透析慢性心律失常的药疗

缓慢性心律失常是临床常见的心律失常，在老年人中发生率更高。根据其发生的部位，缓慢性心律失常可以分为：病态窦房结综合征、房室阻滞以及室内传导阻滞。

病态窦房结综合征的病理改变主要为淀粉样变性或脂肪浸润、窦房结胶原支架异常、窦房结动脉病变等不明原因的退行性病变，导致窦房结及其邻近组织的器质性病变。房室阻滞的病理改变主要为传导系统或心肌退行性变，如原因不明的心脏支架退行性变、原因不明的传导系统纤维化，其他病变引起的心肌纤维变性、退行性变导致传导阻滞。

缓陧性心律失常起病隐袭，进展缓慢，有时被偶然发现。其临床表现主要取决于心动过缓的程度，如心率不低于50次/min，可以不引起症状。如心率低于50次/min或者出现大于3s的长间歇，可以出现相关的症状即症状性心动过缓。所谓“症状性心动过缓”是指直接由于心率过于缓慢，导致心排出量下降，重要脏器及组织尤其大脑供血不足而产生的一系列症状，如一过性晕厥、近似晕厥、头昏、黑蒙等；长期的心动过缓也可引起全身性症状，如疲乏、运动耐量下降以及充血性心力衰竭等，可持久或间歇发作。出现症状性心动过缓是植入永久起搏器的适应证，药物治疗只是短期内用于缓解症状。

一、临床资料

自2007～2009年本院共收治52例患者，52例均为门诊治疗患者，男20例，女32例；年龄36～72岁，平均57岁；病程1个月～23年。根据病史、体征及心电图等检查，确诊为缓慢性心律失常。

二、治疗步骤

【相关药物】

(一)抗胆碱能药

1.阿托品(Atropine)为阻断M胆碱受体的抗胆碱药。能解除平滑肌的痉挛，抑制腺体分泌，解除迷走神经对心脏的抑制，使心跳加快，另可使瞳孔散大、眼压升高、兴奋呼吸中枢。大剂量能解除小血管痉挛，使周围及内脏血管扩张，改善局部血流灌注。

2.山莨菪碱(Anisodamine.654-2)从茄科植物中提取的生物碱，阻断M胆碱受体的作用与阿托品相似或稍弱。可解除血管痉挛。改善微循环。同时有镇痛作用，但扩瞳和抑制腺体分泌的作用较弱.且极少引起中枢兴奋症状。

(二)拟交感胺类药

1.异丙肾上腺素(Isoprenaline)为β受体激动剂，对β1和β2受体均有强大的激动作用，对α受体几无作用。主要作用：作用于心脏β1受体，使心肌收缩力增强，心率加快，传导加速。心排血量和心肌耗氧量增加；作用于血管平滑肌β2受体，使骨骼肌血管明显舒张，肾、肠系膜血管及冠脉亦不同程度舒张，血管总外周阻力降低；心血管作用导致收缩压升高、舒张压降低、脉压变大；作用于支气管平滑肌β2受体，使支气管平滑肌松弛；促进糖原和脂肪分解，增加组织耗氧量。

2.肾上腺素(Epinephrine)是一种直接作用于肾上腺素a、β受体的拟交感胺类药。本品的效应包括：使心率增快、心肌收缩力加强、血压增高、支气管扩张。

(三)解痉平喘药

氨茶碱(Aminophylline)为茶碱与二乙胺复盐，药理作用主要来自茶碱，包括松弛支气管平滑肌、增加心排出量、扩张输出和输入肾小动脉，适用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状；也可用于心力衰竭的哮喘。

【选择原则】

1.抗胆碱能药物可以消除迷走神经对窦房结的抑制，使心率增加。对窦房结起搏细胞本身自律性并无作用，增加心率幅度有限，适用于迷走神经兴奋性增高所致的缓慢型心律失常，如严重的窦性心动过缓、窦性静止、窦房传导阻滞、房室传导阻滞，Q-T间期延长所致的室性心律失常，急性心肌梗死伴有房室传导阻滞也可用本药。

2.异丙肾上腺素主要使交界区或心室起搏点自律性增加。对窦房结自律性无影响。可以用于治疗完全性房室传导阻滞、心搏骤停、支气管哮喘、心源性或感染性休克。

3.肾上腺素适用于缓慢型心律失常、心脏骤停的复苏、过敏性休克和其他过敏性疾病。

三、讨论

1.避免使用减慢心率的药物如β受体阻滞剂及钙拮抗剂等。

2.用于提高心率的药物缺乏长期治疗作用，只能作为暂时性的应急处理，为起搏治疗争取时间。