长期照护保险服务体系建设研究

[摘要]近年来，我国长期照护服务机构数量增加，但整体上养老床位利用率低，业务经办模式缺乏效率，不能满足目前的长期照护服务需求。借鉴英国和德国经验，我国应完善长期照护服务体系建设，加强从业人员培训，建立服务质量评估制度并采取市场竞争的方式促进经办机构提高服务质量。

[关键词]长期照护保险；照护服务体系；养老机构；经办机构

从15个开展长期照护保险试点工作的城市情况看，各地共同存在的问题是：长期照护服务体系基础薄弱，养老机构及床位缺口较大，服务人才缺乏，专业照护水平不高，被照护者得不到所需的服务，从而出现了基金支出难的问题。此外，如何在长期照护保险制度的建立和发展中探索社会保险的社会化经办，也是需要重点探索的社会治理目标。本文针对上述内容，对国内试点地区情况和相关国际经验进行总结归纳，进而提出政策建议。

1我国长期照护服务体系的能力建设及经办管理现状

1.1服务提供机构。长期照护服务的提供机构主要有三类，一是原来由民政部门管理的各类养老、适老机构；二是由卫生健康部门管理的部分闲置的医疗机构和社区卫生服务机构；三是市场上的诸多家政类、护理服务派遣类机构。整体上，养老床位利用率低，养老资源浪费严重，各地大力发展的社区养老机构利用率也很低。以北京市为例，2011—2014年，养老服务机构总量变动不大，但是规模不断扩大；老年服务的床位数增加较多，2014年比2011年增加了39634张，增幅为56.8%；政府办机构床位增加12979张，增长幅度为43.8%；社会办机构床位增加20228张，增长幅度为43.5%。其中2014—2015年养老机构数量大幅增加，已建成机构增加39个，还有108个处于在建状态，虽然床位数略有减少，但在建床位有24324张（见表1）。此后，北京市大力推进城乡机构养老设施广覆盖，截至2017年底，投入运营养老机构506家，投入运营养老床位10.3万张。表12011—2015年北京市老年服务发展情况数据来源：北京市民政局。从城乡看，城镇养老机构数量减少，农村养老机构数量增加迅速。2013年，北京市农村养老机构259家，占养老机构总数的63.6%，农村养老机构床位4.82万张，占床位总数的62.1%，但床位利用率较低（仅33.4%）。与此同时，能够接收完全失能或部分失能老人的养老院却一床难求。《北京养老产业发展报告(2015)》蓝皮书显示，2013年北京市养老机构主要分布在远郊区县，其中位于五环外的养老机构占比近80%，而东城区只有948张养老床位，仅占不到2%。这种养老机构的投建与老年人口分布的空间错位是导致养老机构入住率低却床位供给不足的重要原因。1.2准入管理。国内长期照护保险试点地区在对服务机构的准入管理上，多数地区采用定点机构准入审核、协议管理、监督稽核、质量评价和审批备案的模式，如安庆、承德、齐齐哈尔、荆门、长春、南通、上饶和石河子市。通过设定严格的机构资格准入条件、准入流程、服务内容管理以及退出机制等管理办法，确保长期照护服务质量，防范道德风险。以江苏南通市为例，资格准入条款规定“具备本市医疗保险定点资格的医院、护理院、社区卫生服务中心，以及具备相应医疗资质或与定点医院、护理院、社区卫生服务中心签订合作服务协议的养老服务机构，设置符合规定的照护病区和照护床位的，均可申请为定点照护服务机构。经营规模较大、有资质的照护服务人员数量较多，能提供符合照护标准服务的企业，也可申请为定点照护服务机构，提供居家照护服务”。参照相关要求，人力资源社会保障部门对定点照护服务机构的人员、设备、规模等基本条件设定相应的标准，审核确认后颁发相关资格证书和标牌，并建立定点照护床位备案管理制度。1.3经办管理各试点城市对长期照护保险的经办管理有两种模式。一是社保机构负责具体的经办服务，如长春、上海和石河子市。二是通过政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险公司经办，社保部门负责监督检查。后一种模式的运作方式可以是将具体的业务委托给具有资质的商业保险公司，如南通市将受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、信息系统建设和维护等业务，通过招投标的形式委托给具有资质的商业保险公司；也可以从商业保险公司抽调人员，与社保人员进行合署办公，如青岛市；亦或是分区域将涉及长期照护的部分业务打包委托给某一具有资质的商业保险公司，如成都和上饶市。需要指出的是，依照新公共管理理论，在公共事业领域引进非公立机构经办，可以通过市场的竞争机制来提高服务效率、降低社会成本。但目前试点地区将业务分区包干给不同的商业保险公司的做法只是将政府经办转交给某个公司经办，既没有在区域内引进竞争机制，也没有赋予广大居民用脚投票的选择权，这种做法违背了新公共管理理论的基本原则。

