全民健保支付方式改革研究及启示

摘要:通过文献梳理，介绍了中国台湾地区实施全民健保后支付方式改革的历程，分析其支付方式的设计和改革的特点，并提出大陆地区应该完善法律体系、明确部门职责、循序渐进推行改革;发挥医药协会及专家组织作用，建立合理的协商决策机制;积极探索绩效支付，提升医疗服务品质;因地制宜，探索本土化的医保支付方式等建议，以期为大陆地区医疗保险支付方式改革提供参考。

关键词:医疗保险;支付方式;论质计酬;Tw－DRGs;台湾地区

2017年，国务院办公厅颁布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)文件指出，医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆［1］。2020年是新医改下一个十年的开端，回顾前十年的医改之路，我国医保支付方式改革已取得重大突破，但依然存在很多问题。下一个十年仍要不断完善医保支付方式，运用支付方式来引导医疗供方行为，控制卫生费用快速上涨、促进医疗资源合理分配、提高医疗效率以及提升医疗服务品质。我国台湾地区从1995年实施“全民健保”以来，不断探索及完善医保支付方式，已取得良好效果。同时，台湾地区与大陆的社会生活环境及医疗卫生体制具有相似之处，因而通过研究其健保支付方式的改革历程可为大陆提供经验借鉴。

