三级医院智能电子表单系统设计分析

［摘要］通过设计与应用三级医院护理智能电子文书表单录入系统，优化整合院内各类系统和护理文书信息，实现信息代码标准化、表单智能数据处理、输入控制报警提醒、自动输出生成护理表单功能，保证了电子文书的准确性，提高了护理文书质量，提升了护士工作效率，同时科学的数据分析也指引了管理者科学管理，使病人和医院都能从护理信息化建设中得到了真正实惠。

［关键词］护理信息化；智能电子表单系统；管理

随着医院电子信息化的发展，医院电子病历系统的发展成为医院提升医疗质量与安全的有力工具。国家卫生健康委员会印发的2018版《电子病历系统应用水平分级评价标准》（试行）明确指出以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容［1］。因此大力推进护理信息化建设，强化移动医疗设备等护理应用信息体系，提高护理服务效率和质量，减轻护士工作负荷将成为护理信息化改革的方向［2，3］。电子病历的建设，发展中的护理电子文书的设计与构建就显得尤为重要［4］。由此，我院护理部按照《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》（国办发［2019］4号），在“电子病历五级评审”的背景下自主研发了护理智能电子文书表单录入系统（简称“表单系统”），并在全院运行使用。

1表单系统设计与构建

表单系统的设计坚持“功能实用，信息共享，智能便捷”十二字原则。表单系统共有6个模块，即患者列表界面：处理单个患者全部护理文书信息，如体温单、压力性损伤评估、导管评估、入院告知书、护理文书书写、文书一览等；交班报告：三班生成交班报告，记录重点患者交班内容，分组交班管理呈现责任护士分管患者交班内容；体征批量录入；统计界面：个人工作量统计，病区工作量统计，个人异常操作统计，病区异常操作统计，患者生命体征异常统计，病区事件统计（出院、转出、死亡、入院、入室、转入、请假、手术、回室等）；待办界面：压力性损伤操作时间及执行项目提醒，患者工作待完成清单指引；护理会诊单界面：发送和接收、处理全院各种类型护理会诊申请。输出形式为各类评估单、监测单、专科护理记录单、知情同意告知书等25种表单。

2表单系统特点

2.1整合护理文书种类，丰富护理记录内涵，信息代码标准化。优化并整合护理文书各类表单，有效缩短护理文书书写的时间。电子护理病历并不只是简单的将纸质病历向电子媒体的移植，研究以35种纸质专科护理记录单为模板，组织各专科护理专家整合并完善专科适用的量表（自理能力评估量表、疼痛评估量表、营养风险筛查量表、VTE风险初筛、预防跌倒/坠床风险评估表等），提高了护理记录的完整性。随着患者护理需求的增多，护理质量的不断提升，护理记录内涵要求越来越丰富，一页16K版面的纸张已经不能以汉字形式完全展示，基于此，作者创作了护理信息编码，用特定的代码显示指定的信息。为了便捷上级护士或管理者对护理文件的检查与质控，每份护理病历都打印一张护理记录单代码说明。2.2表单智能数据处理，输入控制操作简便。入院护理评估单是患者入院后护理人员填写的第一张表单，其中包含的自理能力评估、跌倒/坠床风险评估、VTE风险初筛、营养风险人群初筛、护理体检数据等均可以智能计算分值，输出为风险等级并带入相应专项表单中，同时还在每项数据录入界面设置了报警阈值，防止误操作填写错误。这些措施都大大节约了书写时间，提高了录入准确性。所有表单的填写均采用选项勾选，留有“其他、病情”选择手工文字录入功能项，节约录入时间。2.3表单系统与医院信息系统（HIS）工作台的数据关联。共享HIS系统中生成的患者基本资料（入院诊断、职业、名族、籍贯、电话等）均可以实现数据共享，避免护理人员重复录入，保证数据的一致性。2.4电子签章保障护理文书信息的真实性护理人员书写电子文书时必须要插入个人CA签名（电子签章）输入密码验证身份才能签名，保证了护理文件的完整性和有效性。对电子签章的身份认定，同时也确保书写内容不被篡改，以及签名人的不可否认性。低年资护士（N0能级）书写的护理记录、危重/死亡病人的护理记录均需护士长或N2及以上高年资护士审核，查看修改后并在对应栏电子签名，双重保证电子文书的规范、准确和完整。同时也避免了反复修改记录浪费纸张的现象，节约科室成本。2.5患者列表界面的所有患者护理等级分色呈现，一目了然。楣栏分类统计“护理等级、病危、病种、过敏史、皮试阳性、压力性损伤风险等级、跌倒风险、约束具、导管风险、体温异常、血栓风险级别”，点击链接至具体患者，方便护理人员查阅信息，总体把握病人情况。2.6交班报告有3个界面，即交班焦点。自动抓取智能整合数据并分类归纳呈现，交班人员只需要书写病区小结；交班详情：护理人员选择重点交班患者按照SBAR四个栏目详细交班，R（Recommendation建议）可从各类护理文书表单（如入院护理评估单、监测单、专科护理记录单等）中选择导入数据，也可导入专科特色的护理模板进行书写，快速便捷；分组交班：责任护士根据自己当日所管床位选择需要交班的患者，分组呈现患者信息，输出打印查看清晰。护理会诊的相关信息均可由护理记录导入，会诊单生成后智能关联申请者和被申请会诊专家的手机，发送短信提醒会诊信息，确保会诊信息及时准确传达，避免漏诊，保证病人得到有效的指导。

