医学园区共享药学服务模式初探

2018－11－26，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合下发了《关于加快药学服务高质量发展的意见》。意见指出，坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向盈利性企业托管药房。药房托管模式自2001年在广西省柳州市的一家医院启动后，经历了近20年的实践摸索，终于在各地的公立医疗机构中陆续叫停。药房托管叫停的原因主要是托管模式虽然在降低药品价格，减少患者药费支出上起到了一定的积极作用［1］，但对于改变以药养医的现状并不是有效的解决方式，同时产生了药品供应垄断的负面效应，增加了被托管方法律上的风险［2］。同时，医院药学服务质量下降，影响了广大患者的用药安全［3］。共享药房与传统的药房托管有所区别，叫停药房托管冲击了现有的药房托管实体企业，对一些新建的大型医学园区、医疗商场（medicalmall）的共享医疗服务模式也产生了一些负面影响。作者就某大型医学园区建设中的共享药房进行了实地调查，并探讨了其所提供的共享药学服务的可行性。

1资料和方法

1．1调查对象。某大型医学园区医技中心药房负责人1名，园区各个医院药房负责人3名，园区外医院药房负责人3名，某静脉用药调配中心（pharmacyintravenousadmixtureservice，PIVAS）建造负责人1名。1．2调查形式和内容。1．2．1访。谈探讨共享药房的服务范围及市场发展因素。1．2．2实地考察。对共享药房的地理位置、设施设备、人力资源、资格资质、质量保障体系、共享药学服务范围等进行了实地考察。1．3数据分析。将相关数据输入Excel表格，进行对比和描述性分析。

2结果

2．1园区的基本情况。某大型医学园区是上海市政府主导的集约式复合医疗机构，是继杭州全程健康管理中心［4］、海南的博鳌乐城建成之后又一“共享医疗”商业运作模式。该园区位于大虹桥商务区，毗邻虹桥综合交通枢纽，规划面积约104平方米，提供医技、能源、信息、保险等共享服务平台，一期引入7家高端欧美系民营医院，1家公立三甲医院，合计共配置3000张床位，主要为中等收入以上人群和外籍人士提供中高端医疗服务，致力于建设亚洲国际医学中心。医技中心大楼是该园区的心脏，位于园区中心位置，通过空中走廊与各个医院衔接，面积近9万平方米，提供影像检查、病理检验、药品配送、洗涤消毒等医技服务。医技中心大楼内设有诊所，提供全科、骨科、眼科诊疗和体检等服务，其他专科医院楼群分布在园区中的不同位置。医疗机构入驻园区要遵守专科差异化规则和入园协议，即所有园区医院（甲方）优先选择医技中心（乙方）所提供的共享医技服务。2．2园区医技中心共享药房的基本情况。园区医技中心共享药房作为园区指定的唯一药品配送供应商，是某医药公司在医技中心大楼内设立的药品经营场所，兼顾社会药店和园区内医院药房两种营业方式，配备处方药柜台、非处方药专柜、医疗器械专柜、PIVAS、药品仓储等设施。同时，园区内各医院保留自己的药房，在规模上有所缩小，患者可在就诊的医院药房和共享药房取药。共享药房的基本情况如下：（1）场地设置共享药房设立在医技中心大楼，共计2900平方米，包括门诊药房300平方米，药库1000平方米，PIVAS一期500平方米，中草药房200平方米，住院药房摆药间500平方米，办公区域100平方米。（2）设备设施计划配备包药机每千张床位1台，自动配药机每千张床位2台，以及冷链系统的软件和硬件，家具、电脑等办公设施。（3）资质具备药品经营企业营业执照。（4）人员计划配备门诊药师若干名，具体人数按园区门诊患者数量增长情况招聘，临床药师配备按开放床位1∶50配比或按专科医院需求配比两种方式。（5）质量管理系统具有药品质量管理体系，无临床药学监护质量体系。（6）信息系统计划通过园区提供的通用信息平台与用户进行业务上的互联互通。2．3共享药房的服务范围。共享药房提供的服务项目如下：（1）药品配送根据甲方制定的药品目录进行药品配送。按照园区入驻协议，是唯一的优先选择的药品配送商。以当地政府招投标公示价格作为药品价格上限。（2）静脉用药集中配制服务按医院PIVAS各项标准建设PIVAS，采取审核处方和批次配制配送方式。（3）住院患者药品单剂量分包服务根据医嘱调剂、打包住院患者药品，提供单剂量分包服务。（4）中药饮片加工和中成药配送可以按甲方需求提供中药饮片配送，汤剂熬制，粉剂、丸剂加工等服务。（5）医院药品库存管理按客户需求派物流药师上门整理库存药品，下订单，检查药品外在质量。（6）临床药师提供药学服务聘用临床药师，按客户需求上门服务。2．4共享药房与传统药房托管模式的比较。［5－8］比较共享药房与传统药房托管模式，见表1。2．5共享药房市场发展因素的访谈调查情况。与业内人士关于共享药房市场发展因素的访谈调查结果见表2。

