医保工作计划范文10篇

医保工作计划范文篇1

一、细心筹备，认真负责，做好城镇职工和居民医疗保险征缴工作的准备事项。

由于我县从2012年起，居民医保征缴工作主体的调整，加上今年医疗保险征缴的目标任务将提高。时间紧，任务重。所以做好征缴的准备工作是关键。具体如下：

1.建立城镇职工和居民医疗保险征缴工作专人负责制.

2.建立城镇职工和居民医疗保险征缴工作参保信息专人负责制。

3.加强业务学习，统一思想和认识，保证征缴工作的统一性。我县从2012年度其，居民医保征缴工作由于征缴主体调整，工作量大等原因，加上业务人员的业务水平不是很强，政策理解得也不是很透彻，所以在工作中造成了认识意见的不统一，使基层经办机构的工作难度增大，给征缴工作的开展带来了一定的困难，在一定程度上影响了该项工作的顺利进行。因此2014年我们应该加强自身的业务培训和学习，努力提高业务水平和工作能力，在思想和认识上做到上下统一，以保证该项工作的顺利开展。

4.加强对城镇居民医疗保险参保信息资料基层具体经办人员的业务培训，保证居民医疗保险参保人员信息资料录入的准确和完整.

5.认真、扎实地做好城镇职工和居民医疗保险的征缴资料（此工作包括基层经办机构）。

（1）认真落实城镇居民医疗保险的周报制度，做好周报时间的及时性与资料的准确性。

(2)使用城镇职工和居民医疗保险征缴的专用发票。

(3)建立城镇医疗保险征缴工作信息资料。

二、扎实宣传、营造氛围，提高城镇居民的参保积极性。通过发传单、挂标语、办专栏、做广播电视的专题报道以及组织居民现场培训政策等多种方法让居民充分了解医保、相信医保，提高其参保积极性.

三、认真落实城镇居民医疗保险住院报销政策和比例，让参保居民真正享受到该项政策的实惠。通过上述措施以保障居民的合法权益来提高其参保积极性

四、加强监督，防止征缴工作中弄虚作假的现象产生。由于居民医疗保险中因参保人的参保类型不同，其参保缴费金额就不一样，特别是参保类型中（三无人员、优抚对象、失地农民与普通人员）的缴费金额差别很大，所以要认真核实参保人员的身份，做到公平、公正、公开，使居民医疗保险的征缴工作透明于老百姓，这样就会让居民相信我们的征缴工作，有利于征缴工作的开展。

医保工作计划范文篇2

1、完成民生工程对医保要求的各项指标；

2、提高民众对医保工作的满意度；

3、全县城乡居民医保参保率达95%以上；

4、在考核中争创优秀，干部职工精气神大提升、工作作风更扎实，医保工作形象大提升；

5、做好健康扶贫工作；

6、做好药品集中带量采购工作；

7、做好疫情防控工作；

8、制定局党风廉政建设工作方案，明确责任人；

9、做好单位平安建设（综治）工作；

10、做好单位意识形态工作；

11、做好法治政府建设和依法治县工作；

12、支部做好党员管理、教育学习、发展党员工作；

13、完成县里布置的各项工作任务，包括单位领导班子自觉坚持“两手抓、两手都要硬”的方针，精神文明创建活动摆上重要议程，四进四联四帮，挂点村建设，文明城市建设，完成对人大代表建议的答复等。

二、工作重点：

1、以加强定点医疗机构监管为重点，进一步完善医保监管长效机制。一是继续实行定期检查、不定期抽查相结合的方式加强对各定点医疗机构门诊和住院病人的有效监管。二是进一步加大审核力度。严格执行医保各项政策规定，对医疗机构次均费用超标、床位数超标、四个合理制度执行不到位等不规范医疗服务行为产生的费用严格按照相关管理制度规定核减。三是畅通信访渠道，切实加大对违规事件的查处力度。四是继续完善向定期汇报制度，更好得到各级领导和各部门对医保工作的大力支持和关心，切实解决医保运行中的难点和热点问题，更好地把医保这项惠民利民工作做实做细。五是继续强化监管，健全医政、卫生监督、审计、纪检监察、医保等部门的联动机制，切实加强医疗服务质量管理，提高监管工作合力；六是进一步加大对医保违法、违规案件的查处力度。继续加强监督检查，对出现的套取骗取医保基金等违法、违规案件，根据相关法律、法规给予严肃处理，决不姑息。

2、以加强医保经办队伍建设为切入点，进一步提升服务效能。一是狠抓工作作风建设，进一步提高经办服务效能。对全体干职工实行绩效考核和民主评议，内容包括如下几个主要方面：工作纪律、工作业绩、中心工作调配、廉政建设执行表现，实行100分量化考核，考核及评议结果与年终评先评优及津补贴发放挂钩。二是紧紧围绕医保工作机制抓落实，强化"为群众服务、对群众负责、让群众满意"的服务理念，树立"以人为本、高效廉洁"的单位形象，营造"创建文明单位、建设和谐医保"的浓厚氛围，形成"服务优质、廉洁高效、言行文明"的崭新面貌。三是进一步加强医保经办能力建设。（1）、争取招聘一批工作人员充实县医保局，切实满足日常工作的需要；（2）、争取工作经费投入，进一步改善办公条件，提升经办服务能力；（3）、争取筹资经费补助，切实提高乡村干部的筹资工作积极性。

医保工作计划范文篇3

一、加大打击力度，巩固高压态势

（一）监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。

（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

二、检查内容

（一）医疗机构。

1.以医保政策要求、医保付费方式等为借口，拒绝、推诿病人。

2.医疗服务项目设定不规范，医保支付价执行不到位，收费情况不公示，超标准收费，重复收费，分解收费，串换项目收费，收费清单不提供，人卡核对把关不严。

3.治疗和检查记录不全，药品、耗材进销存台账不真实、不完整。

4.以虚假宣传、违规减免、免费体检、免费住院、赠送礼品、返还现金等方式诱导参保人员住院。

5.降低入院标准、冒名住院、挂床住院、分解住院、叠床住院等。

6.违反诊疗规范，过度检查、过度用药、过度治疗。

7.串换药品、耗材、物品、诊疗项目等。

8.将应当由第三人负担的医疗费用纳入医保基金支付范围。

9.虚增医疗服务、伪造医疗文书和票据，为参保人员提供虚假发票，超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

