临床实践教学管理论文

［摘要］临床实践教学是医学生对医院内涵和医疗工作实质的体验过程。文章定位临床实践教学中的医院、教师、学生进行分析，提出实践教学的管理侧重点，探讨增强实践教学教育管理成效的对策。

［关键词］教育管理；临床实践教学

临床实践教学是医学教育的重要环节，是高等医学院校教学的重要组成部分，对医学生毕业后能否成为一名合格的临床医师具有举足轻重的作用［1］。国家医疗卫生改革不断深入，人们对健康的需求和对未来高质量医疗保障的期待发生深刻变化，医学生进入临床实习后面临的教学资源更加有限，毕业选择更加复杂。顺应新医改形势和医学生成长发展规律，提高其临床思维能力和医学综合素质，完成临床实践教学保障任务，培养合格的医学人才，是社会和研究界关注的焦点之一。

1临床实践教学存在的问题

1．1医院方面。1．1．1医改冲击下的管理机制滞后。在国家大力推进覆盖城乡居民的医疗卫生制度的当下，面对适应健康中国要求的医药卫生机构统筹运作机制、信息共享机制和科技创新机制等尚待建立，及医学实践人才培养类别的多样性，临床实践教学与其相适应的管理机制和要求亟待规范、完善，而医院实践教学管理仍延续既往的管理机制，缺乏针对性。1．1．2医患紧张下的医师人文缺失。在临床实践中，由于少数医师素质不高、医德缺失，以及态度恶劣，缺乏医者仁心的人文理念，不愿与患者耐心沟通，成为压垮医患关系的“最后一根稻草”，导致医患关系互不理解，患者对临床医师人文素质的认同度普遍较低，诱使医患矛盾不断升级［2］。医患纠纷发生的一项主要原因，即医务人员医德约束力不够［3］。医院作为医疗市场竞争的主体，在追求适当的经济效益的同时，往往忽视医务人员人文关怀的再教育，医疗服务过程中的冷漠、“大处方”、“回扣”等现象时有发生。1．1．3绩效文化下的教学指标欠缺。有效的薪酬分配与绩效考核模式是医院关注的热点话题，而医院的绩效文化又是影响医务人员积极性和创造性的直接因素之一。面临大量的临床、科研和教学任务，医疗门诊、手术量、护理、感控和科研等方面均建立较完善的绩效考核指标体系，可临床教学绩效内容仍存在诸多缺失，如绩效量化欠缺、可信度不足等。究其原因可以归纳为三点：一是以签到率或考试成绩等考评实习生临床表现过于片面，尚不能有效地反映实习学习质量；二是实习生临床学习期间提升的是其综合素质，无法做到精确全面的量化；三是实习生的实习目标定位各不相同，还有待提出更具个性化的评价指标和奖惩体制。1．2教师方面。1．2．1政策层面。市场化的公立医院价值取向往往使医院认为只有拥有高新技术、高精尖设备和高效的医疗团队，在满足其自身利益的前提下才能谈得上履行其他责任［4］。在这种认识的驱使下，身份的多角色、工作的主次要、现实的认同感使得临床医师这个实践教学主体不得不面对现行医疗体制下职业难寻、岗位竞争和晋职晋级等现状。临床教师大多追求自身经济效益和社会地位的最大化，在医、教、研并驾齐驱的专业要求下只能疏于教学，被动地在教学大纲框架范围简单应付，无系无序。教学质量和学生实践需求难以保障已是不争的事实。1．2．2个体层面。临床教师在历经包括职前、入职、在职乃至退休在内的整个专业生涯，其发展进程中所呈现的阶段性发展表现，除专业理论和技能外，与其成长背景、性格素养、接受教育、社会阅历、人际交往、处事能力、心理状态等方面相关。在新医改的背景下，受医疗保障需求的增加、卫生教学资源的有限、人文关怀要求的提高、医疗职业风险的防范等影响，难免出现不同程度的精力分散，教学投入存在不足。1．2．3督教层面。教师，教书育人解惑者。不仅要传授知识，更应该传教做人做事的品质和作风。由于存在临床教师资质标准不一致，考核体系不全面，评价指标不完善，督导督学不认真，以至于教师资格准入制的多样化和管理机制的形式化。有的注重单一的技能操作能力，而忽视教师应有的素质、教学态度、教学潜质等综合能力，不会管、不想管、不敢管的教师仍为数不少；有的缺乏教学系统培训，仅凭经验按照个人的认知进行单一带教，带教能力参差不齐、形式多样，教学督导形同虚设，无督教的情况下无形中降低教学质量。有的对学生重使用轻管理，重理论和技能的传授，轻学生思想建设、品质作风、服务意识的培养，教与管脱节。1．3学生方面。1．3．1自身学习。学生学习侧重知识记忆，对知识来源及发展兴趣不足，缺乏客观逻辑分析能力、实际动手能力以及科研能力是高校学生普遍存在的问题［5］。首先，就专业特性而言，学生缺乏相关工作经验，对实践性教学内容难以产生共鸣［6］。其次，就业、考研升学压力，及技能操作机会因患者自我保护意识增强而减少，使得学生更加关注学习后期的发展，从而影响着学生实践学习的兴趣、能动性及临床思维的构建。1．3．2教学形式。传统的“灌输式”教学模式、专业学习知识的超前性和知识使用价值的延迟性等固有特性，很大程度上既束缚学生的思维、限制学习的自主性，也易诱发学习浮躁、学习功利性的倾向，导致学生急功近利、巧立名目学习投机的行为。当然，学生个性特征、成长背景、价值取向、认知态度及行为方式等，与学习认知、临床能力，以及职业培养、塑造等都具有相关性。

