机械通气医治急性左心衰竭实践

急性左心衰竭是常见的内科急危重症，病情进展快，死亡率高，近年来随着机械通气治疗在急性左心衰竭中的应用，抢救成功率有所上升。现将我们2008年2月~2011年1月使用机械通气治疗的37例急性左心衰竭患者报告如下。

1资料与方法

1．1病例选择

37例重症监护治疗患者，均符合急性左心衰竭的诊断标准，男23例，女性14例，年龄43～87岁，平均年龄(63．59±10．oo)岁。原发疾病：高血压性心脏病l1例，冠心病13例(其中急性心肌梗死6例)，风湿性心瓣膜病6例，扩张性心肌病4例，先天性心脏病1例，肾功能不全尿毒症2例。诱发因素：呼吸道感染、自行停药、劳累、情绪激动等。同时选取本院2005年1月～2008年4月的34例急性左心衰竭患者作为历史对照，对比两组病人的住院死亡率。

1．2急性左心衰竭诊断依据

①急剧出现呼吸困难。②紫绀、端坐呼吸，双肺可闻及散在分布的哮鸣音；双侧肺底可闻及大中水泡音，双侧对称性分布；心尖部可闻及舒张期奔马律。③床边胸片示双肺透亮度降低，双下肺纹理明显增多、增粗，双侧肋膈角外缘可见Kilay-A线、B线，肺门影增浓，出现蝶影。④排除肺源性及神经源性呼吸困难。

1．3治疗方法

1．3．1所有患者人院后立即予利尿、强心、扩血管及无创机械通气治疗。

1．3．2患者病情加重出现以下情况进行气管插管：①患者出现意识障碍。②呼吸肌疲劳、呼吸不规则。③治疗后PCO上升。④治疗后SaOz、PO2仍明显降低。

1．3．3呼吸机模式CPAP+PSV、SIMV+PsV、PEEP：5～16mmHg；FiO2起始时100％，之后依据血气分析结果逐渐调整至4O左右，以保证患者血氧分压在60mmHg以上。

1．3．4有创机械通气治疗期间常规给予镇静及镇痛治疗(异丙酚、咪达唑仑、吗啡、芬太尼等)，并实施每日唤醒。

1．4撤机指征

无创机械通气患者病情稳定后，直接撤机。气管插管患者拔管指征[2]：①神志清楚。②咳嗽反射增强，排痰有力。③血气分析指标正常。④双肺哆音基本消失。⑤循环功能稳定。拔管后有7例患者给予无创机械通气序贯治疗。

1．5观察指标

①临床表现：发绀情况及肺部哕音。②患者机械通气前及通气后1、6、12、48小时血气分析、平均动脉压、心率、自主呼吸频率。③患者住院7日病死率。

1．6统计学处理

采用SPSS17．0统计软件进行统计学处理，计量资料采用±s表示，组间比较采用￡检验；计数资料采用率表示，组间比较采用。检验；检验水准：口=0．05。

2结果

2．1入选病人37例，入院后全部给予机械通气治疗，其中3例在入院后2小时内死亡。5例患者在入院时即有气管插管指征，即刻行气管插管；11例患者在人院后经无创机械通气治疗后病情加重，行气管插管。经机械通气治疗2小时后，多数患者肺部哕音明显减少，生命体征、血气分析指标明显改善。

，2．2与34例既往入住本院的急性左心衰竭未进行机械通气治疗的患者作对照(与机械通气组在年龄、性别、入院时心率、呼吸、平均动脉压、血气分析、A—PACHEⅢ评分无差异)，机械通气治疗组患者住院死亡率明显下降，见表2。

3讨论

急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征[]。急性左心衰竭时，心输出量减少或舒张功能下降，致心室舒张末压增高，肺静脉血回流障碍，肺毛细血管内压力过高致毛细血管通透性增高，液体外渗至肺组织间质和肺泡内，形成肺水肿，导致气体弥散功能障碍而通气血流比例失调，导致低氧血症和(或)二氧化碳潴留，而此时药物治疗往往难以迅速缓解，如不及时处理可导致全身器官的不可逆损害。有研究表明[5]，机械通气不仅可以改善气体交换，而且还可以直接改善心功能，产生有益的血流动力学效应，能够迅速改善急性心源性肺水肿患者的心肺功能和临床症状。主要是因为正压通气增加肺泡内压，减少肺水肿时液体外渗，改善氧弥散：另外，机械通气时形成胸腔内正压，静脉回心血量减少，前负荷降低从而也减少肺淤血。机械通气开始时，呼吸机参数设置应遵循高吸氧浓度、低潮气量、高呼吸频率原则，然后根据监测情况进行调整，尤其是吸氧浓度应尽早、尽量控制在6O9／6以下，以免引起氧中毒。目前国内临床较多使用容量控制模式为主。近年来，不少学者推荐应用定压型通气，认为该模式可增加入机协调性，有利于气体在肺内更合理的分布，并降低气道峰压和平台压，有利于防止气压一容量伤。呼气末正压通气(PEEP)增加平均气道压(Paw)和胸膜腔内压，导致回心血量的减少，减小前负荷，改善心功能[7]。而急性左心衰竭患者在PEEP调整过程中，应特别关注血流动力学变化兼顾肺参数的变化，并结合药物干预，正确解决氧合问题(最佳通气／血流比例)，准确使用PEEP，仔细调整呼吸机参数以避免气体钳夹(PEEPi)，选择适当容量，采用压力及自主通气模式，恰当地解决左，右心室相互作用，提高机械通气抢救成功率引。PEEP过高可能造成静脉回心血量过度减少、心输出量减少、血压下降、肺气压伤的危险性增大。无创机械通气操作简单、快捷，避免了气管插管的风险，无需镇痛、镇静治疗，对循环的影响小，呼吸机相关性肺炎发生率低，对于无创机械通气仍不能缓解者要及时气管插管行有创机械通气。机械通气最常见的并发症是气压伤，而本组患者无一例发生气压伤，原因主要有两点：①选择压力控制模式，使气道峰压及平台压得到良好控制。②通过与无创机械通气患者的有效沟通及对有创机械通气患者实施良好的镇静、镇痛治疗，使人机对抗明显减少，气道压力降低。由于实施每日唤醒，提高了撤机成功率，患者呼吸机使用时间有所减少，住院期间仅1例发生呼吸机相关性肺炎。本组病例病死率199／6，与本院ICU成立前未使用呼吸机治疗的急性左心衰竭患者的死亡率35明显降低。因此，机械通气在抢救急性左心衰竭时疗效是肯定的，合理选择通气方式、合理调节呼吸机参数，能有效改善低氧血症、改善心功能。

4结论

急性左心衰竭发作时，及时有效地进行机械通气治疗，能迅速纠正缺氧，缩短危险期，为进一步寻找病因和治疗原发病赢得了时间，改善患者预后，降低病死率。随着低氧血症的缓解，心肌收缩力增强，心脏循环功能得到改善。作为抢救急性左心衰竭的一种安全、有效的方法，值得临床推广应用。