农村居民医疗保险制度的演进与反思

［摘要］回顾烟台芝罘区新型农村合作医疗保险的演进发展历程，从四个方面展示新农合制度八年来发展完善的内容，包括:保障内容范围不断扩大，住院补偿比例、最高补贴限额逐年提高，20种重大疾病医疗保险的完善，基本保障了农村居民健康权利的实现。目前，提高保障水平是医疗保险制度发展的关键之举。个人缴费方式的转变，个人缴费数额增幅，医疗卫生系统、医药流通体制联动，医保付费方式的转变都不失为未来医疗制度改革之途径。

［关键词］芝罘区;新农合;演进发展;保障水平

芝罘区新农合制度于1997年1月1日起实施，运行八年多以来，经过数次发展和完善，在一定程度上实现了大病统筹的目的，对普通门诊也做到一定比例的补贴。因病致贫、因病返贫情形被有效遏制。2015年芝罘区农村居民与城镇居民医疗保险制度将合二为一，新的医疗保险规定目前暂未正式公布。本文主要回顾芝罘区农合制度发展和健全的历程，指出目前我国农村居民医疗保险制度存在的问题，阐明完善农民居民医疗保险制度的措施。通过对芝罘区新农合制度的研究，期待对城乡居民整合后的医疗保险制度的健全起到抛砖引玉的作用。

一、烟台芝罘区新型农村合作医疗制度

(一)我国新型农村合作医疗制度的建立

新中国成立以来，我国广大农村开展了以当时集体经济组织为依托的合作医疗制度。依托当时经济水平，合作医疗定位于以预防保健为主，医药补贴较低。解放初期生产力水平极低，农村卫生条件很差，以预防保健为主的医疗服务迅速得以普及，显著改善农民的健康状况，基本保障了农民的健康。中国人均寿命从上世纪50年代初的40岁提高到70年代中期的65岁。随着我国改革开放的到来，计划经济转变为市场经济，农村实行家庭联产承包体制，传统合作医疗制度赖以依托的经济基础逐渐消失，八十年代后农村传统合作医疗保障制度在各地消亡。国家在上个世纪九十年代两次重新推广恢复传统合作医疗保障制度，但成效甚微。2002年10月，中共中央国务院出台《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，要求在农村建立适应社会主义市场经济体制要求和农村经济社会发展水平的农村合作医疗制度和农村卫生服务体系。2003年1月，卫生部、财政部、农业部颁布关于建立新型农村合作医疗制度的意见，要求建立新农合制度，同时展开试点工作。经过3年的经验积累，2006年1月，卫生部等七部委联合下发了关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知。烟台政府积极响应国务院的通知精神，芝罘区新型农村合作医疗制度于2007年1月1日正式启动。

(二)烟台芝罘区新型农村合作医疗制度的演进与发展

烟台芝罘区新型农村合作医疗实行以大额(住院)医疗费用统筹补助为主、兼顾小额(门诊)费用补助的方式，充分调动城郊居民参加合作医疗的积极性。新型农村合作医疗补偿的医疗费用，是指符合《山东省新型农村合作医疗基本药品目录》和《芝罘区新型农村合作医疗诊疗项目及服务设施报销范围实施细则》规定的医疗费用。烟台芝罘区农村合作医疗制度自建立以来，不断的健全与完善。报销比例逐年增长，报销限额大幅上升，政府补贴年年增加，参合人数达到全覆盖。另外，保障范围日益扩大。重大疾病补贴项目日臻完善，门诊及生育补助不断提高，意外伤害后来也纳入新农合中。为充分实现合作医保目的，最大限度的保障农民的健康权，芝罘区根据基金的结余情形，对2008年及2013年农民住院医疗费用进行二次补贴，补偿金额总计超过100万。通过下面的介绍见证芝罘区新农合发展和完善的历程。

