医保管理范文10篇

医保管理范文篇1

基于平衡计分卡的顾客、流程、学习与成长、财务4个维度综合考核的思想，结合医院医保管理及医院绩效评价相关内容，参考其他学者研究医院医保管理绩效考核时所用指标，初步建立了包含医疗费用、医保患者、医保管理和学习与发展四个层面的医院医保管理绩效评价指标体系，其中一级指标4个（医疗保险医疗费用层面指标、医疗保险患者层面指标、医疗保险管理层面指标、学习与发展层面指标）。二级指标10个（医疗总费用指标、病人费用指标、药品费用指标、患者知情同意情况、行风评价指标、医保管理制度建立执行情况、医疗质量指标、工作效率指标、优势学科指标、医保科研指标）。三级指标55个。本研究选请的专家总共20人，其中副高以上职称12人，中级职称8人；社保行政人员6人，教研人员4人，医院人员10人。邀请专家各自对初选指标体系提出建议和修改意见，并请专家就每个指标进行筛选和重要性打分，重要性打分按1～5分的等级进行，1代表最低，5代表最高。以指标同时满足重要性赋值均数大于4.00，变异系数小于0.20的筛选标准，经课题小组集体评议，最终确定评价指标。我们发现政府医保管理人员、高校卫生理论研究人员以及医疗机构人员对BSC所涉及的医保管理指标兴趣点不一样：政府医保管理人员关注医疗总费用指标、医保管理指标和参保患者个人负担率指标；高校卫生理论研究人员重视医保科研指标、医保次均费用指标和门诊住院率指标；医疗机构管理人员关心医疗总费用超支率指标、医疗质量指标、工作效率指标；这些与被咨询专家各自的工作任务、所承担的职能职责和所养成的职业习惯有关。大多数专家（20名专家中有19名）认为医院医保管理绩效评价指标体系中，指标的数量在30个以内较为适宜。应遵循全面性和重要性相结合的原则选取评价指标，不过分强调指标体系的严密和完整，突出重点、简化程序、提高效率。多数专家（20名专家中有12名）认为优势学科指标中研究生联合培养点数量不能完全代表优势学科指标指数，建议采用医院市级以上重点学科或专科中心数量这一指标进行替换。部分专家（20名专家中有8名）认为医保门诊费用控制不是医院医保管理的重点，在管理精力有限的情况下应抓大放小，抓住主要矛盾，重点研究医保住院费用控制。少部分专家（20名专家中有1名）认为定量数据采集方便，定性数据采集相对困难，但因为医院医保管理的政策性较强，定性指标必不可少，建议设置1～2个关键性的定性指标为宜。最终确定下来的指标是：一级指标4个，二级指标9个，三级指标24个。运用群组层次分析法确定指标体系中的各层次、各指标的权重。根据第二轮专家问卷调查数据作为判断矩阵数据来源，共有二十名专家参与了本研究的问卷调查，于是共获得了二十个判断矩阵。在专家权重设置方面，十二个副高以上职称的专家权重值均设定为0.06，八个中级职称的专家权重值均设定为0.035。计算判断矩阵每一层因素的乘积，作AW=W。所得W归一化处理后，即得同一层次因素相对应于上一层次某一因素重要性的权重向量。归集专家结果权重这里采用加权几何平均法。具体计算结果见表。

一是没有成熟的指标体系可借鉴。关于医院绩效管理的指标体系有大量的文献资料可参考，关于医疗保险运行的指标体系也有不少前人已做过研究，但是针对医院医保管理的研究开展得比较少，研究的深度也不够，基本停留在现场考核、主观评分的初级阶段。二是需要结合医院管理和医保管理两方面内容。医院管理和医保管理在理论上不一致，在方法上有差异，虽然终级目标都是为病患提供优质服务，但是很显然两者的关注点不一样，医院管理偏向于医疗质量的提高，医保管理偏重于医疗费用的控制。三是专家意见往往不相一致。由于关注点的不同，医院管理专家和医保管理专家在某些指标重要性的认同上很容易产生分歧，因此在综合专家意见时往往需要多次、反复、循环地沟通，并在实践中加以验证和进行调整。一是基于平衡计分卡设计的医院医保管理绩效评价方法是一种新的医院医保管理方法，大多数人都没有这方面的经验。医院的医保管理者多为医、药、护、技人员半路改行，可能在管理理念上有较大差异，双方的观点不易协调一致，因此在筛选指标时可能会出现较大分歧。采用德尔菲法可消除或降低这方面的影响，因为专家组成员没有面对面一起开会，从而各成员可以独立作出判断，避免相互干扰和盲从。二是医院医保管理绩效评价体系专家小组成员来自医院内部医务人员、管理人员，来自医院外部的医保管理专家、卫生研究人员两个方面四种类型。医院内部专家对医院医保管理的直观认识比较深刻，但相关理论研究相对欠缺，因而筛选指标应尽量简单易行，而德尔菲法满足了这一特点。本研究的医院医保管理绩效评价指标体系，包含了医院医保管理目标的主要内容，可直观反映医院医保管理的主要特点。“医保检查中违规费用占比”和“参保患者住院费用超支率”等指标，来源于医疗保险管理部门的反馈，这是一种外部评价的结果；另外，“住院次均费用增长率”、“药品比例”及“个人负担率”等指标的设立，既能反映参保患者经济负担情况，又能发挥控制医疗费用过快增长的作用，对保证医保基金的合理使用以及解决老百姓“看病贵”等问题，有着积极的现实意义。本文确立的医院医保管理绩效评价模型，方法比较可靠，资料容易收集，计算比较简单，所选取的指标有层次性、少而精、敏感性高，能够比较全面地反映医院医保管理情况，有一定的借鉴意义。本文采用的层次分析法原理简单，通过相互比较的方式确定各层次中各个因素在层次结构里的相对重要性，能充分显示权重的作用、对原始数据不用另做变量变换、不用担心削弱原始信息量、能够客观检验并判断思维全过程的一致性等优点。但在权重的确定上，评价结果难免受评价人主观因素的左右，而且存在无法明确评价对象之间差距实际大小等缺陷，还有就是层次分析法的应用需要一套确定的指标体系，而指标体系的选取基于德尔菲法，本身就带有一定的主观性和随意性，从而使得层次分析法的运用有可能是在并非科学的指标体系之上的量化。因此，层次分析法有一定的局限性。这有待于进一步研究。

国内外应用平衡计分卡进行医院绩效管理的成功案例很多，但在实际应用中也发现了许多不足之处。本文应用平衡计分卡设计医院医保管理绩效评价指标体系的初步框架，应用德尔菲法对评价指标进行筛选，应用层次分析法确定指标权重，对建立一套科学的、客观的、全面的评价体系进行有益的尝试和探索。建立的指标是否真正达到了研究的目的，还需在实践中进一步验证和筛选。

本文作者：胡进秋刘其芹王标王卫兵周绿林工作单位：解放军第101医院经管办

医保管理范文篇2

一、“分割”的我国基本医保管理体制

20世纪80年代，为了适应新时期发展的需要，我国针对传统医疗保障制度的弊端进行了一系列改革，最终建立了囊括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度的全民医保制度，实现了制度覆盖全国的目标。但随着整合城乡居民基本医疗保险制度工作的不断深入，基本医保管理体制的问题日益显现，成为基本医保制度整合的症结所在。（一）管理主体分割，医保资源浪费。政出多门导致规则冲突。现今，部门决策仍是医疗保险决策的主体，这样的决策方式为部门利益法律化留下了“空间”，提供了“便利”。当前，卫生部门与人社部门之间的管理权争夺僵持不下，两个部门往往从自身业务出发制定有利于本部门的医疗保险政策，造成政出多门。政策差异直接导致城乡居民重复参保、信息系统重复建设、财政重复补贴，管理成本极高，管理效率难以提升，有限的医保资源被浪费在不合理的制度损耗中，损害国家和人民的利益。（二）职权分散与交叉并存，运行机制不畅。我国现行基本医保管理体制在职责配置方面存在分工不明确，交叉与分割并存、缺乏统一的协调机制等突出问题，是阻碍其发挥效能的重要因素。一方面，医保经办机构依附于政府部门，独立性差。改革开放以来，我国探索建立经办机构独立法人地位的脚步从未停歇，从1993年的社会保险事业管理局到2000年社会保险事业管理中心，主管都体现了管办分开的改革思路。然而，归根结底，这些事业管理中心均为所属部门的直属事业单位，管理和经办仍未严格分开，真正意义上的管办分离迄今仍未实现。另一方面，缺乏有效的协调机制，整体效能低下。基本医保制度的特殊性及管理的复杂性使得部门职权的交叉成为必然，协调机制成为各部门有效合作的必然要求。我国早在1992年和1996年就成立过国务院领导下的多部门参与的医疗体制改革小组，但是该协调小组总是暂时性的，工作结束后就会被撤销，不具备常设机构的特征。协调机制的缺乏使管理体制难以发挥整体效能，浪费现有的管理资源。（三）责权不一，监督实效缺乏。第一，我国法律制度的缺失与规定的模糊性，以及职责同构的行政建制导致我国中央政府与地方政府的事权划分不明晰，基本医保制度的管理权划分亦是如此。虽然法律规定由地方和政府一同承担这些相关职责，但在实际运作中却并非如此，地方政府才是真正的职责履行者，责权不一成为制约地方政府发挥管理职能的阻碍之一。第二，双重领导体制使行政监督机关被迫夹在上级主管部门和地方政府两者中间，监督效果大大折扣。人社部门只能采取在二者之间不断权衡的方式来履行职责，而非单纯的公共利益目标，就是一个鲜明的例证。

二、基本医保管理体制“分割”的本质

基本医保管理体制的分割局面不是偶然的，更不是一蹴而就的，有它的历史和现实的原因，但深究其因，又能发现部门利益纠葛是其分割的本质所在。（一）旧有体制的路径依赖。从历史层面来看，多家分管的历史传统阻碍了基本医保管理体制的统一。20世纪50年代，以计划经济体制为背景，我国建立了总工会、劳动部与卫生部三家分管医疗保险的局面。20世纪80年代，随着医保制度的变革和政府机构改革的推进，又相继出现了劳动人事部与卫生部分管、劳动部与卫生部分管、劳动和社会保障部（人力资源和社会保障部）与卫生部分管的三个历史阶段。长期的历史传统已经形成了一定程度的“惯性”，无论是业务熟练度的优势，还是部门利益作祟的劣势，它们都已经融为一体，形成了制度惯性，这种惯性使基本医保管理体制锁定在“分割”的局面，难以整合。（二）基本医保立法缺乏整体规划。基本医保立法的部门化、分散化、渐进化是“分割”的根源所在。“分割”的路径依赖延续至今，中央层面缺乏统筹规划、地方立法和部门立法主导，已经成为制约医保整合的瓶颈。2010年颁布的《中华人民共和国社会保险法》依循了以上立法逻辑，其在基本医保行政管理机构的规定上存在矛盾的条款，既赋予了人社部管理全国社保工作的职责，又将新农合的管理办法由国务院规定的法律条文写入社会保险法。这种过分迁就制度现实的规定，为医保管理体制的“分割”留下了“依据”。（三）管理体制分割的实质是部门利益纠葛。管理体制分割的实质是行政管理分割与部门利益的驱动所致。法律法规是国家和政府层面的意志表达，法律分割的局面的原因归结于部门利益化。我国社会保障领域85%以上的政策都是国务院及其各行政管理部门制定的。而传统行政体制中条条管理的特点，以及缺乏对行政规范性文件的监督，职能划分不明晰，决策、执行与监督三者合一，“政府权力部门化”“部门职权利益化”与“部门利益法定化”三者形成一个完整的实践运作逻辑，并且互相强化。正是在这种逻辑之下，卫生部门与人社部门之间的管理权争夺僵持不下，体制整合难以推进，体制分割局面难以终结。

三、我国基本医保管理体制的政策建议

为促进医保制度的可持续发展，保障广大人民的健康权益，我国必须加快医保管理体制整合的步伐。在整合过程中应该统一管理、职责分明、相互协调的原则实现统分结合的管理体制整合，最终构建科学、合理、高效的基本医保管理体制。首先，整合基本医保管理权，归口人社部主管。依据我国现行的医保体系与整合要求，目前应加快推进城乡居民基本医保制度的整合工作，虽然已有25个省份实现整合，其中24个省份整合后划归人社部主管。这不仅符合社会医疗保险“第三方治理”的原则，也是符合我国具体国情的理智选择。同时，将两套信息系统、基金管理、人员配置等各环节要素实现整合，以节约制度成本，提高医保资源的利用效率。其次，合理配置医保职能，建立协调机制。决策、实施和监督是基本医保管理的三大职能，理顺三大职能是医保持续健康运行的重要基础。第一，由行政机关决策向立法机关决策转变，统一全国的社会保障立法建制，从顶层设计遏制医保分割的分割；第二，推动经办机构管办分离，保障医保经办机构的法人地位，建立谈判机制来发挥其功能；第三，管办分离的基础上，建立制度化的协调机制，统筹基本医保管理，发挥各部门的合力。最后，建立责权一致的监管体制。一方面，要强化主管部门的职责和权威，使其在履行相关职能的同时承担促使医保健康运行的责任，并探索建立问责制度，确保责权统一；另一方面，要合理划分中央政府与地方政府的财权和事权，明晰各自在社会保障具体事务方面的权力，建立稳定完善的财政投入机制，保证社会保障财政投入的合力增长，促使基本医保的健康持续运行。

参考文献：

[1]郑功成.中国社会保障改革与发展策略：医疗保险卷[M].北京：人民出版社，2011.

