家庭环境改造在患者安全管理的应用

【摘要】目的:探讨家庭环境改造在老年卒中后认知功能障碍患者安全管理中的应用效果。方法:将99例老年卒中后认知功能障碍患者按照入院顺序分为对照组53例和干预组46例，对照组给予常规健康教育，干预组在对照组基础上给予家庭环境改造;比较两组不良事件发生情况及出院前后生活质量［采用阿尔茨海默病生活质量评价量表(QOL-AD)］。结果:干预组不良事件发生率低于对照组(P＜0．05);出院6个月，干预组QOL-AD评分高于对照组(P＜0．05)。结论:对老年卒中后认知功能障碍患者进行家庭环境改造，可以减少家庭环境中存在的安全隐患，降低认知障碍患者意外事件发生率，提高患者生活质量。

【关键词】家庭环境改造;脑卒中;认知功能障碍;安全管理

阿尔茨海默病是由神经系统退行性病变引起，是以认知障碍为核心，伴有精神行为症状，导致日常生活能力下降的一组疾病［1］。随着人口老龄化，卒中后阿尔茨海默病患者呈逐年上升趋势，给家庭和社会造成极大的负担。有调查发现，中国卒中人群卒中后认知功能障碍发病率高于国外，卒中后阿尔茨海默病发病率为32．05%［2］;且复发性卒中及急性期伴有并发症患者的卒中后认知功能障碍发病率分别增加2．7倍和3倍。因此，卒中后认知功能障碍患者的照料问题需要重点关注。近年来，在国家政策的指导帮扶下，我国养老机构逐步完善，给阿尔茨海默病患者提供了多途径的照料场所。但是目前，针对老年卒中后认知功能障碍患者照料以居家照料为主，一方面是老年卒中后认知功能障碍患者不同于普通老年人，会出现不同程度的精神症状，为了避免意外事件的发生，很多家庭选择居家照料;另一方面，阿尔茨海默病患者对新环境的适应能力下降，因此，国家倡导尽可能使阿尔茨海默病患者居家接受照顾［3］。有研究调查显示，在老年人居家环境中，有多种不安全因素与其跌倒有关［4］。老年卒中后认知功能障碍患者因为其疾病特点，会出现记忆力减退、理解和认知能力下降，严重者会出现谵妄、妄想等症状。相较于普通老年人，老年卒中后认知功能障碍患者发生意外事件的风险更高。据统计，认知障碍患者跌倒的风险较认知正常者高出2倍［5］。居家作为老年卒中后认知功能障碍患者主要的活动场所，减少家庭环境中存在的安全隐患，是否可以减少老年卒中后认知功能障碍患者意外事件的发生是重点研究问题。2019年5月1日～10月1日，我们对46例老年卒中后认知功能障碍患者实施家庭环境改造，取得满意效果。现报告如下。

1资料与方法

1．1临床资料。选取2018年11月1日～2019年10月1日收治的99例老年卒中后认知功能障碍患者为研究对象。纳入标准:①年龄＞65岁;②有卒中病史者;③符合老年阿尔茨海默病诊断标准［6］者;④可独立或借助辅助工具行走者;⑤同意入组并签署知情同意书者。排除标准:①重度老年卒中阿尔茨海默病患者，即MMSE评分＜10分者;②长期服用精神类药物者。将2018年11月1日～2019年4月1日收治的53例老年卒中后认知功能障碍患者作为对照组，男33例、女20例，年龄(72．49±4．51)岁;受教育程度:文盲15例，小学24例，初中8例，高中2例，大专及以上4例;认知障碍程度:轻度34例，中度19例。将2019年5月1日～10月1日收治的46例老年卒中后认知功能障碍患者作为干预组，男35例、女11例，年龄(73．35±5．70)岁;受教育程度:文盲8例，小学8例，初中11例，高中13例，大专及以上6例;认知障碍程度:轻度40例，中度6例。两组患者性别、年龄、受教育程度等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)。本研究经医院伦理委员会批准。1．2方法。对照组在住院期间给予常规健康教育，即入院护理、饮食护理、用药护理、安全护理、并发症的观察与指导、康复护理、出院指导。干预组在对照组基础上给予家庭环境改造，具体方案如下。①成立家庭改造小组并建立微信讨论管理群，由7名成员组成，分别为5名神经内科护士(主管护师4名、副主任护师1名)和2名医生，成员均接受相关培训，包括生活质量评估、档案建立等;小组成员工作职责包括建立健康档案、实施家庭安全隐患评估及生活质量评估、根据评估结果制定个性化的家庭改造方案、实施意外事件及生活质量出院随访和评价指标数据的收集。②制定家庭环境中存在的安全隐患表。小组成员通过查阅资料和文献，并结合生活开会讨论，总结家庭环境中可能引起患者发生意外事件的不安全因素，同时制定相关解决方案。③对患者进行入院评估时即通知家属将家庭环境布局通过图片或视频的方式传送至小组成员。④制定个性化的家庭改造计划。首先责任护士根据家属传送的安全隐患表评估安全隐患，同时将安全隐患告知家属并征求意见、建议，同时做好记录。小组成员根据家属传送的资料、责任护士评估结果及记录，在微信讨论管理群中进行详细分析、讨论，制定个性化的家庭改造计划。在讨论过程中必须充分考虑家属的意见和建议。⑤通过纸质或电子版的格式，将改造计划表发送给家属，并要求在患者出院前将改造计划完成。家属在出院前需将改造后的视频或图片发送至小组成员，确保改造计划的真正落实。⑥每个月小组成员进行电话随访或家庭访视，评估改造落实情况，同时统计不良事件的发生情况。1．3评价指标。①不良事件:比较两组出院前及出院后6个月不良事件发生情况，如发生跌倒、烫伤、走失、伤人及自伤等意外事件。②生活质量:采用阿尔兹海默症老年生活质量评价量表(QOL-AD)中文版，评估两组出院前及出院6个月生活质量，该量表由艾永梅［7］翻译并修订，包括躯体健康和行为顺应性、精神心理状态、生活环境和社会关系、生活满意度4个部分，共13个项目(身体健康、个人总体、料理家务、精力状况、心境、记忆、自得其乐、生活环境、家庭状况、婚姻状况、朋友状况、经济状况、生活满意度)，每项按1～4分的Likert4级评分法进行评分，总分13～52分，得分越高表明患者生活质量越好。该量表各维度Cronbach'sα系数＞0．77。1．4统计学方法。采用SPSS19．0统计软件进行统计数据分析。计数资料采用χ2检验;计量资料以x±s表示，采用t检验。以P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1两组不良事件发生情况比较。对照组发生不良事件15例，其中跌倒12例，烫伤3例;干预组发生不良事件5例，其中跌倒4例，烫伤1例。两组比较差异有统计学意义(χ2=4．6422，P=0．0312)。2．2两组出院前后QOL-AD评分比较。见表1。

