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医保办范文10篇

时间：2023-04-01 02:21:11

医保办

医保办范文篇1

我主要负责医院医保办的工作。这一年来，在院领导和同事们的配合支持下，我紧紧围绕医保办的工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，集中大家的智慧和力量，不敢有丝毫的懈怠，扎扎实实地开展了各项工作，较好地完成了工作任务,全年出勤率100%.在今年的社保大检查中，我院第一次考核分在90分以上，并且全年社保局共奖励我院5万余元，这些成绩的取得都离不开院长的支持，下面，将我今年的学习、工作情况向大家作一简要陈述。

一、全年主要工作重点及目标

1、协调好医院同劳动及社会保障部门的关系。

2、对各科室进行定期或不定期的督促检查，发现问题及时解决。

3、进行各科室的人证核对工作，坚决杜决冒名顶替和挂床事件的发生。

4、起草本科室的各项规章制度，完善各项考核指标。

5、及时催要医疗费用，保障医院的正常的运转。

6、严格控制各科平均费用，做到月月有奖励。

7、完成院领导安排的其它工作任务。

二、工作措施和效果

1、落实督查职能，促进了医院政令畅通。紧紧围绕医院的重大决策和重要工作部署，开展督查工作。

2、加强本科室各项规章制度的完善工作，按照医保考核的内容制定了大量的考核细责，并做到月月有通报。发现问题及时解决。

3、重点突出对各科室病历的检查，按月会同院医务科、物价员对出院病人的病历进行检查，对存在的问题进行总结，对连续出现同样问题仍然不改的科室进行全院通报。并将违规问题急时向院领导进行反映。

4、按季度对临床科室进行奖罚，定期和不定期对科室进行检查，坚决杜绝一切违规行为。

5、及时和上级审查部门沟通，尽量做到早发现早预防，通过努力全年社保部门共奖励我院5万余元。

三、工作中存在的不足和下一年的打算。今年以来，我在工作中时刻提醒自己，“不该说的话坚决不说，不该办的事坚决不办”，坚决执行医院制订的各项大政方针，和院领导同心协力为共同发展医院做出自己的贡献。

一、自我评价优点及不足。

1、优点：爱学习、肯钻研、能吃苦，能奉献、责任心和敬业精神强，对工作认真负责。

2、不足：管理经验相对不足、医学方面的专业还很欠缺、对问题的发现和处理还需要加强、政策理论水平需要进一步提高。在平时的工作中要多行成文字行的东西。以利于更好的开展工作。

二、努力方向。

1、要围绕自己的工作中心，突出重点（医保政策的把握和医院的双赢方面），当好领导的参谋和助手。

2、加强学习，注重实践，不断提高自身素质。

医保办范文篇2

一、明确目标，突出重点，进一步提升医疗保险管理水平

（一）抓好宣传工作，为圆满完成新一年度的居民医保目标任务夯实基础。结合居民医保工作重点、难点、热点问题，统筹规划，不断创新宣传手段，加大宣传力度，根据新一年的工作目标任务，不断创新宣传手段，统筹规划，加大宣传力度，做到“三个提前”，即提前着手，提前宣传，提前发动，在参保期开始前，做好一切宣传发动工作，利用网站、来信来访咨询、宣传手册、宣传栏以及举办大型宣传活动、深入社区、学校上门讲解等形式进行宣传，使宣传工作真正做到全方位、多层次、广覆盖，力争圆满完成市政府下达的目标任务。

（二）加强沟通协调，进一步扩大灵活就业人员职工医保覆盖面。一是加强养老与医保联动，促进灵活就业人员参保。为进一步引导灵活就业人员参加职工医保，我们将积极协调联系区职介，在灵活就业人员办理养老保险的同时，积极宣传医保政策，引导参保人积极参职工医保，确保只要入养老，就入职工医保。二是加强与市区各部门联系，努力完成我区关闭破产企业退休人员医疗费的清欠任务。积极联系市医保办个人账户处，对我区关闭破产企业退休职工的个人信息及缴费情况进行调查摸底，之后协调区财政局，争取在年底前圆满完成我区破产企业退休职工医疗费300万的清欠任务。

（三）做到两个“重视”，促进工伤管理水平和服务质量全面提升。一是重审查，确保工伤证据扎实有效。牢固树立严、谨、细的工作态度，认真审查每一份工伤待遇申报材料，确保材料报表内容齐全，数据准确，医疗费原始发票真实，就诊医院、用药范围符合规定。二是重调查，确保工伤事实清楚明白。严格企业申报增减制度，同时加强对企业工伤部门的监管力度。向享受定期待遇人员发出一份《享受工伤定期待遇人员情况登记表》和慰问信一封，及时了解定期待遇享受人员的近况，确保定期待遇享受人员正确、真实，从而加大对社会发放人员的审查和监督力度，避免工伤保险基金的流失。

二、以“温馨医保”为载体，开展“岗位明星”评比活动

2013年为进一步调动工作人员的工作积极性，全面提高工作人员的整体素质，保证我区医保办各项工作目标任务的落实完成，我们以“温馨医保”品牌服务活动为载体，开展了具有特色的“岗位明星”评比活动。

（一）加强自身建设，争当医保工作“全面手”。围绕思想政治、法律法规、医保政策等方面，对所有工作人员不定期的进行业务学习和交流。其中不仅包括经办范围内的知识，还将延伸到整个医保办四个业务领域，确保每位在岗工作人员都是“全面手”。遇到前来咨询业务的参保人，对所有涉及医保的问题都能对答如流，使前来办事的群众能少跑腿、多办事。

（二）创新服务意识，完善工作方法。

根据工作时间安排，开展各式各样的服务活动，提高为民服务的水平。1、订制医保宣传政策小册子；2、定期召开民情调查员信息收集会；3、在居民参保期开始前，开展上门“送政策、送服务、送温暖”活动。4、成立工伤保险政策宣传小组，采用座谈会、现场交流或培训班的方式，深入企、事业单位开展工伤政策宣传和咨询活动。

医保办范文篇3

【关键词】医疗保险；信息化建设；经办能力；曲靖市

1基本情况

1.1曲靖市医保基本情况。1996年，曲靖市被列为全国58个城镇职工基本医疗保险制度改革扩大试点城市之一，2008年，曲靖市启动城镇居民基本医疗保险试点工作。2017年1月1日，曲靖市按照国家、云南省、市政府对城乡居民医保整合工作要求，完成城乡居民医保制度整合，逐步建立和完善多层次医疗保障体系。目前，全市医保参保人数达588.4万人，其中：城镇职工参保43.2万人，城乡居民参保545.2万人，参保覆盖率96.11%。2018年，全市有3660家医药机构与各级医保经办机构签订了医疗保险服务协议，其中，协议医疗机构总数1993家，协议零售药店1667家。1.2曲靖市医保信息化建设基本情况。根据金保工程建设要求，曲靖市于2011年完成金保工程一期建设验收。目前，曲靖市医疗保险信息系统由全市城镇职工和全市城乡居民两部分医保信息系统构成。前者包括参保管理、基金征缴、医疗待遇、公共业务等几个业务模块；后者包括参保管理、基金征缴、医疗待遇等业务模块。曲靖市医保信息系统建设分三个阶段：第一阶段（2003年-2008年）为筹建曲靖市市本级城镇职工医保信息系统。曲靖市城镇职工医疗保险信息系统自2003年开始建设，采用原劳动部核心平台一版技术标准。因云南省医保信息系统由省医保统一招标，经商谈，曲靖市市本级城镇职工医保信息系统由四川银海软件公司研发，于2004年部署实施，市财政投入340万元。第二阶段（2008年-2015年）新建曲靖市城镇居民医保信息系统及全市城镇职工医保整合系统，于2008年部署实施，采用原劳动部核心平台二版技术标准，2009年中旬完成，市财政投入1200万元。第三阶段（2015年至今）为整合曲靖市城镇职工和居民医疗保险系统。曲靖市医保信息系统实现了医保业务经办流程全程数字化管理，提高了工作效率，为广大参保人员提供了方便、快捷的信息化服务。但随着医疗保险改革的逐步深入，以及系统运行年限的增加，各项医保政策的逐步推出，原有的系统架构越来越难以满足政策调整的要求。根据曲靖市医疗保险城乡一体化发展需要，以及审计系统提出的医保信息系统缺陷整改要求，需要从根本上考虑医保信息系统的业务可回溯性问题、两定机构的数据安全性问题，以及系统操作的可审计等功能要求；还要满足曲靖市医疗保险经办机构出台的各项便民利民医保结算政策在系统中实现的需要，这些因素都要求对系统进行升级改造。2015年起曲靖市开展医保信息系统升级改造工作，通过软、硬件招标，投入升级费用816.8万元。按照曲靖市卫计委、市人社局联合下发的《关于做好城乡居民基本医疗保险整合工作的通知》要求，实现从2017年1月1日起城乡居民基本医疗保险统一信息管理，停止新农合信息系统的住院门诊结报业务，开通医保信息系统。未接通医保系统的原新农合定点医疗机构在2016年12月25日前完成信息系统联通。

