关于生前预嘱立法相关思考

［摘要］目前，我国针对生前预嘱的立法基本上处于缺位状态，但我国末期患者的比例不断上涨，虽然有保障患者知情权的立法，但是患者对自己生命抉择的自主权并不能够在现行法律之下得到完全保障。对生前预嘱的相关法理学基础进行分析，借鉴其他国家的立法模式，对我国生前预嘱立法的发展具有十分重要的意义。

［关键词］生前预嘱;患者自主权利;立法

一、生前预嘱的含义及生前预嘱制度的意义

生前预嘱(Livingwill)的另一个名字是“预先医疗指示”，是指个人在能够做出明确意思表示的前提下，通过预立医疗意愿书等形式，选择未来一旦精神上无行为能力作出决定时接受的治疗模式。“生前预嘱”这一译名并不准确，原因在于此译名覆盖的问题不够全面，但由于这一译名为我国通用译名，所以本文亦使用这个译名。我国面临临终状态的患者众多，生前预嘱制度的建立与发展对于保障患者的自主权、合理解决医疗纠纷、合理分配医疗资源具有很重要的意义。“分配正义”注重效率与公平，让每位患者都能够得到最好的照护，显然，无预嘱的医疗可能使医生实施无效医疗，可能由于医疗资源的有限性导致其他生命失去被治疗的机会。生前预嘱涉及法学、医学、伦理学等多个领域，它切实会给患者的终期生活带来很大的影响，所以，建立生前预嘱制度、对民众普及生前预嘱的相关知识、推动生前预嘱立法的制定以保障生前预嘱的法律效力是十分有必要的。

二、我国生前预嘱立法的不足

目前，我国有关于生前预嘱的立法基本上是缺位的，虽然已经有民间组织积极倡导生前预嘱立法，台湾省也有关于生前预嘱的法律，但现有法律的不足仍然阻碍着生前预嘱制度的发展。(一)民间生前预嘱模式。2011年，“选择与尊严”公益网站的创立标志着我国开始出现宣传生前预嘱的公益网站。该网站提出，疾病结束时的急救措施和维持生命的设备很可能延长人的寿命，却让患者因花费巨大开销而生活质量变差，并且大多数急救通常不能够让患者真正恢复健康，而仅仅是空有生存状态，过分依赖维生设备。“选择与尊严”公益网站首先倡导有尊严地死亡，“临终时不插管”，患者在意识清晰、能清楚地表达自己的意思的情况下，自主地选择医疗手段，而不是意识丧失之后由别人决定使用哪种医疗手段。该网站还为许多想要了解生前预嘱的人提供信息和咨询服务，并为想要推进医疗决策的人准备一份拟写样本，名为“我的五个愿望”，有意愿预立医疗决定的人可以根据列出的小问题拟写自己的生前预嘱。公民可以在“选择与尊严”公益网站上登记，填写个人信息并登录网站，填写模板表格。年满18周岁且为完全行为能力人的人可以随时填写、修改或取消预立医疗意愿决定。2013年，经北京市民政局审批，北京生前预嘱推广协会成立并投入运营。作为中国最大的非政府组织，该协会旨在促进尊严死，让医生和患者亲属充分了解患者的个人意愿，努力解决尊严与维生治疗之间的矛盾并投入医疗实践。其预设的执行前提是患者未来可能处于“不可逆转的昏迷状态”“连续植物人状态”或“生命末期状态”，无论采取何种医疗措施，都可能在短期(6个月)内死亡，如果这样的患者曾经有过预立医疗决定，表示自己不再继续接受治疗，那么医师以及家属就应尊重其想法，放弃插管维生。(二)我国台湾省的生前预嘱。目前，我国台湾省以特别法的形式规定有关生前预嘱的内容，已经颁布了两部有关生前预嘱的法律———《安宁缓和医疗条例》(2000年生效)和《患者自主权利法》。自然人通过预立医疗决定可进行“自我抉择”的医疗措施范围更广，包括维持生命治疗、人工营养以及流体喂养等，《患者自主权利法》于2019年生效，执行条件更加宽松，特别之处在于将注记与存记(于健保卡之中)规定为生前预嘱的法定前置程序。此外，该法新增医疗照护咨商制度和医师保障机制，进一步保障民众对医疗决定的了解并保护医师的权利，有利于解决医疗纠纷，确定后续责任。(三)法律法规缺位问题严重。使生前预嘱入法的重要法理学基础是承认患者的自主权利，之后方能进一步肯定患者的选择权，即选择安宁缓、疗护或插管维生治疗的权利。有的学者明确指出:“人们应该被赋予合情、合理、合法，有尊严、有理性地死亡选择的权利。死亡权是人类的基本权利。”目前，我国没有禁止或支持公民进行生前预嘱的法律法规。根据法理学中“法无禁止即可为”的原则，生前预嘱并不违反现行法律，应该是合法的。预立医疗决定效力的产生基于患者自主权的实现，而患者自主权又以患者知情权被完全保障为前提。(四)《中华人民共和国侵权责任法》存在不足。目前，我国生前预嘱难以推行的根源是我国的法律并未赋予患者完全的知情权。于情于理，在诊疗的过程中，患者应该有明确的知情同意权和医疗自主权。我国的现行法律《中华人民共和国侵权责任法》(2010)规定了我国患者具有知情同意权，可进一步扩大解释推知患者自主权利。我国的《医疗事故处理条例》(2002)中也有类似于上述法律的规定。在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、所使用的医疗措施、所担的医疗风险等如实告知患者。但是，由于《中华人民共和国侵权责任法》效力更高，并且有“新法优于旧法”的原则，其效力更优。《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定:“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”这充分说明目前我国患者的知情权得不到法律的普遍保障，立法与生前预嘱的前提相违背。立法者认为并非所有情况下患者都应当获知自己的病情。这样的法律直接导致患者自主权的基础未被保护，导致生前预嘱可能由于医生和家属的合意而失去效力，而少数患者并非由于个人的主观意愿而放弃治疗，很多家庭因为经济原因放弃治疗而出院，所以我国的生前预嘱发展呈现出难以打开的局面。在我国，以稳定患者的情绪让患者配合治疗为名，医生将病情告知家属而非患者的做法并不少见，即使患者自己想放弃维生治疗，其家属也很可能出于中华传统孝道的考虑而选择继续治疗，医生也会为避免社会舆论压力而更倾向于积极进行维生治疗，因此会罔顾患者真正的决定。通过民间组织预立的医疗决定没有任何法律层面上的约束效力，这会导致生前预嘱制度的推进如履薄冰。我国的医疗整体情况和生前预嘱的推进前景不容乐观。