1．财政缴费补助与报销限额持续增长

芝罘区新型农村合作医疗制度运行8年间年报销限额增长12倍，财政补助翻了5倍多，极大完善农民大额医疗费用补贴制度。

2．住院补偿方案日趋优化完善

针对芝罘区新型农村合作医疗制度保障能力不足的问题，芝罘区政府经过不断的探索和总结经验，并根据年度筹资情况，不断完善住院补偿制度，补偿方案渐次优化。首先，住院补偿措施更加简洁和科学化。住院分段档次自2007年建立以来，逐步趋于简化，发展到2010年住院分段档次消失，同时设定起伏线。其次，住院费用补偿比例不断提高。再次，为方便农民看病，增添新农合定点医院和门诊机构数量。以下的数据说明芝罘区大病统筹住院补偿标准的发展历程。(1)芝罘区新农合成立初期补偿标准。2007年芝罘区新型农村合作医疗定点医院包括:黄务中心卫生院、幸福医院、只楚医院三处街道医院及区属芝罘医院、东方医院、凤凰台医院、肺科医院、妇幼保健院。住院医疗费用的列5个档次，分别是0～1000、1001～3000、3000～5000、5001～10000和10000元以上，按照不同比例补贴。需到市级医院就诊的，经批准后予以补偿。经过两年的运行，芝罘区政府于2009年完善了补偿方案，简化了住院分段档次，提高了住院补偿比例，参合居民的保障水平进一步提高。表2是2009年芝罘区新农合定点医疗机构补偿标准。(2)2010～2014芝罘区新农合住院补偿标准。2010开始设定起伏线，在起伏线之上的按照一定比例补偿。2010年在街道医院、区级、市级医院及住院的，每次起付线分别为300元、500元、500元，以后几年变化不大。在市外医院经批准就诊的，2010年新农合制度没有设定起伏线，2012年开始设定为700元。从表3可见，住院补偿比例逐年升高。

3．保障范围及保障内容日臻健全

(1)为帮助特殊贫困人群享受新农合的医药补助，芝罘区新农合自成立以来明确规定，参加新农合城郊低保户、五保户、重点优抚对象等的个人负担缴费部分，由区财政给予全额补贴。进一步提高“新农合”的保障范围。(2)我国医疗保险定位于大额医疗费用的补贴互助，新农合不例外以大病统筹为主。相对于城镇职工的个人账户，新农合设立农村居民门诊费用补贴制度。从2007年定点医疗机构门诊费用20%的补助，增加到目前50%。同时，芝罘区新农合规定针对特殊病种如放化疗等门诊费用补贴标准上浮10%。(3)针对农村育龄妇女生育保险的缺失，芝罘区新农合将生育补助纳入其中，并不断提高生育补贴标准。(4)2010年的《烟台市芝罘区新型农村合作医疗实施方案》进一步扩大保障范围，将意外伤害医疗费用纳入新农合补偿范围，并按所在医院规定补偿比例的50%予以补偿，每人每年最高补偿限额为3万元，补偿总额纳入年度补偿限额中一并计算。(5)2011年的《烟台市芝罘区人民政府关于调整芝罘区新型农村合作医疗实施方案的通知》增大对0～14岁儿童唇裂等三类重大疾病在区、市的报销比例，具体为70%。2012年进一步扩大重大疾病补偿种类，同时继续提高补贴标准。

4．新农合重大疾病医疗保障制度建立

为杜绝农民因病返穷、因病致穷，弥补新农合保障水平有限的问题，根据国家发展改革委、卫生部等部委《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》和《山东省人民政府办公厅关于开展新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作的意见(试行)》精神，山东省政府制定《山东省新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案(试行)》，于2013年1月1日正式实施。在此基础上，烟台市于2013年启动新农合大病保险工作，制定《烟台市新型农村合作医疗重大疾病医疗保险工作实施方案》。该方案全面扩大重大疾病保障范围和保障水平。20类重大疾病的住院医疗费用或门诊大病累计医疗费用，得以全面补偿。也就是说，先由新农合予以补贴，剩余的合规医疗费用再由大病保险予以补偿。参和农民每年缴费15元，大病补偿限额达到20万元。通过对烟台芝罘区新农合制度发展历程的回顾和分析，展示制度取得的巨大成就，农民健康权的保护日益得到重视和保障。政府大力支持，制度日臻发展完善，参合率达到100%。宪法上公民的权利以及政府的责任得以初步落实。我国宪法第45条规定，公民由于年老、疾病或暂时丧失劳动能力时，有从国家社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受这些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。这说明我国公民的生存权、健康权受宪法的保护，在年老、疾病等情形下有权从国家和社会获得物质帮助。2002年10月国务院出台相关文件，要求在农村建立新型农村合作医疗制度及卫生服务体系。2010年颁布的《社会保险法》第24条明确规定国家建立和完善新型农村合作医疗制度，以法律形式要求保障农村居民健康权利。尽管如此，农村居民医疗保险制度目前仍存在许多问题期待解决。