2曲靖市医保信息化建设成效探索

2.1升级改造医保信息系统，建立完善覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统。2.1.1升级改造医保信息系统，确保整合后信息系统安全快捷平稳运行。按照曲靖市人民政府《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》的要求，从2017年1月1日起，整合曲靖市城镇居民医保系统和新农合信息系统，建立完善覆盖城乡基本医疗保险的管理信息系统。整合后，把500多万名原新农合参保人员信息迁移至曲靖医疗保险管理信息系统，对原参合人员基础信息缺失或错误的数据进行了比对、修改补充完善，确保参保人员参保信息的准确。全市123家乡镇卫生院（街道卫生服务中心）、1603家村卫生所（卫生服务站）与医保信息系统实现联网，城乡居民看病就医的费用可直接结算。2018年伊始，按照云南省医疗保险基金管理中心《关于全省部署医疗保险事前提醒和事中控制信息系统的通知》的要求，曲靖市医保信息系统事前提醒、事中监控、事后审核全程监控工作有条不紊地开展。目前，全市一级协议住院医疗机构完成事前、事中部署调试138家，达77.9％；二级及以上协议住院医疗机构完成事前、事中部署调试35家，达75％，事后审核系统100%覆盖全市所有协议住院医疗机构。2.1.2探索乡村两级医保经办管理服务新路径，确保城乡居民享有优质服务。曲靖市医疗保险管理局为实现医院管理信息系统（HIS）和医疗保险管理信息系统软件的数据对接，提高村卫生所（社区卫生服务站）的诊疗效率，珠街街道社区卫生服务中心作为首家试点单位，率先上线试运行了曲靖市乡村一体化居民医保信息系统。村卫生所（社区卫生服务站）不需要在医院管理信息系统和医保管理信息系统内重复手工录入处方、诊断记录、用药和治疗明细等操作，只需要在乡村一体化信息系统里直接录入相关诊疗服务项目，就可以即时结算，简化了操作流程，提高了办事效率，方便了参保居民，有利于医保经办部门对医疗机构的实时监管，动态掌握医疗机构的医疗服务行为。在2017年麒麟区珠街街道社区卫生服务中心试点成功的基础上，2018年试点范围进一步扩大到其他县（市、区）。目前，全市有510家村卫生所（社区卫生服务站）开展乡村一体化信息系统管理，实现了医院管理信息系统（HIS）和医疗保险管理信息系统软件的数据对接。2.1.3有效加强医保信息系统操作人员的培训，确保权益告知便民利民。每年分批组织举办全市城乡居民基本医疗保险暨大病保险乡级业务经办培训,全市各级医保管理局、各乡（镇、街道）社会保障服务中心相关负责人及工作人员参加培训。组织医保信息系统管理人员和银海软件公司的工作人员深入乡、村，加强培训和指导，确保医疗机构信息系统操作人员能够进行熟练的业务操作，保证参保人员能及时享受医保待遇。另外，自2016年5月开始，曲靖市医疗保险管理局每月定时对城镇职工参保人员免费发送一条个人权益记录短信。短信内容主要告知城镇职工参保人员个人医疗保险账户当月划账金额及账户余额情况。目前，此项工作在市本级和马龙县试点开展。并且，建设完善网上信息平台，2016年7月1日起,城镇职工参保人员登陆曲靖医保之窗，可以办理医保卡挂失，查询参保信息及费用缴纳明细、个人账户收入、支出明细和余额情况；查询可支持刷卡网点的信息和最新医疗保险政策信息。目前，正在麒麟区、马龙县试点推行医保网上缴费工作。2.2有效推进标准化建设，深入开展异地就医信息系统联网。2.2.1按时按要求接入国家异地就医结算系统。2017年6月8日完成曲靖市医保网络接入全国跨省异地就医直接结算平台。为加快推进定点医疗机构联网工作，曲靖市将市本级三级公立医院、各县（市、区）人民医院和部分中医院等二级公立医院等跨省异地就医任务较重的医疗机构率先纳入国家异地就医结算系统。2017年7月7日，完成了市第一人民医院、第二人民医院、市中医院等15家二级以上公立医院接入国家异地就医结算系统的工作。曲靖市第一批承担异地就医的定点医疗机构覆盖曲靖所辖两区一市六县和一个部级经济技术开发区，省外参保人员在曲靖就医实现异地就医住院医疗费用直接结算。曲靖市严格按照《跨省异地就医结算系统接口规范（住院类）》、人力资源社会保障部办公厅《关于开展社会保障卡跨省应用工作的通知》等规范要求，开展本地系统改造工作。加快推进《社会保险药品分类与代码》《社会保险医疗服务项目分类与代码》等技术标准的应用。已经接入国家跨省异地就医直接结算平台的定点医疗机构按照云南省人社厅确定的技术接口标准完成机构内HIS系统接口改造。为确保跨省异地就医直接结算业务正常开展，市医疗保险管理局采取借用外省参保人员金融社保卡等多种方式，顺利完成各级医院进行跨省异地就医测试。一是进一步扩大接入国家异地就医结算系统的协议医药机构范围。目前，全市提供省内异地就医持卡联网结算的协议医药机构由2017年的723家（其中零售药店620家）增加到1009家（其中零售药店863家）。全市接入国家异地就医结算系统的医疗机构达26家（包括曲靖市第一人民医院、麒麟区人民医院等17家二级以上公立医院，曲靖市麒麟区南宁街道社区卫生服务中心等9家乡镇或街道医疗机构），每个县（市、区）至少有1家二级以上公立医院和1家乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）接入国家异地就医结算系统，省外参保人员在曲靖任何县（市、区）就医均可实现异地就医住院医疗费用直接结算。2.2.2切实做好跨省异地就医人员备案工作。简化备案程序，取消需就医地提供的所有审批、盖章程序，简化对转诊备案人员的签字盖章限制。跨省异地就医人员在备案时直接备案到就医地市，参保人员可以根据病情、居住、交通等情况，按规定选择就医地市开通的跨省定点医疗机构。建立异地就医临时备案机制，加强应急处理。采取多种形式异地备案，扩充备案渠道，确保备案人员信息及时上传国家跨省异地就医直接结算系统。截至2018年10月31日，上传国家异地就医结算平台备案人员3103人，其中：职工2791人，城乡居民312人。2.3强化智能监控，全力打造“智慧医保”项目。2.3.1个性化定制曲靖市医保智。能监控审核信息系统曲靖市于2016年7月1日起启用医保智能监控审核信息系统，要求全市所有协议医疗机构住院的城镇医疗保险参保人员（包括城镇职工和城镇居民）在规定时间刷卡入院，并上传医疗费用明细,中心系统将启动控制。智能监控审核信息系统项目于2016年1月开始建设，审核系统包括自动审核模块、单据管理模块、规则管理模块。曲靖市医疗保险管理局负责规则收集分析，经分析讨论启用27条规则，其中医保规则23条（涉及药品规则10条），其他医学规则4条。历时6个多月，进行多次数据分析、测试，最后成功上线运行。该系统独立于业务系统运行，对医院上传的明细数据通过中间数据库进行交换，自动化审核，不影响常规业务系统性能，具有安全、高效、实时、智能化的特点。同时可根据医保政策，制定相应的审核规则，大大提高了审核工作效率。启用医保智能监控审核信息系统，医保审核方式发生重大变化，将实现快速、全面审核，解决人工抽查审核的不足、审核标准和扣款尺度的不一致、信息不对称等问题。有效监控医疗服务行为，更好地维护参保人权益，保证医保基金的合理支出。2.3.2医保智能监控审核信息系。统发挥有效功能作用在坚决执行现有医保政策，参保人利益不受影响的前提下，充分利用现有软件和硬件，逐步引进先进的医保费用审核技术和管理方法，提高医保智能审核服务水平和医保基金的使用效率。系统部署、运行于医保内网，与外网物理隔离，保证网络安全。系统定量、定性、定责任主体，逐单、全疗程、全历史综合性审核。基于政策法规、临床规范、临床常规、诊疗行为合理性全方位审核；按照合规、规范、安全、合理、适度达到多层次。审核结果，每一项执行明细，结论明确。在标准化基础上推进本地化，服务于曲靖支付制度，促进基金管理水平、使用效率的提高，保障基金安全，建立评价体系，支撑谈判机制。智能审核系统包括报销规则审核、合理治疗审核、安全用药审核、统计分析。审核内容，一是本地化医保政策审核，包括药品、诊疗项目等。例如基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准管理办法。二是医疗行为审核，包括住院、门诊、门诊特定治疗等。根据基本医疗保险协议医疗机构评价参考指标以及临床知识数据库资料和本地实际数据标准，通过数据挖掘，筛查有违规嫌疑的异常单据。参考其它地区的医保管理经验和曲靖的管理要求，设定不同就医方式下，医保支付费用异常单据的筛查规则，如超低标准入院、可疑违规转院等。三是临床规范性审核，包括安全性、合理性和适度性。医保智能监控审核信息系统将获取的医院上传数据，根据预先设定好的规则参数，对数据进行逐一检查，筛选出违反规则的数据，打上相应的标记。审核人员进行人工审核时，可参考系统自动审核结果，重点审查系统发现的问题单据，根据人工判断，对单据审核结果做出调整。系统可以多种方式向医保协议医疗机构公示审核结果。通过医保智能审核以及实地稽核，截至2018年10月31日，共稽核住院医疗机构1457家，其中，市本级56家，县级1401家，市本级医疗机构稽核率达100%，县级医疗机构稽核率达65%，共收回违规金额2949万元。市本级共审核结算协议医疗机构住院100249人次，医疗费用90582万元，核对智能审核疑点明细数据15万条，对医疗机构审核扣款265万元。曲靖市通过建设医疗费用智能审核系统，实现事前提示、事中监控和事后责任追溯；通过建设医院网络管理系统，提供完善的医院绩效评价体系，促进监管与绩效并行；通过大病经办系统，人社通APP等建设，提升服务，实现医保业务移动化办理，参保人便捷就医等。随着医保智能监控审核信息系统的启用,进一步完善监控规则、扩大监控范围、提高监控质量与效率，完善相关知识库建设，打造“智慧医保”。

