家庭医生签约服务政策分析

1资料与方法

1.1文献检索。于2018-11-04，采用“家庭医生”为主题词系统检索中国知网（CNKI，建库至2018年）中与家庭医生签约服务政策效应评估有关的文献。由于“家庭医生”一词是国家有关文件中统一使用的服务名称，也是国家卫生健康委员会有关处室的处室名称，在日常工作中使用较为广泛，且与以往使用的“责任医生”等词具有一定的区分度，因此本研究使用“家庭医生”作为主题词进行检索。1.2文献纳入与排除标准。纳入标准：（1）与家庭医生签约服务政策效应评估有关的研究，包括对政府推行的家庭医生签约服务政策在居民的医疗费用、卫生服务利用、就诊选择等方面所产生的效果进行的评估；（2）来源于中文核心期刊（2014年版），预防医学、卫生学类27种期刊和综合性医药卫生期刊《中国全科医学》。排除标准：（1）对家庭医生签约服务本身的工作量、服务质量等进行的评估；（2）对家庭医生签约服务政策效应的定性评估和理论研究；（3）家庭医生签约服务对健康管理效果的研究。由于国外所理解的“家庭医生”与国内所推行的“家庭医生”具有一定差异，本研究未将国外文献纳入研究范围。本研究侧重于定量评估，定性评估和理论研究可作为未来的研究方向。1.3文献筛选过程及检索结果。提取文献标题、摘要，必要时查询全文确认，由研究者按纳入和排除标准严格执行文献筛选。如遇分歧，同相关研究人员讨论并参考第3名研究人员的意见。对于纳入研究范围的文献，由研究者独立提取，获取文献全文以便进一步进行计量分析。1.4资料整理与分析方法采用Excel2007整理数据资料，采用文献计量学方法对文献进行分析。

2我国家庭医生签约服务政策效应评估研究现状

本研究最终搜集相关样本文献27篇，来自8种相关期刊（见表1）。2.1研究发表时间。我国家庭医生签约服务政策效应评估相关文献近两年逐步增多，其中2018年发表7篇（25.9%），2017年发表6篇（22.2%），2016年发表5篇（18.5%），2005—2015年发表9篇（33.4%）。需要注意的是，2015年及以前发表的文献中所提及的“家庭医生”概念与当前国家推行的“家庭医生”概念并不完全相同。2.2研究对象。按研究对象的地域进行分类，我国家庭医生签约服务政策效应评估的研究地区以上海（17篇，63.0%）和北京（6篇，22.2%）为主，深圳（2篇，7.4%）、杭州（1篇，3.7%）、成都（1篇，3.7%）也有少量研究成果，其他城市未检到相关研究成果。按研究对象的范围进行分类，我国家庭医生签约服务政策效应评估的研究对象以社区居民（16篇，59.3%）和患者（10篇，37.0%）为主，也有以医疗机构（1篇，3.7%）为研究对象的研究成果。2.3数据资料。我国家庭医生签约服务政策效应评估研究中，22篇（81.5%）使用的数据资料来源于不可开放获取的问卷调查数据，5篇（18.5%）使用的数据资料来源于政府、医院等有关部门的内部数据。在以问卷调查为数据资料来源的研究中，13篇（59.1%）使用两期追踪数据，9篇（40.9%）使用横断面数据；12篇（54.5%）使用概率抽样方法获取研究对象，3篇（13.6%）使用非概率抽样方法获取研究对象，7篇（31.8%）未对研究对象抽取方法进行说明。2.4研究内容。我国家庭医生签约服务政策效应评估研究中，主要涉及推进家庭医生签约服务对控制医疗费用不合理增长、促进分级诊疗格局形成、提高居民满意度等方面的影响。目前，比较典型的家庭医生签约服务政策效应评估研究有：肖筱等［9］研究发现，签约居民对社区卫生服务中心的利用率是非签约居民的2.47倍，签约居民生病后到社区卫生服务中心的首诊意愿高于非签约居民；戴卫东等［29］研究发现，签约家庭医生能有效引导常见病、症状轻发展慢的疾病首诊，以及复发概率高、复发病情急、检测设备常见并且操作简单的患者在基层复诊；邱宝华等［12］研究发现，签约居民对于社区卫生服务各项指标的满意度普遍高于非签约居民；王彤等［26］发现，患者对社区签约的特色服务满意度不高，但社区签约门诊患者对社区门诊医疗服务的总体满意度和对医生服务的满意度均较高。2.5统计学方法。我国家庭医生签约服务政策效应评估研究中，6篇（22.2%）仅使用描述性统计方法进行政策效应评估，15篇（55.6%）使用t检验、χ2检验等方法进行政策效应评估，5篇（18.5%）通过建立回归模型进行政策效应评估，1篇（3.7%）使用倍差法进行政策效应评估。2.6利益冲突我国家庭医生签约服务政策效应评估研究中，10篇（37.0%）声明其不存在利益冲突，17篇（63.0%）未声明其是否存在利益冲突。

