢则口苦，故称为少阳病里证。

3.3寒热寒热两纲，是为反映六经寒热病情而设。它把疾病中存在的寒热两种情况，作为临床治疗中辨证分型的依据。

以太阳病为例：太阳主表，表病亦有寒热之分。如《伤寒论》第3条“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒”。这条以恶寒，体痛，脉紧反映出表寒为病的特点，故可称为太阳病的表寒证。太阳表热证有以下两种形式：一是感受温热邪气，如《伤寒论》的第6条“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。”因温热之邪尚在太阳，未全入里，故为太阳表热证。一是由于风寒外束，日久不解，则寒郁化热，而脉由紧变缓，身由疼变重，身无汗而精神烦躁的，也可称为太阳表热证。此外尚有“太阳病，发热恶寒，热多寒少……”，也属于太阳病表热证的一种。

3.4虚实虚实两纲，常用以反映正邪斗争的虚实情况。一般来说，凡三阳经病，多以实证为主，三阴病中多以虚证为主。

以太阳病为例：太阳病为表证，若表证同时又汗出的，则叫表虚证。如《伤寒论》第12条“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”太阳病表证，若无汗而喘的，则叫表实证。如《伤寒论》的“太阳病，头痛发热，身疼腰痛、骨节疼痛、恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”

又如阳明病：阳明主里，亦有虚实之分。阳明病的里虚证，如《伤寒论》第196条“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”阳明病的里实证，以“不更衣”“大便难”为主要临床表现。《伤寒论》第180条“阳明之为病，胃家实是也”就是论述阳明为病的特点。里实的具体证候有：不大便、腹满疼痛，或绕脐疼痛；或腹满不减，减不足言；或反不能食，脉沉紧；或沉迟有力，舌苔黄燥等证。需要指出的是，太阳主表，故以有汗为虚，无汗为实。阳明主里，则以有汗为实，无汗为虚。

再如太阴病：太阴病虚证往往和寒证相同见，如《伤寒论》的“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬。”这一条，充分反映了脾气虚寒的吐利之证。不过要清楚，在临床上厥阴病的寒证吐利，是以吐为主而下利为次；而太阴病的寒证吐利，则以下利为主而呕吐为次。太阴病实证：《伤寒论》说：“本太阳病，医反下之，因尔腹满时痛者，属太阴也……”；“大实痛者，桂枝加大黄汤主之。”这就说明了脾实的可下之证。然而其脉必沉而有力，如脉弱者，则不可用。

通过以上八纲辨证与六经辨证相结合可以看出，每一经中皆有表里寒热虚实八个方面的变化，用八纲以反映六经为病的证治规律，从而具有纲领性作用。然而八纲辨证又是建立在六经基础之上，因此，八纲与六经是一个统一的机体，是不可分割的。