3医保信息化建设难点

曲靖市覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立，已经解决了从无到有的问题，现在面对的是人民群众更高水平、更高质量、更加便捷的需求，但制度公平性依然不足，总体待遇水平不高，部分险种、部分区域参保率处于较低水平。尽管曲靖市积极推进人力资源和社会保障领域的公共服务体系建设，但在医保信息化建设中仍存在许多短板，尤其是在信息化建设方面还存在发展不均衡、信息共享难、深度应用少等突出问题，还不能很好满足群众需求和决策需要。3.1医保信息化建设发展总体水平还不高。信息化建设发展的顶层设计和统筹规划力度不够，各类信息系统不能有效联通，信息孤岛大量存在，网络和信息安全形势严峻。从云南各州市实际发展来看，由于地区间经济社会发展和地方财力保障差别，信息化建设投入差距较大。近年来，大部分州市系统建设投入不足，数据中心核心设备运行时间较长，带病运行，抵御风险能力较弱。3.2数据共享和资源有效利用还不够。2018年6月10日，国务院办公厅印发了《进一步深化“互联网+政务服务”推进政务服务“一网、一门、一次”改革实施方案》（国办发〔2018〕45号）文件，国家发改委、国办电子政务办牵头，联合多部门开展了“群众办事百项堵点疏解行动”，人社部、医保局牵头的就有31项，涉及社保部门的有8项。造成群众办事堵点的原因多数是基础数据没有实现共享，造成了数据的“条块”分割，缺乏共享。信息化应用潜力没有充分发挥。信息资源开发利用力度不够，资源共享体系尚未健全，创新度不够。信息化资金投入不足，政府、企业和社会资金的多元化信息化投融资机制尚未建立。同一个人的基础信息在就业、社保、医保、人事管理、劳动关系等业务领域重复采集，造成了系统建设分散、经费投入浪费、基层重复劳动。各业务之间的数据联通通道还没有建立，造成各业务无法协同联动。数据资源还不能有效利用，数据能力没有充分发挥，比如，城乡居民养老保险、医疗保险贫困人口100%参保，数据不统一，导致参保率标准不一。既不利于开展宏观决策分析，更不利于制定精准的对策措施。3.3容灾机制不健全，安全风险大。大部分地区还没有建立同城和异地容灾中心，一旦现有数据中心受到自然灾害、网络攻击、病毒感染，将会导致系统瘫痪、业务中断、数据丢失，严重影响人民群众的切身利益，进而引发社会问题。应用系统等级保护定级备案偏少。3.4技术力量薄弱信息化机构和队伍不适应信息化发展的需要，人员配备与急速增长的工作任务不相适应，既懂政策经办、又懂信息化的复合型技术人才十分缺乏。信息化建设队伍力量不足，工作人员专业素养有待提高。除曲靖市医疗保险管理局设置了信息统计科之外，其它各县级医保经办机构均没有专门的信息化机构，越往下人越少，而经办工作的重心都在基层，服务对象也都在基层，这么少的人员远远不够，难以应付这么大的工作量和工作任务。

