护理保险政策对养老护理员队伍的影响

摘要：通过对养老护理员队伍稳定性的调查研究，了解长护险制度对于养老机构护理员队伍离职意愿的影响，为提高护理员队伍稳定性、促进队伍良性发展提供长护险政策优化对策和建议。采用定性和定量相结合的调查研究办法，对上海养老机构和居家养老护理员进行问卷调查和个别访谈，采用SPSS23.0软件统计分析调查资料。结果显示，在长护险制度背景下养老机构护理员压力趋多、负担趋重、薪酬公平感降低，队伍稳定性受到极大影响，建议通过缩小养老机构和居家养老护理员之间的薪酬差距，建立居家养老护理员实地培训基地，注重护理员队伍的培育和素质提升问题，优化护理员考核评价标准等一系列措施，优化长期护理保险政策。

关键词：长期护理保险；养老护理员；稳定性；T检验法

一、问题提出

（一）上海老龄化问题的紧迫性。目前，我国老龄人口（65岁及以上）约占总人口比率为12.6%左右，而上海则高达16.6%，这就意味着近五个上海人中就有一个老人，且有十分显著的上升趋势。上海老年人群具有一定的地方特点，如人口基数大，老龄化程度高且发展速度快，许多老年人退休很早，“未富先老”，精神文化需求日益增长，失能失智需要日常照护的老人多，无子女或与子女分居的“纯老人”多等。预计到2025年，上海65周岁及以上老人将达到峰值400万，约占总人口数的29%，其中10%是85岁以上的高龄老人。[1]上海人口年龄结构的特殊性，使得上海成为全球十分罕见的超大型老龄人口城市，由此可见，未来上海将面临的老龄化压力非常巨大，而养老护理员队伍的数量、质量和稳定性也将直接影响到上海的养老服务状况，随着上海人均寿命的逐年提高，会有越来越多的高龄老人、失能失智老人需要专业的养老机构照护服务。如何培育、壮大养老机构护理员队伍并提升其队伍稳定性，是本文拟解决的重点问题。（二）养老护理员的重要性。养老护理员作为养老服务体系中最大的职业群体，对养老服务的发展和走向有着十分重要的影响。养老护理从业人员短缺问题不仅仅是老龄化速度愈发加快的中国正在面临的问题，更是全球问题，联合国国际老龄问题研究所所长马文•福尔摩撒提醒，养老护理人才职业化，对中国迎接人口老龄化的挑战至关重要。[2]截至目前，《上海市老年医疗护理服务体系发展“十三五”规划》中的各项目标任务都在稳步推进过程当中，唯有“全市养老护理员数量”一项远未达标。[3]为什么我们留不住养老护理员？为什么大家都不愿意在养老机构做护理员？他们的工作压力、照护负担是否与他们的收益回报成正比？如何吸引更多高素质人才加入养老护理员队伍？这些问题都亟需运用执政智慧加以解决。（三）长护险制度在上海的实施。长期护理保险（为行文方便，以下皆简称为长护险）制度是指以社会互助共济方式筹集资金，对经评估达到一定护理需求等级的长期失能人员，为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供服务或资金保障的社会保险制度。这项制度在欧美等发达国家已推行多年，有相对成熟的运作模式和较好的效果。2017年1月，上海在金山、徐汇、普陀三区进行长护险试点工作。2017年2月，上海市人力资源和社会保障局、上海市医疗保险办公室联合印发《上海市长期护理保险试点办法实施细则（试行）》，2018年1月开始在全市范围内铺开并推行长护险政策，很大程度上缓解了失能失智老人居家护理问题，也分担了养老机构的床位压力，取得了显著效果。然而，新政推行也带来了一些负面影响。本文拟从长护险政策对养老机构护理员稳定性影响这一切口入手，研究长护险政策的优化空间，提出具有操作性的意见建议。