[2]杨燕绥.社会保险法精释[M].北京：法律出版社，2011.

[3]刘翠霄.中华人民共和国社会保障法治史[M].北京：商务印书馆，2014.

[4]石佑启，杨治坤.论部门行政职权相对集中[M].北京：人民出版社，2012.

[5]孙淑云.顶层设计城乡医保制度：自上而下有效实施整合[J].中国农村观察，2015，（3）.

[6]孙淑云.基本医疗保险管理的复杂性及其管理权归属[J].社会保障，2015，（10）.

[7]孙淑云.社会保障体系“分化”与“整合”的逻辑[J].理论探索，2015，（1）.

[8]吕景城.当前我国行政监督乏力的成因及对策研究[J].齐鲁学刊，2002，（4）.

[9]冯兰瑞.再论社会保障管理体制的统与分析[J].社会保障制度改革，1996，（2）.

医保管理范文篇3

1总额预付价值

总额预付是医保结算方式之一，经办机构定期拨付，实行总额控制、超支分担的支付方式。医保结算方式主要包括3种，即按服务项目、单病种、按总额预付结算，目的是掌握、合理控制医院医疗费用，强效控制医疗费用超标，避免医院以检查、用药等名义随意违规收费的情况。

2总额预付下医院管理情况

2.1医护人员压力变大总额预付条件下，医院综合科室下达年度、月度的基金指标，并进行考核，以达到控制医院基金增长的目的。医护人员工作时需计算患者费用，而随着患者就诊人次的增多、医疗服务要求的增高，基金计划显然无法满足患者的需求，无疑增加了医护人员的工作压力。2.2正常运营受影响目前，人们保健需求的提高、社会人口老龄化趋势、各类慢性病增多等现状，导致诊疗患者一直呈递增趋势。另外，医疗技术水平的提升、公立医院规模扩大等因素，均导致总额预付后，医疗保险管理部门无法及时偿付超额部分基金，进而影响医院内部资金流通以及医院的长期发展。2.3服务效率下降因缺少市场作用，医院医疗服务水平、效率下降，失去发展的自主性，这显然无法满足患者对医院、科室的需求，进而增加了医患、护患纠纷问题。

3加强医疗保险管理的措施

3.1完善医院组织管理体系医院管理者需明确医院、医保、患者之间的关系，了解诊疗患者的需求，在综合医院工作开展实际情况的基础上强化管理，设置专门机构开展医保工作，配备专职人员服务临床，严格落实工作责任制，完善规章制度，细化制度细则，组织监管，进而从整体上提高医保政策的执行效率。3.2不断优化医保管理途径建立沟通协调机制，完善应急处置机制，积极排查潜在风险，在最大程度上降低矛盾和隐患，进一步规范医保管理。另外，对医院药品、材料、诊疗费用定期进行统计研究，并根据政策规定加以管理，向医保群众做好解释工作，以便获得患者和家属的理解与支持。3.3完善医院信息化系统医保管理工作量较大，以信息化系统辅助实现管理科学化、信息化、网络化的基础上完成资源共享，提高了管理工作效率，降低了人力负担。另外，加强医疗行为的监控，完善信息系统，实现医院服务流程网络化、简单化，促进医保工作高效开展。3.4强化医保政策普及医院积极宣传医保知识，对医务人员加强培训，以提高工作人员的医保意识。做好参保者宣传工作，根据入院患者与家属的理解能力选择合适的方式主动普及相关医保知识，并根据医保类别讲解报销流程、比例等知识。另外，与社会医保相关部门合作，以网络、电视、微信等形式加大医保知识宣传，提高参保者的医保认知度，进而更好的配合医院工作的开展。

4医保统筹基金使用原则

4.1保障基本医保统筹基金的使用需遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以提高基金使用率，最大程度保障参保者的医疗需求。另外，规范医保责任边界，重点保障临床必需品服务设施费用。4.2完善机制完善医疗行为激励约束机制，以此提高医院自我约束、自我管理的积极主动性，最大程度保障医疗费用的合理使用、减少不合理使用情况，保障医院工作健康、可持续开展。另外，以精细化管理激发医务人员的工作责任心和积极性，进一步规范工作人员的医疗行为，合理控制成本，保障每位患者都能获得有效的救治。

5提高医保统筹基金管理的措施

医保管理范文篇4

一、医院医保管理的实际意义

随着我国全民参与医保的覆盖范围逐渐扩大，我国在进行基本医改政策的深入过程中，使得各项工作的落实更加地全面，所以人们对于看病就医而言，则会有着更高质量的要求。因此，医院自身在运转的过程中，就需要通过加大垫付医保资金来满足各项工作的运转，而这在无形之中，就会给医院的医保各项工作的处理增添了难度。同时，在过去的体制运行下，为保证整体工作的运转效率，各医院在实际发展的过程中，也以制度应用为主来进行基本工作的优化，但是对于当前庞博的信息应用总量来看，已经无法适用于医院自身发展的需求，而医院自身在建设发展的过程中，也无法实现以自身基础设施优化为主来提升患者的便利性，这也导致医院在运转的过程中，必然就需要以实践为基础来进行优化建设，这也需要医院在医改形势下，实现对医保制度的有效应用，并以基层发展为主，实现技术创新与设备优化，这样才能实现在医保范围覆盖面积不断扩大的同时，为医院自身的运行发展做好保障。除此以外，对于医保管理工作落实的实际质量来看，它会对医院有着直接性的影响，因此医院也只有通过加强管理，并以正确的会计核算应用模式进行运作，从而才能提高其服务质量，这样才能通过透明度的有效增加，显现出医院的管理成果，并确保在各项基本政策应用的过程中，发挥其积极作用，以此才能有效规避不良问题带来的弊端影响。

二、医院医保会计核算的现状

对于我国的医保体系建立来看，它是以试点为基础进行逐步推广，从而实现制度的建立，所以在进行各项基本工作运转的过程中，为保证医院医保会计核算工作落实的有效性，则需要根据相关政策的应用来实现基本工作的开展。在实际运转的过程中，医院自身也要强调自我发展的实际情况，并根据自身的需求来实现对科目体系以及其他内容的有效整理。但是，在实际运作的过程中，由于缺乏了统一标准，这也会使得医院在进行具体操作时，就会出现差异性较大的问题，这也导致在制度的应用上，往往存在着执行力相对较弱的问题。与此同时，当前医院在运转的过程中所应用的账务处理方式比较简单，这也导致在进行后续工作运转的过程中，就会出现种种矛盾问题，从而也会影响到医院整体的运行效率。并且，针对医院医保部门的统筹规划来看，在进行项目核算工作开展的过程中，会由于会计核算科目过于单一而无法准确地反映出医院医保部门的实际欠款金额，而且在具体操作的过程中，也会由于种种误差问题而导致账目出现混乱的情况，进而就无法真实有效地反映出会计业务中所体现的特殊情况和具体内容，也无法通过直接性联系来实现对各部门实际账目的有效对应，这就使得医院在运行的过程中，无法真正满足医院会计业务核算工作开展的实际需求。

三、医院医保管理中存在的问题与解决对策

首先，当前很多医院的领导在进行基本工作布置与开展的过程中，对于医保工作的重视程度仍然不足，这就会导致在实际医院运行发展时，就会更加重视医院的经济效益而疏于以管理工作的运转来保障各项工作落实的有效性。而且，对于医院的长期发展来看，很多领导人员会认为管理工作的开展并不会为医院带来直接性经济收益，这也会导致很多医院在成立部门时，往往会忽略医保管理部门的建立，从而就会使医保管理与医疗管理无法实现良好结合。同时，即使医院设立了相关部门，也并没有通过内部制度的建设来强调其责任的主体，这也会导致在基本工作开展的过程中，由于重视度不足而使基本工作的运行出现弊端问题。此外，对于医院的运转来看，很多医务人员自身对我国现行医保政策并不熟悉，这也会导致在执行过程中，就会出现各种各样的问题，甚至可能在进行解释工作上，由于自身的不了解而误导患者，这也会导致医保管理工作的开展，无法真正实现满足医院长期运转的需求。对此，为保障医院的长期发展，在基本管理工作开展上就要实现加强宣传教育，这样才能让医院全体医务人员可以认识到医保管理工作开展的重要性，并且也能由领导发挥自身带头作用，强调各项工作落实的意义，这样再通过体系建立与制度保障，就能为医院医保管理工作的全面落实做好基本准。对于运转中所出现的弊端问题来看，也要保证以长期培训为主，并以考核机制为辅来实现加强医务工作人员对医保政策的了解，这样才能有效解决由于政策应用不熟悉而带来的弊端现象，并且也能确保在基本工作运行中，可以真正实现以医务人员职能的发挥来为医院医保工作的运行做好准备。其次，对于医保管理工作开展来看，当前很多医院在开展基本检查管理工作时，一直存在着检查不到位的现象，这时就会出现患者持有他人医保卡进行门诊诊治或者是住院检查。而且，很多非参保人员为了降低医疗费用，也会以自身关系利用参保人员名义办理相关住院手续，以此通过医疗保险系统来降低自身的费用，甚至有的医院工作人员自身也会与参保人员共同串通，并给予假的住院证明，这样通过正常医保手续住院，从而就能套取医疗保险基金，这十分不利于医院的正常发展，同时也会影响资金应用的完整性。对此，为保证有效降低此类问题的出现，则需要以信息实名系统为主来进行基本识别，更要保证在各项管理工作开展中，能够以严格的查询手段和惩罚制度的有效应用来规避此类现象，这样才能确保医院资金运行的完整性，同时也能降低此类风险问题的出现。最后，当前很多医院在开展医保管理工作时，仍然存在着信息化管理水平较低的问题，而且即使定点医院在相关工作开展中，给予了资金投入，并实现以信息技术匹配网络技术进行全面优化，但是在实际运行的过程中，仍然存有一定的弊端问题。对此，为规避此类问题的出现，则必须要加强对资金的有效投入，更要匹配实际需求来做好软件开发与利用工作，这样才能为医院的长期发展提供有力的技术支持。