10.套取、骗取医保基金的其他行为。

（二）定点零售药店。

1.不按处方管理规定配售药品，超量出售药品，药师在岗制度落实不到位，药品（医用材料、器械）与其他商品未划区摆放。

2.为参保人员虚开发票、套取现金提供帮助。

3.使用医保卡购买化妆品、生活用品等，盗刷医保卡个人账户资金为药店会员卡充值。

4.超医保支付范围（限定）结算，为非定点医药机构提供刷卡结算服务。

5.串换药品（医用材料、器械），相关“进销存”台账未建立或数据不真实。

6.套取、骗取医保基金的其他行为。

三、工作职责

（一）医保局监督稽查职责：执行医疗保障基金监督管理办法，完善医疗保障基金安全防控机制，实施医疗保障信用评价体系和信息披露制度。监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（二）医保中心职责：建立健全财务管理制度、严格遵守财经纪律，确保医疗保险及医疗救助等各项基金的安全；负责建立基金财务分析制度；负责各项基金的会计核算及支付管理；负责各项基金的分类管理；负责各项基金财务预决算、支付、管理；配合基金审计、内控管理、定点医疗机构和县级统筹基金预决算；负责医保基金运行数据的测算分析。执行内控制度和风险控制管理工作；对定点医疗机构和定点药店监督和稽查工作；负责职工医保复核和异地就医人员的手工医疗费用核拨；负责对参保人员享受医保待遇情况进行稽核；负责对基本医疗保险举报投诉的调查处理工作等。

（三）医共体职责：医疗集团负责建立对下属医疗机构及区域内民营医疗机构巡查及病历评审机制，接受医服中心巡查。牵头医院建立医保基金预算、拨付、考核、分配，配合做好不同医疗集团之间和县域外转诊病人费用结算，推进按病种付费、DRGs等支付方式，防控欺诈骗保行为。规范管理医保基金，控制医保基金不合理支出。

（四）医服中心职责：完善组织架构，建立健全规章制度，明确岗位职责，配备专业人才队伍，提高从业人员能力和职业素养。发挥统一法人管理和机构网络优势，运用现代技术手段，独立经办服务，为参保群众提供全方位、高质量的医疗保险服务。在办理城乡居民基本医保业务和大病保险及180补充保险业务过程中，对由城乡居民基本医保基金支付的治疗，药品、检查和医用材料等费用进行审核与补偿，须严格执行城乡居民基本医保管理规则，自觉主动接受县医保中心监督指导，及时受理和解决参保居民提出和反映的问题，对有关城乡居民基本医保的问题及时整改。对于医服中心因违规操作、审核不严造成医保基金损失的，全额承担医保基金损失费用，接受从经办费用中扣减损失费用，经办费用扣减不足的，负责补齐。按协议对定点医疗机构进行监管，对具体医疗行为实施网上实时监控。包含但不限于以下内容：重点审查定点医疗机构是否存在虚假虚增医药费用，是否存在不合理用药（医用耗材）、不合理检查、不合理收费等不规范服务行为。

四、工作步骤

按照国家、省、市部署，我县监督稽查行动从2020年3月到2020年12月分四个阶段进行。

第一阶段：动员部署阶段（3月下旬）。进行动员部署，组建专项行动检查组，制定行动实施方案，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。

医保工作计划范文篇4

一、上半年主要工作开展情况

（一）基本医疗保险基金运行平稳

1.职工基本医疗保险

（1）参保扩面情况：上半年，参保户数2089家，参保人数44422人，较去年同期增加3892人。其中：在职为32804人，退休11618人，灵活就业人员2899人，退休人员占比26.15%。

（2）基本医疗保险基金收支情况：上半年，城镇职工基本医疗保险基金征缴收入(含生育保险）7079万元，较上年同期增收2101万元，其中：统筹基金收入3516万元，占征缴额的50%；划入个人账户收入3563万元，占征缴额的50%。个账转移收入58万元，待转利息收入34万元。基本医疗保险基金支出4534万元，其中：统筹基金支出2089万元（含生育基金支出290万元），个人账户支出2445万元。医疗保险基金当期结余2637万元，累计结余15065万元。（其中：个人账户当期结余1176万元，累计结余13925万元；统筹基金当期结余1427万元，累计结余1106万元。）

（3）医疗救助金（单独核算）：上半年，医疗救助金收入454万元，支出238万元，当期结余216万元，累计结余448万元。

2.城乡居民基本医疗保险

（1）基金收入情况

①参保情况：2021年区城乡居民医保参保人数为548003人，参保率达99.2%。

②基金筹集情况：2021年筹资标准为860元/人，其中：财政补助标准为580元/人（中央财政、省财政、县财政补助标准分别为348元/人、174元/人、58元/人）、个人筹资280元/人，当年应筹基金总额47128万元。

③实际到账基金：上半年实际到位基金42794万元，其中，个人缴费15344万元，财政预拨补助27450万元（中央17953万元，省9497万元）。

（2）基金支出情况：

2021年上半年基金支出23722万元，占当年应筹基金的50.3%，其中，基本医保基金支出21470万元，占当年应筹基金的45.6%，参保人员就医享受报销22.21万人次；大病保险支出2252万元，享受人次0.66万人次。

①基本医保支出：2021年上半年城乡居民基本医保支出21470万元，参保人员就诊享受报销22.21万人次，受益率40.5%。

②门诊支出：上半年门诊报销18.69万人次，受益率34.1%，占总受益人次的84.2%，医疗总费用6613万元，基本医保支出3559万元，占基本医保支出的16.6%。其中：普通门诊就诊12.32万人次，医疗总费用701万元，基本医保支出297万元，次均费用57元，与上年同期持平，实际报销比例42.4%，与上年同期基本持平；慢性病门诊就诊6.4万人次，医疗总费用5913万元，次均医疗费用927元，与上年同期基本持平，基本医保支出3262万元，实际报销比例55%，与上年同期基本持平。

③住院支出：上半年住院就诊报销3.51万人次，住院率6.4%，占受益总人次的16%。医疗总费用30473万元，次均住院费用8671元，比上年同期涨13%。基本医保支出17911万元，实际报销比例59%，比上年同期提高1个百分点。

（二）庆祝建党100周年活动开展有声有色

1.全面推进党史学习教育活动。制定实施方案，成立领导小组，召开党史学习教育动员大会，全面部署安排党史学习教育活动。主要是通过举办党史学习春训班，开展集中学习、自学、观看红色电影《血战湘江》、清明祭先烈、参观烈士纪念馆，定期组织党史知识书面测试、参加党史知识竞赛、撰写党史学习心得体会和评选“两优一先”、“书记上党课”等丰富形式，累计开展党史学习活动12次，覆盖党员干部180余人次，撰写心得体会20篇。