3讨论

3．1园区共享药学服务模式合作双方的权利、责任与利益。园区共享药房是一种新的药房托管模式。相对于传统的药房托管，它的优势在于合作双方的经营性质都是企业性质，各有独立的法人、独立的经营场所。甲方的药房规模因乙方涵盖的部分服务可以缩小，如取消医院内大药库和PIVAS等，可以有更多的空间开展诊疗项目，从而降低了甲方前期运营成本。在经营权和物权以及人事权上更灵活，甲、乙双方可以根据不同的需求和能力选择托管服务条款。在资金方面，不存在传统意义上公立医院药房托管的法律风险［9］。但是共享药房虽然拥有《药品经营许可证》，但从性质和能力上并不等同于医疗机构的药房，即使聘用具有执业资格的药剂师，也不一定有能力从事《医疗机构药事管理规定》中规定的审方、调剂、发药等业务。共享药房按资质应该接受食品药品监督管理局的监管，但实际上药师调剂来自园区内各医疗机构的处方，从事的是医院药房性质的工作，是否应同时接受卫生健康委员会的监管，有待政府给出比较确切的答复。3．2确立园区共享药房的市场定位和医院药房的专业定位。园区共享药房是医药商业公司背景，从事的是药品供应链服务，而医院的药事管理工作具有综合性、经济性、专业性的特点，岗位和职能具有多样性［10］，药品供应只是医院药事管理工作的药品物流部分，其中临床药学服务是药学核心技术，是保证患者用药安全、有效、经济的主要工作。药房托管模式失败的原因之一就是这种专业上的错位，削弱了临床药学服务的功能。建议园区共享药房专注于提供和药品供应链相关的服务，即快速、便捷地供应质量合格的药品，做药品单剂量包装、准备、打包等以药品物流为中心的业务［11］；医院药房工作重点放在处方审核、制剂调配、药学服务、制订临床用药方案等以患者治疗为中心的业务。对患者而言，取药、接受用药教育和传统药房没有差别，但因为园区内药学工作的细化，患者获得的个性化的药学服务质量会有所提高。因此，园区甲方医院药房的负责人均认为医院要聘用自己的临床药师，打造服务于临床的药学团队，以保障医疗质量。但有些专科医院对药品需求量少，如医疗美容机构，可能会选择乙方园区共享药房的全托管方案，即甲方只提供场地，乙方具有经营权、物权和人事权。3．3共享药房服务协议可行性分析及展望。共享药房服务协议中药库药品保管、药品配送、中药加工都是目前成熟的运作模式，可行性强，以下主要讨论有挑战性的住院患者医嘱调配和静脉用药配制等业务。3．3．1住院患者医嘱调配和单剂量分包。这项服务是指甲方医院开具住院医嘱，甲方药师审核医嘱后，将医嘱信息传送至乙方的包药机，乙方在共享药房根据甲方的医嘱按人头进行分装、打包、贴签、核对，按批次运送到甲方的各个病区，由护士接收核对。这个方案在技术上是可行的，前提是双方的系统对接好，新的工作流程的设计合理、流畅，药品物流信息准确无误。目前，药学信息化和自动化技术在防控差错上具有优势，对甲方有利的是不用购买包药机等昂贵设备，乙方可以高效利用包药机，避免资本闲置，服务费根据医嘱数量灵活制定，在成本控制上达到双赢。对乙方而言，聘用具有医院住院药房管理经验的人员非常重要，将有效地发现和解决药品供应链环节的问题，改进新流程。3．3．2PIVAS的创新模式。园区共享药房设立PIVAS，在技术、人员和场地方面都有可操作性。如果按照规划，共享药房集中配制7家医院共3000张床位的静脉用药，甲方无须投入资金建设PIVAS，可降低甲方一部分成本。静脉用药配制的范围可以优先选择协议处方，配制剂量固定、化学性质稳定的成品，个体化的处方可在各医院护士站配制。另外一种方式是出租PIVAS仓位，用于化疗药的个体化配制。该模式存在的问题是由于现有法规的滞后，无法解决合规性问题。《静脉用药集中调配质量管理规范》（卫办医政发［2010］62号）中，明确指出PIVAS只能设立于持有《医疗机构执业许可证》的医疗机构，而目前共享药房只持有《药品经营许可证》。只有《药品经营许可证》的乙方如何跳过政策的限制呢？通过访谈某著名静脉输液生产企业的负责人，得知其在澳洲建立了区域性化疗药品集中配制和配送中心，为区域内医疗机构提供服务，获得了很好的社会效益和经济效益，这种模式值得借鉴。可以考虑按照《静脉用药集中调配质量管理规范》的要求，共享药房和大输液生产厂家联合建设PIVAS，以在卫生健康委员会备案的形式接受监管。这种模式需要共享药房主动与行政部门沟通以获得备案批准。3．3．3加强药品物流配送能力，实现药品供应链的延伸。随着互联网的飞速发展，远程医疗［12］和线上用药咨询成为现实，互联网医院的处方药品可直接配送到患者家中，大大提高了便捷性。某大型医学园区的规划是建成亚洲的医疗中心，其药学服务的发展也要紧跟信息化和现代化的脚步。患者的取药方式可能发生变化，即不论是互联网医院还是实体医院，医师开具处方，第三方药房自动调配，人工核对打包后快递配送到患者家中，患者用手机扫描二维码即可接收药品，同时接受药师提供的在线用药教育。这种方式除了给患者带来效益和良好体验之外，也将拓展药学服务新模式，从而促进药学行业的变革和发展。某大型医学园区建设中的共享药房模式是一种新型药房托管模式，合作双方在权利与责任方面是清晰、合规的，所提供的共享服务项目在药品物流供应链部分是可行和具有优势的，临床药学服务部分由医院的药学人员来承担，预期可以达到共建共享共赢的目标。共享药房有可能改变未来患者的取药方式，开创患者就医体验与药学服务的崭新局面。

作者:张霞 周湘洁 单位:1.上海绿叶利兰医院药剂科 2.海南省琼海市博鳌超级医院药剂科