四、提升医院医保管理与会计核算的内在联系

随着我国医疗改革制度的不断深入，我国医保会计制度其实已经发生了很多变化，所以这也会使会计成本核算内容发生了改变，这就需要在基本工作运行的过程中，提升医保管理与会计核算的内在联系，这样才能有效实现强化医院医保相关工作的落实质量。对此，在基本工作开展中，首先就要实现加强对财务人员的有效管理，并以医保知识培训为主，实现提高其相应专业知识。同时，在基本工作开展中，也要通过提高其业务素质、思想素质以及职业道德素质来树立良好工作作风，这样才能确保在基本工作开展中，能够使财务人员自觉通过应用我国法律法规以及各项制度来实现自身职能的发挥，并在工作开展时抵制各类违法行为。其次，有效实现强化医保资金管理，能进一步提高医院的经济收益。毕竟，医院医保资金是医院整体发展中的主要收入来源之一，因此财务部门必须要协同医保部门，实现强化资金管理，这时不仅要保证相关人员能够具备较强的业务素质，还要以专业技能的发挥来实现对医保结算工作的全面落实，这样才能通过提高其工作质量与速度来进一步加快医院的资金流转效率。同时，在此期间也要以专门报账人员的设立来实现对医保回款事项的有效整理，这样才能发现医院运转时所存在的问题，并通过向有关部门反映来实现对滞留资金的收回，从而才能降低医院的资金周转压力。此外，如果医院的医保费用已经超过了总控费用，其实质则是无法回收的款项，这时则需要依据现行制度来对其进行坏账处理，并在核对与清点之后，经主管部门批准在坏账中进行冲销。

五、优化账务处理与信息化建设

为有效提升医院医保管理与医保会计核算工作的质量，则需要在各项基本工作开展中，实现优化账务处理与信息化建设。对此，这就需要医院先实现规范医保账目的处理流程，并实现对应收款项内容进行各科目的有效分类，更要按照医保经办机构、会计年度核算内容以及医保险种进行详细归类，这样在对应不同的结算方法，就能够有效规避由于业务总量大而造成的弊端问题。在基本工作开展中，也要以规范的流程打造来实现规避不良现象，更要通过加强监督管理措施的应用来实现规避不法问题的出现，这样才能进一步加强对资金的有效管理。与此同时，由于医保信息化建设是一项具有系统性的长期工作，这时则需要通过加大信息系统的投入，并以运营与维护来保证系统运行的平稳性，以此才能实现在医保融合对接工作开展中，进一步提升其应用质量。此外，在进行信息化建设工作开展时，也要保证由专人进行负责，并对医疗服务项目收费内容进行编码与维护，更要及时依据政策进行更改与升级，以此才能贴合最新政策来稳定运行。值得注意的是，在基本工作开展中，也要避免因系统问题而产生结算误差，更要通过加强体系建设来优化各项工作落实的实际力度，这样才能以便民为基础来实现对各项工作的统一协调，从而才能为医疗保险制度的改革与发展奠定坚实基础，同时也能以服务质量的提升来构建和谐医院。

六、结语

医保管理范文篇5

关键词：医保管理;信息化;建设思路;分析

一、医保档案管理信息化建设的必要性

随着信息时代的不断发展，其发展的信息类型、结构、数量在不断地完善、改进，在应用信息化技术的过程中，需要加强对信息化技术的全面开发，将信息化技术的作用有效的发挥出来，加强对信息化技术的不断推进，对传统模式的发展需要不断进行改进，将信息化技术有效的融合传统模式中，来迎合时展的需求，医保档案信息化建设的工作开展需要以下几个要求进行，第一，国家在发展的过程中，需要加强对医保档案管理发展的重视度，加强和信息化技术的结合，逐渐满足社会发展的需求。有效地利用信息化技术可以提高医保档案管理的效率，帮助档案信息进行整合和利用。相关的医保单位需要对医保档案信息化建设进行深入的分析，结合社会发展的形式和医保单位发展的实际情况有效地使用信息化技术，探索信息化技术的作用为医保档案的管理提供技术支持，进而可以全面的提升医保管理的质量水平，确保其管理的科学化水平。第二，需要加强医保档案管理信息化体系的建设，医保档案管理信息化建设工作的发展不是随意进行的，需要在发展的过程中根据医保档案发展的情况，对医保档案信息化技术进行统一的规范和要求，建立各级部门的加强体系，可以保证医保档案信息化管理工作发展的稳定性，有效地提高医保档案管理的水平和质量。医保档案工作在开展的过程中利用信息化技术，来建设档案管理服务平台，确保医保档案管理的水平和质量，提高医保档案管理工作的效率，对于医保档案资料包括很多的内容，随着社会的不断发展信息内容逐渐增多，对档案管理工作的压力逐渐增大，工作人员的工作量逐渐增多，对于技术的要求越来越高，相对于传统的医保档案管理工作存在工作效率低下、时间长、管理混乱等缺点，满足不了现代社会发展的需求，需要引进信息化技术，加强医保档案信息化建设，可以提高档案管理工作的效率，实现医保档案信息自动化采集、生成和共享，降低了工作人员的工作压力，对于医保档案的发展有很大的作用。利用信息化技术可以实现医保档案管理的全面共享，提高医保档案管理的科学性，借助相关的技术载体对档案的相关信息进行即时地采集和生成，可以提高档案管理的工作效率，档案管理的工作人员根据档案管理的实际情况对信息进行整合、编制、分析等，建立合理的信息化管理体系，将医保档案资料的作用有效地发挥出来，不断提高档案资料的价值。除去内部的医保档案信息化管理平台，国家的医疗部门在发展的过程中需要全面结合医保档案的信息化建设，建立有效地信息化管理平台，逐渐实现信息采集和利用，可以提高科学决策的水平，提高医保档案管理的水平和质量。

二、常见的信息系统的设计流程和实现异地医保结算信息系统的重要环节

1.可行性研究。对于医保档案管理中所提出的问题是否具有可行性的答案，对于问题提问的环节是信息化系统建设的关键所在，在医保档案信息化建设的过程中发挥着很大的作用，但是经常会被人忽视。对于我国发展的医保单位发展的现状，各地医保单位的发展都是出于各自为政的阶段。各地医保档案的相关信息较少，工作人员没有太大的工作压力，依据相关工信部门的规定和要求，信息化系统的建设必须要留出升级的空间，确保信息化系统的建设能够满足各地医保单位发展的需求，满足社会发展的要求。因此，建立有效的市级医保信息档案系统，并将其统一标准，可以提高管理的效率。进而后面可以为升级为部级的医保档案管理信息化系统，促进其可持续发展。2.概要分析。对于社会各行业的发展，建设信息化系统可以提高其发展的速度，其中顶层路径的设计是信息化建设的第一步，对于其发展具有很大的作用，医保档案管理在进行信息化建设的过程中，需要明确几个方面：第一，规范业务流程，在进行建设时需要根据医保单位当地的具体标准进行建设，不同地区标准也会不同，但是对于业务流程基本统一的，在其发展的一段时间内，业务流程只能是优化，不可以大改，大改会影响其发展。目前医保档案管理的主要任务是对业务流程进行有效地规范和统一，对于各地城乡居民的基本医疗保险政策进行优化，对登记业务进行全面的优化。第二，明确医保档案信息化建设的内容。档案资料的内容是比较的复杂的，对档案信息的提炼和信息属性的明确，需要在信息化体系建设的过程中确定，可以提高档案信息化建设的质量。第三，医保档案的信息和业务信息具有很大的关联性，相关的设计人员应该多走访，对业务进行实地了解，了解业务发展的需求和要求，并对其进行实现，提高医保单位的发展水平。第四，在医保档案建设的过程中需要预留新技术的接口，例如：大数据、人工智能、数据挖掘等相关的技术需要积极地采用，并融合到医保档案管理的过程中。无论其发展的情况怎样，有没有技术和资金的限制，都需要在信息系统建设的过程中预留新技术的接口，为后续系统的升级奠定有效的基础。

三、现阶段档案管理信息化建设模式存在的不足

1.档案管理人员职业素养有待提升。目前很多医保单位的档案管理人员不是高效档案管理专业的学生，专业技术能力较低，而且在任职的过程中，没有接触过专业的、正规化、系统化的职业技能培训，在档案管理工作的过程中具有很大的局限性，无法真正地投入到其管理的过程中，同时相关的工作人员没有接受过政府部门的职业培训，医保档案管理单位没有完善的培训机制，相关单位对于医保管理工作人员的要求不高，造成医保档案管理工作的效率无法得到有效地提升，很少组织管理人员去参加相关的培训活动，存在部分管理人员工作忙、精力有限等方面的问题，导致医保档案管理工作的完整性较低，不能将信息化技术有效地引进管理工作中，造成医保档案管理单位整体员工的综合素质低下的情况，对于医保档案管理的发展带来了很大的影响。2.医保档案管理信息化建设目标不一致。相关的政府部门需要提高对医保档案信息化建设的重视度，对档案信息化建设提供有效的资金和技术支持，确保其建设的完善性，但是在建设的过程中，由于地区的不同，存在原有医保档案管理的模式、管理要求、资金支持等方面具有很大的差异性，所以在档案信息化建设时存在建设起点和速度上的不同，并且存在档案管理建设方案、档案资源、档案管理系统等方面的不同，各地区档案管理信息化系统的发展存在很大的差异性，对于不同地区的档案管理信息化建设的标准和目标有很大的不同，其发展的速度不同，导致各地区的医保档案信息化系统的建设不同。

四、档案信息化建设的思路和建议

对于市级医保单位的发展，需要制定统一的标准，需要加强医保单位和技术人员的重视度，同时可以调动工信部、发改委等部门的参与度，提高社会公众的专注度，为后期的推广提供有力的帮助。医保档案管理工作需要开放式的发展，不要闭门造车，在发展的过程中应当未雨绸缪，为后期的新技术接口奠定基础。对于医保档案管理的发展，需要加强档案管理人员的重视度，人才始终是档案管理发展的主体，信息系统只是辅助其管理的重要工具，所以需要提高对工作人员的培养，让其发挥主导的地位。信息技术人员应该和医保的从业人员相辅相成，不断提高工作人员的综合素质能力，对于医保单位的发展有很大的作用。同时还要提高对档案管理的资金和资源的投入，为后期的发展奠定基础。在其管理的过程中需要明确信息化系统的流程，明确工作人员的职责，定期组织档案工作人员进行档案管理、互联网技术、创新等方面的培训，提高工作人员的学习能力和档案管理的专业能力，拓宽档案管理人员学习知识的范围和技能途径。同时为档案管理人员制定有效的考核制度，对工作人员进行定期考核，可以提高工作人员的工作积极性，全面提高医保档案管理的水平。

五、结语

总而言之，医保档案管理在进行建设的过程中，相关的医疗机构需要提高对其发展的重视度，对档案管理中所出现的问题进行深入的分析，明确其发展的思路，加大对医保档案信息化建设资金的投入，建设完善的数据库，利用多种方式来有效地提高档案管理的信息化建设，提高医保档案管理的质量，促进其可持续发展。

参考文献：

[1]王莉萍.浅析医保档案管理信息化建设的要点[J].中文信息,2020(3):66

[2]武宏伟.医保档案管理信息化建设要点分析[J].神州,2020(1):264

[3]朱秀红.医保档案管理信息化建设的重要性与实施策略[J].卷宗,2020(3):127

医保管理范文篇6

锁定经办管理目标，注重日常经办工作，勤政务实服务于民，是医保人的一贯作风。根据《关于印发市城镇居民大病补充医疗保险暂行办法的通知》、《市城镇居民大病补充医疗保险经办业务流程（试行）》、《市城镇居民大病补充医疗保险业务操作办法》的规定和相关会议精神，我们积极探索、果断实施，发现问题、分析问题、解决问题，把困难消弭在平时，把问题化解在日常，从而保证了各项经办管理目标的圆满完成。