2.践行“我为群众办实事”实践活动。把学习党史同医保日常工作紧密结合起来，认真梳理群众反映的突出问题，着力解决医保领域群众的操心事、烦心事、揪心事。通过认真排查梳理，以解决农村居民“购药难、购药贵”、城镇职工慢性病申报时间间隔长等问题，作为“我为群众办实事”实践活动具体内容，并制定了事项清单、落实到人。我区全面落实国家及省集中带量采购和使用工作，国家和省集采工作向村卫生室稳步推进，采购工作总体有序开展、运行平稳，社会反响良好。截止目前，超额完成国采药品第二批次采购工作，提前完成省采第一批耗材采购工作，共完成采购量1100万单位量。国采药品第一批次次年、国采药品第三批、省60种常见药品、省谈判抗癌药、国采药品第四批、省采第二批耗材正在采购中，国采药品第五批及国采第二批次年采购前期准备工作也正在进行。城镇职工普通慢性病申报工作由原来每年2次调整增加到3次（分别为每年的3月、6月、10月）。

（三）扎实开展违法违规专项治理活动

今年以来，全区通过飞行检查、日常稽查、专项检查，累计下达整改处理意见书42份，暂停医保结算、结报关系2家，约谈42家医疗机构负责人，累计查实违规使用医保基金91万余元，扩大追款188万余元，切实维护了医保基金安全，守住百姓“救命钱”。

1.制定工作方案。3月22日，我局制定出台《区医保局2021年定点医疗机构违法违规行为专项治理工作方案》，在全面治理定点医疗机构违法违规行为同时，重点整治是否有“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保问题。4月7日，组织召开全区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作推进会，突出治理重点及时间节点，确保治理成效。

2.加强宣传培训。为进一步加强《医疗机构（药店）医疗保障定点管理暂行办法》贯彻落实，规范两定机构医疗服务行为，提升医保经办管理服务水平，3月中下旬，分别组织全区定点药店及医疗机构主要负责人及医保经办人员进行业务培训，对《暂行办法》进行逐条解读，就《服务协议》文本和医保常见违规问题等内容进行了讲解。4月份，召开宣传贯彻条例加强基金监管宣传月活动启动仪式，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化，营造基金监管“人人知法、人人守法”的良好氛围。4月20日，联合市人民医院开展宣传条例进医院、进病房活动，累计发放宣传手册300余份，接受政策咨询100余人次。4月22日，市医疗保障局组织召开《医疗保障基金使用监督管理条例》培训暨党史学习教育和行风建设动员会议，我局组织系统全体职工及部分两定机构代表80人参加会议。

3.强化监督检查。积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，联合各相关部门开展专项整治，形成基金监管合力。4月13日至22日，我局联合区卫健委，安排专人分两组对辖区23家定点公立卫生院开展全覆盖现场检查，涵盖资质检查、医保监管、器械设备设施、药品耗材试剂及住院信息等五项内容，检查情况总体良好。5月26日，我局再次联合区卫健委对辖区57家定点诊所开展为期一个月的全覆盖专项检查，重点检查诊所内部管理及医保管理制度建立情况、门诊日志及处方管理、药品和医用耗材进销存登记以及是否存在销售生活用品及空刷卡套取现金等行为，严格规范诊疗服务行为，目前已检查46家。

4.健全监督机制。年初，与辖区内44家定点医疗机构及1128名医保医生（护士）签订了防范欺诈骗保承诺书，主动接受社会监督。为鼓励举报、严厉打击欺诈骗取医保基金行为，切实保证医保基金安全。4月26日，修订出台了《区欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》（贵医保发[2021]24号），举报人提供线索，经查证属实的，一律给予重奖，鼓励群众积极主动参与到医保基金监管中来，有效防范和打击欺诈骗保行为。根据省市要求，面向社会公开聘请了18名医疗保障社会监督员，进一步加大社会监督力度。

5.推进支付方式改革。为有效杜绝“挂床住院”、“低指征住院”现象，规范连续门诊治疗的行为，调高患者医疗报销待遇。组织人员赴外地考察学习“日间病床”按病种支付改革相关经验，并结合我区实际，制定出台《区城乡居民基本医保适宜日间病床收治病种医保结算实施方案（试行）》（贵医保发〔2021〕15号），立足基层医疗机构收治能力，将中风病（脑梗死恢复期）、腰痛病（腰椎间盘突出症）及慢性阻塞性肺疾病等10个临床常见病种纳入支付改革试点，基金按定额支付，不设起付线。有效激发基层医疗机构活力，控制医疗费用不合理增长，提高医保基金使用效率。全区27家镇街卫生院及社区卫生服务中心均已正式开展此项试点工作。

（四）积极组织药品、医用耗材集中带量采购

1.健全协商机制。成立以医保、卫健、市场监管、医共体牵头单位、定点医疗机构组成的药品集采协商工作领导小组，开展定期和不定期协商。

2.健全共享机制。动态调整集采产品医保支付标准，做好集采产品医保支付标准在医保结算系统中的更新维护工作，节约医保基金和患者医疗费用支出500余万元，减轻患者医疗负担，维护基金安全。

3.健全责任机制。认真贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《区县域紧密型医共体实施方案》，发挥医共体牵头单位和公立医疗机构在落实国家集采产品主体责任和主导地位，促进医共体内药品耗材联合采购、体内流动。

4.健全协作机制。加强县域紧密型医共体中心药房建设和管理，科学做好“加法”，发挥县域医共体牵头单位药品招标采购平台作用，协作解决镇（街道）卫生院和村卫生室药品供应不足、配送不及时和药学服务水平不高等问题，满足城乡居民常规用药和慢性病用药需求。

（五）全面推进标准化和信息化建设

1.全面推进医保信息化建设。严格按照省、市两级平台部署工作要求，积极配合做好医保信息化地方需求调研工作，积极参与配合做好医保信息平台上线准备工作。

2.积极推广医保电子凭证结算应用。联合微信、支付宝积极推进医保电子凭证场景拓展应用，方便群众看病就医。截止目前，我区508家定点医药机构全部开通医保电子凭证结算，开通率100%，医保电子凭证结算占比达41%，位居全省前列。

3.扎实推进医保信息业务编码贯标工作。积极开展全区定点医药机构医保信息编码动态维护，建立动态维护机制。截止目前，我区16家定点协议医院已完成医保基金结算清单接口改造并上传。

（六）持续推进大病保险工作

2021年我区原城镇居民7.61万人的大病保险工作继续由中国人民财产保险公司分公司承办，47.12万农村居民的大病保险工作由国元农业保险公司承办。分别与中国人民财产保险公司分公司和国元农业保险公司签订了年度大病保险承办协议，人均筹资额为80元，共筹资4378.69万元，盈利率为2.8%。参保大病患者在省内外医院住院及慢性病治疗，基本医保报销后合规自付费用最低报销比例为60%，最高为80%。1-5月份，大病保险待遇享受6313人次，支出2203.58万元。