3我国家庭医生签约服务政策效应评估潜在问题

3.1宏观层面。3.1.1家庭医生签约服务政策效应评估研究需要强化因果推理。从政策研究的角度来看，只有因果推理才能为政策的制定和完善提供依据，而自变量与因变量的统计相关性对政策的制定和完善作用较为有限。家庭医生签约服务政策效应评估研究必须重视这一问题。因果推理必须基于反事实框架，干预组和控制组在其他相关因素上应当保持一致。但由于受到各种条件限制，因果推理在短时间内无法成为家庭医生签约服务政策效应评估的主要方式，基于问卷调查数据的定量分析在未来一段时间中仍然是家庭医生签约服务政策效应评估的重要方式。因此，研究者有必要对其研究结果是一般的统计相关还是因果推理进行详细说明，以提高家庭医生签约服务政策效应评估的科学性。3.1.2家庭医生签约服务政策效应评估研究各地区发展不平衡。我国家庭医生签约服务政策评估研究存在着发展不平衡的问题。从样本文献来看，我国家庭医生签约服务政策效应评估研究的研究对象多集中在经济发展水平较高的一线城市，且多从居民或患者个体层面进行研究，使用的统计方法多为常规方法。3.2微观层面。3.2.1签约人群与未签约人群不属于随机分组。根据国家有关政策，家庭医生签约服务优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人等人群，以及高血压、糖尿病、结核病等慢性病和严重精神障碍患者等，到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上［1］。这说明，政府对居民是否签约家庭医生产生了较大的引导作用，每个人是否签约家庭医生的概率并不完全相同，因而签约人群与未签约人群不属于随机分组。而签约人群中的重点人群又大多为年龄偏大、健康状况较差的人群，这些人群的医疗费用、卫生服务利用等情况势必不同于普通人群。因此，直接比较签约人群与未签约人群间某项指标是否有统计学差异，很有可能使研究结果存在较大偏倚。3.2.2在基层医疗机构抽取的居民样本具有倾向性。当选取的受访者不是来自随机样本时，样本就容易产生选择偏倚。为了更全面地体现全人群特征，应当尽量从社区中抽取样本。部分研究者选择在基层医疗机构抽取受访者，而这些愿意来基层医疗机构就诊的受访者的行为和生活方式、对基层医务人员的信任程度必然不同于普通人群。需要注意的是，我国相当一部分人群从未到访过基层医疗机构。因此，在基层医疗机构抽取的居民样本自身具有倾向性，据此得出的研究结果也不能向全人群外推，进而导致研究成果的转化效率较低。3.2.3回归模型设置错误产生内生性问题回归模。型中的自变量与因变量间若存在双向因果关系，将产生内生性问题。以研究签约家庭医生对年医疗费用的影响为例进行说明：一方面，居民签约家庭医生后，作为“社区守门人”的家庭医生可能更好地帮助居民提高健康能力，减少患病风险，进而降低居民年医疗费用；另一方面，医保部门为了配合卫生健康行政部门推进家庭医生签约服务，往往会推出一些医保报销优惠政策，这也可能导致部分居民为了寻求医疗费用优惠而选择签约家庭医生。