二、精心组织责任到人

我们及时下发了崇医保字[2013]21号《关于认真做好2013年度全市城镇居民大病补充医疗保险经办管理目标考核工作的方案》。一是成立了目标责任考核小组，负责全局居民补充医保目标责任考核的领导和综合考评工作，甘东升局长任组长，朱丽华副局长任副组长，成员由邓家清、刘秀玲、谢建文、黄学斌、赖开红、易晖组成。二是明确了“股室自查—全局综合考评—市局考核”的考核程序。三是责任到人，根据各自业务工作的关联度，明确与经办管理考核目标“交会对接”的相关股室，层层落实。四是奖惩分明。

三、目标任务完成良好

（一）扩面征缴

2013年市下达我县的主要任务数分别是：征缴医保基金1931万元，城镇居民参保35700人（其中：学生参保必须达95%以上）。截止2013年底，我县实际征缴医保金2200万元（其中居民443万元），城镇居民参保41200人（其中：中小学生参保34646人、完成99%）、完成目标任务的115%，各项指标均超额完成。按照2013年《市民生工程指标》的完成数，按时上缴居民补充医保费共59.6万元，上缴率达100%。

（二）业务经办

按照《市城镇居民大病补充医疗保险业务操作办法》的规定，按时准确上报了参保花名册、汇总表的纸质表及电子文档。到目前为止，城镇居民参保人数共计41200人，其中：未成年人参保人数为33329人，成年居民参保人数为7871人，成年低保居民参保人数为1405人，未成年低保居民参保人数为166人，大集体退休人员参保人数为179人。

按照《市城镇居民大病补充医疗保险业务操作办法》的规定，我们通过医保信息管理系统实行了实时结算，目前已有311人次的医疗费用，超出城镇居民基本医保最高支付限额符合居民补充医保支付条件，并及时准确地给予了支付，且资料完整、到位。

（三）计算机管理

我县城镇居民医保所有参保人全部录入了市医疗保险信息系统，除中小学生外，全部实行刷卡消费，录入率达100%。因未建账的，系统不能实行刷卡消费，不认定续保，所以全县所有居民医保均已建账，建账率达100%。成年城镇居民从参保、信息录入、制作证卡、发放证卡、刷卡消费、续保等均按照市局有关文件要求操作，完成了各项考核指标。因中小学生参保人数较多，人员信息复杂，参加双重政策性医疗保障，导至只完成了信息录入和建账、消费时只制作零时卡的结果，建议市局从明年起把中小学生城镇户口这一块纳入居民医保管理，并随家庭办理，把农村户口的中小学生全部去除，这样各项业务办理将大大的减化。

实时上传了二级以上定点医疗机构住院消费数据，二级以上定点医疗机构结算数据上传率达到100%。

（四）优质服务

医保宣传风景独好。我局利用全县各劳动保障事务所、社区居委会这个平台大力宣传各项政策；借助报刊、网络等媒体扬我医保之优，在中国劳动保障报、中国医疗保险杂志、中国劳动保障杂志、日报、赣南日报等国家、省、市、县级媒体发表稿件140篇次；通过印发宣传单、播发电视广告、刊编宣传栏、开展大型户外咨询活动、举办培训班、发送手机短信、开通咨询热线、政府网站政策、设置政策宣传栏等方式，多角度、多层次、多视点地宣传《社会保险法》、医保中心工作和阶段性工作，扩大群众知晓度，提高群众参与度，有效地促进了我县的医保扩面工作。

医保管理范文篇7

关键词：医疗保险；异地结算；信息化建设

一、我国医保信息系统建设的历史沿革

随着金保工程的逐步实施，人社部建立了社保信息系统核心平台，先后了《社会保险药品分类与代码行业标准》和《社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准》。面对各自为政的医保信息系统建设格局，人社部提出三步走的思路：首先是实行市级统筹；其次是解决省内异地就医问题；此外是解决跨省异地就医问题。因此，对于建立医保全国联网和异地就医直接结算工作其实是对应三个工作：市内县级数据对接；省内市级数据对接；省间数据对接。其中，市内县级数据对接是基础，省内市级数据对接是核心，省间数据对接是最终目的。

二、常见的信息系统的设计流程与实现异地医保结算信息系统中重要的环节

一个信息系统是有典型的生命周期的，一般在软件设计领域将其分为以下几个阶段。（1）可行性研究。顾名思义，面对所提出的问题是否可行的答案。该问题是整个信息系统最为关键、最为重要也是最容易被人所忽视的阶段。前文提到虽然我国由于历史问题，各地方医保信息系统处于各自为政的状态。但是，由于各地方信息系统相对数据较少，系统复杂性先对较小，且按国家工信部的相关规定相关信息系统必须留有后续升级的空间。因此建成统一标准的市级医保信息系统是可靠的。在建成统一标准的市级医保信息系统后，标准的省级、部级医保信息系统将指日可待。（2）需求分析。这一阶段首先要完成的任务是准确地回答“目标系统必须做什么”这一问题。但是，在此过程中，也包含了其他任务，也就是通过应用正式文档，实现对目标系统需求信息记录。通常情况下，正式文档也被称之为规格说明，需求分析则是系统分析和软件设计的平台。一方面，需求分析可以把系统规格要求当作分析活动的切入点，同时也可以站在软件视角实现整合分析。另一方面，需求规格说明也是软件设计的基本要素，准确的分析活动，可以减少失误现象出现，提升软件生产效率，减少设计成本。（3）概要设计。这一阶段的基本任务是解决“怎样实现目标系统”这一问题。首先，要设计出能够实现目标系统的几种可行的方案。概要设计还有另一项主要任务，就是要设计出程序的体系结构，确定程序系统该由哪些模块组成以及各个模块之间的关系。因此，在这一阶段不仅仅是把各个医保点的职能、权责、权限等多方面予以理顺，还要在制度上予以明确，不能出现职责不清、模块指向模糊等情况。在该阶段，对于各个行业的信息化系统建设来讲，顶层路径设计是信息化建设的第一步，也是最核心的内容。回到医保信息化系统的建设，在该阶段，应当明确以下节点。一是规范业务流程。具体标准不同地方可有不同，但主要业务流程必须要确定并统一，且在相当长的一段时期内，业务流程只宜优化，不宜大改。所以，当下的主要任务是统一、规范业务流程。尤其是各地城乡居民的基本医疗保险政策和经办管理都一一规范登记。二是明确信息内容。信息是繁多复杂的，如何提炼这些信息，明确信息属性，之间关系都应当在此阶段尽快确定。三是医保信息与业务信息相关联。在此阶段，设计人员应当多走访，实地参与业务当中去，了解第一线的需求，并应予以实现。四是应预留新技术接口。像大数据、人工智能、数据挖掘这些新兴IT技术应当积极采用。即使受技术或者资金限制，也应当预留相关接口，以便后续升级。（4）详细设计阶段。详细设计阶段的任务就是把解法具体化，也就是回答“应该怎样具体地实现这个系统”这个关键问题。这一阶段的任务是设计出程序的详细规格说明。在此阶段，我们前文提出的国家统一信息标准就显得特别重要。系统之间的数据采用什么格式，数据端口如何设计，数据间通信的标准是什么等等这些问题都必须予以明确。类似的《社会保险药品分类与代码行业标准》和《社会保险医疗服务项目分类与代码行业标准》这些标准法规的制定不仅仅需要医保部门重视，还需要工信部、卫计委以及全社会的关注和参与。（5）实现。这个阶段的关键任务是写出正确的容易理解、容易维护的医保信息系统程序模块。（6）测试。这个阶段的关键任务是通过各种类型的测试(及相应的调试)使软件达到预定的要求。（7）维护。维护阶段的关键任务是通过各种必要的维护活动使系统持久地满足用户的需要。

三、实现异地结算在信息系统层面上的困境与难点

（1）早期各自独立建设，导致数据格式不一致，数据交互较为困难。虽然可通过技术手段达成一致，但其实花费代价很大，所耗的人力物力颇大。（2）数据量巨大。毋庸置疑，要想实现全国性医保互联，其所需要的数据查询、数据修改、数据删除这些指令是需要很大的数据运算才能做到的。一般来说数据软件运算成本低，但速度慢。而硬件运算速度快，但成本高（即时间复杂度和空间复杂度究竟偏向于谁）。因此，如何在硬件与软件取舍是值得深思的。（3）制度层面。国家要建立和管理格局相匹配的医疗保险信息系统，以覆盖全国的基本医疗保险业务。但是早期各自为政时代那种管理显然是不适合新型医疗保险信息系统的要求的。因此是独立建设还是基于金保工程建设信息系统？是国家统一规划建设系统还是地方在大框架下有自主决策权？中央与地方数据交互到何种程度？是否需要与金保工程建立基础信息以及参保人信息对接和共享平台？医保信息系统和医院HIS系统、定点药店信息系统如何无缝对接？医保对医疗服务行为和药品销售的监管该到什么程度等？以上这些都是下一步在建设医保信息系统时需要研究和讨论的问题。（4）数据安全性。据不完全统计，我国是世界上遭受信息攻击次数最多的国家。医保数据不同于其他数据，它是涉及重大民生的国家性工程。在后续医保系统升级过程中，医保信息系统难免会与社会上其他系统接入。一旦某个节点被攻陷，带来的数据泄露、篡改、删除将是难以接受的代价。如何加强数据端口安全，也是必须值得重视的问题。（5）医保监管将变得越发复杂。将来部级医保异地结算系统建成，其监管难度也势必随之增加。如何引入大数据、人工智能来提高监管水平是之前从未遇到的，也是将来值得深入研究的课题。长远来看，人工智能、大数据这些新兴技术势必融入国家新型医保网络。如何预留端口，业务流程如何再优化显然需要提前谋划。四、思路与建议（1）前文反复提到国家应当统一标准，特别是市级医保网络标准，这需要不仅仅医保和技术人员的注意。更应当需要工信部、发改委，乃至全社会的积极参与。这类标准的建立有助于下一步为类似的案例做推广。切勿闭门造车，应当未雨绸缪，应提前对未来可能的升级留下接口。（2）人始终是占据信息系统中主导地位，信息系统只是辅助工具，因此，人应当在信息系统升级中充分发挥主观能动性，人才最重要。信息技术人员和医保从业人员不应当彼此分离。两者其实是互辅互成，相互扶持的。如何培养医疗信息高端技术人员，如何留住这些高端人才应当值得我们注意。（3）不应着眼于眼前，更应加大投入。前期系统做得不好，后期很可能推倒重来，甚至加大投入。（4）职能明确，职责制度化。一个优秀的信息系统必须是流程指向清晰、职责明确的。因此，要想最终实现全国范围内的异地就医信息系统，必须将各节点间以及节点间的关系理顺，对应的现实岗位中需要彼此职责明确、业务清晰、流程顺畅等。（5）好的信息系统离不开优秀的服务器支持。好马配好鞍，前文提及孕育中的全国性医保网络在执行异地结算的过程中是需要海量的运算的。因此，需要在硬件层面上提前为将来的升级做好准备。（6）加强网络安全，做好硬件隔离防护的同时需要做好软件防护。医保网络与互联网接入是趋势，以往单纯地靠硬件隔离将越来越行不通。因此需要提前做好相关准备，设置相关技术人员、加强网络安全管理、及时堵住安全漏洞、注意抗类似Dos攻击和SQL注入攻击等黑客攻击等等。医保管理是个巨大而浩瀚的工程，其涉及的不仅仅是医疗行业自身，还包括户籍改革与居住证制度改革、政府职能部门权责改革、社会参与等多方因素。本文仅着眼于信息化建设并未涉及这些诸多事项。正如笔者所言，这其实需要全社会的积极参与，积极建言献策。

参考文献

1.杨艳.浅谈国家医保信息化建设思路――纵观各行各业信息化管理.中国医疗保险，2018(09).

2.孙明如.分析社会医疗保险异地结算问题及措施.经济管理，2017(4).