（七）扎实开展医疗救助工作

印发了《区2021城乡居民医疗救助实施方案的通知》，进一步加强救助管理，资助困难群众参保全覆盖，对定点医疗机构就医的，全面落实医保“一站式”“一单制”即时结算，对非定点医疗机构就医的，积极推行医疗救助“一卡通”社会化发放。1-5月份，共动态调整城乡低保、特困对象人口参保信息2207人次（新增989人，减少1218人），增加残疾军人居民医保8人，“两参”退役人员居民医保2人。2021年区城乡居民资助参保人数55905人，资助参保金额1398.30万元，实现了“应助尽助”的目标。1-5月份直接医疗救助16358人次，发放医疗救助金1313.14万元。

（八）积极推进按病种分组付费改革

1.全面推行按病种分组付费为主的支付方式改革。增加了城乡居民基本医疗保险按病种分组付费病组数，其中三级医院按病种付费病种数增加到358种；市二院、市中医医院按病种付费病种数增加到467种，并增加了中医院门诊按病种付费优势病种20种；镇街（中心）卫生院、民营医院基本医疗保险按病种付费病种数增加到365种。1-5月份，全区城乡居民按病种付费执行率53.94%，超过医改考核指标3.94个百分点（其中：公立医院按病种付费执行率52.5%，民营医院按病种付费执行率63.73%。）

2.推行分级诊疗改革，开展日间病床试点工作。为有效控制“挂床住院”、“低指征住院”，让无住院指征但确需接受规范连续门诊治疗的病人享受报销，推进实施分级诊疗制度，提高医保基金使用效率，4月份，在全区开展“日间病床”试点工作，明确以中医适宜技术为主中西医结合收治的4个病种和以西医适宜技术为主收治的6个病种，纳入“日间病床”结算。目前，全区已有27家镇街（中心）卫生院实行申请准入制度。

（九）积极推进医保异地就医联网直接结算

1.扩大定点医疗机构范围。按规定将符合条件的公立和社会办定点医疗机构纳入异地就医结算系统，区内参保市外就医、市外人员本地就医基本实现了联网直接结算的目标。

2.优化异地就备案管理。可通过现场办、电话办和网上办等渠道进行异地就医直接结算。1-5月份我区城乡居民共计区域外直接结算2308人次，住院总费用4709.62万元，补偿支出2174.53万元，实际补偿比69%。

（十）扎实做好疫情防控期间医保服务工作。根据市局《关于做好疫苗及接种费用保障工作的通知》（池医保发【2021】3号）文件精神，及时完成2021年度上半年3734万元的疫苗和接种费用专项预算资金上缴工作。

（十一）文明创建工作扎实开展

1.提升医疗保障服务水平。结合“文明行业”、“文明城市”、“双拥”等创建活动，实行“窗口单位文明用语”、“窗口单位服务规范”等标准化活动，加强窗口服务纪律要求，以让服务对象满意作为效能建设的出发点和目标，加强对定点医药机构的监督和管理，使其不断提高服务质量，更好地为参保人提供优质医疗服务。

2.积极开展志愿服务活动。积极参加清风社区、孔井社区和区直工委开展的志愿服务活动，如党史学习教育宣传、包保小区和包保路段环境整治、交通文明岗值勤等。

3.组织开展爱国卫生运动。组织医保系统干部职工开展净城治乱慢跑健身活动，结合全国文明城市创建，倡导广大干部职工绿色出行新风尚。

（十二）双拥工作扎实推进。制定了《区医疗保障局2021年度双拥工作年度计划》，完成了争创全国双拥模范城“五连冠”和2020年度双拥考核（含两个中心）资料报送工作，做好双拥年度述职工作，分别与驻池部队(区人武部)、属地社区（秋浦街道翠微社区、孝肃社区）签订了双拥共建活动协议，并开展了慰问、座谈等活动。

二、当前存在的问题和原因

（一）基金运行仍面临风险。虽然通过打击欺诈骗保专项治理，推进智能审核，加强基金监管等方式，有效地震慑和遏制了一些违规行为，在一定程度上降低了医保基金风险，但医保基金运行仍面临一定的风险。一是区域外住院补偿资金持续增长；二是定点医药机构低标准（低指征）住院、过度检查、过度治疗、串换诊疗项目报销、定点药店留存、盗刷、冒用社保卡等违规现象仍不同程度存在。

（二）监管机制尚需完善。目前还存在监管手段单一、监管范围有缺失、调查取证难度大等问题，尤其是异地就医管理缺乏有效的监管，降低了对道德风险的制约和震慑力度。

（三）队伍体系尚需健全。承接医保征缴业务后，人手严重不足，窗口人员大部分是公益性岗位与见学生，工作不稳定，流动比较大，不利于窗口提升优质服务。基层医疗保障公共服务平台短板明显，镇（街道）和村级医疗保障服务体系尚未理顺。受编制限制，医疗保障行政部门懂医懂药懂保险的业务人才缺乏，业务能力亟待提升。

三、下半年工作计划

（一）强化理论思想武装。不断加强党史教育学习，持之以恒学习新时代中国特色社会主义思想，特别是关于医疗保障工作的重要讲话论述和重要指示批示精神，用以武装头脑、指导实践，推动医保工作。

（二）加强党风廉政建设。严格落实意识形态责任制要求，强化全面从严治党责任，切实加强党的建设，落实党风廉政建设责任制，加强医保系统党员干部队伍建设，树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，抓好医保系统党风廉政建设。

（三）持续加强基金监管。加强综合监控，实施联合惩戒，从医疗机构延伸到医保经办机构，实现对两定机构全覆盖监督检查，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。完善基金监管政策体系，建立健全医疗保障基金监管制度，进一步规范监管程序和监管行为，建立医保基金监管考核评价机制。严厉打击欺诈骗保，坚持底线思维，切实维护基金安全。

（四）稳步推进医保扶贫与乡村振兴衔接过渡。实行巩固拓展脱贫攻坚成果与乡村振兴有效衔，贫困人口综合医保待遇回归到基本医保、大病保险、医疗救助三重制度保障框架，严格执行省统一城乡居民医保政策，加大对贫困人口重点人群的大额医药费用风险监测，分类精准施策，确保贫困人口不因病返贫。

（五）落实城乡居民医保市级统筹。进一步完善城乡居民医保制度，按市级部署要求，积极落实城乡居民医保市级统筹，不断完善异地就医联网结算。

（六）加快推进医保业务编码贯彻落地。按照市局相关要求，积极开展全区定点医疗机构和定点零售药店单位和人员等信息业务编码标准信息维护，建立动态维护机制，推动15项信息业务编码标准落地验收。

（七）推进医保支付方式改革。继续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，进一步扩大按病种付费病种范围，强化按病种付费的约束管理机制；合理测算定点医疗机构医保基金预算额度，实行总额控制，修订和完善与市医院的“住院总额预付方案”。

（八）扎实做好医保费征缴工作。完成2022年度城镇职工基本医疗保险费征缴工作任务，调整落实职工医保及企业生育保险费率基数。会同税务部门完成2022年城乡居民基本医疗保险费征缴工作，积极推进微信、医保电子凭证缴费等网上缴费试点，落实新生儿“落地”参保政策。

