医疗卫生体制改革研究

摘要：新的一轮医疗卫生体制改革以城乡居民服务一体化为目标，但不可避免的是不同地区存在着差异性。本文通过对盐城市医疗卫生体制改革的调查，剖析在医药卫生制度、服务体系以及缩小城乡差距方面的取得的成就以及在实现均等化和一体化上存在的主要问题，对存在的问题提出一些建议，以实现城乡在医疗服务方面的相对公平。

关键词：医疗服务;一体化;均等化;医疗卫生体制改革

公共医疗属于基本公共服务的范畴，“均等化”供给则是公共服务理论的重要观点。“均等化”一词与“公平”“平等”有着密切联系。首先要说明的是均等化不等于绝对平均，其次无论是公平还是平等，都可以分为机会公平/平等、程序公平/平等和结果公平/平等。[1]由于公平更多的是人们对社会存在的主观感受，所以在日常生活中“公平”的使用频率更高，也就是说城乡均等化的推行，最终反映在人们的公平感受方面。在医疗卫生体制改革方面，城乡均等化要求政府（主要公共服务提供者）为保障城乡居民的基本权利而合理配置城乡公共医疗资源，以达到城乡居民能够享受基本均等的医疗服务。

一、盐城市医疗卫生体制改革已有成就

在“十二五”的基础上，“十三五”的继续推进下，盐城医疗卫生体制改革进一步深入，在城乡一体化、服务均等化方面取得了一定的成效，较好地完成了相关的改革目标，具体表现在医药卫生体制改革、公共卫生服务优化、医疗保障制度完善等方面。（一）深化医药卫生体制改革。巩固并扩大基本药物制度实施，实现基本药物制度基层全覆盖，允许基层医疗卫生机构按规定比例配备使用国家基本药物目录和省增补目录外、医保目录和新农合目录内的药品，并实行零差率销售，确保满足群众基本用药需求①，不管是在乡镇医院或大型医院均能享受同等药物服务，同时初步建立城乡医院对口支持机制，出台了《市直医疗卫生单位医生晋升职称前到城乡基层医疗卫生机构服务管理办法（试行）》，全市37家市、县医疗卫生机构，派出各类人员550名，对139个乡镇卫生院、4个社区卫生服务中心实行全覆盖支援。②（二）优化公共卫生服务体系。实现基本卫生公共服务全覆盖，尤其是关于城乡社区卫生服务的建设，成效显著。新建了新洋、文峰、新城3个社区卫生服务中心，全市66个乡镇卫生院和710个村卫生室转型建设社区卫生服务中心和社区卫生服务站③，全市农村卫生服务覆盖率达70%，在市、县两级配齐、配强人员，优化基础设备实施，促进城乡居民均等享有公共卫生服务。同时加强基层医疗卫生机构和医院之间的协作，实现功能互补、防治结合，城乡一体化得到充分体现。（三）完善城乡医疗保障制度。全面推进新型农村合作医疗制度，至2017年全年全市参合农民525.09万人，参合率达97.48%，实现参合人员全覆盖，共有7.43万重大疾病患者获得新农合补偿6.26亿元，实际补偿比达71%。④使农民在看病就医方面得到一定保障，得到可观的补偿，看病难、看病贵的问题得到一定的解决，使城乡在医保的不公平、不均等化方面有所缓和。

二、盐城市医疗卫生体制改革存在的问题

为更好地了解剖析盐城市医疗卫生体制改革现状，我们采用文献调查法、问卷调查法、访问调查法和观察调查法相结合的方法。目前来看，盐城市医疗卫生体制改革稳步推进，取得了一定的成效，包括医保覆盖范围扩大、医疗机构监管强化、基层医疗水平提高、卫生投入力度增强等，但也存在不少问题。（一）城市基础医疗设施利用率低，农村医疗设施水平不高。在对盐城市市区和乡镇的走访调查中发现，市区的三级医院受居民青睐，社区医院、乡镇医院与卫生所信赖度不高。在受访对象中47.8%的居民表示绝大多数情况下会选择大型医院，对一级医院医疗水平存在质疑。而在盐城市亭湖区某乡村的实地调查发现，所在区域卫生所条件简陋，乡村医生人数有限，药品种类相对缺乏。也就是说，农村居民在日常产生医疗需求时所能获取的医疗资源较城市居民少，并且想要获得同等的医疗服务所付出的代价更大（包括时间和金钱两方面）。这也导致了农村居民对自身疾病的不够重视，选择自行买药或是拖延治疗，等到前往三级医院检查时往往出现较为严重的后果，更易导致“因病致贫”的问题。（二）城乡医保水平差距大，农村居民参保意识低。现阶段，我国城乡居民根据其户籍所在地实行不同的医疗保险制度。农村户口购买的是新农村合作医疗保险，非农村户口购买的是居民医疗保险，在一定程度上固化了城乡二元结构。而城乡保险水平在许多方面存在差异化，以盐城为例，2015年省级医院农村报销比例为50%，起付线为1200元而居民报销比例为60%，起付标准为300元，农村报销比例低于城市，而起付线却远高于城市，农村医疗最高支付限额远低于居民医保，农村医保药品报销范围远小于居民医保，农村医保相较于居民医保并不能很好地减轻看病负担。同时农村居民认为看病难、看病贵，不愿意多了解相关医疗保险制度，而新农合医保的宣传也不到位，没有明确指明医保的重大作用。此外，新农合医保在县级以上医院使用不便，农村医院设备老旧、服务水平有所欠缺，跨区域报销困难，调查还发现居民对于医保满意程度，处于中等偏上水平。（三）城乡一体化水平较低，城乡差距仍然显著。我国现阶段仍处于城乡一体化进程，以城市拉动农村经济发展为主要目标。但目前城乡一体化水平较低，城乡一体化水平滞后于城乡发展总水平[2]，即使在相关政策的指导下，长期以来农村的滞后并不可能实现质的飞跃。而城乡一体化的低水平主要表现在经济发展一体化、居民生活水平一体化、基础设施与公共服务一体化。[3]以盐城为例，在经济发展方面，2015年建成大数据产业园、金融城、中汽中心盐城汽车试验场等一批现代服务业集聚区，服务业增加值年均增长13%，而农村以农业为主，其经济价值相比于高科技产业发展较低；在居民生活水平方面，2016年全体居民人均可支配收入为19629元，其中城镇常住居民人均可支配收入为25564元，农村常住居民人均可支配收入为14299元，差距明显；在这五年新建农村公路3800公里，各村才开通客运班车，交通设施初步得到完善。经济实力的差距直接导致了城乡居民对医疗费用的承受力较小。（四）城乡均呈现医患关系紧张，信任机制缺乏。在受访群体中，有85%的居民对医生有不信任看法，并且在对未来医疗卫生体制改革的侧重点上更为关注医疗人员的服务态度。实际上，由于医患双方对自身利益的偏重以及彼此的不信任，在医患庇护关系之中，“关系”的功利性一面占据了主导地位，“关系”和“庇护”呈现出脱嵌状态，即患者需要先“拉关系”才能获得“庇护”，而不再是一种基于天然庇护与被庇护之间的互动，这不但导致了患者在寻求就医时产生迫切的寻求关系的需要，而且当其无法获得“关系就医”的渠道时会产生不公平感，进而产生对医生群体乃至医疗卫生体制的强烈愤慨。