医保管理范文篇8

1.1临床资料。选取2016年1月至2018年1月本院收治的98例医保患者。纳入标准[3]：①在本院住院的患者；②了解本研究的医保患者；③知情同意并签署知情同意书。排除标准[4]：①不愿参与研究或临床数据不完善的患者；②伴有心绞痛或急性心肌梗死的患者；③精神障碍患者。98例患者中男58例，女40例，年龄20～65岁，平均年龄（45.7±7.4）岁，住院时间5～24d，平均（10.2±3.5）d。本研究经医院伦理委员会批准同意。1.2方法。首先，对医保患者进行分类管理，对患者的身份进行标识，主要包括医保属性、使用基金支付范围和使用药物目录等。能够通过电子处方对患者的类型进行显示，有利于对患者身份的了解，进而使医生依据患者的具体医保类型进行相关处理。针对基金支付范围以外的自费项目，应将具体情况告知患者和家属，并进行签字，目的是对医患双方的责任进行明确[5]。自付项目实行知情告知书签字，明确医患双方的责任。医保办能够对网络数据进行随时监控，主要包括患者入院信息、用药和出院带药等一系列的环节，各个环节需要按照严格的规定和制度进行落实。另外，医院对患者的医疗费用进行实时监控，医院与医保办进行积极的信息合作，进而对医保信息平台的建设起到了有效的完善作用，同时对全院数据进行检测，保证了数据的真实性和完整性[6]。另外，医保办将各月的考核标准发送到医院各个病区，各病区依据患者的住院费用和指标数据进行分析，有利于查找超标原因，进而采取有效的干预措施。通常包括以下问题，例如，人均材料费的不断增加，去年同期大手术开展的例数低于今年，新项目、新技术的开展引起“三费”增加等[7]。因此，应以有效的考核体系为标准，降低各个科室的费用，进而减轻患者的经济负担，见表1。对药品预警进行有效管理，主要是借助数据平台对每床日药品费进行控制，对每月金额在前20位的药品品名进行排列，并通过内网进行公示[8]。把各个病区上年的每科每床每日用药品类和数量进行有效的监控，并进行季度考核。对超标科室，进行相应的罚款，加强用药管理，提高患者用药意识，见表2。并对抗菌药物的具体分级进行管理，对各个管理级别抗菌药物处方权进行一定的规定，通过网络对抗菌药的使用权限进行设定，目的是避免实行越级处方行为[9]。同时，分别对用药合理和不合理的前10名医师进行公示，并将处方结果作为医护人员考核的具体标准。对点评过程中出现的问题，应用网络对其进行干预和跟踪管理，进而进行有效地改进。1.3观察指标。①比较医保出院患者费用控制指标，主要包括各个病区、人均药品费、病区人均材料费、人均手术普通材料费、人均手术药品费、病区人均检查费、出院人均“三费”、高值耗材总额、人均高值耗材和出院（或手术）人次等；②比较床日药品费用，主要包括各个病区当月床日、当月药品费、当月平均药费、上年平均药费和扣减药品费用等。1.4统计学方法。采用SPSS17.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“x±s”表示，予以t检验，计数资料采用率（%）表示，予以c2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1医保出院患者费用控制指标。脑外科病区人均药品费用、人均检查费用、出院人均“三费”最高，分别为2691、923、4112元，外科病区人均材料费、高值耗材总额、人均高值耗材最高，分别为308、108895元；骨科病区人均高值耗材最高，为2226元，见表1。2.2床日药品费用。骨科病区当月床日费用最高，为2255元，脑外科病区当月药品费、当月平均药费、上年平均药费最高，分别为607722.98、299.55、319.73元，儿科病区扣减药品费最高，为2671.86元，见表2。

3讨论

随着经济的快速发展，已经步入全民医保时代。医院医保种类越来越多，主要包括新农合、商业保险、社会保险等。医保方式不同，决定了患者就医政策、待遇补偿、结算方法和流程结算的不同[10]。就医人数的不断增加，增加了医护人员的工作难度。过去，主要采取手工结算和粗放式经营思想，因此，工作效率较低，同时准确度较低，使得该方法逐渐被淘汰。当前，对医保政策的实施提出了具体的要求，并且随着信息化技术的不断提高，为医保和信息化的有机融合提供了更大的机会[11]。在医院数字化建设中，医疗质量控制管理系统是其有效组成部分。该系统通过对医院管理的相关需求，以自定义方式对管理者需要的信息和数据进行相关转换，进而为管理层数据分析、评价和统计提供有效的理论依据，保证医院数据挖掘的成功应用。该系统在医院广泛应用后，对基础数据的及时性和准确性进行了有效的提高，保证了信息系统数据的完整性、可控性和真实性。同时，该系统会依据医疗规章进行智能审核的数据为管理层提供违规条目统计和质量控制数据支持，摒弃依靠人工单纯审核方法，进而形成数据评价、质控、分析的信息化模式。同时，能够对医疗费用单据进行审核，提高了审核速度和准确性。并且能够对药物的禁忌证、适应证和输注信息等进行显示。还能够对不合理的医疗费用进行筛选，进而降低医院的相关损失，对群众利益进行保护，确保提高医保管理工作质量[12]。另外，民政部门配合医保部门进行数据互通，为城乡医疗救助建立了“一站式”管理服务平台，进而达成了与民政部门数据一致性。大数据分析对贫困人群的医疗补助提供了极大的方便，对结报程序进行简化。研究结果显示，人均材料费不断增加，2017年同期大手术开展的例数低于2018年，新项目、新技术的开展引起“三费”增加。脑外科病区人均药品费用、人均检查费用、出院人均“三费”最高，分别为2691、923、4112元；外科病区人均材料费、高值耗材总额最高，分别为308、108895元；骨科病区人均高值耗材最高，为2226元；骨科病区，当月床日费用最高，为2255元，脑外科病区当月药品费、当月平均药费、上年平均药费最高，分别为607722.98、299.55、319.73元，儿科病区扣减药品费最高为2671.86元，表明脑外科耗材较高，儿科病区扣减药品费用较高。应用大数据对医保工作进行管理，能够有效提高患者的医保额度，进而促进医保管理工作高效合理的进行。其次，大数据管理还能够对患者的利益、医院的利益进行保障，对医保基金有效、安全运行提供了保障。

医保管理范文篇9

第二条新型农村合作医疗保险工作实行“政府领导、资金统筹、管办分离、保险参与、定额报销、略有结余”的原则。

第三条新型农村合作医疗保险工作采取政府领导，部门监管，政府、集体和个人三方投入，专业公司承办的模式。

第二章参加对象

第四条具有本区户籍的农村居民，可以自愿参加新型农村合作医疗。

已经参加城镇职工基本医疗保险或者城镇居民基本医疗保险的农村居民，不得同时参加新型农村合作医疗。

第三章资金筹集

第五条新型农村合作医疗保险统筹金以年度为单位征缴，并按整户参保(老人单独立户，其户口在本社区或村的子女必须同时以户为单位参保)的原则一次缴清，实行一人一证（卡），一人一号的新型农村合作医疗证（卡）制度。

第六条统筹金筹集标准及办法：

筹集标准：每人每年340元。

市、区两级财政按全区实际参保人数每人每年130元的标准补贴，街道财政按各街道实际参保人数每人每年90元的标准补贴，社区（村）按本社区（村）实际参保人数每人每年55元的标准补贴，个人具体征缴标准和方式如下：

一、区内常住农业人口每人每年自负65元；

二、农村五保供养对象、低保户（由区民政局核定）个人应缴纳部分由区财政承担，个人不缴纳；

三、70岁以上老年人（由公安分局核定）个人缴纳部分，由区、街道两级财政按6：4的比例负担，个人不缴纳；

四、独生子女及其父母（由区计生局核定）在各级补助的基础上，再由区财政对每人每年增补1元，街道、社区（村）对每人每年各增补1.5元，增补部分纳入独生子女大病补助金账户，专门用于独生子女及其父母的大病补助；

五、农转农人员(含本区或区外转入)，只要履行所在社区（村）义务，可享受社区（村）补助部分，没有履行所在社区（村）义务的，由所在社区（村）召开社区（村）居民代表会议研究确定是否给予补助；

第七条新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作坚持逐级负责的原则，个人筹资部分由社区（村）以户为单位收缴，并开具由省财政部门统一印制的“省新型农村合作医疗统一收据”。由街道办事处负责将各社区（村）与个人资金，连同街道补贴部分统一上缴区财政。征缴工作的完成情况纳入区委、区政府对街道年度目标责任制管理考核内容。

第八条参保社区（村）以户为单位参加，比例不低于应参保人数的80%。

第九条实行统筹金征缴入库截止日制度，限定每年的11月30日为征缴入库截止日，报销期限为每年度的1月1日至12月31日。

第四章资金管理

第十条中国人寿保险股份有限公司市分公司按照公开、公平、公正的原则管理使用统筹金，做到专款专用，不得挤占、挪用或不合理报销。

新型农村合作医疗沉淀资金、当年收取统筹金，存入新农合财政专户监督管理使用，由财政部门与银行签订保值、增值计划；每季度按医疗费用报销需要预拨到新型农村合作医疗统筹金专户，由新型农村合作医疗保险监督管理办公室每月按上月报销金额预拨保险公司，每年年终决算；如本保险年度统筹金专用账户出现赤字由区财政承担；日常代管业务中出现的违规赔案、错误赔案、财务管理等方面失误造成的经济损失由中国人寿保险股份有限公司市分公司承担。

区财政每年支付中国人寿保险股份有限公司市区支公司承保管理费90万元人民币。

第十一条在统筹金中提取二次报销金，年度二次报销金规模为200万元,独生子女及其父母增补4元部分作为独生子女大病补助金，由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准，分别用于患大病参保对象的二次报销和独生子女及其父母大病补助。上年度结余的二次报销金超出规模部分，转为下一年度统筹基金使用。

第十二条新型农村合作医疗风险基金作为专项储备资金，由区财政局按照3％左右的比例每年从筹集的合作医疗基金中提取，建立新型农村合作医疗风险保障金账户。风险基金的规模控制在年筹集总额的10％左右，大于规定的规模后不再继续提取。

第十三条积极协助民政部门推行农村医疗救助制度，对因患大病经合作医疗保险报销后生活仍有困难的低保户等特殊体，由民政部门负责进行医疗救助。

第五章报销、补助范围及标准

第十四条参保人在报销期限内因患病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治的，符合《市新型农村合作医疗报销药物目录》的药费和市社会基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。

第十五条因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治的，符合市社会基本医疗保险规定报销范围内的住院治疗费、药费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按规定比例予以报销。

第十六条参保人在报销期限内因患特殊病种，在指定医院发生的病种范围内的门诊诊疗费用，可纳入合作医疗保险统筹金支付范围。

特殊病种20种：

1.尿毒症患者的透析治疗；2.器官移植的抗排异治疗；3.白血病需继续放、化疗治疗;4.恶性肿瘤放、化疗；5.再生障碍性贫血；6.Ⅰ型糖尿病；7.Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者）；8.系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）；9.骨髓异常增生综合症；10.股骨头缺血性坏死保守治疗；11.脑出血后遗症治疗；12.脑梗塞后遗症治疗；13.心肌梗塞康复治疗；14.高血压病三期；15.风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）；16.肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）；17.重度肝硬化（失代偿期）；18.类风湿性关节炎（活动期）；19.肾病综合症；20.原发性骨髓纤维化。

第十七条不予报销范围：

一、自购药品及《市新型农村合作医疗报销药物目录》和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围之外的药费和有关诊疗费用；

二、未在规定的医疗机构诊治的医疗费用；

三、计划免疫保偿范围内的传染病医疗费用；

四、孕期保健、正常分娩及计划生育手术所需的一切费用；

五、挂号费、煎药费、住院伙食费、取暖费、出诊费、就医路费、救护车费、电炉费、特护费、陪住费、包房费等；

六、医疗咨询、健康体检、移植的器官、输血、安装假肢、义眼、镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、美容治疗、整容和非功能性矫形手术、气功、按摩、非医疗性个人服务等项目的费用；