医保工作计划范文篇5

一、2021年工作开展情况

（一）始终强化医疗保障责任担当，提升待遇保障水平。推进信息化建设。推进医疗保障信息业务编码标准化建设，完成医疗机构HIS系统接口改造，医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项信息业务编码的贯标落地工作。落实定点医药机构HIS系统与省医疗保障信息平台接口改造工作要求，推动全省医保信息系统统一。压实镇、村两级医保电子凭证激活工作责任，各定点医药机构医保电子凭证推广应用工作责任，提升医保电子凭证激活率和使用率。精准落实待遇保障政策。加大医保基金征缴工作力度，截至10月底，城乡居民参保73749人。开通慢性病线上申报评审工作，累计评审通过389人。规范医疗服务价格和国家带量采购药品工作。印发《调整公立医疗机构部分医疗服务价格的通知》、《关于调整法定甲乙类传染病床位费的通知》，规范各定点医疗机构日常诊疗服务价格。持续跟踪推进国家带量采购药品任务，按时通报进展情况，今年以来，各批次均按时间节点完成采购任务。推进巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。实行分类资助参保，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人员全部纳入基本医疗保险三重保障。实行动态管理，及时调整特殊人员属性，精准落实医疗保障政策。建立特殊人群监测预警机制，定期将医疗费用个人自付较高患者名单反馈至各乡镇，杜绝因病返贫现象发生。继续落实健康扶贫政策，1-9月份已脱贫人口就医结算14240人次，医疗总费用1010.72万元，综合医保支付895.52万元，其中基金支出625.99万元，大病保险1913人次，支出112.44万元，医疗救助3975人次，支出85.03万元，财政兜底596人次，支出29.69万元，“180”补助5647人次，支出42.09万元。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，联合卫健部门，加强对疫苗接种进度和资金使用情况的动态监测，累计上解新冠病毒疫苗及接种费用专项预算资金划拨专项资金1151.92万元。

（二）始终保持基金监管高压态势，全力维护基金安全。开展医保违法违规行为专项治理。印发《2021年全区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，通过市县交叉互查、定点医疗机构现场检查全覆盖，保持基金监管高压态势。结合中央巡视反馈意见整改、新一轮深化“三个以案”警示教育、四个聚焦突出问题专项整治、医保基金审计反馈意见整改等工作，建立基金监管问题台账，明确整改措施，确保问题整改到位。共处理定点医药机构违规问题54家次，查处违规费用共计197.58万元，对相关医保医师扣分处理，有效形成震慑力。创新监管方式。建立医保专员驻点制度，将经办窗口前移，监督指导各定点医药机构规范诊疗服务行为。完善社会监督制度，聘请10名医保社会监督员，广泛深入参与监督。推进行业自律。与81家定点医药机构续签医保服务协议，考核结果与医保基金决算挂钩，面向定点医药机构分批举办《医疗保障基金使用监管管理条例》知识培训，促进定点医药机构强化自我管理。加强宣传引导。开展“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动，发放宣传材料8000余份，深入社区网格、中心城区开展宣讲，提高群众政策知晓率，全力营造坚决打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。

（三）始终坚持以人民为中心的发展思想，不断提升服务水平。聚力解决群众办事难题。结合党史学习教育，印发《区医保局开展“我为群众办实事”实践活动实施方案》，针对群众反映的突出问题，制定我为群众办实事项目清单，推进为民办实事活动项目化、具体化、责任化。加强行风建设。严格执行“好差评”制度及综合柜员制，加强经办服务人员礼仪培训，修改完善权责清单和公共服务清单，编制服务指南，提高办事效率和群众满意度。及时解疑答惑。认真承办人大建议，及时关注热线平台，第一时间与来访人、来电人对接沟通，详细解释医保政策，尽最大努力解决诉求。

（四）始终把规矩和纪律挺在前面，强力提升机关作风建设。加强廉政教育。结合新一轮深化“三个以案”警示教育，通过多种形式，开展党纪党规学习教育，突出反面典型案例警示作用，要求全体党员干部树牢规矩意识，筑牢反腐思想防线。坚持民主集中制。凡属“三重一大”事项一律提交党组会议研究决定，充分征求两个中心和机关股室建议的基础上集体决策，有效防止决策失误、行为失范。今年以来，共召开党组会议12次，对47个议题进行了集体研究。及时召开2020年度民主生活会暨中央巡视整改专题民主生活会，党组班子成员以刀刃向内的精神，把自身存在的突出问题说清楚、谈透彻，达到“红脸出汗”“排毒治病”的效果。完善管理制度。严格落实预算绩效管理工作要求，科学申报项目计划，精细设置评价指标，按季度开展项目监控，对项目实施情况进行动态监测、跟踪管理，确保完成既定绩效目标。坚持问题导向。结合2020年度民主生活会、中央巡视反馈意见整改、新一轮深化“三个以案”警示教育，制定了问题、任务、责任、时限“四清单”，明确了整改措施和整改时限。

（五）始终牢固树立“一盘棋”思想、积极推进各项中心工作。强化责任担当。积极动员单位职工主动接种新冠疫苗，加强对外宣传，引导群众积极参与新冠疫苗接种。严格落实“双禁”工作要求，除夕当天包保网格安排值班人员24小时不间断值守。主动参与社会活动。走访慰问困难党员、计生特困家庭，结合《民法典》颁布一周年，开展普法宣传活动，提高群众法治意识，强化单位控烟措施，开展无烟机关创建。助力乡村振兴。要求所有联系人定期走访帮扶对象，及时了解生产生活情况，帮助解决各种困难。积极开展走访调研，了解联系村工作进展情况，助力乡村振兴。

二、工作成效及存在不足

1-9月份，城镇职工基本医疗保险基金收入4968万元，享受待遇9271人次，基金总支出2976.01万元，其中统筹支出1598.11万元（住院支出1199.22万元，门诊支出138.25万元，生育支出260.64万元），个人账户支出1377.9万元。城镇职工大病保险280人次，大病支出95.36万元，高额救助支出44.06万元；城乡居民基本医疗保险及大病保险基金收入6566万元，享受待遇129029人次，基金支出4871.47万元。其中住院7723人次，基金支出3753.11万元，门诊121306人次，基金支出1118.36万元。城乡居民大病保险4650人次，大病基金支出552.44万元。三重保障制度有效减轻了群众就医负担，不断增强参保人员的获得感、幸福感、安全感。

在取得一定成绩的同时，我们也清醒的认识到工作中存在的不足之处：

一是医保基金支出压力大。由于疫苗和接种费用由医保基金负担，基金支出压力持续增大。二是基金监管难度大。医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、稽核监管面广。三是“一网通办”率不高。居民通过政务网和皖事通“网上办理”医保业务少，“一网通办”的便捷性未得到充分体现。四是医保电子凭证结算率不高。受就医群众使用水平和定点医疗机构应用场景建设两方面影响，我区医保电子凭证结算率尚处于较低水平。