三、未来医改建议

针对上述问题，可以从以下几个方面着手解决：（一）确立合理供给模式，全面推广分级医疗。为了达到个人在享受医疗资源效果上的均等化，政府应当根据本国国情选择合适的均等化模式。根据对我国当前主要矛盾变化的把握，即我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活的需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾，同时我国仍处于社会主义初级阶段，这意味着我国现阶段对公平和效率重视程度相当，因此我国可以选择基本的均等化标准，兼顾经济效率的提升与社会公平的实现。除了对个人、机构的补助水平提高，分级医疗也是推动均等化的重要举措，其重要前提是“下沉”医疗资源，基层首诊和双向转诊的方式可以在很大程度上节约公共医疗资源，并且为患者提供适当的医疗救治，避免过度医疗的现象。（二）引入市场参与机制，激发服务供给动力。在以政府为主导的公共医疗供给模式中，政府财政压力大，容易出现政策推广困难，如医疗保险全面覆盖出现水平低的问题。在医疗资源提供方面，适当引入市场机制，39有利于缓和政府的公共服务供给压力，政府可以给予愿意在乡村投资建设一定级别医院的企业以优惠税收、补贴等政策支持，有效分担政府的重担。同时，引入一定的市场竞争，可以促进降低医疗器械、药品的价格，让居民有更多的选择。当然，由于市场自身的弊端，因而需要有完善的监督管理机制以及明晰的权责划分机制，一方面可以预防在公共医疗方面出现不当竞争、制假售假等乱象，另一方面当出现有损公共利益、违法行为时能够及时、有效地问责、追责。（三）建立健全信任体制，有效缓解医患关系。保障医患双方合法利益，通过宣传教育、确立双方的申诉渠道等方式让病人与医生再建立起互信关系，同时为了让“以药养医”的局面被打破，可以根据医生的职称以及就诊目的，设定不同级别的挂号费。能够让患者根据病情选择医生，也能让医生依靠技能获得合理收入。设置评价考核机制，让患者对医师服务以及水平进行打分，以此作为评定职称的一项指标。同时，针对乡村医生，需要建立与完善对乡村医生的多渠道补偿政策，解决乡村医生的后顾之忧，调动工作积极性；全面建立乡村医生养老保险制度，保障基本待遇，使乡村医生摆脱所处的十分尴尬和不利的地位。[4]这样可以有效解决农村的医患问题，让农民和医生的权利都得到保障，不再出现赤脚医生这类名不正言不顺的群体。

四、结语

城乡医疗卫生体制改革是一项长期的工作，由于我国特殊的城乡二元结构，城乡发展的差异化导致了医疗体制改革推进的困难。在对盐城市进行了调查后发现，普遍存在基础设医疗设施利用率低、居民参保意识低等问题，为了更好地推进改革，实现城乡一体化，应该确立合理的供给模式，推广分级医疗，同时引入市场参与，提高农村参保积极性。相信医疗卫生体制改革未来改革方向必定围绕城乡一体化与服务均等化展开，在国家的持续努力下，实现资源合理配置，从而使城乡居民享有公平医疗保障服务。

参考文献：

[1]刘德吉.图书馆目录[M].上海：交通大学出版社,2013.

[2]徐明华,白小虎.浙江省城乡一体化发展现状的评估结果及其政策含义[J].浙江社会科学,2005(2):47-55.

[3]袁蕾.北京市城乡一体化水平评价[J].商业时代,2013(26):139-140.

[4]张宗光.深化农村医疗卫生体制改革的几个关键问题[J].中国公共卫生管理,2014(2):30.

作者:卞琰 明栩翎 陈秋燕 单位:扬州大学商学院