七、因第三者造成参保人的伤害（如交通事故）及意外伤害所支付的住院费用，依法由第三者承担的部分及其他非应由本人支付的医疗费用；

八、工伤、职业中毒和集体食物中毒等所支付的医疗费用；

九、参保人因自杀、斗殴、吸毒、从事违法活动造成伤害所支付的医疗费用；

十、挂名不住院、冒名顶替等行为发生的医疗费用；

十一、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区和中国境外发生的医疗费用；

十二、由于战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱事件所发生的医疗费用；

十三、由于核爆炸、核辐射或者核污染事件所发生的医疗费用；

十四、区新型农村合作医疗保险工作领导小组确定的其它不予报销的费用。

第十八条报销标准：

一、符合就诊、转诊规定的，住院起付线：区内一级医疗机构100元，区内二级医疗机构300元，区外医疗机构800元；年度最高报销额不超过10万元；个人全年多次住院，医疗费用分次结付，最高累计报销额也不超过10万元。

二、农村五保供养对象、低保户人员因病住院，各级定点医疗机构起付线均为100元。转诊住院病人起付线的扣除按转入或转出医疗机构的最高起付线标准执行（因患同一疾病住院转入、转出医疗机构时间间隔在5日内按连续住院给予报销），所有转入、转出医疗机构的医疗费用分别计算、累加支付，最高累计报销额也不超过10万元。

三、门诊特殊病种医疗费用按照住院医疗费用报销标准给予报销。起付线按照所就诊医院的最高起付线标准执行，门诊医疗费用累加计算，每月结报一次。在门诊治疗期间因病重需住院治疗的，住院医疗费用与门诊医疗费用分别计算。

四、实行门诊特殊疾病限额报销制度。尿毒症患者的透析治疗者、器官移植的抗排异治疗等患者每年度限额报销5万元；恶性肿瘤放、化疗、白血病需继续放、化疗、再生障碍性贫血、骨髓异常增生综合症等患者每年度限额报销3万元；高血压三期、风湿性心脏病（伴有左心功能衰竭者）、肺源性心脏病（伴有右心功能衰竭者）、重度肝硬化（失代偿期）、类风湿性关节炎（活动期）、肾病综合症、脑出血后遗症治疗、脑梗塞后遗症治疗、心肌梗塞康复治疗、Ⅰ型糖尿病、Ⅱ型糖尿病（合并心、脑、肾、眼、周围神经并发症或肢端坏疽之一者）、系统性红斑狼疮（合并心、肺、肾、肝及神经系统并发症之一者）、原发性骨髓纤维化、股骨头缺血性坏死保守治疗患者每年度限额报销1800元；门诊特殊疾病给予门诊限额报销后，门诊费用不再享受二次报销和独生子女及其父母大病补助。

五、参合居民在报销期限内因急症或转诊在非定点医疗机构住院诊治发生的医疗费用，按医疗机构提供的市城镇职工基本医疗保险医疗费用明细自动生成的分类数据，计算报销费用；参合居民因病在定点医院或规定的医疗机构中住院诊治发生的医药费用，按《市新型农村合作医疗基本用药目录》，计算报销费用；市基本医疗保险医疗服务项目规定报销范围内的住院治疗费、化验费、检查费、手术费、住院费等,按比例予以报销。

具体按以下标准报销：

1.区内一级医疗机构起付线以上报销比例75%；

2.区内二级医疗机构起付线以上报销比例55%；

3.市级医疗机构：经区内二级定点医疗机构转诊或急诊到市级定点医疗机构住院的起付线以上报销比例45%，未经区内二级定点医疗机构转诊的起付线以上报销比例35%（设过渡期，过渡期内入院的按45%比例报销，过渡期为年1月1日至3月31日）；

4.市外医疗机构：经市级定点医疗机构转诊或急诊到市外医疗机构住院的起付线以上报销比例45%（不包括香港、澳门、台湾和中国境外医疗机构），未经市级定点医疗机构转诊的不予报销。

六、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《省增补药物目录（农村基层部分和社区部分）》（版）范围内的523种药物住院报销比例在其他非基本药物比例基础上提高10%；中医药（不含中成药）住院报销比例在基本报销比例基础上提高10%，针灸、推拿、拔罐等非药物疗法住院报销比例在基本报销比例基础上提高20%。

七、区内定点社区卫生服务中心和社区卫生室（网络管理平台建立完善之后）施行门诊统筹报销制度，不设起付线，门诊费用统筹报销比例为30%，年度最高报销限额为100元/人/年。报销范围为《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》、《省增补药物目录（农村基层部分和社区部分）》（版）的523种药物及新农合范围内中医药和新农合范围内《诊疗服务项目》。

八、对于新农合筹资缴费期后至下一个缴费期之间出生的婴儿因病发生的医疗费用，其父母参合的可享受新农合报销政策。

第十九条大额住院医疗费用按规定报销超出封顶线的，超出部分医药费用从新型农村合作医疗保险二次报销金中给予二次报销，个人二次报销比例最高不超过超出部分医药费用的50%。

独生子及其父母在二次报销的基础上，未报销部分再给予部分补助，补助比例不超过未报销部分医药费用的50%，独生女及其父母补助比例在独生子及其父母补助比例基础上再提高10%，所需款项从独生子女大病补助金中列支。

根据年度大病住院总费用由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室确定二次报销金比例和独生子女及其父母的补助比例。

第六章登记确认及如实告知管理

第二十条实行新型农村合作医疗保险特殊病种门诊诊疗审批制度。参保对象因患第十六条所列特殊病种需门诊诊疗的，须填写《区新型农村合作医疗保险门诊特殊病种申请表》，并携带本人身份证、合作医疗证(卡)、近两年的就诊病历、诊断证明书以及相关的检查、化验结果等资料到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室办理资格验证和门诊特殊病种的审批，经新型农村合作医疗保险专家组审核符合纳入统筹金支付范围条件的，发给《区新型农村合作医疗保险特殊病种门诊医疗卡》（以下简称门诊医疗卡），并根据本人意见确定一所定点医疗机构，作为本人的定点医疗机构；门诊特殊疾病人员可选择两处区内定点医疗机构作为特殊疾病的门诊诊疗的定点医疗机构，其中一处为所属街道辖区内定点医疗机构，另外选择一处区内二级定点医疗机构作为特殊疾病门诊治疗定点医疗机构；恶性肿瘤放疗、器官移植抗排异治疗的药物浓度检测可再选择一处区外定点医疗机构。定点医疗机构在一个保险年度内原则上不得变更。

第二十一条参保对象在住院后5天内凭合作医疗证（卡）、居民身份证或户口簿到指定医保窗口确认登记。

第二十二条医务人员应对参保住院对象或其家属如实告知新型农村合作医疗保险有关政策，并在如实告知登记表上签字确认，登记表作为原始凭证归档。未进行确认登记的不予以报销。

第七章定点医疗机构管理

第二十三条区新型农村合作医疗保险实行定点医疗机构诊疗制度和双向转诊制度。区新型农村合作医疗保险工作领导小组根据就近方便和优质廉价的原则，确定区新型农村合作医疗保险定点医疗机构，并由区新型农村合作医疗保险监督管理办公室和定点医疗机构签订协议，明确责任、义务。

第二十四条区新型农村合作医疗保险定点医疗机构共24处。其中区内一级定点医疗机构4处，分别为：卫生院、镇医院、卫生院（区精神病人定点精神专科）、卫生院；区内二级定点医疗机构5处：区人民医院、区第二人民医院、区第三人民医院、职工医院、正骨医院；区外定点医疗机构15处，分别为：大学医学院附属医院、市立医院、市中心医院、市妇女儿童保健中心、市传染病医院、市肿瘤医院、市结核病医院、市精神卫生中心、市医疗集团、中国人民解放军军区第四零一医院、市第五人民医院、市第八人民医院、市中心医院、心血管病医院、集团商业医院。

由市、区卫生行政部门确定的符合条件的医疗机构可以纳入区新型农村合作医疗定点医疗机构范围。

第二十五条定点医疗机构及其医务人员应严格遵守本《办法》和有关规定，严格掌握急诊、转诊及入、出院标准，配合区新型农村合作医疗保险监督管理办公室和理赔中心做好相关工作。

第二十六条定点医疗机构应严格执行物价、卫生部门制订的医疗服务项目和药品的收费标准，合理检查，合理用药，合理收费，以低廉的价格提供优质的服务。

第二十七条对《市新型农村合作医疗报销药物目录》和市基本医疗保险诊疗服务项目规定报销范围以外的药品、检查及有自负比例的药品、检查和医疗项目，定点医疗机构应事先告知并征得参保病人或家属同意，并签定同意书，如未履行告知义务或未签定同意书导致参保人投诉的，定点医疗机构应承担相应责任。

第二十八条定点医疗机构在诊治过程中应做好住院资格确认、信息输入等工作，在诊治过程中应核对参保对象的证件，对不符合规定的应告知其合作医疗的有关规定，并将情况及时向区新型农村合作医疗保险监督管理办公室汇报。

第二十九条区内定点医疗机构住院参合病人实行次均费用限额制度。次均住院费用具体标准为：卫生院、镇医院、河套卫生院和卫生院（普通病人）1800元/人次；区第二人民医院、区第三人民医院、卫生院（精神病人）和盐业职工医院4000元/人次；古镇正骨医院4200元/人次；区人民医院5775元/人次。

第三十条监督管理办公室每月对各定点医疗机构结算人次按人均标准进行核算，超出次均限额标准的报销费用由定点医疗机构垫付，新型农村合作医疗保险理赔中心暂不予拨付。

监督管理办公室年终对区内定点医疗机构的次均住院费用，按照定额控制指标进行考核，根据考核结果确定全年应拨付报销金总额。定点医疗机构因开展新技术、引进新设备造成的次均住院费用超出次均住院费用限额部分的医疗费用，经区新农合监督管理办公室审核同意后不纳入定额控制指标管理。

理赔中心未予定点医疗机构结算的垫付资金，未超过定额控制指标的报销金，年终据实拨付；超过定额控制指标10%以内的，根据实际情况（抽查参合住院病案，对合理检查、合理用药、合理收费进行评估），拨付定点医疗机构垫付报销金；超过定额控制指标10%以上的报销费用不予拨付，由定点医疗机构承担。区新型农村合作医疗保险工作领导小组办公室根据实际情况合理调整各定点医疗机构定额控制指标，调整额度每年不大于上年度次均住院费用限额的10%。

逐步实行单病种限价和门诊统筹总额预付管理，简化参合居民报销程序，规范医疗服务行为。

第三十一条区内定点医疗机构住院参合病人实行新农合范围外医疗费用控制制度。新农合范围外医疗费用占总费用的比例在一、二、三级定点医疗机构分别不高于5%、10%、15%。年终综合考核各定点医疗机构范围外医疗费用比例，每高于规定标准一个百分点，扣除该定点医院结算期间新农合范围外医疗费用总额的1%。

医疗费用总额不含器官组织源费、血液制品费、蛋白类制品费、超基本医疗保险床位收费标准以上费用和单独计价的体内植入材料超出最高限额以上的费用。

第八章就诊及转诊管理

第三十二条需要住院的参保病人应到区新型农村合作医疗保险定点医疗机构就诊（急诊病人除外）。

第三十三条实行双向转诊制度。参保病人因病情须转诊到区外（市辖区内）定点医疗机构住院的，由区内二级定点医疗机构出具转诊证明，5日内报区新型农村合作医疗保险监督管理办公室批准。

第三十四条因特殊疾病在市内指定医疗机构无法诊治，需到市外诊治的须经区新型农村合作医疗保险监督管理办公室同意后，方可外出就诊，就诊医疗机构限于中国境内（不包括香港、澳门、台湾）的非营利性医疗机构。

需市外转诊治疗的病人必须符合下列条件：

（一）本市限于技术和设备条件不能诊治的危重疑难病症；

（二）经本市三级甲等医院及市级专科医院多次检查，市级专家会诊仍未确诊的疑难病症。

第三十五条参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因，到本市区域外或非营利性医疗机构就医的，参合居民或者其委托人应当在5日内到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室补办相关手续。