三、2022年工作计划

1、着力推进医保民生工程实施。全力推进DIP支付方式改革，引导定点医疗机构规范诊疗行为，控制诊疗费用支出，充分发挥医保基金作用，切实减轻群众就医负担。加强对国家带量采购药品工作的业务指导培训，加大督查通报力度，推进国家带量采购药品落地见效。全面落实全民参保计划，做好城乡居民医保征缴工作，加大城镇职工基本医疗保险征缴扩面工作力度，推动参保单位落实应保尽保，加大审核力度，杜绝虚假参保。

2、着力推进乡村振兴工作。科学制定分类资助参保，通过精准施策，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人群基本医疗保障制度全覆盖，有效杜绝因病致贫、返贫现象。及时调整健康脱贫综合医疗保障政策，发挥三重保障制度对特困人员、低保对象、返贫致贫人口等的梯次减负作用。严格落实防止因病致贫返贫风险监测工作要求，及时向乡镇反馈个人自付大额费用人员名单。

3、着力推进医保信息化建设。积极推进医疗保障信息系统统一工作，落实编码标准“纵向全贯通、横向全覆盖”要求，对信息业务编码动态维护。完善医保智能监控系统，对医疗服务行为及其费用进行全程监督和控制，实现医疗保险精准管理。全面做好医保电子凭证推广，推进医保电子凭证场景搭建，发挥“互联网+医保”服务的优势作用，提升医保电子凭证激活使用率，方便参保群众就医购药。

医保工作计划范文篇6

主要措施：根据发展要求，适时整理、修订、补充局各项规章制度，包括公章管理、来文发文管理、档案管理、财务管理等，使管理工作规范化、程序化、标准化、科学化、精细化。

二、事项督办

1、对局班子会议、局长办公会议及领导确定事项和布置的各项工作进行督办落实；

2、对县委、县政府两办政务督查事项做好落实反馈；

3、对业务主管上级布置的各项工作搞好协调、落实。

主要措施：

1、及时认真督办事项，做好完成情况反馈工作；

2、认真做好各项会议活动通知，保证及时准确不出错。

三、文件管理

1、认真登记上级来文并送领导审阅，保证公文处理的时效性和规范性；

2、做好公文的接收、登记、传办、存档；

3、负责局内上行文件下发通知、会议记录、简报等文件的起草、打印、分发等。

主要措施：

1、建立相应的文件接收簿，认真做好各级来文的登记、存档工作；

2、专人做好公文的接收、登记、传办、存档及本单位公文的起草；

3、一般公文处理流程在三日内完成，紧急公文必须当日完成。

四、接待信访工作

提高服务意识，搞好宣传工作，树立机关良好形象，扩大我局在外界的影响力。

主要措施：

1、信访工作实行目标管理，对收到的信访信件，来访人员及时登记并转送相关部门解决；

2、接待来访人员要热情、积极，树立机关良好形象；

3、会议接待要做好会场布置、会中服务、会后总结；

4、加强信息收集与传递工作，各股室、单位的重要活动要跟踪记录及时宣传报道。

五、财务工作

下乡用车、文印、办公用品等日常用品管理规范，有效降低办公成本，提高经济效益。

主要措施：

1、集中做好用车股室、人数、时间及所到地点的统筹安排，避免一车一事的弊端，有效使用车辆，有力控制费用；2、严格控制纸张使用，版面调整规范以后才付诸打印、复印，并且在不影响工作的前提下，尽量双面使用纸张；3、办公用品采购实行周计划制度，需拟定采购计划并报领导审批，经同意采购；做好办公用品的入库、发放登记工作。