3实施应用

我院自2018年9月开始在4个病区（内外科各2个科室）试点运行，实行专科专人日运行反馈，工程师实时对电子文书系统作出调整和完善，于2019年1月开始共分五批次应用于119个临床护理单元，至2019年7月全院所有护理单元均取消手工纸质护理文书。运行至今，随着医学指南的不断修订，各专项组也及时进行表单的不断优化改进，大大提高了护理文书质量，节约了护理文书书写时间，真正做到了把时间还给护士，把护士还给病人。

4应用效果

4.1护理信息标准化。信息标准化是实现护理信息化建设的基础，只有这样才能实现护理电子文书改进应有的效益和作用［5］。我院对护理信息进行管理，制定了适应本护理电子文书表单录入系统的信息分类代码，标准的护理信息表达、标准的护理文件书写流程、标准的护理电子文书格式保障了护理电子文件系统的推广和应用，从而实现了护理信息的共享。4.2以病人为中心实施个性化护理。护理部层面把控公共项目的设计与构建，各专科参与设计和研发了适合各自专科的专项护理记录单共31张，从护理电子文书书写层面把护理做到专科化、专业化，把“以病人为中心”的整体护理落实到实际工作中。4.3提高护理效率。系统间的数据共享，简便的数据录入方式，各类表单的简化和整合等等都大大节约了护理人员在护理文书书写时间，提高了书写效率。智能数据的纠错监管和计算分析也对信息的准备性有了保证，为护理人员的决策提供了可靠的依据。4.4护理文书质量的质控。护理电子文书录入系统的全面推行，便于护理管理者采集系统数据，与护理指标系统对接自动抓取了3项护理文件专项指标，提升护理文件书写质量。院护理文件专项组可以远程调阅护理电子病历，进行月质量查房。系统抓取的数据分析也指引了管理者科学管理，使病人和医院都能从护理信息化建设中得到了真正实惠。

