患者吻合口漏防治研讨论文

【关键词】吻合口

吻合口漏作为直肠癌保肛手术的一大并发症发生率较高,后果严重。如何减少低位直肠癌保肛术后吻合口漏的发生,以及发生后如何避免其造成严重后果成为外科医生面临的重要课题。本院于1996年1月至2006年12月共施行直肠癌手术68例,发生吻合口漏8例(4.76%)。作者就吻合口漏并发症的原因及如何预防进行探讨,报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组8例患者中，男5例,女3例；年龄48～71岁,平均60.2岁。保守治疗6例,5例成功,1例死亡;急诊行肠造瘘粪便改道术2例,其中横结肠造瘘1例,改成Mile’s手术1例。吻合口漏发生时间平均术后7d(3～14d)。

1.2诊治经过

(1)诊断：下腹部疼痛，会阴部肿痛，发热、腹胀,肛门停止排气排便,或肛门坠胀感伴大便次数增多,达10次以上。骶尾部引流管液无持续减少趋势,颜色由淡红色转为浑浊脓性,或含有恶臭及粪便样物。体温正常5～7d后突然出现高热或持续37～38℃左右低热，或原有低热基础上体温上升至39℃以上。血象检查白细胞及中性粒细胞增加，C反应蛋白明显升高。通过盆底引流管内注射泛影葡胺造影可见造影剂进入直肠腔，或通过肛门轻柔插入细导尿管，注射泛影葡胺低张造影，可见造影剂向直肠周围弥散或进入阴道内。一次或多次CT检查可见吻合口旁或盆腔有较多积液积气。(2)治疗：主要措施包括：短期内禁食1～7d或改用无渣的百普素或能全力饮食，同时配合肠内营养，适当肠外营养支持；应用有效抗生素并及时作细菌培养，根据药敏调整；确保盆底引流通畅采用持续负压引流。

2讨论

吻合口漏作为低位直肠癌手术的一种重要并发症，其出现的原因是多方面的，比如肿瘤位置越低，吻合口位置也越低，漏的可能性也越大；患者的年龄，性别，体型（肥胖、骨盆狭小等），术前的肠道准备充分与否，基础疾病（糖尿病，营养状况差等），以及术者的操作熟练程度均是导致吻合口漏的危险因素。局部因素包括切断肠管的血运不良；吻合口张力过大；吻合后过分牵拉；若使用吻合器则有吻合器使用不当，吻合时两端肠管周围组织清除不足，吻合端误夹入周围组织，荷包残端过长外翻，吻合器选用过大造成肠管部分撕裂，吻合器吻合钉缺失等众多因素［1］。

为避免吻合口漏术中应注意保护远近端肠管血运；行TME（直肠全系膜切除术）时远端肠管的长度不超过2cm；近端结肠应保留弓状缘血管，有边缘血管的搏动性跳动，必要时可清除肠系膜旁的脂肪和淋巴组织而保留左结肠动脉，甚至部分乙状结肠血管分支，确保近端肠管血运；若使用吻合器，荷包端肠壁游离不应超过2.0cm,吻合前常规仔细检查吻合钉是否完整，荷包缝合是否安全，吻合端是否夹有周围组织。

控制吻合口漏感染关键还在于引流。术后常规放置引流管，其顶端一般在吻合口下方约1～1.5cm，从左下腹部经腹膜外潜行引出体外，以免骶前感染引流不全引起全腹膜炎的发生。以双套管或双管并置引流效果佳，但引流管不能太软，不要被周围组织轻易压扁而达不到引流目的。持续低负压吸引，不主张常规引流管冲洗，一般在有漏而怀疑有引流不畅或无效时才行引流管冲洗。常采用间断冲洗方法，以冲洗干净为原则，同时应注意冲洗的出入量，若引流量较冲洗液少且慢，说明有梗阻，用50ml注射器自引流管逆行脉冲式冲洗，冲洗液以生理盐水为主，加0.5%聚维酮碘液，可在冲洗末了加用0.5%灭滴灵液并保留一段时间，对控制感染均有效果。一般冲洗通畅后能使体温有明显下降。双套管冲洗引流使3／4的吻合口漏患者经保守治疗而愈合。在瘘出现后将冲洗管与氧气管连接，输入低流量（1～2L／h）氧气，而引流管接瓶，这样使冲洗管与引流管之间有对流作用，保持引流通畅且有效抑制厌氧菌的繁殖。另外使局部炎症组织有充分氧供，加速瘘口的愈合。术中即在麻醉状态下扩肛达4指，使肛门括约肌完全松弛，术后第1，2，3天连续持续扩肛，使淤积直肠肛管内的积血粪便及时引流体外，保持吻合口内部呈空虚状态。

吻合口漏抗生素先作经验用药，以赢得时间。粪便包含细菌主要以革兰阴性菌和厌氧菌，一般采取联合用药，通常用针对肠道G阴性杆菌为主第二、三代头孢类，第三、四代喹诺酮类或氨基糖甙类，联合用针对厌氧菌的甲硝唑或替硝唑，然后根据血培养和药敏结果选择合理抗生素。

加强营养支持，术后早期促康复治疗。术后肠运动功能恢复的标志是进食后有收缩模式的恢复。在禁食时，胃和小肠的蠕动为缓慢，不规律的收缩波，而进食后状态是有力、频繁有规律的收缩波。结肠的主要作用是吸收水分及排出废物，与之相关的运动表现为慢节律的收缩，这种运动状态在禁食和进食状态时区别不大。术后小肠功能先恢复，然后是胃，最后是结肠，整个胃肠道的运动在术后3～5d恢复。术后早期（术后6h）于双侧足三里穴位注射新斯的明针0.5～1mg，1次/6h，直至肠功能恢复，加中药健脾化湿方［3］可促使肠功能早期恢复。由于直肠漏位于消化道的末端，整个消化道的功能基本保持完好，最合适EN（肠内营养），无渣或低渣的要素膳食几乎所有的营养物质被肠道吸收，这样吻合口漏量显著减少达到了横结肠造瘘同样的结果，用能全力或白普素早期肠内营养，以后根据不同情况给予流质、半流质，满足吻合口漏消耗大、对能量需求量多的要求，减少肠外营养的需求。虽然进食使漏出量及粪便都增多，有增加感染机会的缺点，但事实证明在确保引流通畅有效的情况下还是可行的。

目前，保护性造口是预防吻合口漏的经典术式，运用得最为广泛，但造口对患者的创伤大，需二次手术回纳，部分患者在心理上也不能接受粪便改道的心理事实；吻合器降低了手术难度，使更低位的直肠肿瘤患者保肛成为可能，正确操作和使用，降低了包括吻合口漏，吻合口狭窄等并发症，同时提高了生活质量。吻合口漏的防治在于充分术前准备，吻合器的应用，术后引流，抗生素选择，营养支持和中西医结合促康复综合防治。

【参考文献】

1季加孚，李召德.吻合器在直肠癌外科手术中的合理应用.中国实用外科杂志，2007，27（6）：451～452.

2江志伟，李宁，黎介寿.术后肠麻痹临床表现及病理生理机制.中国实用外科杂志，2007，29（9）：682～683.