六、卫生管理

建立舒适整洁的工作环境。

主要措施：

医保工作计划范文篇7

一、“十三五”期间及2020年工作开展情况

（一）征缴扩面工作。我局采取有效措施，强化医疗保险扩面征缴工作，参保覆盖范围扩大至全县各类企、事业单位、个体劳动者、自由职业者。依托乡镇社会保障中心和社区打造全县医保业务平台，加强基础设施建设，开通“金保”专网，贯彻为民、便民、利民的服务宗旨。通过政策宣讲、业务培训等方式积极提升24个乡镇和4个社区的经办能力。以传统“纸媒”加“网媒”进行形式多样的医疗保险政策宣传，通过qq群、微信群和短信群发，让参保群众明白参保缴费时间、待遇享受时间、参保程序和方式；同时，印制政策宣传资料，充分发挥乡镇和社区网格优势，将宣传资料由社保员和网格员送到群众家里，尽力方便广大农牧民群众参保，全面提升医疗保障政策的知晓度，从而促进广大农牧民群众参加城乡居民基本医疗保险制度的自觉性。2年来，截止2019年12月31日，城镇职工参保单位有87个，参保人数达7887人；城乡居民基本医疗保险参保人数60734人，目标任务是60800人，参保率达99.89%，覆盖率100%。截止2020年10月20日，城镇职工参保单位有134个，参保人数达7282人，参保率达100%。城乡居民参保人数59822人，目标任务为60000人，参保率达99.70%。2年来，一是城镇职工医保基金累计征收10238.10万元。其中：1、截止2019年1-12月征收6172.05万元（其中：基本医疗保险单位缴费3050.91万元；个人缴费1803.96万元；公务员医疗补助征收1137.83万元；企业医疗补助征收68.92万元；补充医疗保险105.91万元;利息收4.52万元。2、截止2020年10月20日，城镇职工医保基金征收4066.05万元（其中：基本医疗保险单位缴费2409.78万元；个人缴费940.80万元；公务员医疗补助征收581.22万元；企业医疗补助征收54.32万元；补充医疗保险78.63万元;利息收1.3万元）。二是城乡居民基本医疗保险基金累计征收4293.53万元。其中：1、截止2019年12月31日，城乡居民医疗保险征收2370.14万元（个人缴纳338.48万元、利息收入2.09万元、州级级下拨收入1250万元、省级财政下拨429.65万元；省级代缴74.78万元；州级代缴21.10万元；县级代缴76.42万元；县级配套177.62万元）。2、截止2020年10月23日，城乡居民医疗保险征收1923.39万元（个人缴纳822.52万元、利息收入0.87万元）。（二）“两定”监管工作1、服务协议签订。按照每年服务协议签订时间，完成县级3家定点医院、24个乡镇卫生院和13家定点药店签订了服务协议，对县医院签订总额付费协议、单病种付费协议、费用总控协议签订，服务协议签订率达100%。2、医疗服务监管。一是医疗保障局成立医疗保险基金监督管理股室，组成工作组定期开展定点医药机构监督检查，通过巡查、抽查，核实住院人员身份、严查挂床住院、冒名住院等违规情况查处；二是专人负责通过智能审核对医疗机构医疗服务行为的监管，对发生较高的医疗费用、有疑问费用、不合理费用、外伤费用、挂靠参保等情形进行监督管理。三是加强动态监管。结合日常审核、网络监控及每月总控结算表，分季度、半年、全年进行基金统计及分析，从而动态的分析基金的走向，根据医院的费用情况、发病人群、基金支出种类和地域等分析，找出日常监管的重点和总额控制的方向，及时给医院反馈情况，调整工作管理方法，化解基金风险。四是严格检查处罚。通过监督检查、明察暗访、问题反馈、举报等方式，强化定点医疗机构及定点药店监管，对违规单位进行通报批评、限期整改和行政处罚，情节严重的给予解除服务协议，停止医保结算和个人账户刷卡的处罚，甚至移交司法机关。（三）风险防控工作。一是认真开展基金风险防范工作，实施单位内控检查和2019－2020年度基金安全防控内部审计、内部专项检查，规范工作流程和经办行为，审计发现问题及时提出，强化整改。二是经办机构建立不相容岗位分离控制的相互制约机制，在保证系统安全性的基础上，建立以监督制约为内涵的内部授权管理制度，各业务部门按工作职责确定职工权限等级，由医疗保障事务中心统一授权并管理，确保各业务环节及人员在权限范围内行使职权；同时，以不相容原则为重点，加强内部牵制，将重要业务分岗处理，每个经办人分设不同的处理权限，形成业务操作既相互配合、又相互制约的关系，使授权与批准，批准与执行，执行与审核，审核与记录，记录与检查相互分离。三是为控制基金合理增长，继续对我县人民医院实行医疗费用总额控制，改革居民均次付费为总控管理，特别是对发生费用在20万以上的县人民医院总额控制进行了重点预算。通过上述有效措施，保证了医疗保障基金的收支平衡，提升了对定点医药机构监管力度，加强了经办机构业务监督管理有效地遏制医疗费用的过度增长，有效地提高业务经办能力，保障了医疗保险健康持续发展，确保了医疗保险基金安全有效的运用。（四）药品集采工作按照国务院、省、州有关国家药品集中采购工作要求，我局积极与县卫生健康局对接，圆满完成我县26家定点医疗机构第一批、第二批、第三批国家药品集中采购各项工作任务。（五）主要创新工作自2019年机构改革以来，针对群众关心的热点，进行调研，并向县委、县政府主管领导建言献策，进一步促进实施《藏族自治州城乡居民基本医疗保险办法》；调整困难群体城乡居民大病保险起付线降低50%，提高5%报销比例的政策；提高农村最低生活保障人员（农村低保）基本医疗保险个人缴费标准，自2021年起，由原来政府补助60元调整为按照个人缴费标准50%补助代缴。调整城乡居民门诊统筹报销最高支付限额，一档实报100元，二挡实报150元，切实提高低保人群的医疗保障水平。2020年7月1日起实施医疗救助实行“一单制”结算。通过机构改革，整合医疗保障职能职责，建立健全和完善基本医疗保险制度，建立了以基本医疗保险为主体，生育保险、补充医疗保险、大病医疗保险、医疗救助等多层次医疗保障体系。

二、“十四五”期间工作任务和目标计划

基本医疗保障是国家的主要惠民措施之一，建立健全与经济发展水平相适应的医疗保障体系，是经济社会协调发展和建立和谐社会的必然要求，为使我县医疗保险事业在这五年中持续健康发展，特制定以下计划：

（一）工作任务

1、加大医疗保险扩面征缴力度。当前，我们要抓住《社会保险法》实施的有利时机，做好医疗保险的扩面工作，就我县而言，要重点抓好城镇职工非公经济组织及灵活就业人员医疗保险的扩面工作和城乡居民基本医疗保险扩面参保工作。同时还要进一步加强医保基金的征收和管理，确保医保待遇的及时足额发放。2、加大医疗保险制度改革完善力度。按照基本医疗保险、城镇职工补充医疗保险、城乡居民大病保险、城乡居民医疗救助的框架设计，贯彻落实《藏族自治州城镇职工基本医疗保险实施办法》、《藏族自治州城乡居民基本医疗保险办法》、《城镇职工补充医疗保险办法》、《城乡居民大病保险办法》，建立一制两档、同步补充的城镇医疗保险制度、城乡居民大病保险、城乡居民医疗救助制度。加强医疗保险基金监管，研究制定长效的管理办法和便捷有序的管理流程，采取有效措施遏制医疗费用的不合理增长，稳步推进异地就医即时结算平台建设工作，提高社会服务水平。稳步推进生育保险制度改革，合理控制生育保障水平，规范生育保险项目给付条件和给付标准，逐步扩大生育保险覆盖范围，提高生育保险保障能力，切实保障女职工在生育期间的基本生活和医疗待遇。3、加大医疗保险基金监管力度。制定完善医疗保险基金管理与监督机制，完善内控制度和内部审计制度，依法实施对医疗保险基金预决算、基金征收、支出、结余和管理运营的全程监督。严格执行财经纪律，严禁截留、挤占、挪用医疗保险基金，保证医疗保险基金的安全。建立医疗保险基金及时预警监测制度和医疗保险基金运行分析决策机制，确保医疗保障制度稳健运行。4、加强药品集中采购工作。按照国家药品采购各项工作的要求，全面贯彻落实国务院、省、州有关国家药品集中采购工作要求，积极与县卫生健康局协调配合，圆满完成我县26家定点医疗机构国家药品集中采购各项工作任务。

医保工作计划范文篇8

（二）加大民生工程宣传力度。一是创新宣传载体，提高政策知晓率。把医保民生作为政策宣传的重点，通过折页、宣传展板、电子显示屏、广播、动漫短片等形式,广泛开展宣传活动。二是拓宽宣传渠道，提高群众满意度。结合党史学习教育，大力开展送政策进社区、进村居、进企业等活动，建立统一的宣传栏，定期开展培训学习，充分发挥网格员作用，打通医保经办服务“最后一公里”。三是做好信息报送，提高民生影响力。高度重视民生工程信息报送工作，广泛发动职工积极报送有内涵、有特色，突出反映医保民生工程的惠民效益和宣传价值的新闻和信息，有效提升医保民生工程实施软实力。

（三）提升医保信息化管理能力。一是结合“医保专员”驻点工作，充分发挥医疗保障网格作用，力争完成电子凭证激活率80%以上的目标任务。二是打造特色“智慧医保”体系，推动实现与全国范围内各定点医药机构互联互通，加强与政务、公安、民政等信息系统的互联互通，促进数据共享。三是以信息化手段推进医保治理现代化体系建设进程，建设智慧医保管理信息化平台，将两定机构、医保医师、医保护师、参保群众等纳入医保信用评价监管范围。