2长期照护服务体系建设与经办管理的国际经验

2.1服务提供与经办管理的市场机制。以社会保险的先驱和典范———德国为例，其最大的特征是强调“社会团结”理念的社会保险制度及在实操和运营层面引入市场化的竞争机制。2.1.1服务提供层面的市场机制。德国推行长期照护保险制度之前，长期照护服务的提供方主要以非营利性慈善机构为主，整体服务质量不高。为鼓励竞争，德国长期照护法案规定，联邦政府、州政府、付款人都不得限制服务提供方的数量。该政策促进了营利性护理机构数量的稳步增长，2009年，德国61.5%的家庭护理服务提供方和39.9%的护理院为营利性组织。引入市场化的竞争机制后，长期照护保险基金作为服务的付款方，积极与服务提供方进行谈判，努力实现服务受益可能的最低费率，并向其基金成员公开服务提供方的价格，以方便比较，鼓励成员选择最具竞争力的护理机构。2.1.2经办管理层面的市场机制。德国有600余家健康保险基金，每一家健康保险基金均有相应的长期照护保险基金。1996年以后，德国法律允许基金的可携带性，即基金成员每年年初可以自主选择不同的基金进行一次转换。如果基金的总支出超过了总收入，基金成员受益人的受益水平将受到直接影响，进而鼓励会员转换其保险基金。因而，允许受益人进行基金转换，意味着引入基金之间的市场竞争，促使长期照护保险基金必须持续加强成本管理、保障偿付能力。2.2重视服务提供与经办管理的质量。2.2.1强调对服务提供者的培训与激励。在英国，长期照护工作人员需要参加满一定时间的培训，时长和培训内容根据工作内容而定，一般要求两年的培训。另外每年至少要参加为期3天的培训，通常包括健康与安全、弱势人群保护等内容。同时，从国际经验看，长期照护行业对就业者缺乏吸引力。因而，各国都采取了各种方法来鼓励长期照护服务者的积极性。比如德国法律规定，长期照护基金对家庭护理成员和志愿者提供培训课程；政府还提供财政补助给服务提供者，激励他们接受培训并提供持续的培训机会，对激励服务提供机构雇佣更多的注册护理人员也起到了一定的作用。2.2.2通过制度设计，保障服务质量。德国设立了由联邦政府、州政府、长期照护保险基金协会、长期照护服务提供方协会代表共同组成的联邦长期照护委员会，定期对长期照护服务进行质量评估，促使服务提供方不断提升服务质量。除此之外，德国政府还采取了以下质量保障制度设计：将适用于健康保险体系的多数质量保证原则运用于长期照护保险，并引入新的质量监督条款；通过立法，规定服务提供方必须持续执行内部质量评估和质量保证体系，遵守在全国范围内确立的专业标准，对服务提供方进行每年至少一次的现场质量控制检查，检查结果透明公开。

3政策建议

3.1完善服务提供体系和服务质量建设。立足现有服务提供体系，政府从制度管理的角度，完善对长期照护服务机构和人员要求，制定服务流程规范和操作指南，逐渐培养和规范服务市场，核心环节包括以下几个方面。一是加强护理机构及床位建设。结合服务对象的数量及地区分布，增建护理机构并增加护理床位；促进机构与社区的合作，发挥社区养老照护的优势，提高床位利用率；对护理机构按床位进行补贴扶持。二是提高服务人员能力。对现有各类服务机构的从业者，有计划有步骤地进行服务操作能力测试和培训；尤其对非正式的照护者（如家属、保姆、志愿者等），要进行必要的培训，只有经过规定时长的培训并通过测试，才能提供服务。三是对服务对象精准定位。每项服务都要有对应的“适用人群范围”，按照失能程度（而不是年龄）来界定需要得到照护服务的人群，避免服务被滥用或提供给不需要的人群。四是规范服务流程。每项服务都要有具体的操作流程规范和操作注意事项。五是建立服务质量第三方评估机制。可以参考德国的质量评估和监管机制，建立服务质量第三方定期评估制度，由多学科背景的团队（包括业内专家、学者、管理人员等）进行评估考核，减少行政色彩，考核结果对服务提供资质认定、保险支付、相关奖惩等都是重要依据。3.2委托第三方经办管理。长期照护保险的第三方经办机构不应仅限于保险公司，其他有能力的机构都可参与经办。鉴于市场发展的快速和不可预见性，即便是目前暂时没有合适的其他机构，也不要直接限定在“商业保险公司”上。要建立一个不同经办机构同时入场、相互之间能够自由竞争、被照护者可以自由选择进而促进经办机构提高服务质量和降低成本的第三方经办管理机制；政府有关部门根据参保人数和风险大小，在不同经办机构中分配资金数额。同时，不要对第三方经办机构划片经营，避免在局部区域内形成垄断。第三方的具体经办业务包括：公开遴选长期照护保险服务机构并签订服务协议；明确长期失能人员待遇与服务提供方式；对长期照护服务机构费用及服务人员费用进行审核、结算与支付；对长期照护服务质量进行监督与管理，对服务人员进行技能培训与指导；组织专家对失能人员进行失能等级评定及服务需求评定；对长期失能人员进行实名制管理；对失能等级评定专家进行标准化培训；对长期照护保险政策进行宣传并提供咨询；其他需要委托经办的业务。

作者:于保荣 张子薇 单位:对外经济贸易大学保险学院