1台湾地区全民健保支付方式改革历程

在1995年以前，台湾地区实行的是多种健康保险制度，如劳工健康保险、公务员健康保险、农民健康保险等，各种保险制度的保险费率以及给付方式等各不相同，保险覆盖率低且社会成员享受的保险待遇差距较大［2］。因此，台湾地区从1988年开始规划实施“全民健保”，并于1995年开始正式实施《全民健康保险法》，统一保险制度并不断完善支付方式改革。台湾地区全民健保支付方式改革历程分为4个阶段。1.1论量计酬。全民健保初期，为了保证医保改革更易被医疗机构及民众接受，台湾地区继续沿用健保前大部分保险所采用的论量计酬的医保支付方式。在论量计酬下，每一个诊疗项目有确定的支付价格(支付点数)，医疗服务提供者根据其提供的服务数量，逐项向保险人申请费用。由于健保前在该种支付方式下，产生严重的医疗资源浪费行为，包括不必要的诊察、检查、用药及手术等，造成医药费用不断增长。因此自健保开办时，在医院、西医基层诊所、中医及牙医实施合理门诊制度，诊疗费随着机构所诊人次的增加而减少，以此来鼓励适度节制门诊量，进而控制医疗支出的快速增长。但在该种支付方式下仅由健保管理部门独自承担控费责任，医疗机构缺乏分担财务风险，造成医疗费用增长率高于保费收入，全民健保财政长期无法保持收支平衡，医保支付方式改革迫在眉睫［3］。1.2总额预算制度。我国台湾地区经过数年研究及与医药界专家协商共议，自1998年7月率先在牙医门诊推行总额预算制度。因为牙医医疗服务内容相对简单，且牙医医师主动积极配合改革，施行的成效相当不错。此后，相继在2000年7月推行中医门诊总额预算，2001年7月推行西医基层总额预算，2002年7月在医院推行总额预算，自此之后在台湾地区全面推行总额预算支付制度［4］。自实施总额预算制度之后，健保医疗费用由每年两位数的百分比增长降至4%左右，医疗费用得到明显的控制［5］。由于医疗服务提供者预知全年的预算总额，因此可以减少以量取酬的诱因，使医疗服务行为合理化。同时在年度总额固定的前提下，医事服务团体能够自主制定支付标准及主导专业审查，不仅能提升专业自主权，而且还可以促进同僚制约，提升医疗服务品质。1.3论质计酬，品质医疗模式初探。由于论量计酬下医生缺乏提升医疗品质的动力，论质计酬开始成为改革的主流。台湾地区健保管理部门在2001年宣告“为民众购买健康”的全民健保创新理念，并于2001年11月起分阶段选择子宫颈癌、乳癌、结核病、糖尿病及气喘等病种，进行论质计酬支付方式的医疗给付改善方案。1.3.1论质计酬的支付设计。论质支付是依据个别疾病品质评量的结果支付，品质评量指标的选择是否符合实证医学指引至关重要。台湾地区论质计酬方案的设计包括结构、过程及结果3个方面。结构设计上，对医疗机构及医生有一定的资格要求，且医疗机构需要组建照护团队，有专任专科医生、护理人员、医检师、营养卫教师、社工师等专业人员共同照护患者，以病人为中心提供最适合患者的照护计划。过程设计上，要求医疗机构能遵循疾病治疗指引提出完整照护，监测其照护个案的过程已达到要求才支付个案管理照护费，指标主要有治疗指引遵循程度、疾病管理照护达成率、重要检查执行率等。另外，为严格管控医院照护品质，对追踪率未达一定目标的医师实施退场机制。结果设计上，要求指标改善后才给予加成给付。如糖尿病方案有HbA1c糖化血色素、LDL低密度脂蛋白等结构指标;乳癌方案有5年整体存活率与无病存活率、乳癌手术后局部复发率、乳癌手术后再度治疗率等结果指标。除了品质指标外，各疾病另订有品质奖励措施，进行品质加成计算，对给予照护病人品质卓越及进步的医生奖励。1.3.2论质计酬成效初显。台湾地区2001年开始推行论质计酬方案，截至2013年已有超过77万人接受各项论质方案的照护。研究结果显示，台湾地区参与论质方案的患者相较于未参与者所获得的品质指标表现较佳。以糖尿病为例，通过糖尿病论质计划的全面护理可以提高护理质量，预防或延缓血管并发症或降低糖尿病患者的全因死亡风险［6］。但是，没有实证研究评估通过论质绩效计划对综合糖尿病护理是否会对健康结果产生影响，特别是对于伴有糖尿病的癌症幸存者。目前，论质计酬在国际上还处于一个较前瞻性的支付方案，许多发达国家如英国、美国、澳大利亚等都在展开研究，其具体成效还需要时间的检验。1.4按疾病诊断相关分组付费。按疾病诊断相关分组付费(Diagnosis－RelatedGroups，DRGs)最早在美国开始推行，其主要原理就是通过前瞻性的订价方式使整体的医疗费用支出便于管理，能够有效抑制过度医疗，提高医疗效率，控制医疗费用。1.4.1论病例计酬———Tw－DRGs的雏形。为了改善医疗服务量越密集、收入越多的缺失，台湾地区在健保开办时就推行与DRGs类似的论病例计酬的支付方式。此政策主要是依照病例组合制定支付标准，以固定的价格支付某一特定疾病的诊疗费用。健保管理部门选择手术过程单纯、医疗服务点数变化较小的项目实施论病例计酬，以自然产、剖腹产及自行要求剖腹产3项先行办理。继这3项之后，逐步扩大办理论病例计酬的范围，到2003年共有54项论病例计酬的项目。1.4.2Tw－DRGs的建立。鉴于前期推行论病例计酬得到较好的成效，为全面推广住院论病例计酬的支付方式，台湾地区自1999年起组建DRGs专案研究小组，以美国CMS18版疾病诊疗关联群为分类基础，结合专家学者、临床医师及临床疾病分类人员共同研究制定Tw－DRGs。经过研究发展，台湾地区于2002年4月公告第一版Tw－DRGs，2004年10月公告第二版，2005年9月公告第三版，并于2006年开始试点推行。2010年公告正式开始导入第一阶段项目，将46项住院论病例计酬项目改为DRGs方式支付，删除非基层医疗机构所使用或能跨表申报的项目。2014年开始进行第二阶段项目导入，将医院的输卵管子宫外孕手术、腹腔镜子宫外孕手术及自行要求剖腹产等原来按照论病例计酬项目改为DRGs。2016年开始全面实施Tw－DRGS，并于2017年公告第四版Tw－DRGs。台湾地区依据当地的医疗环境，制定Tw－DRGs方案，并非单纯采用“同病同酬”的方式，而是针对资源耗用情况分组。同一种疾病会因诊断、有无并发症等因素落入不同的群组，赋予不同的支付权重。以阑尾切除手术为例，单纯性的阑尾切除术和被诊断为复杂阑尾切除术分属不同群组，再根据并发症的情况区分，最后产生4种分组结果，每组权重也有差异。在支付点数计算上，依据过去医院申报的住院医疗服务点数，在预算中平的原则下，统计每一个DRG的相对权重、标准给付额、下限临界值及上限临界值。为校正特殊因素，加入基本诊疗加成、儿童加成、CMI加成及山地离岛加成，具体可分为四种支付情形［7］，见表1。我国台湾地区实施Tw－DRGs后，医疗服务效率、医院服务点数以及疾病结果指标都得到改善。在该种支付方式下，医院尽力照护病人，降低住院天数，努力提升效率，为病患提供更优质的服务。目前欧洲国家中包括英国、法国、德国等均在积极推行DRGs支付方式，我国大陆地区也于2015年明确提出，推行按疾病诊断相关组付费方式，并于2019年正式公布30个试点城市名单。