二、文献综述

（一）关于长期护理保险的研究综述。国内研究者对于不同国家的长护险制度进行了一系列探究，总结了长护险制度在这些国家能够成功的原因及其启示。目前研究最为集中的是德国、日本和美国三个国家。德国长护险制度体现了四大理念：一是国家集权与地方分权治理相结合的治理理念；二是制度覆盖遵循以护理需求为基础的普遍性原则；三是制度给付实行预算原则和费用控制原则；四是制度筹资中强调福利多元主义理念。但它缺点在于，地方政府既有所撤退又继续承担责任，制度既有普遍性覆盖又要进行预算控制，处于一种“矛盾的平衡”中，而一旦失衡，其收支便难以为继。[4]日本长护险资金采用“现收现付”制，资金一半来源于保费，一半来源于税收，收缴的资金被用于向参保人员提供不同形式的护理服务。被保险人被分为七个护理等级，为其提供护理服务（包括居家服务和设施服务）、预防性服务以及社区密集型服务。它实现了国家、地方和家庭在老年人赡养问题上的责任分配，充分发挥了养老护理服务市场中各个主体的作用，但也面临着运营费用急剧增加、老年人群体负担不断加重等一系列挑战。[5]在美国，长护险由保险公司作为公司产品进行销售，可直接卖给个人，也可通过团体保险计划获得。保险提供的护理服务包括治疗性的专业护理服务，如诊断、预防和康复，以及家庭护理服务，主要是为失能者提供一些日常活动的协助。商业长期护理保险的优势在于：自愿参保，供求关系由市场调节，较为灵活、多样、自由，其劣势也十分明显：较多居民承受能力有限，难以承担高额保费。[6]（二）关于养老护理员的研究综述。龙玉其认为，养老机构的护理人员供给存在数量不足、结构不优、素质不高、专业不够、流动频繁的问题。其原因包括：薪酬福利待遇水平低、劳动强度大、条件差、护理人员地位不高等。[7]陈涛、肖云通过调查访谈发现养老机构护理员培训问题存在政策扶持不足、培训体系不完善、激励措施过于单一等问题。[8]胡芳肖、贾冰鑫、王育宝认为，文化程度对机构养老护理员的留职意向会产生负影响，技术职称和护理工作年限会产生正影响，高龄护工留职倾向明显高于低龄护工，工资待遇、日均工作时数、工作环境、职业发展空间与护理员留职意愿显著正相关，而职业培训和激励措施影响不大。[9]田义华等对重庆市养老机构护理员工作认知与离职意愿进行了相关性研究，发现护理员的工作认知水平对离职意愿的影响较大，其中职业认同感是最大的影响因素。[10]李绍明分析了居家养老护理员的素质现状，认为法治意识有待增强、文化程度不高、专业技能较低、工作态度较差是居家养老护理员目前普遍存在的问题。[11]