参合居民因意外伤害需住院治疗的，应当在住院5日内（节假日顺延）携带《区新型农村合作医疗意外伤害情况说明》、《区新型农村合作医疗意外伤害审核表》及门诊病历复印件，到区新型农村合作医疗保险监督管理办公室办理审核手续。

未按规定办理住院、转院、外伤审核或到非指定医疗机构就诊者，不予报销相关费用。

第九章结报管理

第三十六条在定点医疗机构住院的参保病人出院时，由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证（卡），并携带出院记录、医疗费用发票原件、医疗费用明细单（处方）等相关材料(农村五保供养对象、低保户人员须同时携带由民政部门核发的低保家庭证原件、复印件)，到指定医保窗口，按规定办理报销手续。

参合居民因病情急、危、重或者急救等特殊原因，到本市区域外或非营利性医疗机构就医的，出院后由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证(卡)，并携带急诊病历、急诊证明、入院记录、出院记录、医疗费用发票原件、医疗费用明细单（处方）等相关材料到新农合理赔中心，按规定办理报销手续。

门诊特殊病种患者每月结报一次，由参保对象或家属持本人身份证明、参保病人身份证明和参保病人合作医疗证（卡）、门诊医疗卡、门诊病历、门诊医疗费用收据、门诊双处方（医疗费用明细单）到区新型农村合作医疗保险理赔中心按规定办理报销手续。

超过当年度三个月之后，仍未按规定办理报销手续的，则视为自动放弃享受新农合保障待遇，不再给予报销。

超过当年度三个月的特殊赔案（如医疗纠纷、治安或交通肇事等），应自法院、仲裁及其他行政部门出具裁决或确定各方责任的法律文书后，一个月内申请合作医疗报销，超过一个月未申请的则视为自动放弃享受合作医疗报销，新型农村合作医疗经办机构不再受理。

第三十七条定点医疗机构应对参保对象住院治疗实行一人一档，主要内容包括参保对象住院费用明细清单（处方）、医疗费用发票原件、出院记录等，及时传送到区新型农村合作医疗保险理赔中心。

第三十八条区新型农村合作医疗保险理赔中心需通过有效渠道（药房、收费等环节）对参保病人原始凭证进行审核，以确保原始凭证的真实性。

第三十九条定点医疗机构对于真实无须调查的案件给予即时办理结报手续，垫付报销资金。

第四十条参合居民同时参加商业医疗保险的，因病发生的医疗费用，按规定办理新农合报销后，再办理商业医疗保险，由理赔中心负责为参合居民提供有关资料复印件。

第十章组织管理

第四十一条区新型农村合作医疗保险工作由区委、区政府统一组织领导，成立以区政府主要领导为组长，区委、区政府分管领导为副组长，区卫生、人口与计划生育、财政、农业、监察、审计、人力资源社会保障、民政、食品药品监督、公安、广电等有关部门主要负责人和各街道办事处主任为成员的新型农村合作医疗保险工作领导小组，主要职责是：

一、确定全区新型农村合作医疗保险实施办法并负责监督检查；

二、确定年度统筹金筹集标准、征缴办法、住院报销标准；

三、负责区级以上新型农村合作医疗保险统筹金的筹集工作；

四、确定和调整区新型农村合作医疗保险定点医疗机构；

五、讨论决定有关重大事项。

第四十二条成立区新型农村合作医疗保险监督管理办公室，主要职责是：

一、贯彻执行区新型农村合作医疗保险工作领导小组决定；

二、根据《市区新型农村合作医疗保险管理暂行办法》制定区新型农村合作医疗保险配套文件；

三、拟定全区新型农村合作医疗保险工作方案并组织实施；

四、负责组织区新型农村合作医疗保险工作的宣传，及时解答参保对象关于新型农村合作医疗保险的有关政策及业务的咨询工作；

五、负责对区新型农村合作医疗保险理赔中心及定点医疗机构的监督管理；

六、负责监督区新型农村合作医疗保险统筹金的使用及公布情况；

七、负责区新型农村合作医疗保险二次报销、独生子女大病补助以及门诊特殊病种报销的审批工作；

八、负责区新型农村合作医疗保险转诊的审批；

九、及时总结区新型农村合作医疗保险工作的经验和不足，积极向工作领导小组提出修订相关政策、措施的建议和意见；

十、负责受理群众投诉，及时给予正确处理；

十一、承办区新型农村合作医疗保险工作领导小组交办的其它事宜。

第四十三条各街道成立由办事处主任任组长，分管负责人任副组长的新型农村合作医疗保险工作领导小组，主要职责是：

一、制定本街道新型农村合作医疗保险工作方案；

二、做好本街道新型农村合作医疗保险的宣传发动、组织落实等工作；

三、做好本街道新型农村合作医疗保险统筹金的征缴工作；

四、及时对本街道参保对象报销情况进行公示；

五、做好本街道新型农村合作医疗保险的咨询工作；

六、及时总结反馈本街道新型农村合作医疗保险工作的有关情况，并结合本街道实际提出建议和意见；

七、承办区新型农村合作医疗保险工作领导小组交办的其他事宜。

第四十四条区新型农村合作医疗保险工作领导小组委托中国人寿保险股份有限公司市分公司对全区新型农村合作医疗保险统筹金统一管理使用；中国人寿保险股份有限公司市分公司成立区新型农村合作医疗保险理赔中心，主要职责是：

一、做好新型农村合作医疗保险的承保、理赔、服务等具体业务工作；

二、根据实际需求及时建立完善合作医疗保险网络管理系统，并做好系统的更新、维护工作；

三、及时做好统计、财务报表等具体业务工作；

四、协助做好新型农村合作医疗保险工作的宣传和统筹金征缴等工作；

五、负责医保专管员的日常管理及培训工作；

六、定期向区新型农村合作医疗保险工作领导小组汇报工作。

第四十五条建立区新型农村合作医疗保险专管员制度，医保专管员由中国人寿保险股份有限公司市分公司聘任，经区新型农村合作医疗保险监督管理办公室审核同意，由理赔中心负责其日常管理及培训工作，主要职责是：

一、参保对象资料管理；

二、报销资格核准管理；

三、参保对象如实告知住院及转院申报管理；

四、初审输单管理；

五、档案管理；

六、报表管理；

七、理赔中心要求的其它工作。

第十一章监督管理

第四十六条区新型农村合作医疗保险监督管理办公室要定期公布统筹金的收支情况，接受群众监督。

第四十七条区新型农村合作医疗保险监督管理办公室应严格监督统筹金的管理使用情况。

第四十八条区监察、财政及审计等部门每保险年度对统筹金的筹集和使用情况进行审计与监督，并及时向区政府和区新型农村合作医疗保险工作领导小组汇报，对出现的问题按有关规定给予处理。

第四十九条区新型农村合作医疗保险工作领导小组通过卫生行政部门监督有关医疗机构，严格执行各项制度、规定，改善服务态度，规范医疗行为。

第十二章奖惩

第五十条对在新型农村合作医疗保险工作中做出突出成绩的单位和个人，给予表彰奖励。

第五十一条对在新型农村合作医疗保险工作中出现账目不清、弄虚作假或挪用统筹金的单位和个人，根据情节轻重，依据有关规定给予严肃处理，构成犯罪的，移交司法机关依法追究。

第五十二条违反各项管理制度及规定的医疗机构和医务人员，要追究其单位和个人责任，情节严重的取消其定点医疗机构资格。

第五十三条对故意拖欠参保人医药费或不按规定标准进行医药费报销的直接责任人，给予行政处分。

第五十四条对经查实弄虚作假的参保人一律不予报销，对已经报销者，应予以追回。

第十三章附则

第五十五条本办法每年可根据实际施行情况，在广泛征求意见基础上进行补充修订。

医保管理范文篇10

1.抓住主要环节，积极开展“实时管理”

医疗保险管理难，就在于它有许多特殊性。其中最主要的是医疗保险不像养老保险那样由经办机构直接完成对参保人的补偿，而是经办机构必须通过医疗机构完成对参保人的补偿。这样一来，由于利益的驱动，医疗机构势必要通过增加医疗服务量获得更多的经济收入，而经办机构为了确保收支平衡，也必然要控制医疗机构进行不合理的医疗服务量，结果很自然就出现了对医疗服务量的控制与反控制这一矛盾。在这种情况下，医疗保险部门对医疗监督管理的方式方法就显得尤为重要。目前定点医疗机构存在的一些问题主要表现在，根据医疗保险管理办法的变化，不断采取一些对策。一是对结算办法理解和执行有偏差，采取分解住院、不合理转诊等办法加重个人负担；二是不能严格掌握出入院标准，不该入院的收入院，不该出院的请出院；三是不能严格执行用药原则，选用贵重药、进口药，超范围用药；四是不合理检查，将高精尖仪器作为常规检查或重复检查。面对医院的这些做法，医疗监督管理就不可能是单一的、静止的管理办法，而必须要采取多种形式、动态的综合管理办法。“实时管理”是医疗保险监督管理人员在实践中逐步摸索出来的一种行之有效的管理方法。所谓“实时管理”是指参保人员住院期间，医疗保险管理人员对定点医疗机构的医疗服务进行动态的、全过程的监督管理。从时间上讲，是指参保人员从住院到出院这一在院治疗阶段，管理人员对定点医院的医疗服务进行全天候监督管理。在操作方法上，是采用计算机监控定点医疗机构传递的医疗信息和医疗监督管理人员到定点医疗机构实地检查相结合的管理办法。“实时管理”的目的是堵塞漏洞、防止浪费，保证参保职工的基本医疗。它依据计算机监控提供的信息，有目的地进行检查，以早期发现分解住院、不够住院标准的病人收入院等现象，并杜绝挂床住院、冒名顶替住院等情况的发生。“实时管理”的主要内容和方法：

1.1应用计算机系统监控，及时掌握医疗信息动态

为了满足“实时管理”的需要，必须完成计算机“实时管理”系统对住院病人的医疗、检查、用药情况实行监察，对反复住院病人进行监控，对特殊病种、特殊治疗随时备案登录。在具体操作上可专设医疗监管人员应用计算机监控系统，工作日时间内全天候监控，及时掌握医疗保险住院病人的动态信息，对日住院人数显著增多的医院，对发生高额费用和重复住院的病人，重点监控，及时调录、登记。这些可疑信息经医疗管理人员分析后确定抽查目标，有针对性地去医院实地检查。

1.2实地检查与重点抽查相结合

根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检查外，还要不定时地去医院抽查。一是抽检部分住院病人，核对人、证、卡是否一致，是否有冒名顶替住院的现象。二是抽阅在架病志，根据计算机监控的数据信息，除对医疗机构做好实地普遍检核查病人的检查、用药、治疗情况，如有不合理现象及时提出。

1.3有的放矢，抓住重点检查

对社会反应大、问题多的重点医院、重点科室、重点病种应进行重点检查，对有疑问且暂时难以确定的问题，应进行全面跟踪检查，并在出院病志检查时作为重点核查对象。在实时检查过程中发现违规的问题应及时做好登记，并向医疗机构反馈，需要扣减费用的违规事例，核准后一定要请医院签字认可。

1.4根据群众投诉，做好检查处理工作

为了增强群众医疗保险的意识和提高他们对医疗保险工作的信任程度，应专门设立专职人员负责接待投诉群众，并解答相关政策。对群众的投诉有备案登记。根据群众举报的医疗机构分解住院人次、加重个人负担及四不合理现象，对定点医疗机构实施即时检查，对确立的违规事实从速处理，对某些有争议的问题，组织管理人员和专家共同复议，力求处理得科学合理。

1.5核查出院病志与实时管理进行有机结合

管理人员每月核查病志时应当坚持进病房进行实时检查。对不够出院标准，或有疑问的，应及时到病房进行调查对转院的病人做好登记并与计算机提供的重复住院及转诊的信息进行核对分析。

