临床药学实践带教模式探讨

【摘要】药学本科实习是重要的学习阶段，是药学生由课本理论到临床实践，由校园进入社会的重要纽带。因此临床药学实践带教是临床药学带教老师的重要工作之一。结合临床药学实际工作，以临床药师会诊的具体案例为基点，通过提前拟好教学大纲，列出教学重点、难点，灵活运用多种教学方法，将临床药学实践紧密贯穿其中，完成药学本科实习生的临床药学带教。这一带教模式，不仅能让学生较熟练地掌握临床药学实习的相关内容，且能充分锻炼实习生发现问题、解决问题的临床药学实践思维，同时也提高了临床药师队伍的带教水平和教学质量。

【关键词】临床药学；药学实践；药学本科实习生；会诊；带教模式

我院是医学院校的附属医院，一直承担着高校实习生的教学任务。校院合作培养药学本科生是一种创新型的药学教学模式，通过高校与医院合作，让医院参与到临床药学教学中，充分发挥医院在实践教学中的优势，与高等医药院校理论教学形成优势互补，以培养出更优秀的医院药学人才[1]。临床药学是目前医院药学重点发展方向[2]。从2007年开始，卫生部推行医院开展临床药师制的试点工作，近年来医院药学发展的重点是药师走进临床，开展临床药学服务,临床药学专业本科实习生的培养和带教显得越来越重要[3]。临床药师作为教师，跟高校教师相比，教学经验明显不足[4]，且日常工作繁重，能够在实际工作中顺利完成高质量的教学工作也是带教药师迫切需要解决的问题。目前临床药学会诊是临床药学的核心工作，也是我们临床药师专业价值体现之一。现根据实际工作模式，以日常的临床会诊为带教的切入点，以锻炼药学本科实习生的药物治疗临床思维和解决实际用药问题能力为目标，探讨临床药师在临床药学实践的带教方法和模式。

1教学前准备

1.1组建临床药学带教小组。按照临床治疗小组的组成模式以及科室人员情况，组建临床药学带教小组。小组成员由1名副主任，1名主管，以及2～3名实习生组成；目前组建了4个临床药师小组，每组4～5人。1.2教学大纲的拟定。　系统详细的培训方案是保证高质量完成培训任务的前提，能使临床教学更加规范化，同时也更具操作性[5]。全面的培训方案及相关质量评估标准由教学秘书及临床药学带教小组中的主管药师共同拟定，具体会诊带教的教学大纲由副主任药师指导，主管药师拟定，会诊前分发给实习生，让他们提前熟悉相关培训内容。如“1例心肌梗死、肺部感染伴鼻饲饮食的老年患者，伴发疾病冠状动脉支架植入后状态、2型糖尿病。会诊目的：用药指导，抗感染方案以及营养支持方案设定”。教学提纲：教学内容：药学问诊，跟主管医生沟通病情，跟护理人员了解患者服药情况以及饮食、大小便情况；拓展内容：通过查找文献证实药物相互作用，鼻饲药物的要求等。教学方式：案例教学，讲解式、启发式、讨论式相结合。

2教学的开展

2.1临床前教学。首先是会诊案例的筛选，每天需要会诊的案例很多，由于会诊有时限性，急会诊不能超过半小时回复，因此一般选择普通会诊，且比较有本专业代表意义的，一般存在1～2个讨论点，一天最多安排2例会诊案例。然后让实习生根据选择好的案例，通过查询医院信息系统，搜集需要了解的患者信息。此目的，可以培训学生对医院系统的操作能力，同时培养学生在短时间内提取有用的病例信息。学生完成后，可以通过简要复述病史的方式进行考核、评估学生对病情的掌握情况。最后，通过查阅一些工具书或者指南对患者目前使用的一些药物和治疗方式进行知识储备。2.2临床教学。这是教学中的重点也是难点。先由实习生对患者进行药学问诊，包括现病史、既往史、伴发疾病及用药具体情况，药物、食物过敏史、个人史、家族史等。以上面案例为例，重点询问患者的现病史以及伴发疾病（冠状动脉支架植入后、Ⅱ型糖尿病）的用药以及控制情况。对于实习生问诊过程可能存在的缺项、漏项或者信息挖掘不够、收集不全情况，带教老师采取引导式和启发式教学，指导学生顺利完成。问诊完成后，由副主任药师针对患者的具体病情进行分析以及药物治疗的重点、难点进行讲解，如患者入院后诊断为肺部感染，诱因、发病场所、患者自身状态、可能的病原菌、细菌耐药情况，进食困难，有无存在呛咳，相关检验指标及检测要关注哪些；患者目前是管饲状态，每天喂养量是多少，需要关注患者哪些主诉和体征；目前患者服用阿司匹林肠溶片、雷贝拉唑肠溶片，这些用药目的是什么，吞咽困难，如何服用，是否可以停用等等。向患者充分了解病情后，去跟主管医生沟通，主要由带教临床药师进行沟通，了解医生会诊主要目的，需要哪些药学支持；对于目前的治疗方案考虑的初衷以及用药期间患者的病情变化等等。让学生学习和掌握与医生沟通的基本礼仪和技巧，让学生感受到临床药师是临床诊疗中的一员，对自己的专业充满自信。此外，部分会诊病例还需要跟管床护士沟通，如上面案例，患者管饲肠内营养混悬液（SP），出现腹泻，需要跟护士人员了解管饲具体方式，每次用量，腹泻次数及性质，再次确认口服药的给药方式等。2.3临床后教学。按照临床药师的会诊流程，最后是综合以上获取的信息，拟出会诊的意见和建议。对于教学环节来说，就是考核的环节。要求每个实习生根据自己获取的信息及自己的专业知识，写出自己的会诊单，并说明所给方案的理由和依据，再由带教主管药师点评，最后由带教副主任药师对本次会诊过程知识点、重点关注的问题、存在不足需要改进的地方进行点评。当然，每次会诊案例教学应有知识拓展和延伸作业，作业范畴是对所会诊的案例相关的临床或者药学知识的研究进展或者药物相互作用，潜在的不良反应等进行最新指南或者文献查阅。主要采用问题教学法（problembasedlearning，PBL），PBL是目前临床带教教学中采用较多的一种方法[6-7]，能培养学生自主学习能力、团结协作能力及创新能力。如以上案例，提出的问题：（1）患者住院期间联合使用亚胺培南西司他丁钠、肠内营养混悬剂（SP）、阿司匹林肠溶片（鼻饲）、雷贝拉唑肠溶片（鼻饲），出现腹泻，腹泻原因？是否跟用药相关？关联性最强的是哪种药物？该采取怎样应对措施等。（2）患者吞咽困难，对于肠溶剂型药物是否可以鼻饲给药？研碎后对药物的疗效及不良反应有何影响？（3）对于这类患者，使用营养支持之间该如何进行血糖管理等等。由主管药师拟定相应的问题，让学生基于所提出的问题，通过查找相关资料，最后得出一个比较确切的结论，最后在科室学习会议上进行简要学习汇报。对于每一例会诊的案例，带教的主管药师和实习生必须进行随访，进行重点用药监护，及时跟踪患者治疗的转归。对于新出现的用药问题，及时向上级药师汇报，并给临床提供药学支持，给患者及其家属进行合理用药教育等。对于比较有启发意义和符合教学目的的案例，由学生写出教学药历。对于会诊过程的每一个项目，都设有相应的标准，如临床药学问诊考核规范、会诊书写规范、文献阅读汇报规范、随访记录规范等，通过规范的培训，让实习生在有限的实习时间内形成自己规范的工作作风，同时有完整的实习记录。