4思考

当前，以新一代信息通信技术为基础、互联网为支撑、云计算大数据为驱动力的信息经济蓬勃兴起，正全方位加速推动传统经济和社会发生深刻变革，新经济、新业态、新模式层出不穷。面对新形势和发展需要，推进医保信息化建设，首要的也是最根本的是要坚持以人民为中心的发展思想，把增进人民福祉、促进人的全面发展作为工作的出发点和落脚点。机构改革后，新组建的医疗保障组织体系被赋予新的使命，以前医疗救助领域多个部门都有所涉及，呈现碎片化特征，与基本医保衔接存在漏洞，政府部门间存在信息孤岛。统一到一个部门来管理后，信息的完整性、政策的统一性将会加强，制度之间的衔接等方面都会更加顺畅，将有利于三医联动推动，能够提升医疗服务和医疗保障能力，建立更加平衡的供需机制。2019年1月在北京召开的全国医疗保障工作会议，强调2019年医疗保障部门将重点做好的工作之一是：夯实医保基础工作，推进标准化和信息化建设，提升经办服务水平，做好异地就医直接结算，提升医保法制化水平。随着改革的不断深入，医保领域惠民政策的实施也将更加“精准有力”，要求充分运用信息化手段，通过加强信息化建设，促进公共服务能力提升，把党的惠民政策落到实处，全面打通医保服务群众“最后一公里”。全面加强医保信息化建设，就必须加快转变服务理念和思维方式，主动适应群众需求，坚持以信息化为引领，提升服务能力，优化服务供给，推进决策科学化、管理精准化、服务人本化。4.1大力推进信息基础设施建设。加快推进城域间骨干网络建设和城域网扁平化改造，扩大网络出口带宽。加快新型智慧城市建设步伐，运用云计算、大数据、物联网、空间地理信息集成等新一代信息技术，构建新型智慧城市IT支撑体系。只有建成互联互通的信息网络服务平台，才能实现数据共享、交换，支撑跨行业的业务协同与整合。通过加强医保信息化建设的顶层设计，推动信息技术在医保领域的广泛覆盖和深度应用。加强统筹规划，准确把握医保新时期的各项重点工作，推进信息技术和医保各业务的融合，加快创新成果的推广应用。4.2强化信息网络安全责任落实。对本地的系统和网络，特别是关键信息基础设施定期进行地毯式排查，不留死角，不走过场。对发现的风险隐患和安全漏洞，及时整改、修复，并形成常态化机制。建立和完善覆盖医保信息系统的网络运维体系和信息安全预警监测体系，实现对全网运行状态、安全态势，特别是异地就医等跨地区系统的及时监控。确保在突发信息安全事件时能够及时响应、上下联动、妥善应对，进一步完善本地区的应急预案。4.3切实保障数据安全。要加强容灾系统建设，积极创造条件，优化配置资源，开展同城灾备和异地灾备建设，进一步完善重要系统的安全防护措施。推进重要信息系统等级保护工作，逐步完成所有信息系统的定级备案和整改测评，建立健全信息安全管理制度，强化管理制度的执行力和安全策略的有效性。落实安全审查制度，审视个体数据采集、传输、保管、使用的每个环节，排查信息泄露隐患；审视网络的每个连接边界，堵塞系统安全漏洞；把安全要求贯穿到系统研发、部署、运维的全链条，把“信息系统不经安全测试不得上线运行”作为基本的安全准则。4.4完善协作管理机制。当前，按照国务院和云南省政府要求，政府组成部门间的信息系统整合共享的力度和深度不断加大。不仅要支撑内部业务和线上公共服务，还要跨界融合、协同共享。在确保安全、规范和可控的前提下，从机制管理和技术保障两方面入手，实现政务服务事项跨地区远程办理、跨层级联动办理、跨部门协同办理，实实在在推进“放管服”改革。4.5加快对医保信息化管理人。员的培养建立完善的信息化管理机构人才体系，建立一支高素质的计算机软、硬件管理队伍。对医疗保险管理信息化建设进行有效组织及管理，严格抓好信息化建设质量，提高医疗保险管理效率及决策的科学性。进一步发挥信息技术优势，将信息管理全面应用于对医保协议医药机构事前、事中、事后管理的全过程，提高医疗保险管理的效率，确保医疗保险基金的安全运行。4.6充分释放医保信息化建设。“红利”真正把信息化变成便捷工作的工具，提供优质高效服务的载体，通过对服务诉求的实时感知与动态分析，变“服务对象找我”为“我找服务对象”，提高服务的针对性，充分释放服务资源的“红利”。按照深化“放管服”改革要求，进一步精简各类证明手续，按照信息化的要求简化和改造业务流程，推动办事事项名称、适用依据、申请材料、办理流程标准化，从信息化应用和优化服务的角度，对现有的业务经办流程进行重塑和再造。打通部门、地域之间的信息壁垒，健全业务之间的协同协作机制，打通线上线下，实现窗口服务、网上服务和社会化服务的协同，变“群众来回跑”为“部门协同办”，让“群众少跑腿，信息多跑路”，使群众只进一次门、只填一次表。金融社保卡是连接每个参保人最直接的媒介，也是医保经办服务群众的有力抓手。通过金融社保卡的拓展应用，有利于参保人员便捷地享受社会保障和金融服务，有利于人民群众更好地享受政府提供的各项公共服务。

【参考文献】

[1]翟燕立.信息化助力医疗保险公共服务体系建设[J].中国医疗保险，2018,(7):6-8.

医保办范文篇4

一、认真做好2021年度城乡居民基本医疗保险参保工作

2021年度城乡居民基本医疗保险参保工作自2020年10月启动，2021年2月28日结束。街道办事处高度重视此项民生工作，按照文件要求，协调公安、税务、财政、民政、扶贫、退役军人事务部、计生、组织等部门，先后召开城乡居民基本医疗保险参保工作动员会和推进会，利用宣传栏、宣传条幅、宣传册等广泛宣传，积极引导广大居民参保。区医保局下达2021年度参保任务31000人，居民线上线下共参加城乡居民医疗保险34106人，完成区下达任务的110.01%。

二、认真做好2021年度城乡居民医疗保险发票结报工作

街道办事处共领取医保收据8000份，开具有效票7546份，作废票304份，空白剩余150份。街道线下征缴医保费37744080元。

三、认真做好参保人员错误信息修改工作

医保办认真做好参保人员数据信息核查，对发现的参保人员错误信息及时向市、区医保局反馈与修改。

四、认真开展医保政策宣传活动

医保办分别在3月、5月于千万家超市门口开展了医保政策宣传活动。活动中街道办事处医保办向广大居民发放了《医疗保险政策问答宣传手册》、《城乡居民参保宣传单》等，使广大居民准确、快速、全面地了解相关医保政策，提高医保政策的知晓率。

五、认真做好城乡医疗救助工作

2021年截至4月底街道医保办共上报区医保局符合救助条件人员25人次。

下半年计划

一、认真做好下半年城乡居民医疗保险发票领取结报工作。

医保办范文篇5

一、市、区责任目标完成情况

根据年初与市、区政府签订的目标责任书要求，我区灵活就业人员参加基本医疗保险覆盖率达到70%，截止目前共办理灵活就业人员参保14862人，参保率达到57%；清欠困难企业退休人员2008、2009、2013年度医疗费881.4万元（每年293.8万元），目前已清缴300万元；居民医保参保人数在2009年底的基础上增加8%，参保率达到98%以上，2013年居民医保缴费截止期为12月31日，截止目前居民医保参保人数已完成57377人；机关事业单位参加工伤保险覆盖率达到85%，这项任务指标已经完成。

二、日常工作进展情况

在落实完成好责任目标的同时，努力做好医保、工伤及公费医疗等日常管理工作。职工医保方面：截止目前，已为325名灵活就业人员办理欠费补缴手续，补缴金额共计52393.5元，授理门规429人，组织参保照相3561人次，发放医保卡3622张；居民医保方面：2013年1至11月，共授理现金报销235份，发票总金额323507.67元，实报金额255818.05元；授理门规101人；开具住院无卡证明746份；办理住院备案38人；核实修改人员信息4000余人次；整理健全参保学生档案44928份，重残低保档案3869份。工伤保险方面：截止目前，发放工伤保险待遇783人，共计支付942万元。享受伤残1到4级待遇61人，供养亲属待遇71人，审核伤残和供养亲属待遇1237人次，累计发放待遇金额128万余元。公费医疗方面：截止目前，共办理公费医疗证147本，拨付公费医疗经费1074万元；审核上半年各单位在职及退休人员医药费报销表1019万元，审核离休人员报销单据382万元；大病救助9人，合计救助金额7.4万元；拨付医保协管员工资41.55万元，交纳保险23.88万元；同时认真做好公费医疗管理工作，完善管理制度，在保证享受基本医疗待遇的同时，努力降低经费支出，确保公费医疗经费合理运转。

三、特色工作开展情况

医保工作是关系到千家万户幸福的重大民生工程，为保证各项工作的顺利开展，我们在总结以往工作经验的基础上，深入剖析，积极开展了许多有富有成效的工作。

1、通过特色活动，加强政策宣传，积极引导灵活就业人员参保。为进一步扩大医保覆盖面，我们在全区范围内组织开展了“医保政策进万家”活动，通过14个办镇的劳保中心，对辖区内符合参保条件的人员进行了认真的摸底调查，并采取入户走访和电话送政策等多种方式开展宣传，共入户面对面宣传1321人，电话动员参保9231人。通过这次活动，使得更多的灵活就业人员足不出户就可知晓医保政策，提高了社会各界对医保工作的认识，营造良好的社会氛围。截止目前，全区灵活就业人员参保人数达14862人，比去年同期增长10%。

2、继续大力推行“微笑服务”，打造医保服务新品牌。作为市优质服务示范窗口，我们始终大力推行“微笑服务”，在医保大厅的显著位置张贴了“微笑服务”标识，并配备了医保政策电子滚动屏与触摸查询机，设立了办事指示牌和工作流程示意图板，在柜台配备了升降式吧椅、等候排椅、纸笔、花镜、应急药品等便民服务设施和用具，还专门为残疾人设置了咨询台，以满足他们的特殊需要，从而拉近了与外来办事人员的心理距离。在日常工作中，要求所有工作人员挂牌上岗，同时从服务用语、仪容仪表等细节入手，做到着装整洁得体、服务热情细致，对办事群众实行“四个一”服务，即露一张笑脸、递一把椅子、端一杯热水、给一个满意答复，使“微笑”和“舒适”贯穿于整个业务办理与政策咨询的过程，受到了参保单位及社会各界的广泛好评。

