事业单位医疗保险管理问题及完善对策

摘要：近年来，我国不断完善医疗保险制度，事业单位以此为契机，将自身发展与员工身体健康紧密联系起来，深入贯彻医疗保险管理，为单位员工的身体健康提供了重要保障，在推动事业单位发展方面起到了积极作用。文章对事业单位医疗保险管理的含义出发，指出了当前医疗保险管理中存在的问题，并提出了相关的完善措施，希望可以为事业单位医疗保险管理建设提供一定的帮助。

关键词：事业单位;医疗保险管理;存在问题;完善对策

事业单位的良好、稳定发展需要由单位员工的共同努力才能实现，单位领导只有切实考虑员工的利益，才能激发员工的工作热情和工作积极性。事业单位通过医疗保险管理的实施，降低了单位员工在患病之后的风险，最大化的保证了员工的利益。目前事业单位的医疗保险管理中还存在一些问题，对医疗保险工作造成了不同程度的影响，只有制定有效的措施对这些问题加以科学解决，事业单位才能构建完善的社会保障体系。

一、事业单位医疗保险管理的含义

医疗保险管理是依靠相应的机构和程序实现的，涉及到医疗活动的全部过程，通过医疗保险管理，可以确保医疗活动按照规范的程序顺利开展，发挥医疗保险制度的最大价值。医疗保险管理包括两个管理层次，分别是国家的宏观管理和医疗保险机构的微观管理，国家通过颁布相关的法律法规以及政策，对医疗保险管理进行指导和调控；医疗保险管理机构的职责是对医疗保险资金进行控制、对医疗保险活动进行监督。事业单位医疗保险管理需要从六个方面来实现，首先应该自上而下建立完善的医疗保险管理机构，做好基础设施建设；根据医疗保险的不同服务项目，制定科学、科学合理的费用标准；从省、市宏观层面对医疗保险专项资金进行调控，根据医疗保险的不同需求合理分配医保基金，确保全面医保的实现；完善医疗保险项目，实行多元化套餐服务，提供更多的医疗保险项目供员工自由选择；对缴费年限进行规定，并将医疗待遇划分成不同等级，为医疗保险建事业建设的持续深入创造有利条件；做好对医院医疗服务的监督，将医疗保险进行落实，科学计算医疗报销费用。

二、事业单位医疗保险管理中存在的问题

1.医疗保险制度不够完善。完善的医疗保险制度能够对医疗保险管理进行规范，是将医疗保险进行落实的重要保证。我国事业单位医疗保险管理起步较晚，相关体系还不够成熟，还没有形成较为完善的医疗保险制度，制约了医疗保险管理的发展。医保中心不同部门之间的责任划分不明确，没有将医保中心部门的医疗保险责任进行落实，患病员工在报销医疗费用的时候找不到相关负责部门；医保基金在进行分配的时候，没有制度进行约束，医疗保险资金不到位现象比较常见；没有建立完善的监管机制，对医疗机构的监管力度不足，无法保证医疗服务质量，对医疗保险管理造成影响。

2.医保费控制不到位。对医保费进行有效控制是事业单位医疗保险管理中一项重要工作，医疗保险制度的不完善增加了医保费的控制的难度，经常出现医保费结算不合理现象。事业单位根据医疗保险服务项目类型对医疗报销费用比例进行明确划分，在进行费用结算的时候往往会存在不科学现象；没有建立成本制约机制，事业单位在对运行成本进行预算的时候，没有将医疗保险费用考虑在内，经常出现医保费不到位现象；没有对员工出入院标准进行规范，容易造成医保费过高现象；缺乏对院中住院期间以及结算之后的监督与检查，医疗费用的审核标准不统一、不规范，很多医保费的用处不明确。