2.坚持动态管理，不断调整检查方法

在做好“实时管理”的同时，医疗保险经办机构认真做好对定点医疗机构出院病志的核查工作是非常必要的。实践证明，通过核查病志，从中发现定点医院在医疗服务中的一些偏差，是行之有效的。但是，随着政策的调整和参保人员的逐步增多，对定点医院每月出院病志的检查也应不断的改变形式，才能提高管理效力。

2.1检查方式应不断地变换调整

随着参保人员的不断增多，住院病人的增加，应不断地及时调整核查的方法，由全部检查改为普查与抽查相结合的检查方式。在操作中除对定点医疗机构每月出院病志中的单病种结算病例全部核查外，其他出院病志50份以内的全部核查，50至150份抽查1/2、150份以上的抽查1/3。发现的问题按抽查的比例放大相应倍数扣减费用。

2.2要更新观念，不断开拓新思路

由于医疗保险政策的不断调整和完善，定点医疗机构的医疗服务观念往往随着政策调整而发生变化。在管理工作中医疗保险经办机构也应根据医保政策的调整和医疗机构服务观念的变化而不断探索管理工作新思路，调整管理方法，研究新措施，不能停留在原始的管理办法上。否则就不可能发现新问题、新矛盾，管理工作就会处于被动的局面。

2.3要坚持原则性，把握好灵活性在医疗保险管理工作中，管理与被管理之间的矛盾始终是影响医疗保险工作开展的重要问题

工作中首先要讲原则、讲政策，强化贯彻执行医疗保险政策、规定的严肃性，狠抓政策规定的落实，对医疗机构的违规行为不讲情面，认真处理。但是由于个体的差异，在医疗过程中的特殊情况比较多，也比较复杂。因此在实际操作时，必须正视这方面的特殊性，在坚持原则、严肃政策规定的同时，把握好管理的灵活性，对医、保之间产生争议的问题，采取慎重的态度，充分听取医疗机构的意见，实事求是地去认识问题、处理问题。

3.建立监督、制约机制，提高管理效力

为了使以实时管理为主体、多种形式并举的动态管理方式更具有科学性，以及达到增加监督管理效力的目的，在工作中还应建立几种制度，以确保不断提高监督管理的力度。

3.1建立内部相互监督制度

为了保证医疗监督的力度和公正，对医疗监督检查人员应进行分组。监督检查组应根据当地的实际情况以及定点医疗机构的分布状况，以市内行政区为单位设立。每一个医疗监督检查组均由来自三个不同部门（医疗管理部、医疗专家组、结算部）的3至4名专职人员组成，主要负责实时管理、每月出院病志检查和住院实际人次的核定。在日常管理工作中既要明确各自的工作范围、工作职责，又要相互促进、相互协作。这种做法既增强了工作人员的责任心，又形成了相互监督机制，同时还能保证专业优势互补，提高医疗监督检查工作的效力。

3.2建立医疗监督检查人员轮转制度

为了防止监督管理人员长期在一个区域工作而导致监督管理意识的淡化，医疗监督管理检查小组和成员应实行轮转制度。这种轮转含两种形式：小组检查区域的轮换和检查组人员的轮换。通过轮转，让从事医疗保险监督检查人员全面了解定点医疗机构医疗保险管理运行的整体情况，杜绝医疗监督检查中的“人情”检查，克服长时间在某一固定环境下从事管理工作产生的松懈情绪。同时也可以有效地防止医疗机构长期适应某一部分人员的检查，而容易采取某些相应的对策。

3.3建立监督复核制度

实行医疗监督复核的形式主要有两种：①对检查出的问题实行集体复议审定，医疗保险各检查小组对定点医疗机构每月的出院病志核查后，应本着实事求是的原则，由经办机构的主管领导组织医疗监督管理部、医疗专家组集体研究审定，以增加医疗保险监督检查工作的透明度，防止人情检查，保证监督检查工作的真实、公开与公正。②成立由三位专家组成的复核小组，对每月检查的病志有选择性的进行抽查复核。通过复查，可以检验出监督管理人员的工作责任心，并及时堵塞漏洞，促进医疗监督管理工作有序进行。医疗保险管理工作是一大难题，我们必须在工作实践中正视这一问题。只要能逐步认识，不断探索新方法，不断开拓新思路，不断完善政策，树立动态管理观念，坚持原则性，把握好灵活性，正确处理好医、保之间的关系，我们深信医疗保险管理工作会在这项事业的发展中逐步制度化、规范化，最终达到保障职工基本医疗的目的。

作者：李欣工作单位：中铁十九局集团有限公司职工中心医院医保科

第二篇

一、医疗保险存在的问题

（一）城镇职工医疗保险存在的主要问题

1、医疗经费由国家和企业包揽，对供需双方缺乏有效的制约机制，浪费严重。城镇职工医疗保险的费用绝大部分由政府和企事业单位负担，即职工发生的医疗费用由“第三方”支付；而医疗机构又普遍实行按项目收费，医疗制度本身对医疗服务的提供者和需求者缺乏有效的费用制约机制。在—定程度上，这种机制可能导致供方诱导需求，需方往往过度利用医疗服务。还有甚者认为公费医疗不花白不花。“一人参保，众人沾光”，导致医疗费用增长过快。2、缺乏合理的筹资机制和稳定的经费来源劳保医疗制度实际上是“企业自我保险”，由于国有企业本身的制度缺陷，随着社会经济的发展，企业人员多、效率低的问题日益暴露出来，但又一时难以解决。特别是一些老企业,职工老化，医疗费用负担加重；亏损企业连工资都发不出，更无法顾及医疗保障；小企业医疗资金有限.只要一两个职工生大病，就无法应付。结果是相当一部分企业职工得不到基本医疗服务保障。3、医疗制度的“代际转移"问题日益严重医疗保险制度均为现收现付制，当年筹资、当年使用、当年结算，往往入不敷出，更没有积累可用。随着人口老龄化进程加决，医疗费用负担上的“代际转移”矛盾日渐显露，对职工医疗制度提出了新的挑战。

（二）农村医疗保险存在的问题

1、无稳定的资金来源，缺乏有效的资金筹措机制村集体公益金中列支的合作医疗费用，缺乏明确的规定和投入比例；实际工作中，合作医疗经费往往按挤掉和占用。在边境地区，村集体经济力量薄弱，根本没有可以用于支持合作医疗的集体基金。个人收取合作医疗基金也有不少闲难。政策支持和宣传力度不够,一部分农民健康意识和保险意识不强,干部缺乏威信，在一些农村一家一户的筹资,操作难度更大。2、缺乏新的思路和办法。如何按照社会经济发展的要求和卫生事业发展的规律，采取一套适应家庭联产承包责任制的合作医疗举办形式、合作内容、服务项目，补偿标准、资金管理和监督办法，特别是建立一套能够增强农村卫生工作活力和自我发展的运行机制，已成为合作医疗保健制度健康发展的关键所在。由于种种原因,缺乏新的思路和办法，不利于合作医疗的发展与巩固。3、部分农村卫生设施落后，人员、技术水平较低乡镇卫生院是合作医疗服务的重要提供者和合作医疗管理的承办者。许多乡镇卫生院的医疗设备短缺，卫生技术人员素质较低，受专业培训的人员和时间少，难以满足农村居民对医疗卫生服务日益增长的要求。村卫生室是举办合作医疗的基础。许多地方合作医疗使用的房子面积小，条件差，或被挪用，乡村医生流失，人员年龄结构老化，缺少业务培训，从事预防保健服务的补贴经常落实不了.农村卫生人员收入偏低或得不到保证，所有这些直接影响到农民的医疗卫生服务和合作医疗的发展与巩固。

二、建议

（一）城镇医疗卫生改革的设想

1、为城镇全体劳动者提供基本医疗保障，以利于形成比较完善的社会保降体系。2、基本医疗保险的水平和方式要与我国社会生产力发展水平以及各方面的承受能力相适应,国家、单位和个人三方面合理负担医疗费用。3、公平与效率相结合，职工享受的基本医疗保障制度待遇要与个人对社会的贡献适当挂钩，以利于调动职工的积极性。4、职工医疗保障制度改革要有利于减轻企事业单位的社会负担.有利于转换国有企业的经营机制，建立现代企业制度。5、建立对医患双方的制约机制，促进医疗机构深化改革，加强内部管理,提高医疗服务质量和工作效率，遏制浪费，同时建立健全对医疗机构合理的补偿机制。6、推进区域卫生规划，有计划、有步骤地推进企!业单位医疗机构的社会化,逐步实现卫生资源的优化配置与合理利用。7、医疗保障制度按照统一制度和政策同步改革，职工医疗保险基金的筹集方式和基本结构要统一。

（二）农村合作医疗改革的设想

1、建议在国务院支援不发达地区专项资金和民政部扶贫专款中列支一部分用于卫生扶贫项目，改善农民的医疗条件,将“因病致贫”与脱贫致富紧密结合起来。2、贫困地区乡村医生报酬原则上应不低于村副职干部和民办教师的水平。对乡村医生从事的预防保健和计划生育工作给以必要和合理的补贴。3、努力降低服务成本，提高资金的使用效率，合理补偿，真正减轻农民的疾病经济负担。4、建立健全合作医疗管理的组织体系和各项管理制度，加强民主管理和监督，以保证合作医疗的健康发展和平稳运行。5、根据各地农村社会经济和卫生事业发展、农民对医疗卫生服务的需求，不断提高乡村医生队伍的专业素质和服务水平，使广大乡村医生都能掌握适宜技术.以保证参加合作医疗的农民得到技术可靠、费用低廉、就近方便的医疗保健服务。6、根据实际情况，各级政府应拨专款改善卫生院和村卫生室的设施及条件，乡村集体经济给以必要的资金投入。合理调整卫生事业费城乡分配结构，增加对农村基层卫生服务的投入,对边境地区的乡镇卫生院实行全额补助。

作者：郑克惠工作单位：安图县人力资源和社会保障局

第三篇

一、医疗保障制度的定位和功能特点

医疗保障与医药卫生事业直接相关、密不可分。医疗保障功能必须通过购买医疗服务来实现；同时，医疗保障购买服务的过程中，也将对医药卫生事业的发展起到促进作用。一方面医疗保障体系的不断健全，将为国民健康提供稳定资金来源，这些资金最终全部通过购买服务的方式转化为医疗卫生机构的收入，为医疗卫生事业发展提供稳定的资金来源；另一方面医疗保障机构作为全体参保人员利益代表，在购买医药服务的过程中，将发挥对医疗机构的监督、制约、引导作用，有利于形成外部制衡机制，规范医疗服务行为，促进医药卫生体制改革和医疗机构加强管理。

二、我国基本医疗保障制度存在的主要问题

我国的基本医疗保障制度改革采取渐进方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，本身带有很强的阶段性和试验性，需要在实践中不断探索完善，不可避免存在一些局限。1.保障水平总体不高，人群待遇差距较大。一是医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖，但仍有将近1亿人口没有纳入医保体系，得不到基本医疗保障。二是筹资和保障水平总体不高，部分重病患者参保后个人负担仍然较重。三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡，城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保，中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。四是多层次医疗保障制度不健全，只有部分人群有补充保险，商业保险产品与基本医疗保障衔接不够，医疗救助的能力也很有限，家庭因病致贫的现象时有发生。2.适应流动性方面不足。一是医保关系转移接续困难。城乡基本医疗保险分属不同部门管理，参保人员在城乡之间、区域之间流动以及身份发生变化时，医保关系转移接续困难。二是异地就医问题突出，特别是部分异地安置退休人员反映就医报销不便，需要垫付医药费用，一些退休人员要求享受居住地医疗保险待遇。3.保证可持续性方面不足。一是统筹层次不高。目前仍然以县级统筹为主，共济性不强，基金抗风险能力较差，同时也造成了大量异地就医。二是医药费用成本控制机制未完全建立。按照医改要求，医疗保障对医疗服务的监督和制约作用需要进一步发挥。

三、我国医疗保障事业发展的展望