3、审核与管理并重，努力提升工伤保险经办能力。勇于创新，不断加强工伤保险经办能力建设，做到规范化管理，严格工伤待遇审核，努力提高企业和职工的满意度。

4、统筹兼顾，加强管理，确保公费医疗合理运转。起草并下发了《区公费医疗管理暂行办法补充规定》，为我区离休干部及退休二类保健人员在定点医院实行了记账管理，极大地方便了老干部就诊就医，提高了我区公费医疗报销待遇，满足了离休人员及公费医疗人员的就医需求。

四、下一步工作打算及措施

1、继续抓好宣传工作，使医疗保险这项惠民政策落到实处。不断创新宣传手段，统筹规划，加大宣传力度，进一步增强职工、居民的参保意识。对已参保人员，加强待遇享受及就医流程的宣传，保证参保人及时享受医保待遇。

2、寻找新的突破口，全力以赴扩大医保覆盖面。根据工作目标任务，我们将再添举措，再鼓干劲，采取划分重点扩面区域、动员村居及学校整体参保的办法，力争圆满完成市政府下达的目标任务。

医保办范文篇6

一、市、区责任目标完成情况

根据年初与市、区政府签订的目标责任书要求，我区灵活就业人员参加基本医疗保险覆盖率达到70%，截止目前共办理灵活就业人员参保14862人，参保率达到57%；清欠困难企业退休人员2008、2009、年度医疗费881.4万元（每年293.8万元），目前已清缴300万元；居民医保参保人数在2009年底的基础上增加8%，参保率达到98%以上，年居民医保缴费截止期为12月31日，截止目前居民医保参保人数已完成57377人；机关事业单位参加工伤保险覆盖率达到85%，这项任务指标已经完成。

二、日常工作进展情况

在落实完成好责任目标的同时，努力做好医保、工伤及公费医疗等日常管理工作。职工医保方面：截止目前，已为325名灵活就业人员办理欠费补缴手续，补缴金额共计52393.5元，授理门规429人，组织参保照相3561人次，发放医保卡3622张；居民医保方面：年1至11月，共授理现金报销235份，发票总金额323507.67元，实报金额255818.05元；授理门规101人；开具住院无卡证明746份；办理住院备案38人；核实修改人员信息4000余人次；整理健全参保学生档案44928份，重残低保档案3869份。工伤保险方面：截止目前，发放工伤保险待遇783人，共计支付942万元。享受伤残1到4级待遇61人，供养亲属待遇71人，审核伤残和供养亲属待遇1237人次，累计发放待遇金额128万余元。公费医疗方面：截止目前，共办理公费医疗证147本，拨付公费医疗经费1074万元；审核上半年各单位在职及退休人员医药费报销表1019万元，审核离休人员报销单据382万元；大病救助9人，合计救助金额7.4万元；拨付医保协管员工资41.55万元，交纳保险23.88万元；同时认真做好公费医疗管理工作，完善管理制度，在保证享受基本医疗待遇的同时，努力降低经费支出，确保公费医疗经费合理运转。

三、特色工作开展情况

四、下一步工作打算及措施

医保办范文篇7

关键词：医疗保险；经办机构；竞争；第三方托管；非营利性

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）中引入“竞争”的理念，提出“积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。政府购买医疗保障服务彰显了我国政府职能正在向服务型政府的转型，是提高政府投入效率，让群众得实惠的有效措施。《意见》前瞻性的理论指引表明：只有将医保机构推向市场，走有竞争的改革之路，才能提升经办机构能力，提高政府的投入效应。

一、我国医保机构“无竞争”下的经办弊端在我国，由于医保制度改革推进的时间不长，社会医疗保险经办主要由医保部门具体行使政府的“公共职能”，尚不具备“市场化”特征，一直处于“没竞争”、“不敢竞争”的天然优势中，从某种程度上说，医保经办机构就顺势成为了一个“天然”的垄断性事务经办组织。随着我国城镇职工、城镇居民和“新农合”等医疗保障制度框架的构建，公平和效率已逐渐成为评价医保经办服务的一项重要标准，参保人员维权意识和多样化需求的加强，使得医保经办机构依赖于“行政”的管理手段已不能适应服务需求，弊端逐渐显现。

1.1服务理念差医保经办主要是由政府部门的对外服务窗口具体负责，明显带有一定程度的“机关病”：一是窗口设置不合理。经办服务根据职能划分，无法均衡各窗口的业务量，导致了部分窗口闲置，部分窗口忙碌，“排队等待”现象屡见不鲜。二是业务流程不透明。经办流程只停留于单位内部或个别人员清楚，没有建立告知和审核制度，大部分单位需要依靠专人负责具体经办，增加了企业运行成本。三是经办手续繁琐。没有建立有效的经办资格认可制度，所有业务经办均需申请后加盖单位公章，利用网络资源进行经办和支付的手段更是没有应用普及。四是服务手段单一。医保经办没有实行精细化管理，没有针对不同的群体设置不同的服务方式，无法满足社会各类人群的服务需求。

1.2运行效率低一方面经办服务缺乏工作模型研究。岗位设置和部门职能未能按照实际需求设计，往往都带有一定的常规性，导致关联业务常常涉及多个部门，不便于参保人员的业务经办。而且单部门办理时还存在着工作时限的制约，使得业务办理难、效率低下。另一方面人才培养缺乏有效的激励机制。经办机构往往不注重人员技能的培养，使得多数人员技术单一，综合服务能力较差。再加上没有有效的激励措施，服务缺乏主动性和积极性，导致经办队伍专业化不足，人员素质普遍不高，经办机构“养人办事”现象严重，工作效率比较低。

1.3制度不科学制度设计时，没有通过前瞻性理论研究和实际的精算测算，使得制度之间衔接不够医保资金支配权的全科医生构成，通过各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fundholders)的全科医生向各类医疗机构购买医疗服务；德国允许第三方（医院、医生和制药厂）提供不同类型的医保经办服务，使“自我管理原则”在市场机制的指导下发挥更大的作用；美国则更是将许多医保部门进行的工作都“外包”给了一些专业化的社会中介组织。比如通过健康维护组织（HMOs）对医疗保险和医疗服务进行管理，通过PBM(第三方中介组织)对医药卫生服务的各个环节进行监管等。国外医保经办机构参与竞争的做法提示我们：医保经办机构完全由一方大包大揽弊病较多，只有通过合理的市场化竞争，才能激励经办机构，使其服务行为日臻完善。

1.4责任不到位根据医、保、患三方博弈论，各方只有在履行好各自的职能的基础上，才能达到利益的最大化，达到一个相互制约的平衡关系。但是现实领域中，由于医保经办机构在行使政府监督和干预职能上还存在着不同程度的责任缺失，导致了该平衡的破坏，朝着有损参保人员利益的方向倾斜，参保人员对医保的怨言颇多，不利于医保工作的开展。

二、医保经办机构竞争性理论在我国，医保经办机构作为政府的对外服务部门，其主要职责就是医疗保险的服务和经办，伴随服务的医保制度安排及政策成为医保经办机构的核心任务，服务能力包括：（1）医保各项事务；（2）医保制度的理解与宣传；（3）协调供需双方的意见；（4）服务的人本性和对故障的处理。从组织行为学的角度看，一旦组织目标确定后，如何通过组织和个体行为去实现目标，就成为了医保经办机构价值观的体现。目前我国医保经办机构由于存在着政府经办的优越性和单一经办的垄断性，其行为的无可替代导致了政府应有价值难以体现，要从根本上改变这种现象，必须建立有效的竞争机制，将医保经办机构参与市场竞争。

2.1医保经办机构参与竞争的内涵所谓的“竞争”从经济学上是指经济主体在市场上为实现自身的经济利益和既定目标而不断进行的角逐过程。从定义上可以看出，“主体”和“市场”是竞争行为的关键点。当医保机构参与竞争后，原有的医、保、患三方博弈的平衡必将被打破，“经办市场”将替代医保的主体位置参与平衡关系的重构。从医保机构开放竞争的范围上来看，可以将竞争分为完全竞争和竞争经办。理想状态下的完全竞争，医保机构采取购买服务的形式将经办服务委托给第三方，本身不再参与任何经办，只承担制度政策层面的相关工作；而传统意义上的竞争经办，医保机构只是分出部分业务参与竞争，其本身仍然承担了行政和经办的双重职能。当然，竞争经办只是一个过渡性政策，完全开放的竞争才是医保机构参与竞争的最终目标。经办机构可以通过逐步开放部分竞争性经办的方式，淡出经办市场，回归单一的行政管理，但是在过渡期间，医保经办机构将作为市场的洞察者和业务的经办者，其责任的履行要求将更为严格。