三、对象与方法

（一）研究对象。2019年7月～8月，笔者采取随机抽样调查方法和个别访谈办法，对上海地区居家养老护理员（91人）和养老机构长护险护理员（97人）进行护理员队伍稳定性调查，回收问卷188份，对无效问卷进行剔除，所得有效问卷为171份，有效率为90.9%。（二）测量工具。采用自行设计的问卷和访谈提纲进行调查，问卷内容包括个人基本情况、工作压力量表、离职意愿量表、组织公平感量表等共38个条目。调查表经医疗保障、养老护理、居家养老方面专业人士审阅后在小范围内进行预调查，并对调查员进行了简单培训。由于护理员大多只有初中文化水平，在问卷填写过程中加以解释和指导，确保问卷有效度。1.养老护理员个人基本情况调查表针对护理员工作特点，对可能与护理员离职意愿有较密切联系的因素进行调查，包括年龄、从事该行业的时间、技能培训意愿、家人支持、每日工作时间、每周工作天数、月平均收入、单位缴纳社保情况等。2.工作压力量表包括工作是否影响了自己的业余时间、是否使你感到压力很大、影响与家人朋友的关系、影响健康等11个问题，衡量居家养老和养老机构护理员在工作压力上的区别。3.离职意愿量表包括是否有辞职想法、是否愿意立刻辞职、是否准备在半年内辞职、是否在寻找其他工作等四个问题，衡量居家养老和养老机构护理员对待离职问题的态度和行为区别。4.组织公平感量表包括收入公平感、领导方式公平感和组织流程公平感共计13个问题。（三）调查方法运用现场定量调查与小组定性访谈等方式获取相关资料，调研人员经过前期充分准备，为保证数据质量，采取调研前说明沟通、调研中解释指导、调研后审核数据等方式，确保回收问卷的数量和质量，收集到的资料运用描述性分析、相关分析和T检验法对两组人员（受长护险政策影响的机构养老护理员和未受影响的居家养老护理员）进行分析。四、分析与论证本文运用SPSS23.0统计软件对调查的数据进行T检验，此次数据比对选取的居家养老护理员均不提供长护险42项照护服务，而机构收住老人多为失能失智老人，故机构护理员统一提供长护险42项照护服务，且多照护的是5级、6级重症老人。在这样的大前提下，首先对比居家养老护理员和养老机构护理员在个人基本情况方面存在的差异（见表1）。初步分析可以看到：一是养老机构护理员更为年轻。平均年龄在46.7岁左右，居家养老护理员平均年龄在53.8岁左右；二是子女情况存在一定差异。机构护理员“有子女，但子女未婚”居多，居家养老护理员“有子女，子女已婚未育”居多；三是其他收入上存在差异。机构护理员“无其他收入”居多，而居家养老护理员仍有一定其他收入；四是护理老人情况尚存在差异。机构护理员照护5级、6级重症老人居多，居家养老护理员护理2～4级轻度老人居多。比较居家养老和机构养老护理员在工作压力、离职意愿、组织公平感方面存在的差异（见表2），可以看到：（1）每日工作时间存在差异。居家每日工作时间多为4～8小时，机构养老护理员多为8～12小时。（2）护理技能培训意愿存在差异。居家养老护理员更愿意参与培训，这也与她们的目前持证情况呈反向相关状态。（3）家人支持情况差异显著。居家养老护理员家人“非常支持”居多，机构护理员家人支持情况仅为“一般”。（4）每日工作时间与每周工作天数存在差异。这与机构翻班制情况有关，总体而言机构养老护理员工作量更大、工作时间更长。（5）工作压力方面存在显著差异。从表3中可以看到，居家养老护理员工作压力基本为零，而机构养老护理员普遍存在压力感、烦恼、业余时间受到影响、健康受到影响、对老人不知如何是好等负面情绪，这些问题值得引起重视。（6）辞职想法方面存在差异。居家“从未有过辞职想法”居多，机构护理员“有时想辞职”居多，并有一定的辞职准备。（7）组织公平感方面存在显著差异。居家养老护理员多认为自己的薪水与他人相比是公平合理的，且与自己的工作表现、努力程度、工作量、工作责任是相当的；但机构养老护理员在组织公平感尤其是收入公平感方面呈“极为不满意”状态。综合上述数据，每日工作时间、家人支持情况、工作压力、薪酬公平感与离职意愿的相关性较强，且每日工作时间、工作压力对离职意向有正向预测作用，家人支持情况、薪酬公平感对离职意愿有负向预测作用。这与苏吉儿等“社会支持对养老护理员的离职意愿影响较大”的结论一致。[12]在长护险制度实施以后，养老机构护理员在完成原来的工作之外，护理员还需要对所服务的老人每月设计护理计划、每日勾选照护项目、定期考核照护能力，且由于医保部门并不对民政管辖的养老机构护理员提供长护险补贴，导致机构护理员工作量增加、压力变大、组织公平感尤其是薪酬公平感相较居家养老护理员出现了明显差异。定性访谈中，我们发现：机构护理员普遍反映在长护险制度实施后，工作强度更大了，在完成每日照护任务后，还需要花大量时间“做功课”，填写长护险42个项目表。