三、我国生前预嘱立法的借鉴

生前预嘱的正当性在于患者的自主权被充分肯定，这不仅包括民间组织推广的消极自主权(患者以明示意思表示为基础放弃或者拒绝治疗护理的权利)，还包括积极自主权(患者希望、要求治疗的权利)。生前预嘱并不单纯推广尊严死，促进医疗资源合理分配，其真正目的在于给予公民生死上的“自治权”。行使这种选择权以知情权的被保障为基础，而由于《中华人民共和国侵权责任法》并未完全保护患者的知情权，这会导致患者可能因为不明情况而无法做进一步的意思表示。若要继续推动生前预嘱制度建立，以“新法优于旧法”为原则，则必须立法，以保障患者的知情权。在我国推行预立医疗意愿书以及生前预嘱法律之前，可以参考美国的立法模式。美国是世界上最先制定预立医疗决定制度的国家，美国的医生不得违背患者本身选择的医疗意愿，已成年的、能够进行明示意思表示的患者有权放弃治疗。1976年，美国第一部有关生前预嘱的法律诞生。加利福尼亚州通过《自然死亡法》给予医师及相关护理人员在预立医疗决定之下的豁免权，而患者家属仍旧可以领取患者死亡后的保险赔偿。1990年，美国作为判例法国家，其最高法院支持了患者拒绝治疗的权利，其条件是患者用明确和有说服力的证据来表达其意思表示，选择医疗方案，而这成为联邦政府在下一年通过患者自主决定法案的判例基础。自此，美国正式确立预立医疗决定的法律地位，尊重患者的知情权、选择权，并通过提前的医疗决定保留选择或拒绝接受某些医疗方案的权利。三年后，美国《统一医疗决定法案》出台，规定生前预嘱的合理模式，样本表格含有个人信息、意愿表达(包括指定)、见证人(两名)和本人签名几个部分。

四、结语

目前，从我国的客观情况来看，民众对于生前预嘱的了解不够，国家的政策支持和立法保护也几乎处于缺位状态。生前预嘱的法理学基础在于保障患者的自主权，而患者自主权的保障又依赖于知情权的保障。针对目前我国的情况，参考借鉴其他国家的法律，对推进我国生前预嘱立法来说是十分必要的。

参考文献:

［1］罗点点．我的死亡谁做主［M］．北京:作家出版社，2011．

［2］吕建高．死亡权基础的法哲学疏释［J］．江苏行政学院学报，2010(3):124-129．

［3］Cruzanv．Director．MissouriDepartmentofHealth，497U．S．261．

作者:齐乔松 徐继强 单位:上海财经大学