2台湾地区全民健保支付方式改革的特点

2.1由小至大的支付单位，增进医界专业自主健保之初，论量计酬的支付方式存在很多问题，医疗单位只要提供的服务量越多收入就越高，无需考虑服务项目的成本效益，导致医疗费用不断攀升。在这样的情况下，对每一个医疗服务项目巨细无遗地订立支付价格已不再有效。台湾地区转换思路不断完善支付方式改革，扩大支付单位，向患者提供整合性的照护服务。从按单个服务项目支付到以患者个体支付，除了控制费用外，更有利于医疗机构进行自我成本管控，医疗服务提供者拥有更多的专业自主权，并承担起医疗品质与成本控制的责任，追求更高的管理效率，提供更优质的医疗服务。2.2前瞻性的支付方式，提升医疗服务品质。医疗费用得到控制的同时还需要确保所提供服务的品质。台湾地区在2001年就开始探索以品质为导向的支付政策，选取费用高、患病人群多、照护模式有改善空间的5项疾病进行试办，以期将原来“单一、片段式”的诊疗方式改善为“连续性”的个案追踪照护模式，向患者提供更完善、更优质的医疗服务。由于大家对品质的感受不一，如何衡量也没有一致的标准，台湾地区能走在众多发达地区之前试办论质计酬的支付制度已非常具有前瞻性，通过10多年的研究，成果也具有政策研究价值，可供大陆参考。2.3多元化的支付制度，满足民众需求。单一的支付方式存在严重的局限性，无法满足民众多样化的诉求［8］。台湾地区非常注重多种支付制度的配套实施，发挥它们的协同作用。台湾地区自1995年统一健保后，前后经过从论量计酬为主，到现在总额预算下，论量计酬、论质计酬、Tw－DRGs及论人计酬等相结合的支付制度，支付方式趋于多元化，以满足不同人群、不同疾病的需求。

3讨论与启示

20世纪80年代末，我国大陆地区开始探索医保支付方式改革，经过20多年的发展，目前已基本形成“以总额控制为主，协商谈判和风险共担机制为核心，门诊按人头付费、门诊慢病大病和住院按病种付费，不断减少按项目付费，逐步推进病种分值和DRGs付费”的总体框架。大陆地区在现行的医保支付框架下，医疗费用的不合理增长得到有效遏制、医疗行为逐渐规范、患者的需求权益得到保障，医保支付方式改革取得一定成效，但仍存在不少问题。台湾地区在医保支付方式改革中，是较为成功的案例。其在法律制度的设计监管、医药组织及专家的社会治理、积极探索新型医保支付方式、构建本土化的疾病分类系统等方面，对大陆地区有很大的借鉴意义。3.1立法先行，权责分明，渐进推行。健全的法规体系、权责分明的行政机构以及循序渐进的政策推行，是台湾地区医保支付方式改革平稳运行、民众满意度不断提升的重要基石。我国大陆地区制定了一系列关于医保改革的法规，但缺乏一部像《全民健康保险法》一样的统领性母法。其中应该包括医保筹资方式、医疗费用支付、医疗服务提供等，并明确相关行政部门的职能及利益主体的责任，以避免部门职责交叉、多方管理、推诿职责的现象，以及解决在支付政策上面临部门政策冲突的问题。3.2发挥医药组织及专家作用，建立合理的协商决策机制。纵观台湾地区的历次支付方式改革，可发现医药组织以及医界专家都从中发挥很大作用。无论是总额预算下的“总额支付委员会”，还是Tw－DRGs下的“DRGs专案研究小组”等，它们在保证相关群体利益的同时，也使得健保管理部门与医界的沟通更加频繁密切，有助于政策的顺利推行。当前，大陆地区的医事组织发展不完善，很难代表行业去协定规则，这导致在医保预算、支付方式设计等方面牵涉到不同群体利益时难以协商解决［9］。因此，需适当放松对医药协会组织的行政管理，加强法律监管，让其成长为代表行业利益并具有行业自律的第三方组织，促进医保支付方式改革的顺利推行。3.3积极探索绩效支付，完善设计缺陷。按绩效付费是医保支付方式发展到最高阶段的产物［10］，台湾地区早在2001年就开展论质计酬方案，旨在为患者提供整合性的照护，提升医疗服务品质。依据台湾地区实证研究:参与论质计酬方式的患者住院率下降、医疗品质提升、得到的效益高于所投入的成本，证实这项支付方式具有可行性。目前，大陆某些地区已经开始探索绩效支付的方式。如2017年浙江省开展肝移植术按绩效付费项目，已经取得初步成效，但在制度设计上还存在一定的缺陷［11］，可借鉴台湾地区论质计酬的支付设计，不断完善医疗品质评量体系和绩效考核方法，鼓励医院提升医疗服务质量。3.4因地制宜，探索本土化的医保支付方式。台湾地区在推行DRGs时，并没有直接照搬美国的做法，而是组建专案研究小组，依据本土的医疗环境制定Tw－DRGs方案。大陆目前也在积极推行DRGs，选择30个城市进行试点，但由于被选择城市的经济发展水平、医保基金支付能力、疾病谱分布等各不相同，因此，各城市在实践过程中应采取因地制宜的方式，建立起符合各地实际的推行方案，推动DRGs支付方式改革。当前，我国大陆地区的医疗体制改革已经进入深水区，医疗保险支付方式接下来将是医改的重心，如何运用支付方式来控制医疗费用增长以及医疗卫生资源分配是国家重点关注的内容。但是，在研究和借鉴其他先进经验时，应结合我国各地区的临床特点，探索符合地区特色的医疗保险支付方式。

作者:石朗敏 冯国忠 单位:中国药科大学