3教学难点

对于会诊案例教学初期，带教老师需要花费大量的时间去给学生指导和讲解。对于工作繁重，或者日会诊量较多的临床药师确实增加了很多负担，需要带教老师有高度责任心和对教学工作有高度热情。此外，对带教药师专业素养要求高，需要选择综合能力较强的副主任及以上的临床药师担任教学小组的组长。对于实习生来说，前期压力较大，缺乏相应的专业知识可能导致他们的不自信和过渡焦虑。此时，带教老师要以鼓励教学为主，由浅入深。主管药师，多与学生沟通，发现学生的可能存在的困难及疑惑，及时疏导。

4教学小结

以会诊为基点的临床药学实践带教模式，是案例教学法的集中体现。案例教学法[8]是根据教学内容，选用典型案例，在教师的指导下，以学生为主体，运用多种方式启发学生。此种带教模式正是结合临床药师工作中的实际典型案例，以实习生为主体，运用多种方式启发学生进行临床药学带教，每一次会诊案例的教学过程，基本囊括了药学问诊、医护沟通、个体化用药方案设计、文献资料搜集、总结汇报、患者随访、用药监护、用药指导以及药历书写等内容。在临床后教学中，强调知识的拓展和延伸，主要采用了PBL教学法。PBL教学法是一种以学生主观学习为主，带教老师引导为辅的教学模式[9]，此种模式的核心是以问题为出发点，相关知识点为射线的一种学习方法，具有开放性、广泛性、系统性和探索性，十分适合在临床药学实践中使用[10]。在教学方法中，以案例教学为主线，综合运用了传统的讲解式、新颖的PBL教学法、启发式教学等。在教学氛围中以鼓励和引导为主，让实习生在轻松、愉悦的环境中学习和成长。通过半年的会诊案例教学，实习生熟练地掌握了临床药学实习的相关内容，能够着手处理一些简单的相应专业的药学会诊，更好地参与到患者的临床治疗中；后期的随访、用药监护，用药教育等，实习生能够很好地将自己在学校所学的专业知识与临床实践相结合，到达学以致用的目的；通过查阅相关资料加深了对药物知识的理解和知识的拓展，让实习生意识到知识的日新月异，学习的永无止境，同时也让学生掌握了依托高度发达的信息系统，解决临床实际问题的能力。我国开设临床药学专业的高等院校以及能提供继续教育的临床药师规范化培训试点基地普遍存在地域分布不均衡，临床药学人才培养模式不统一[11]，对于我国西部地区来说临床药学生的临床药学实践培养任务还很艰巨。很多教学单位，积极探索临床药学专业本科实习生带教工作模式，如王胜峰等[12]根据自己教学基地的情况提出了LBL-PBL-CBL多元化教学模式。而我院采用的以会诊为基点的带教模式，通过2年实践，已培养了2批五年制的临床药学实习生9名，4批四年制的药学本科生20多名。对于参加过培训的实习生，到新的工作岗位，基本能快速适应临床药师的工作。在教学过程中，临床药师对教学大纲的设置，会诊案例的挑选，多种教学方法的学习和实践、以及各阶段考核规范的设计，大大提高了临床药师的教学水平，积累了宝贵的教学经验，也促进了药学部教学体系的完善。

作者:廖柳凤 吴琼 李艳 单位:广西医科大学附属肿瘤医院临床药学科