2管理对策

2．1医院方面。2．1．1创新教学理念。加强管理机构建设在新医改的大背景下，医院能够灵活地运用创新理论，对建立规范的管理体制和运行体制具有十分重要的意义［7］。创新教学理念首先要求医院确立“以生为本”的指导思想，建立“一把手”的教学管理体系，探索医、教、研的联动管理机制，依托临床教师发展的主体，规划医院全面建设发展体系的顶层设计与教学的组织实施，确保医院各系统高效运行。实践证明，临床带教教师的责任感和积极性是做好临床教学工作的重要保证［8］。2．1．2遵循教学规律。完善保障监控体系加强高校教学质量监控体系建设是保障医学教育质量的重要举措，是推进教育教学改革的关键环节，是满足社会需求的主要手段［9］。一个完整的教学质量保障监控体系包括组织管理体系、设计实施体系、制度监督体系、支持保障体系和考评奖罚体系等内容，这无疑对实习生具有重要的约束和引导作用。作为临床教学医院，教的内涵建设、学的积极调动以及教学体系的完善是有效统筹和有力监督的有机统一，而“教”、“学”、“管”的规范考评体系，又可促进教师自身业务水平和人格魅力的提升。2．1．3改革教学方式。激发师生互动本能师生互动的实质是教学原则和教学思想的体现，其成效取决于师生双方主观能动性的调动。因此，师生学习交流平台的搭建，不同授课对象讲学方式的调整，或者教学内容形象化、直观化、情景化的设计等，均有利于学生设身处地地进行思考和提出质疑。如在教学机制上，可展开“一对一导师制”，将学生专业学习、工作态度及综合表现的评价与教师带教质量、绩效考评挂钩；也可试行“教、学绩点考评制”，将教学大纲教学要求按类分成若干绩点，实行教学质量背对背互评，其总绩点作为最终评分。鼓励学生直接参与临床教师的医疗卫生保障服务或学术交流会议等实践活动，体验“教”与“学”的真实内涵。2．2教师方面。2．2．1教师生涯的发展规划。教师作为一种专业，是以一套完善的专门知识和技能体系等作为专业人员从业依据的［10］。正如费斯勒（RalphFessler）等所指出，教师生涯阶段受到环境因素的影响，包括个人的和组织的［11］，还会受制于特定的在职教育环境、教育制度环境乃至文化环境等的影响。作为教师发展的主体，包括职前教师在内的教师都须以特定的生涯阶段规律为参考系，发挥自身的主观能动性进行自身生涯发展的规划设计［12］。另外，实践教学特质要求及患者的健康需求也不容忽视。2．2．2层次分明的带教计划。针对不同层次、不同专业、不同类别的学生，依据教学要求、培养目标和时间安排制定出由高级职称、主治医师、高学历住院医师等不同级别人员共同参与并完成带教，责任到人、分工明确，实行教学全程的负责制和考核制。将出科考试或阶段考核的成绩纳入临床带教质量分析体系指标，以便更新或完善带教计划。2．2．3奖惩分明的考核机制。临床教学的考核机制是确保教学质量的一个重要环节，科学的考核体系、合理的评价指标及多样化的考核方式，是临床教学可持续发展的根本保证。通过制定教师或科室的考核细则，把临床教学工作作为教师晋升晋职和岗位聘任的考核标准或是在年度评优评先时的优先考虑，将其教学成绩纳入科室综合目标考评中，每年专门奖励在临床教学中有突出成绩的教师，做到责、权、利相一致［8］。2．3学生方面。2．3．1个性化的实习指导。大学教育不是单纯地传授而学习知识，实践教学也不是为了传承而死板承接。就专业学习特性而言，学生缺乏实践体验，又面临着考研、就业、规培等热点问题的困扰。教师帮助学生将社会要求的共性和个体自由充分的发展有机统一，是学生制定适应其自身需求的实习计划和就业规划的前提。教师可根据新医改、新的教学模式与学生各自学习发展背景、需求相结合进行引导，在满足社会所要求的基本素质方面达到规定的合格标准，同时又能让每个学生的个性在社会允许的范围内得到自由充分的发展。2．3．2多样化的评价体系。考核既是检验一段时间的学习状况，又是对已学知识点的巩固及对未知内容的补习。医学生的临床实践不但要复习巩固书本上的理论知识，也要锻炼学习临床上的基础技能；不但要灵活应用所学知识，更要培养其模仿能力、动手能力、自学能力和探索能力，这些均需要多样的综合评价体系一一支持。尤其是基层卫生人员专业能力化的培养趋势，与医疗卫生改革的形势和社会需求相适应。2．3．3素质化的注重培养。医学人文是医学的灵魂，是医学教育的重要组成部分，医师需要医学人文的熏陶，医师是医学人文的载体［13］。随着医学教育的发展，现代医学教育的目标不仅仅是培养具有较高医学技能的专业人才，更注重的是培养知识、能力、素质相统一并具有较高岗位胜任力的医学人才。临床实习不仅是医学生专业学习过程，也是职业素养和人文情怀塑造的过程。作为一个小社会的医院，社会的各类不良风气、医务人员个体的不良现象、患者的某些不良行为等，都对实习生产生影响，甚至在精神上或心理上形成一定的冲击。因此，医院文化的传承建设、医务人员的形象塑造、医疗秩序的良性构建及伦理道德的教育意义，在学生临床实践中不容忽视。

【参考文献】

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［13］李樯，王县成，贾若君，等．我国医师资格考试制度中的医学人文考核探索［J］．医学与哲学，2015，36（6A）：7－8．

作者:于萍 蔡博宇 沈纵 蔡娜 单位:1.解放军福州总医院教学办 2.第二军医大学学员旅 3.福建中医药大学中西医结合学院