（四）保持基金监管高压态势。一是将维护医保基金安全作为医疗保障部门首要职责，把严厉打击欺诈骗保作为首要任务。二是全面落实行政执法“三项制度”，强化医保基金监管行政执法队伍建设，持续加大监督检查力度，提升监管效能，通过大数据比对、区县互查、专项行动等举措，全面开展专项治理，确保全区医保基金平稳运行。三是坚持集中整治与日常监管相结合，推进常态化、规范化、制度化监管。强化医保经办基金管理和内控管理，贯彻落实医疗保障基金管理内部控制制度,建立健全医保基金风险预警体制机制。四是畅通各部门间沟通协调机制，建立区医疗保障领域联席会议制度，完善部门联动、信息共享工作机制，推进智能审核和医保基金信用评价信息系统运用。

（五）提升窗口经办服务水平。制定业务培训计划，创办“医保自修室”，提升全体工作人员的业务水平。持续强化行风建设年行动，不断加强医疗保障服务窗口建设，创新服务举措、规范服务行为、优化办事流程、全力打造服务环境标准化、服务行为标准化、服务流程标准化，树立“微笑政务”品牌，落实综合柜员制，为参保群众提供更加优质、高效、便捷的医保经办服务，做好迎接全省医疗保障系统行风建设检查准备。

（六）建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制。一是充分发挥医疗救助的托底保障作用，建立健全医疗救助对象及时精准识别和动态认定核查机制，将符合条件的救助对象纳入救助范围。推动农村医疗保障待遇水平合理化，完善贫困群众资助政策，强化医疗救助托底保障，适度提高救助限额。二是健全大病保险运行机制，完善职工和居民大病保险政策，明确居民大病保险筹资标准，按规定比例划拨资金，适时调整报销比例。积极引入社会力量参与医疗保障经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。

（七）深化药品、医用耗材集中带量采购。一是坚持招采合一、量价挂钩，全面实行药品、医用耗材集中带量采购。按规定采购并使用中选药品、耗材，强化对医疗机构的督促管理，密切监测医疗机构集采药品釆购、使用、回款等情况，采取系统复核、现场抽查等方式，防止出现招而不采、采而不用。二是探索医保基金与医药企业直接结算，完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。

（八）深化医保支付方式改革。全面推进总额预算控制下的按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，深入推进按床日付费、日间病床结算等。积极开展区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）改革在区人民医院改革试点工作，完成接口改造等实施阶段各项工作，提高医保基金使用效率。落实激励约束机制，以医保支付方式改革促进“三医联动”进程。推动医保基金对健康价值的战略性购买，引导医院转变经营、管理方式，缓解群众看病难、看病贵问题，实现医保、医院、患者三方共赢。

医保工作计划范文篇9

（一）加大征缴力度，营造参保氛围。

1.做好2015年医疗保险征缴工作。进一步加大宣传力度，利用各种宣传工具对城镇职工和城镇居民医疗保险相关文件精神进行广泛宣传，使广大群众了解医疗保险的相关政策及参保的办理程序，动员单位和城镇居民主动参保，让更多的群众享受到医疗保险待遇。努力实现城镇职工医疗保险参保人数达25713人，，资助困难企业职工参加城镇职工医疗保险率达100%；城镇居民基本医疗保险参保人数达38425人

2.进一步扩大工伤保险覆盖范围。进一步扩大工伤保险覆盖范围，加大工业园区企业征缴扩面力度，增强行政、事业单位参保积极性，努力实现全县参加工伤保险的职工达11185人，行政事业单位参保率达到80%以上。

3.扩大生育保险覆盖范围。加大生育保险的宣传力度，特别是行政事业单位，努力实现全县参加生育保险职工达4875人。

4.继续围绕“民生工程”工作目标，创新工作方法，确保三项保险稳中有进，不断发展，争取医疗、工伤、生育保险扩面增覆工作新突破。同时加大缴费基数的审核力度，严格审核工资基数，确保三项保险基金应收尽收。

（二）完善平台建设，方便居民参保。

致力改变城镇居民参保方式，建立医保信息系统与银行代扣代缴保费链接平台，优化续保程序，减少居民参保排队等候时间，为群众提供方便快捷的参保服务。从2015年起，城镇居民参加医疗保险年审办证由现场缴交现金方式改为银行代扣代缴参保费用，城镇居民到XX银行XX支行营业网点申请代扣代缴费用手续后，由银行代缴保险费用，在市规定的参保时间内缴费成功即实现城镇居民跨年度自动续保，缴费成功后将会有短信提醒。同时从2015年起城镇居民个人账户划拨时间由往年8月份后改为6月份前。

（三）加强“两定”管理，规范服务行为。

一是注重开展业务交流。每季度召开一次定点医疗机构、定点零售药店业务交流会议，通过以会交流方式，增强他们的医疗服务意识，提高服务水平。二是严格监督检查。整合市驻院代表、县医务监管人员力量，定期不定期对县内各定点医院参保人员住院就医情况进行巡查，每月对各医院的医疗费用进行比对分析，对挂床住院、冒名顶替、小病大治、无指症检查等违规行为，均在第一时间进行核查处理，确保医保基金合理使用。

医保工作计划范文篇10

一、严格执行上级医疗保险政策。

一是认真学习政策。定期组织全局职工对政策文件进行学习，获悉政策的具体内容。二是正确解读政策。认真研究政策的指导思想，解读政策的正确内涵，避免政策在落实过程中出现偏差。三是完善监管制度。依据医保政策实施的具体流程，制定完善、详实的监管制度，确保落实医保政策的各个环节不出现问题，从而给医保政策的执行提供强力保障。

二、强化基金管理，强化基金征收。

一是严格按照要求实行城镇职工医疗保险按月征收工作，对超3月未缴费的单位收取滞纳金。确保基金的按时征收；二是抽查参保单位，对申报工资等资料进行稽核，确保了基金的应收尽收；三是做好城乡居民医疗保险财政配套预算，困难人员资金拨付工作，确保基金足额到位；四是严格基金州级统筹工作，做好各类基金的上解下拨工作，确保基金的安全运行。四、加大医保经办机构管理力度，进一步加强县内定点医疗机构的监督管理工作，规范医疗服务行为，确保参保人员的合法权益。

三、组织开展全县各机关单位、乡(镇)人民政府会计、社保员、乡镇卫生院经办人员培训，规范城镇职工医疗保险统筹划拨工作和医疗保险保险程序。

四、异地就医政策宣传，持续推进异地就医结算工作，切实解决参保人员医疗费用报销周期长、垫支压力大、个人负担重的问题。

五、加强政策宣传，全面完成2019年扩面工作。