2.2国外经办机构参与竞争的经验医疗保险经办作为政府公共职能的一部分，其社会性决定了政府必须参与管理，但是如何通过经办促使各方利益的最大化，这是医疗保险制度发展道路上一个难点。作为医疗保险制度的先行者，国外医保经办机构也经历了单一经办到竞争经办的过程。各国在制度的执行初期，也只允许按照原始设计进行单一经办，但是随着改革的不断深入，决策者们逐渐发现医保经办的垄断阻碍了制度的发展，因此纷纷引入了竞争机制。英国在NHS体系中引入了市场竞争机制，允许国民健康体系中的购买方由政府卫生主管当局和部分拥有医保资金支配权的全科医生构成，通过各区域卫生管理局和作为“基金持有人”(fundholders)的全科医生向各类医疗机构购买医疗服务；德国允许第三方（医院、医生和制药厂）提供不同类型的医保经办服务，使“自我管理原则”在市场机制的指导下发挥更大的作用；美国则更是将许多医保部门进行的工作都“外包”给了一些专业化的社会中介组织。比如通过健康维护组织（HMOs）对医疗保险和医疗服务进行管理，通过PBM(第三方中介组织)对医药卫生服务的各个环节进行监管等。国外医保经办机构参与竞争的做法提示我们：医保经办机构完全由一方大包大揽弊病较多，只有通过合理的市场化竞争，才能激励经办机构，使其服务行为日臻完善。

2.3我国医保经办机构参与竞争的意义

2.3.1管办分开，有利于强化政策制度并提高其执行力。

医保经办机构一旦参与竞争，其经办的主体职能都将从政府举办的医保经办机构向经办市场过渡，医保机构行政职能将与经办职能分离，实现政事分开、管办分开，有利于促进经办机构集中精力于政策制度的制度及服务工作，把握政策和制度的执行情况，制定正确的调控措施。

2.3.2有利于更好地履行“第三方”角色。脱离了经办的医保机构只是作为政策层面的制定者和监督者，其本身不存在与经办市场和医疗机构职能交叉的经办利益，具有相对的独立性和排外性。在这种情况下，医保经办机构才可以真正地履行好“第三方”责任，打破不合理现状，维护并优化医保环境，最大限度地挖掘经办市场潜力，规范经办市场和就医市场。

2.3.3有利于更好地构建医保患和谐。从目前医保之间的关系上来说，作为提供医疗服务的公立医院也是作为一个非营利事业组织而存在，医保经办机构作为政府组织的管理方，更多是依赖行政手段管理；深化医改后，伴随着医院独立法人主体地位的塑造和强化，医院和医保经办机构之间将成为平等的主体，医、保、患三者关系将面临重构，有利于促进和谐关系的提升。

2.3.4有利于提升经办机构管理服务能力。一直以来，医疗保险经办机构作为“天然”的垄断性事务经办组织，“干好干坏一个样”的思想早已根深蒂固，机构本身不存在任何的外来竞争危机，因此，其在服务质量和服务效率的提升上没有主动性和积极性。竞争机制的引入，经办机构这一“天然”的垄断性经办优势将不复存在，随着危机感的增强，必将诱发“鲶鱼效应”，对管理服务能力的提升起到积极的作用。

三、推动我国医保经办机构竞争性重组的措施我国医保经办机构竞争性重组的内涵是要通过市场行为打破其“天然的垄断性事务经办”这一优势，重构医保经办市场各主体间的平衡。基于此，在竞争范围的设计上，要充分考虑目前政府经办的现状，逐步开放医保经办市场，探索通过第三方托管、发展非营利性医保机构和鼓励跨统筹区经办的方式，走有竞争的医保经办管理之路；在竞争环境的营造上，伴随医药卫生体制改革的形式，营造“管”“办”分离的改革氛围，确保经办市场的正当竞争。

3.1开放商业性托管商业性托管作为“第三方托管”的一种形式，就是将医疗保险的经办一揽子打包给第三方的商业经办机构经办。

在这样的模式下，社会医疗保险经办机构作为医疗保险政策的制定者和医疗保险经办的托管者，不参与医疗保险其他环节的经办；商业健康险公司作为托管的主体，承担着经办服务的主要责任。托管范围上，一是可以选择制度框架内的部分医疗保险险种；二是可以选择对社会医疗保险保障范围外的待遇的提高（图3中A~F部分）；三是可以对医疗服务各个环节费用监管责任进行托管，在托管谈判下用团购的手段降低成本。

商业性托管虽然可以通过谈判的手段降低管理成本，但是在具体经办过程中，必须考虑社会保险给商业保险经办带来的几个特殊问题：（1）商业健康险公司的经办力量问题。目前国内商业健康险公司团险的健康险部分重点还是放在对保险市场的拓展上，真正的专业经办人员却不多，就按普通的市级健康险公司来说，一般只有1~2名人员，这显然无法承担起医疗保险庞大的经办压力。（2）商业经办的税收问题。一旦医保经办主体变为经营性质的商业健康险公司，就须向国家纳税，而医保基金支出根本不应存在“中间环节”，在税收和基金管理的双重要求下，税收问题也将成为承办机构的障碍。如果借鉴公立医院的经营方法，将托管主体确定为财务独立的非赢利性保险机构，政府财务审计的要求也无法匹配。（3）政府经办机构人员的处理问题。管办分开也将使得政府经办机构职能变为单一的行政管理，原享受政府预算的事业单位人员的价值取向缺失，如何实行人员分流也必将成为改革的又一难点。公务员之家:

3.2发展民办非营利性医保机构根据国外医保机构的经验，新兴的非营利性医保机构将是未来医保机构竞争的生力军。鉴于民办医保机构的非营利性，经办机构必须满足3个条件：（1）经营的目的是为了压低其他经办机构的成本而不是为了获取利润；（2）经办的主体可以是企事业单位、社会团体和其他社会力量以及公民个人，但是任何单位和个人不能因为出资而拥有经办机构的所有权；（3）经办资金来源于医保基金的财政专户的转账，任何结余资金不得向出资者分配，清算后的剩余资金应继续用于其他医保经办。政府可以通过“医保交易所”这一非政府组织，提供包括服务、沟通、评价和考核等环节，审核民办非营利性机构的经办资质，提供经办机构的预警监控，同时负责财务账目的审核和结算。

民办非营利性医保机构不同于其他医保经办机构，有权豁免营业税和单位所得税，有权额外收取其他部分费用，但是在运行中要建立健全相关的法律机制，防止披着“非营利”的外衣而出现的“合法的”谋利；要提高经办人员素质，杜绝官僚主义，确保“非营利”机构的“志愿性”经办；要明确目标、摆正单位性质，要靠“办事养人”而非“养人办事”，最大限度节省经办成本，从而达到压低经办费用目的。同时医保经办机构或者中间组织（医保交易所）要加强机构运行监督，保护参保人员的合法利益。

3.3鼓励医保机构跨统筹区经办医保机构的跨统筹区经办从商业角度上来说也是“第三方托管”的另外一种表现形式，只是托管的主体仍然是政府部门。从行为方式看，政府部门工作人员普遍缺少工作的积极性和主动性，导致了许多服务不到位的现象。医保跨统筹区经办将打破这一格局，管理好和经办优的经办机构可以接管其他地区的经办业务，在行业内部形成竞争。同时，将工资与绩效挂钩，也能充分调动工作人员的积极性。医保机构的跨统筹区经办不仅有利于推动实现国家提出的“提高医疗保险统筹层次”的要求，为未来更大范围的统筹奠定基础，而且也必将成为政府绩效工资改革的一个突破口，对机关事业单位改革将产生深远影响。

在鼓励医保机构跨统筹区经办时，要针对经办方向出台鼓励措施。目前国家提出的“提高医疗保险统筹层次”在一定意义上指的是由上级经办部门统筹下级经办，而不是下级统筹上级或者在平级地区之间的统筹，这无疑是对跨统筹区经办造成了一个不可跨越的鸿沟，而且一旦实行全国或省级统筹，跨统筹区经办也将成为无效行为。因此鼓励医保机构跨统筹区经办就必须明确根据经办情况来决定“统筹点”，而不是单单依靠行政级别决定统筹方向。