由此可见，签约家庭医生与年医疗费用间形成了双向因果关系，由此得出的回归结果将产生联立性偏倚，进而影响研究结果的可靠性。这种问题在样本文献中普遍存在。此外，遗漏变量也是产生内生性问题的重要原因之一。仍然以研究签约家庭医生对年医疗费用的影响为例，假如“收入”这一变量被遗漏，那么估计出的签约家庭医生对年医疗费用的影响就是有偏倚的。其原因是显而易见的：一方面，收入本身是影响卫生服务利用的因素之一，贫困人群更有可能被纳入家庭医生签约服务重点人群，高收入人群往往可以依靠社会网络获得更优质的医疗服务而对家庭医生签约服务不感兴趣；另一方面，收入还有可能对回归模型中诸如健康状况之类的其他变量产生影响。3.2.4政策效应评估研究设计存在潜在问题。为了科学评估家庭医生签约服务政策效应，研究者的方案设计应当力求严谨。例如部分学者在对家庭医生签约服务政策效应进行评估时，仅依靠家庭医生签约服务实施后的调查数据，而没有基线调查数据可供比较；部分学者进行评估时，仅依靠签约人群的调查数据，而没有未签约人群的调查数据可供比较；部分学者虽然利用两期追踪数据进行评估，却没有对同一人群进行前后自身比较或未说明前后差异是否明显；部分学者利用的基线调查数据中签约人群与未签约人群的基本特征组间不均衡，从而导致不具有可比性；部分学者在研究中并未区分居民是否签约，而直接将基层医疗机构居民满意度的前后变化归结于该机构实行了家庭医生签约服务，这都是不严谨的。3.2.5其他问题。我国家庭医生签约服务政策效应评估研究中还存在一些其他问题，例如部分学者使用的回归模型解释力很低，属于无效模型；部分学者建立的一般线性回归模型中的变量既包括个体层面的变量，也包括机构层面的变量，可能导致回归结果的不可信；部分学者将回归系数的正负改变解释为家庭医生签约服务实施前后的效果转变，而忽视了前后的回归系数均无统计学意义；部分学者对于明显可通过客观指标进行评估的内容使用主观指标进行评估；部分学者虽然使用了倍差法对家庭医生签约服务政策效应进行评估，但其使用的试验组与控制组实际上是家庭医生签约服务的两种模式，试验组和控制组均受到了家庭医生签约服务的影响。3.3本研究结论与局限性。目前，家庭医生签约服务政策效应研究存在着诸多问题，未来应强化相关研究的因果推理，并注重相关研究的平衡性、充分性。笔者认为，一些不依靠主观判断又较为严格的方法，诸如倾向评分匹配法、工具变量法、双重差分法可能更适合于家庭医生签约服务政策效应评估研究。研究者可以根据需要，选择适当的方法，得出结论。以上分析仅局限于样本文献范围，并不包括全部的家庭医生签约服务政策效应评估研究。笔者对样本文献所做的粗浅分析，并非是对以往研究的批评，而是为了让未来的家庭医生签约服务政策效应研究更加注重科学性，以期为政策的制定和完善提供决策依据。作者贡献：孙华君负责文章的构思与设计、文章的可行性分析；李迪、魏可帅负责文献收集与整理；孙华君、魏可帅负责撰写论文；张玲玲、田慧负责论文的修订；杜汋负责文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理。

作者:孙华君 张玲玲 田慧 李迪 魏可帅 杜汋 单位:天津工业大学经济与管理学院