但工作量的变化并未带来任何薪资待遇的提升，导致护理员队伍的薪酬公平感大大降低。与此同时，对于机构护理员的长护险定期考核标准完全沿用了医保部门对医院系统护师的考核标准，但护师与机构护理员无论是人员素养，还是从业内容上都存在着显著区别，考核标准有一定的不适用性。护理员们普遍反映，考试变多了，压力变大了，工作难度增加了，辞职想法更多了，长此以往，长护险制度对养老机构护理员队伍的稳定性影响很大，不容小觑。这一问题与刘田静在研究中发现的“护理服务质量评估体系不够完善”一致。[13]养老机构负责人反映，在长护险政策实施前，本身就面临着护理员“招工难”的问题，基本属于“流失一个，少掉一个”。长护险制度实施以后，养老机构出现了许多让他们感到十分无奈的现象。有的护理员把机构当成了护理能力的“培训点”，由于部分护理站要求从业人员有一定的养老护理经验，她们会选择报名进入机构“工作”一段时间，在有了一定的工作经历和实操经验后辞职，从事居家养老长护险服务。但培训一个护理员也需要机构投入大量的人力、物力和资源，这样的人员流动不仅让机构“很受伤”，也在一定程度上影响了机构护理员队伍的稳定性。此外，退休后的护理员被返聘回院内继续工作的意愿大大下降，也出现了辞职跳槽变多的问题。由于机构护理员专业性强、有多年护理经验，养老机构经常选择退休后返聘的方式延长护理员的工作时间。但长护险制度以后，退休的护理员几乎百分之百拒绝了返聘要求，选择从事长护险居家养老护理工作。原因也是显而易见：收入更高、压力更小、工作时间弹性、护理更为轻松。原本辞职的护理员多为家庭原因，如父母身体、第三代出生等，但现在由于长护险居家护理工作的种种优点，使得一些机构护理员队伍的稳定性问题受到了一定影响。长护险政策自推行以来，有效解决了失能失智老人居家照护问题，缓解了此类家庭的照护负担，避免了老人身体状况的恶化，减轻了养老机构的入住拥挤问题。虽然是利民惠民的好政策，但受限于政策推出时间较短、政策酝酿时间不长、政策考虑受惠群众多于服务提供者、政策可参考可借鉴的成功经验不多等各种原因，长护险政策目前只能呈现出一个在能力范围内的“较优解”状态。从目前的数据收集情况来看，长护险服务的提供者——养老护理员队伍正面临着稳定性受影响、未来发展不容乐观等问题，将制约长护险政策的良性发展和影响的扩大。从目前调查和数据分析不难看到，长护险政策使得养老机构护理员工作量增加、压力变大、薪酬公平感变低、离职意愿增强。这与陈培等得出的“员工感到分配公平时离开组织的动机大大减少”；与张新庆等得出的“较差的薪酬公平性影响医疗队伍稳定性、降低其工作积极性”等结论一致。[14]五、结论长护险政策稳定、可持续的长远发展离不开养老护理员的专业照护、队伍的相对稳定和数量上的持续增长。作为一个新推出的政策，长护险有一定的调整空间，笔者就调查中发现的问题拟出以下四个意见建议。一是缩小养老机构和居家养老护理员之间的薪酬差距。这一问题当中涉及到多头管理，因此既是最大的问题，也是最难解决的问题。医保部门是否可以探讨将长护险护理考核与薪酬奖励挂钩制度，由于机构护理员一般具有更高的专业素养，也更容易在考核中取得更好的成绩，通过考核奖励的方式发放长护险补贴，能够缩小机构和居家护理员之间的收入差距，也会提升护理员的技能培训意愿，对护理员的技能提升有一定的正向激励作用。二是建立居家养老护理员实地培训基地，通过购买服务的方式给予养老机构一定的培训补贴。既然出现了“把机构当培训基地”的现象，说明这当中存在着需求，也有一定的合理空间。医保部门可通过在养老机构挂牌、购买培训服务的方式，在机构专门、专人、定时定点开展长护险护理项目的实操培训课程，通过邀请富有经验的机构护理员上课的方式，给予机构和护理员一定的经济补贴，也可以为居家护理员提供系统性、高效率、专业化的实操培训。三是重视护理员队伍的培育和素质提升问题，使得政策更具前瞻性。从长护险资金池内拨付更高比例资金用于护理员队伍的技能培训、职业素养提升等课程，同时，鼓励专业院校、职业技能培训中心开设养老护理类专业，并可以通过签约（承诺在机构服务达到一定时间）的方式减免学费等方式，建立院校-机构的正向流动，将专业人才导流至养老机构，确保机构护理员队伍的可持续发展。四是优化护理员考核评价标准。应针对三类不同护理员（居家、机构、医院）设计相对应的考核评价标准，切实考虑到护理员的实际情况，合理设计考评体系，综合考量机构护理员的工作量和业务压力，适当减少文书档案和书面考核要求，用更简便、更实操、更贴近机构实际情况的考评标准使机构护理员的考核压力更合理化，考核结果更贴近她们的实际表现。

作者:顾诗意 杨帆