参考文献

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[2]韩洁,周婷玉,江国成。医改意见190余处修改透露出哪些信息[EB/OL]。[2009-04-07]。

医保办范文篇8

为继续加强教育实践活动第一阶段成果，进一步做好第二阶段工作，县医保办召开党的群众路线教育实践活动第一阶段工作总结会议，对第一阶段的学习教育和征求意见情况及活动开展过程中的一些好经验、好做法进行了总结。

一是动员及时、部署周密，制定了实施方案、学习计划、方案和日程安排。经过第一阶段活动的开展，医保办能严格按照方案、计划和日程安排组织安排集中学习和交流讨论，全体干部职工均能按时参加，学习笔记记录认真详细，心得体会撰写认识深刻。通过学习、交流、讨论，进一步统一了干部职工的思想，提升了工作效能和服务质量，切实转变了工作作风。

二是紧紧围绕活动主题。坚持集中学习和个人自学相结合、文字学习和观看教育影片相结合、理论学习和专题讨论相结合，通过通读原文、领导讲学、党员领学、互相督学比学等多种方式，促进干部职工学习的质量，强化学习的效果，深化学习的内容，提升了干部职工学习的动力，激发了学习的积极性，使干部职工充分认识到了开展教育实践活动的重要性和必要性，进一步增强了干部职工开展好教育实践活动的自觉性和主动性，为推动活动的深入开展打下了坚实的基础。

三是归纳总结征求到的意见和建议，积极落实整改措施。通过召开干部职工、定点机构、参保单位及参保群众参与的意见征求座谈会，充分征求对医保工作和活动开展的实质性建议，切实找准存在问题的根源，制定具有针对性的整改方案和措施，限定整改时限，并将其迅速落实到作风转变上来，做到立竿见影，抓到实效，切实提高办事效率和服务质量，彻底转变工作作风。

通过第一阶段活动的开展，统一了干部职工的思想共识，明确了医保工作整改方向，奠定了后续工作基础，坚定了打造为民务实清廉的经办队伍信念，促进了全体干部职工继续保持良好的精神面貌和工作状态，确保作风建设常态化、长效化。在转入第二环节后，医保办将把握好活动主题，把学习教育活动贯穿始终，进一步查摆问题，开展批评与自我批评，落实整改措施，确保教育实践活动取得实实在在的效果。

第二篇

一、多渠道征求意见

组织召开单位干部职工、两定机构、参保单位及参保群众等不同人员类别的座谈会，开展领导班子成员及科室负责人之间交心谈心活动，面向全办干部职工、部分参保群众发放征求意见表，通过设立意见箱、意见簿、开通民情热线电话等形式，广泛征求对医保办业务工作和教育实践活动工作的意见和建议，听取单位职工、参保群众和定点机构的意见和建议。请他们从领导班子整体评价、单位作风建设、“四风”问题、教育实践活动开展等方面提出了意见和建议。

二、深入谈心交流

以沟通思想、消除隔阂、增进团结、促进工作为目的，结合党员干部在工作学习和“四风”方面存在的问题以及群众反映的意见和问题，领导班子成员与各科室负责人开展了谈心活动。主要领导与副职、领导班子成员与科室负责人之间面对面、一对一开展了谈心活动，通过交心谈心活动，使全体党员干部思想上有了更新、更高的认识，能够正确看待自身存在的问题和不足，切实转变了工作作风，扎实有序地开展工作，真正达到了化解矛盾，相互凉解，促进工作的目的。

三、对加强单位作风建设方面的意见和建议

1、在服务群众的意识、提高服务群众的能力、访贫问苦、排忧解难方面做得还不够好。建议要把党的群众路线教育实践活动扎实推进，让大家看到工作作风的进一步改善，切实解决群众难题，为群众办实事，能让群众感受到变化，得到实惠。

2、主动与群众沟通程度不够，建议多深入基层，多听多学习，到实地了解情况，拿出有效方案解决问题，绝不拖延时间，推诿扯皮。

3、进一步加强对定点机构经办人员的政策培训力度以及政策宣传力度，通过此次教育实践活动平台进一步扩大医保政策、经办流程、报销流程等方面的知晓率，切实的维护每位参保群众的利益。

四、对领导班子成员及党员干部在“四风”方面的意见和建议

1、对许尔东主任的意见建议：

（1）进一步深入一线，到工作开展困难多，情况复杂的地方调研，多搞一些目的性强、主题明确的调研，解决实际困难。

（2）在密切联系群众上多下功夫，多深入群众底层，倾听群众呼声，了解群众心声，了解群众思想动态，加强与群众的沟通交流，认真及时解决群众反映强烈的突出问题，切忌搞形式主义。

（3）在日常业务比较繁忙或其他工作较多、时间要求比较紧的时候，政治业务学习坚持不够，个别业务开展不够深入，执行力不到位。

2、对陈卉琴副主任的意见建议：

（1）多组织政策培训会，带头辅导讲解，带领大家学习政策理论和相关业务知识，把领导干部亲自讲课、以自身理解与认识和大家交流学习的形式常态化。

（2）有些工作只是根据业务科室和业务同志的职责，分别予以安排和指导，但是工作中监督力度不够、检查不够详细。

3、对党员干部的意见建议：

（1）希望党员干部把各项制度规定与实际工作对接，加强业务政策学习和实际业务经办之间的联系，进一步提升办事效率和加强制度执行力。

（2）多深入到参保群众中去，和服务对象面对面交流和沟通，寻找工作中需要改进的四风方面的问题。

五、关于单位开展教育实践活动的意见和建议

1、党的群众路线教育实践活动要常态化，不走形式，不走过场；听取意见建议要真正听取群众的心声和需求，要听到真话、实话。

2、查找问题要结合实际，切中要害，见真章，整改落实要上下联动，以实际行动为群众办实事、办好事。

3、学习要注重实效，不流于形式，让干部职工切实理解所学内容，彻底摆脱为了学习而学习的思想，不要“人云亦云、不知所云”。

4、要更加注重“四风”问题，避免教育实践活动一结束，“四风”问题依旧出现甚至反弹，要长期坚持自查整改，彻底改变不良作风。

医保办范文篇9

新农合初级基本医保制度保障待遇的非基本性、局限性，其他多层次农村医保制度保障待遇的选择性和多样性，与受保障农村居民患重特大疾病医疗费用的高额性、健康保障需求的多样性以及医疗费用报销单据的单一性存在天然的矛盾。特别是我国刚刚进入城市化前中期，农村居民的广泛流动和新贫困群体的出现，不仅需要单个的基本医疗风险保障项目，和针对某个群体的补充风险保障项目，更需要由多个相对独立和互相依存的农村医疗保障项目相互衔接形成综合的、可以提供“一站式”的、解决重特大疾病所需要的较为充分、全面的医疗保障服务。事实上，由于覆盖医疗风险领域的一致性、保障目标的一致性、基金运动规律的一致性，特别是新农合与多层次医保制度在保障待遇支付上、保障待遇范围的动态性，使得多层次医保制度具有高度关联性，尽管新农合与多层次医保制度结构不同，保障对象选择不同，但是，因保障待遇衔接达至社会保障水平最大化的需求决定了多层次医保制度在合理分工的基础上，制度衔接、相互促进、协调发展是可行的。新农合和多层次医保制度的性质不同，制度结构不同，基金来源、保障对象、保障范围、保障水平、运营方式、经办方式均不相同，因而，多层次医保制度相关当事人法律关系的性质，权利、义务、责任的配置均存在差异，在立法上多层次医保制度应该分属不同单行立法调整。因此，新农合与多层次医保制度衔接，实际上是不同医保法律制度的衔接。因为不同性质医保法律制度保障待遇的多层次和动态性，就不可能机械性地在每个医保制度上做单项衔接规范设计，需要对多层次医保制度进行统筹规划，在界分多层次医保制度的性质、给付范围、给付水平基础上，明晰多层次医保制度的关联性和衔接的顺序，构建专项的衔接法律制度。至于多层次医保专项衔接法律制度的表现形式，可以单项条例设计，也可以新农合初级基本医疗保险制度为本体，在“新农合管理条例”［4］专项立法中设一章予以规范。