二、烟台芝罘区新农合制度存在的问题

(一)新农合制度价值取向

烟台芝罘区新型农村合作医疗定位主要还是大病统筹。从芝罘区新农合的举措中可以看出，政府承担大部分筹资义务，以及制度设计、监管方面的责任，大病住院补贴措施逐年完善。但是，预防保健及卫生服务方面的对策相对滞后。针对参合农民卫生保健知识的宣传学习，处于可有可无状态，没有建立起全体参合农民定期查体的制度，普通门诊个人负担部分有待完善。依赖于农村集体经济组织的老农合，价值定位于预防保健。赤脚医生及低廉的中草药费用，在当时起到疾病预防的重要作用。世界银行认为当时的农村合作医疗制度促进了“中国卫生状况的显著改善和居民期望寿命的显著增加”，称誉为成功的“卫生革命”［1］。不论从社会资源有限性视角，还是从个人健康权保障考虑，能够防微杜渐把疾病消灭在萌芽中，是个人和社会期盼的双赢局面。所以，以保健康为主的预防保健、以防因病致穷的大病统筹，都应该是农民需要的。一个健康目标，两种价值取向结合，是今后制度发展必然面临的问题。

(二)农民居民参保主观性:自愿亦或强制

社会保险法规定在农村建立新型合作医疗制度。新农合制度筹资模式是个人缴费和政府财政补贴相结合。目前新农合制度定位防止农民因病致贫、因病返贫。社会保险制度的建立是对年老、疾病、丧失劳动能力者的帮助，具有福利性、强制性、互助性、普遍性的本质特征。我国新农合制度不具有强制性，居民自愿参加。这并不符合大数法则要求，更不符合保障制度互助合作的本质，最终结局是医疗待遇在低水平前徘徊，农民参合积极性越发不高。虽然芝罘区参合率达到100%，但得益于政府财政补助及大力宣传，财政补助与个人缴费比例由2007年一倍多点，增加到目前的四倍。但纵观农民医疗待遇水平，相比于城镇职工仍是较低，这当然是筹资多少的原因。新农合制度原本国家举措，现今统筹层次底，芝罘区新农合只是区级统筹，法律地位难以确认，制度性质曾被不少学者质疑，虽然社会保险法的颁布，已经明确其医疗保险的性质。我国宪法规定国家建立健全同经济发展水平相适应的社会保障制度。农村居民未来参加医疗保险的主观性问题，涵待解决。

(三)政府的责任涵待深化与拓展

从芝罘区新农合住院补贴标准来看，虽然补贴比例逐年增高，但到市级及以上医院治疗费用的补贴比例仍在50%以下(包括50%)，也就是说，疑难疾病的补偿水平仍较低。这应该与筹资水平有关，其中包括政府财政补助。2009年与2013年两次二次补贴，是基金结余所致，这反映芝罘区补偿方案在实现保障性和公平性方面，不尽人意。这当然是政府新农合制度设计的问题。医疗保障水平还取决于医疗服务和医药费用的价格。随着物价上涨，医疗服务和医药费用的价格必然上涨，因此，制度的优化与否不能仅仅关注数据表面。政府应确实加大医疗保险投资力度。与此同时，芝罘区医疗保险付费方式是按照服务项目付费，并且未完全杜绝以药养医，医疗机构的收入与其提供的医疗服务种类及数量挂钩，所以存在过度提供医疗服务的动机，从而增加患者的费用支出。因而，政府的制度改革责任与监管责任不能缺失。虽然早在2000年国务院规划并部署医疗卫生体制、药品流通体制及医疗保险制度三联动的改革，但目前仍是问题重重，政府责任任重道远。

