医疗保险和服务制度可持续发展对策

一、保证建立起公平合理的医疗机制

我国公民都有权利享有合法的社会医疗保障，医疗保险的实施大大加强了公民在医疗方面的保障，使更多的经济不宽裕的居民享受到了现代的医疗服务。鉴于我国不同地区的经济发展情况及文化教育水平的不均衡，各个地区的医疗资源分布也不同，因此，推动公平的医疗机制至关重要。笔者认为，可以从以下方面着手：建设城乡一体化的医疗保障体系是与我国经济的快速发展以及人民生活水平的提高相符合的。当前，我国的医疗保障体系主要分为三个方面：基本医疗保险、补充医疗保险、医疗救助。首先，基本医疗保险特点是多层次性，这点表现在不同地区甚至是同一地区的不同收入的人群之间的差别。城乡一体化的医疗保障体系就是从满足不同人群需求的多个角度考虑问题，采取多元化的方法来满足人民群众的医疗需求，而不是简单的一刀切式的公平。不同地区的经济条件不同，其所筹集的资金多少以及与之相对应的医疗保险保障程度及范围也就不同。据此，我们可以将基本医疗保险由低到高分为三个层次：（1）住院医疗统筹，用最低的缴费享受最基本的医疗待遇，其采取的原则是“保大顾小”。这类保险面对的人群有：农民、学生等低收入者，用来解决他们的大病住院保障。（2）住院医疗保险，这类保险面对的是城镇低收入人员以及企业职工等有一定的稳定收入来源的人群，这类保险缴费数目比第一类要大。（3）统账结合的基本医疗保险，也就是将原来只对职工实行的医疗保险对社会开放，用来解决社会上人民群众对门诊和住院的需求。当然，这三个层次的医疗保险都有相互连通的通道，其目的是鼓励人们进入第三种医疗保险层次。其次，补充医疗保险，就是在上面所提的基本医疗保险基础之上，提升一个层次，总的来说，就是从三个方面对基本医疗保险进行补充，其一，就是对基本医疗保险体系覆盖不到的费用设立险种。其二，对与人民群众密切相关的一些慢性病设立险种。其三，对因为种种原因未能参加基本医疗保险的人群设立险种。补充医疗保险，要以商业保险为主、社会医疗保险为辅。第三。医疗救助是指政府部门依靠社会力量，对那些特别贫困的人群进行救助。

二、充分利用再分配机制解决困难群众的医疗保障问题

目前，经济困难群众的医疗保障问题一直困扰着社会医疗保险全覆盖的实行。对于政府部门来说，他们有责任解决经济困难群众的医疗保险问题。政府可以采取的措施有：（1）在政策上对这部分人群倾斜。（2）直接从财政上拨款救助。

1.参保人员在享受医疗服务上是平等的。公平问题在医疗保险的再次分配中占据着重要的地位，要确保无论参保人员的经济条件如何，其所受到的医疗服务是相同的。对于个人自付医疗保险的人群，要确保他们有能力去支付在看病时所产生的自付费用。我们可以根据个人支付能力的高低来确定他们的参保费用，以此均衡不同经济能力人群的入保门槛。为了吸引人民群众投保，切实减轻人民的医疗费用压力，我们可以设定个人自付费用的最高额度，对于大病、慢性病的报销费用最高值不设限。

2.引进竞争机制，确保医疗费用降到最低。在设定医疗费用报销的试点医院时，要根据医院医疗资源的高低、医疗服务的好坏进行医院的评选确定。要引进淘汰制，每年评定一次，对不符合条件或对保险制度执行不力的医院进行淘汰，取消其试点资格。任何情况下，只要有竞争的存在，总会有高低胜负的差别。在竞争机制下管理医疗机构，决定试点医院的去留已经成为当前社会有效管理的一种方式。竞争机制对医疗机构的发展产生一种压力，利用好竞争机制，可以使这种压力转变为医疗机构的驱动力。从医疗保险可持续发展的长远利益来看，安排各医疗机构之间进行的竞争是一种有目的、有组织的活动。它主要表现出来的是积极的一面，竞争有助于医疗机构认识到自己的社会责任，在激烈的竞争中将医院做大做强，增加他们的自信，让他们在竞争中认识到团体意识的重要，通过对先进医院人物和事迹的表彰，使他们获得社会的认同并从中获得成就感。同时，也有助于使他们摆脱以前慵懒乏味的工作态度，激发他们的工作热情，从而从根本上提高医院的医疗服务能力。但是，我们必须认识到事物的两面性，特别是不正当的恶性竞争，在通过竞争提高医院员工积极性的同时，也必须防止竞争过度，制定一些不切实际的目标。目标过高容易使医院员工产生急躁，怀疑自己能力，自暴自弃的态度，进而产生悲观失望、恐惧竞争的心理，这样反而适得其反。不正当的竞争扰乱秩序，使人与人之间产生猜疑、隔阂，容易激发矛盾，造成恶劣的影响。所以，各个医院领导必须认识到这一点，适当的教育和引导医疗人员的思想。在方法上，可以给医院员工建立档案，积极的对员工进行心理疏导，增强他们的心理承受能力，正确认识自己在竞争中取得的成功和失败，从中发现差距，避免他们因为受到外界环境的影响陷入迷茫和唯心主义的境地。再者，医院对大众的服务工作也要做到与时俱进，通过试点医院资格的变动增强员工的忧患意识，做到警钟长鸣。笔者认为只有竞争机制的引入才能保证在有限的医疗保险资金的投入下，发挥各个医院的特长，尽一切可能的降低患者的医疗费用，得到广大人民群众的认可和接受。如此良性循环，才能保证医疗保险和服务制度的可持续发展。

3.建立对保险基金的监管机制。对医疗保险基金的监管十分必要，鉴于外省某些地方医院同患者合谋骗取医疗保险金情况的发生，我们要建立起一个健全的医疗保险报销制度，对于符合条件的患者按照一定的手续进行报销，对于不符合条件的坚决不报销。加大对资金支出的监控力度，做到每一分钱都真正地为有需要的患者服务。具体说来，传统的付费方式是“总额控制方式”，这种方式从本质上来说是“费用跟着指标走”。医生在一名患者身上花费的精力越少，医院的利润就越高。相对于其它方式来说，“就诊人数”是一个相对稳定的指标，笔者认为，如果将“就诊人数”确定为医疗机构对病人的服务量大小，以此下发赔付款项，并结合“总额预算、按月拨付、季度考核、年终结算”等一系列方式，才能从根本上引导医疗机构的规范化运作，才能使医疗保险参与人员获得最大的利益。

三、结语

文章对医疗保险和服务制度的持续发展进行了一些简单的探讨。当然，可持续化的医疗保险与服务制度的建立并不是很快就能实行的。它需要由政府部门牵头，整合多方面的力量做进一步的探讨与协商。随着时代的进步和社会的发展，我们有理由相信一个制度健全的可持续发展的医疗保险和服务制度的建立指日可待。

作者:杜会杰 单位:廊坊市人力资源和社会保障局