3.对医疗机构的监管力度不足。医疗机构的职责是为患病员工提供医疗服务，对医疗机构进行监管是医疗保险管理中的重要环节，能够保证患病员工的就医质量，提高医疗保险管理水平。对医疗机构的监管力度不足，是当前事业单位医疗保险管理中普遍存在的问题，没有成立专门的组织或者机构对医疗部门实施监督和检查，医疗保险管理存在漏洞；有些医院为了追求经济效益，经常增加一些没必要的检查和治疗项目，增加了医疗保险费用；对医院的用药明细不够清晰，员工在治疗过程中随使用的药品价格不统一，导致医疗费用结算不合理，无形中增加了医疗保险基金的压力。

4.缺乏技术参考和实例借鉴。事业单位医疗保险是社会基本医疗保险中的重要组成部分，完善了社会保障体系，作为社会基本医疗保险中的补充内容，相比于其他企业或者单位的医疗保险管理，事业单位医疗保险管理处于起步探索阶段，相关制度和程序都不够完善，没有比较先进的技术和丰富的经验，管理工作的开展难度比较大。在对医疗保险类型进行设计的时候，受技术限制，保险类型种类较少，无法满足事业单位实际的医疗保险需要；由于缺乏优秀的管理实例作为参考，在建立医疗保险管理机构的时候，考虑不够全面，服务平台功能建设不够全面，无法充分发挥管理机构的职能。

三、事业单位医疗保险管理的完善对策

1.提高对事业单位医疗保险管理的重视。要想做好事业单位医疗保险管理工作，就要从思想上认识到医疗保险管理的重要意义，事业单位领导应该将医疗保险管理作为单位运营管理一部分，明确医疗保险管理在促进单位发展过程中起到的作用，转变经营观念和管理思路，以国家颁布下达的法律法规为基本准则，结合单位员工的实际情况，制定科学、规范的医疗保险管理制度，为员工的身体健康提供重要保证。加强内部管理，针对医疗保险管理中容易出现争议或者矛盾的环节进行明确规范，比如建立药品使用规范、出入院规范等，将医疗保险管理做到位。

2.完善事业单位医疗保险管理制度。建立完善的医疗保险管理制度，对事业单位医疗保险管理工作进行严格的规范。将医疗保险管理责任进行明确的划分，协调不同管理部门之间的关系，将管理责任进行落实，保证员工在就医之后可以及时得到相应的医保费用；制定完善的医保基金分配方案，结合事业单位的发展实情，根据医疗保险费用补偿需求，对医保基金基金科学调控，确保能够将医保基金用到正处，最大化的发挥出医保基金的作用；建立信息公开制度，使医疗保险管理公开化、透明化，同时要发挥员工的监督和舆论作用，实施举报有奖制度，避免医疗保险管理违法现象的发生。

3.创新医保费结算方式。事业单位应该对医保费结算方式进行创新，加强对医保费的控制，确保相关费用的科学性及合理性。结合自身的实际发展情况，建立多元化的医保费结算方法，优化结算模式，加强对新的结算方式的探索；增加医疗保险服务项目，给予患病员工更多的选择，患病员工可以根据自己的需求，通过对不同服务套餐的对比，选择更加合适、更加经济的一种，节省了部分医保基金；加强对患病员工住院期间和结算后的监督与检查，对医保费进行核算，明确各项费用的明细。

4.加强对医疗机构的监管力度。做好对医疗机构的监管，确保患病员工可以得到更高水平的医疗服务，提高医疗保险管理质量。制定统一的药物标准，邀请医药学专家，通过对不同药物的分析制定统一的药品价格，规范药物的收费标准，推动科学付费的实现；根据不同患病类型规范用药种类，将药品价格及各种信息进行公开，提高患病员工对药物的认识，在进行治疗的时候，对应该用到的药物种类做到心中有数，避免出现过度用药现象；明确不同患病类型需要进行的检查项目，防止医疗机构为了获取利益故意增加检查项目。

四、结语

就当前的事业单位医疗保险管理而言，还有很多不足之处有待完善，必须坚定不移的深入推进事业单位医疗保险管理建设工作，提高思想重视、完善管理制度、创新结算方式、加大监管力度，确保医疗保险管理的科学性和有效性，推动我国基础医疗事业的发展。

作者:蒋海岩 单位:吉林省通化县人力资源和社会保障局

参考文献：

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