三、农村居民医保制度的完善

2015年开始，农村居民和城镇居民医疗保险制度将会整合为一。通过对烟台芝罘区新农合八年的发展历程回顾，在展示成效同时，提出改革的对策建议，期待我国居民医疗保险制度趋于完善。第一，根据当地经济发展情形，提高个人缴费数额。芝罘区农村居民个人缴费数额目前是每年60元，芝罘区政府提供主要财政资金支持。我国新型农村合作医疗制度主要有三种类型。一是福利———风险性模式，小病合作医疗，大病住院统筹医疗，既保大病也保小病;二是风险性模式，即保大不保小;三是福利性模式，也就是说只保小病［2］。作为经济较为发达的烟台地区，从芝罘区新农合的政策规定可以看出，采用的是福利———风险性运行模式。门诊补偿从2007年新农合制度设立之初就已涵盖，并持续增长。但是，为避免制度保障性停留在表面形式上，出现住院大额花费福利性差、门诊费用补偿少且报销手续又繁琐的情形，这样会真正挫伤农村居民参合的积极性，个人缴费应随收入提高按比例增加。既然参合率达到100%，以收定支方式应变更为以支定收，有目标的提高保障水平。第二，社会保障制度在国外称之为社会福利，是社会文明进步的标志，也是劳动者抗争的结果。互助合作的精神，“大数法则”的运用，以及法律的保障，使制度普惠芸芸众生。德国是社会保险法的发源地，1883年就颁布了《工人医疗保险法》，规定对工人实行强制性保险。我国现今城乡居民的医疗保险制度都是自愿参与的，难以充分实现社保目的。并且，当地政府为了实现个人业绩，往往采用类似强制的方式，令农村居民参合，从而加深彼此矛盾。让城乡居民的医疗保险回归制度的真正属性，将强制参加法定化，同时，政府切实承担起资金资助的责任。农村居民合作医疗的集体经济基础已经消失，政府公共卫生医疗的支出有必要向农村加大倾斜。不仅是担负制度设计和监管的责任，更重要的是资金投入的义务，这样方能提升国民整体健康水平。各地要把社会保障的民生建设工程纳入到政府个人业绩考核中，落实宪法上公民疾病侵害时的国家社会帮助义务。第三，保障水平的高低还取决于医疗卫生制度和药品流通制度的改革。只有医疗保险、医疗服务、医药管理三联动，方能实现医保的宗旨，其中医疗卫生体制改革是重中之重。管办分开、医药分开，药品价格规范化，不断扩大合规诊疗项目及药品目录的范围，医疗保险制度的改革方能看见成效。医疗机构的价值定位必须回归为救死扶伤，其基本属性就是国家的公益性组织。同时，国家通过定点医疗机构的设置，促进资源配置合理化，社会资源被引导向基层卫生机构倾斜。因此，基层卫生机构应抓住发展机遇，在诊疗环境、仪器设备、技术手段等方面改进与提高，满足不同人群的需求。不言而喻，居民医疗保险制度是否可持续发展涉及到方方面面的问题。第四，保障水平和医疗保险费用支付方式密切相关。医疗保险的支付主要反映在对被保险者法定的待遇和对医疗机构的补偿方式上。医疗保险费用的支付方式在世界范围内有按服务项目付费、按人头付费、按病种付费、总额预算制等方式。目前我国新农合是按照服务项目收费。由于医疗机构的收入同所提供的服务项目、数量直接相关，因此，存在医疗机构提供过度服务甚至虚报的动机。再加上以药养医的情形仍存在，在造成医疗资源浪费的同时，大大加重了农民个人负担。按人头付费、病种付费及总额预算制方式具有内在的成本制约机制，有利于医药费用的控制的和卫生资源的合理利用，减少农民不合理的费用支出。然而，弊端是医疗机构为节省医疗成本，医疗服务的质量和数量存在降低的风险。相比于按服务项目付费的操作简单、难以管理而言，按人头付费等预付费制方式具有管理容易、资金投入计算难的特点，各存利弊。为了适应我国不同地域的特性，不做“一刀切”，选择单一或混合付费模式应是我国医疗卫生制度改革所应尝试和探索的。

四、结语

通过梳理烟台芝罘区新型农村合作医疗制度建立8年以来演进、发展历程，深切感受到新农合制度日新月异的优化风貌，参合农民福利待遇在不断提高，保障的范围也在扩展。门诊小病、住院大病及重大疾病都属于新农合制度的保障内容，既保“大”也兼顾“小”，即保“大”也兼顾“更大”，同时有关医疗救助、生育补贴、意外伤害等也被覆盖在新农合制度保障范围之内。芝罘区新农合制度取得的成绩是可喜的、有目共睹的。同时，制度本身存在的许多问题仍没有解决。看病难、看病贵，因病返穷致穷的情形依然存在，新农合的保障水平还需要进一步提升。文章最后，笔者从四个方面提出改进的对策。由于我国医疗保险费用的支付方式是按服务项目付费模式，因而，医疗保险福利性的彰显，必然受制于医疗卫生体制和药品流通体制的健全程度，而其他付费模式的适用，只能说仍在探索中。烟台市城乡居民医疗保险制度已在整合过程中，希望本文研究，能够推动整合后居民医疗保险制度的健全。推而广之，通过对芝罘区新农合的探讨，期待能够促进我国城乡居民医疗保险制度的改革发展。

［参考文献］

［1］世界银行．中国:卫生模式转变中的长远问题与对策［M］．北京:中国财政经济出版社，1994．

［2］林闽钢．中国农村合作医疗制度的公共政策分析［J］．江海学刊，2002，(3):91－96．

作者:韩晓玲 单位:鲁东大学