5讨论

5.1护理信息化建设要以信息标准化为基础。现阶段我国护理信息化建设尚没有统一相应的国家信息标准，没有进行统一的护理信息分类编码，这已经大大制约了护理信息化建设的步伐，制约着一个优秀系统的推广［6］。因此在护理电子文书设计与构建的同时我们更应该考虑信息标准化的表达，制定标准化的工作流程，标准的护理电子文书模板，解决了这些问题才能使我们设计的电子文书更好的推广与应用，实现系统之间数据的共享。5.2深化护理电子文书内涵。随着医学的发展，患者的需求增多，对实施个性化护理要求也越显迫切［7］。调查显示大多数护理电子文书设计仅仅是对护理工作的简单录入，不能显示患者个体特点，甚至是病情动态变化过程，护理质量及内涵难以体现［8］。因此，构建专科性的电子护理文书，实现以病人为中心的个性化护理是护理信息建设需要考虑的重要环节。本系统设计时护理部设置了公共部分的内容并由各个专科构建添加本专科的专科特色内容，成为了此表单系统能满足临床要求，深化护理文书内涵，最终得以良好运行的有效因素。5.3数据的挖掘与利用。护理信息平台的搭建，系统自动对各类护理电子文书信息进行处理和统计，便于护理管理者利用系统实施管理。护理文件专项组实现线上文件质控、护理查房、护理会诊，制定专项组专项指标来指导临床进行工作。这就需要护理管理者要加强自身业务能力，挖掘出真正能提升护理质量和内涵的数据进行指导工作，不能盲目利用数据增加临床工作负担，从而实现科学人性化管理。5.4远程护理管理。表单系统的上线，不仅能够使护理管理者利用数据开发新功能减轻护理人员工作负荷，更重要的是在当下疫情防控的新要求下，还能进行远程查房、远程会诊、远程护理电子病历借阅和质量控制，避免了面对面接触的危险，使病人和医院都能从护理信息化建设中得到了真正实惠。5.5困难与不足。目前医院的护理电子文书录入均需要在电脑端实施，还没有实现手持移动设备PDA的数据采集录入和共享。表单系统数据的互联互通只建立在HIS和系统内部模块，没有实现全数据平台的共享，因此医院在积极建设医护一体化系统（IIH）真正实现全数据的闭环管理，为医护人员的决策提供高级别支持。同时，护理电子文书建设，实现医院无纸化办公，除了需要系统数据共享之外更有赖于强大数据库建设和网络安全的保障。现阶段我国正处于护理信息化建设的高速发展时期，护理电子文书的建设成为医院提升护理质量与安全的有力工具。因此大力推进护理信息数据标准化，实现全平台数据共享、强化移动医疗设备护理应用均能提高护理服务效率和质量，减轻护士工作负荷。电子病历建设发展中护理电子文书的设计与构建还在探索和不断改进阶段，任何有意义的探索都将为护理信息化建设贡献宝贵的力量。

［参考文献］

［1］舒婷，李红霞，徐帆.2018年度电子病历系统应用水平分级评价研究［J］.中国数字医学，2019，14（11）：6-9.

［2］黄聪，谌永毅，刘翔宇，等.移动医疗在护理领域的应用进展［J］.中华护理杂志，2019，54（8）：1264-69.

［3］QianSiyu，YuPing，BhattacherjeeAnol.Contradictionsininformationtechnologymediatedworkinlong-termcare：Anactivitytheoreticethnographicstudy［J］.IntJNursStud，2019，98（8）：9-18.

［4］饶春梅，杨银玲，马旭梅，等.基于结构化电子病历的护理临床决策支持系统的设计与应用［J］.中国实用护理杂志，2019，35（1）：65-69.

［5］林敏，陈京立，康晓凤，等.临床护理分类系统在电子病历中的研究及应用进展［J］.中国护理管理，2019，19（5）：735-739.

［6］吴觅之，潘红英，王珍.标准化术语在护理决策支持系统知识库中的应用进展［J］.护理学报，2019，26（17）：27-30.

［7］BraggionMarco，PellizzariMichele，CortiMariaChiara，etal.Overallmortalityandcausesofdeathinnewlyadmit⁃tednursinghomeresidents［J］.AgingClinExpRes，2020，39（1）：520-522.

［8］吴蓓雯.护理电子病历系统的应用现状与设计建议［J］.上海护理，2019，19（11）：1-4.

作者:彭纪芳 刘长红 王荣 单位:南京医科大学第一附属医院胸外科