3讨论

家庭环境改造可降低老年卒中后认知功能障碍患者不良事件发生率。在初期老年卒中后认知功能障碍患者会出现记忆力和认知改变，随着病情进展，这类症状会进一步加重，对患者生活造成很多不便。有研究表明，由于老年阿尔茨海默病患者中枢神经系统平衡控制过程紊乱，随着认知功能下降，跌倒发生风险可能增加［1，8］。当跌倒等意外事件发生后，不仅给患者造成身心伤害，还会增加家庭及社会负担。但引起老年卒中后认知功能障碍患者意外事件发生的危险因素很多，包括内在和外在原因，且存在个体差异，因此，意外事件的预防应精准化。通过对43例老年卒中后认知功能障碍患者进行家庭不安因素分析，发现家庭存在的安全隐患主要有地面潮湿(卫生间、厨房)、鞋底不防滑、高度不合理(马桶、床)、铺小块地毯(客厅、卧室)、楼梯过道无感应灯、热水瓶摆放位置不合理(过高或过低)、热水瓶内水温过高等。对不同的问题，在结合家属意见下给予个性化的家庭改造方案，干预组不良事件发生率低于对照组(P＜0．05)，说明家庭改造可降低老年卒中后认知功能障碍患者不良事件的发生率。家庭环境改造可提高老年卒中后认知功能障碍患者的生活质量。本研究结果显示，出院6个月，干预组QOL-AD评分高于对照组(P＜0．05)，说明家庭环境改造可提高老年卒中后认知功能障碍患者的生活质量。分析其原因，可能是老年阿尔茨海默病患者除出现记忆和认知的改变外，还会出现理解能力、情绪改变和精神行为症状。其中徘徊行为是阿尔茨海默病患者常见，也是最难以管理的精神行为症状之一［9］。据统计，社区阿尔茨海默病患者发生率为17．4%～63．0%［10］。70%照顾者认为徘徊行为是影响老年阿尔茨海默病患者安全的风险之一［11］。徘徊行为容易导致患者不良事件的发生，包括跌倒、走失、烫伤等，给患者生命带来很大的安全隐患，严重者甚至死亡。

为了减少老年阿尔茨海默病患者意外事件的发生，家属通常会限制患者活动，但这种方法会影响患者自尊和情感，增加负性情绪，降低患者生活质量。有研究显示，环境改造对社区阿尔茨海默病患者漫游行为有一定的改善作用［10］。本研究通过实施个性化的家庭改造，给患者创造相对安全的家庭环境，让患者参与到日常生活中，提高患者对生活的自信和生活质量。综上所述，家庭环境改造可降低老年卒中后认知功能障碍患者不良事件的发生率，提高生活质量。随着社会经济的发展，人们对生活质量的追求度逐渐增高，本研究发现80%的患者认可家庭改造方案，互联网让家庭改造方案的实施更简单、便捷。但本研究病例数少，采集人群范围窄，需要进一步研究支持。

作者:季亚芹 谢萍 柏基香 胡娅莉 王敏 单位:江苏省苏北人民医院