新农合与多层次医保制度衔接的法律规范，是指围绕受保障农民保障待遇的最大化目标，设计新农合与多层次医保衔接的系列操作程序。首先，得明确新农合与多层次医保制度的“衔接点”是医疗服务待遇。新农合作为覆盖全体农村居民的基本医疗保险制度，其广覆盖和保障全体农村居民享受基本医疗服务的普惠性追求，决定了新农合与其他多层次医保服务待遇的衔接，应以新农合保障待遇为基础，辐射衔接其他多层次医保服务待遇。这也是世界各国的做法，多层次医保制度医疗服务待遇的衔接，都是以基本医疗保险待遇为基础和核心，辐射衔接其他多层次医疗保障待遇［5］。新农合与多层次医保制度待遇支付的经办机构不同，因此，新农合与其他多层次医保制度医疗服务待遇的衔接，其操作要求新农合与多层次医保经办衔接。新农合与其他多层次医保待遇的衔接，是以新农合保障待遇为基础辐射衔接其他多层次医保待遇，这就决定了以新农合经办为主体、为“总经办”，以新农合经办为操作平台，辐射衔接多层次医保经办。具体操作时，当受保障的农村居民患病就医时，新农合经办机构首先为其提供新农合基本医疗服务和基本医疗保险待遇报销；遇受保障主体支付新农合基本医疗保险自付部分困难、或者医疗花费超过新农合基本医疗保险待遇支付最高限额时，由新农合经办机构通知医疗救助以及其他多层次医保经办机构，并由他们分别审查受保障主体的享受资格和享受待遇的范围，最后交由基本医疗保险经办机构协调差异、整合保障待遇，为受保障主体提供“一站式”医保服务。新农合与多层次医保待遇衔接，并统一向受保障主体支付待遇后，还要解决新农合与多层次医保待遇的结算顺序。新农合与多层次医保待遇支付结算的排序，应以国家基本医疗保险待遇支付结算为先，衔接两端，低端为医疗救助待遇支付结算，高端为再保险形式的政策性商业保险、各种补充商业保险险以及公益慈善医疗待遇支付结算。具体结算顺序是：新农合保险待遇支付结算为基础和第一顺序，农村医疗救助为第二结算顺序，第三顺序衔接再保险形式的政策性商业保险待遇的结算，第四顺序衔接自主商业保险待遇的结算，第五顺序衔接公益慈善待遇结算。新农合与其他多层次医保制度因为分割建立，也为此分别建立了信息管理平台。因此，新农合与其他多层次医保制度的参保记录、缴费信息、医疗待遇支付信息等保障数据都分割在不同的信息系统。互联网的廉价以及迅速获取和快速传播信息的能力，为“多层次”医保待遇“一站式”提供了可能和技术支持。但是，现代IT技术一旦遇到条块分割的信息系统，即形成垃圾和高额成本，难以发挥其优势。因此，新农合与多层次医保衔接要实现可操作，其基础条件便是统一多层次医保制度的信息平台。统一新农合与多层次医保制度的信息管理平台，并非是让多层次医保信息统一登记，而是指统一信息管理平台并全国联网，统一信息登记口径，统一信息登记的法律和政策规范。在统一信息平台和操作规范的基础条件上，新农合与多层次医保数据分账建立，但是却能够在统一的信息平台上，实现多层次医保数据的信息共享，形成参保记录衔接，打通经办服务衔接通道，为多层次医疗服务待遇的衔接提供基础信息和操作条件。新农合与其他多层次医保制度是从一个一个保障项目干起来的，不仅性质、制度结构不同，管理机构分设也是显而易见的。新农合属卫生部主管，医疗救助和公益慈善救助属民政部门主管，再保险式的政策性商业健康保险属保监会主管等，导致新农合与其他多层次医保制度法律、政策、管理、服务流程、技术支持、信息系统均不统一。但是，多层次医保制度的目标却具有同一性，即保障受保障主体患病时医疗费用风险得以分摊。因此，多层次医保待遇的衔接，医保待遇的“一站式”提供，使得构建综合性、系统性的行政管理体制成了多层次医保制度衔接的必要条件。社会保障管理体制统一是各国社会保障管理的基本原则，它是英国完成社保制度碎片化整合，建立统一管理机构、统一国民资格、统一待遇比例等“三统一”的社保制度的首要原则［6］。“政府是社会保障制度的最终责任承担者，因此，由政府机构对社会保障事务实行统一集中管理既是社会保障理论界公认的一项原则，也是许多国家社会保障发展实践所证实的必由之路［7］。”“社会保障管理的意义在于，它能将社会保障法律制度细化并促使其得到贯彻实施［7］。”只有新农合与其他多层次医保制度行政管理统一，才能对新农合和其他多层次医保制度梳理“编辑”、统筹规划，统一政策、统一法律，统一服务流程和规范，才能保证新农合与多层次医疗保障待遇衔接、兼容，协调多层次的、不同保障范围和不同保障程度的医疗服务待遇，为患重特大疾病的农村居民支付充分的医疗保障服务。

本文作者：孙淑云柴志凯工作单位：山西大学法学院

医保办范文篇10

一、总体要求

（一）指导思想。以新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的深化医疗保障制度改革系列政策、法律法规，坚持以人民健康为中心，深化基层医保经办管理体系改革，推进优质服务下沉，打通服务群众最后一公里，持续提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则。坚持需求导向，聚焦群众就医和医保需求，补短板、堵漏洞、强弱项，为参保群众提供更加贴心的服务。坚持规范统一，明确各级经办职责，加强服务能力建设，不断提高医保服务社会化、法治化、标准化水平。坚持便捷高效，推进医保服务事项清单管理，更好提供精准化、精细化服务，保障参保群众病有所医、医有所保。

（三）工作目标。2021年底前，全县基本建成以县城为中心，以乡镇为枢纽，以农村为哨所的一体化、全覆盖的三级医保公共服务网络，参保群众就医购药更加便捷，医保服务更加规范。

二、基本框架

建立医保服务三级经办模式，健全县乡村三级医保工作机构。

（一）强化医保服务中心指导作用。根据《中共县委机构编制委员会办公室关于县医疗保障局所属事业单位有关事项的通知》（稷编办发〔2019〕66号）文件精神，县级医保经办成立医疗保险服务中心，负责全县医疗保险业务经办和指导工作；医疗保险服务中心要推广精细化管理模式，强化基层医保工作人员业务培训，不断提升医保业务水平和服务能力；全面落实基层医保服务支付政策，细化医保工作人员审核规则，形成完整的审核结算标准规范。

（二）强化乡（镇）医疗保险服务站的枢纽作用。机构改革中将乡镇医疗保险服务站并入乡镇综合便民服务中心，实行属地管理，对外保留牌子，接受上级有关业务指导，管理村级服务机构，人员设置应为少于3万人的乡镇每乡镇不少于2名工作人员经办医保业务，3万人以上的乡镇每增加1万人应增加1名医保经办工作人员。负责开展辖区有关医疗保险、医疗救助等医疗保障经办业务，确保医保服务事项最大限度延伸至基层，实现群众就近跑、就近办。

（三）强化村级医疗保险服务点的建设。每行政村设一个医保服务点，村卫生室作为服务点的首选机构（对村卫生室不具备医保服务功能的可选择村里有条件和可长期守岗的机构）。

三、工作职责

各级医保服务经办机构要切实履行属地医疗保障服务责任，认真组织实施医疗保障各项工作。具体职责如下：

（一）县医疗保险服务中心工作职责

1、宣传贯彻落实中央、省、市、县关于医疗保障工作的方针政策和决策部署；

2、宣传贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关法律法规，确保医保基金安全；

3、负责县域内定点医药机构使用基金的审核、结算、拨付、稽核、风险防控等工作及调剂经办业务；

4、负责经办在县域内参保缴费的机关、事业单位、社会团体、有关企业、灵活就业人员等基本医疗保险、生育保险和按规定经办的离休干部医疗待遇；

5、负责经办城乡居民的基本医疗保险医疗待遇；

6、指导全县基本医疗保险、生育保险经办业务工作；

7、完成县医疗保障局及上级部门交办的其他事项。

（二）乡（镇）医疗保险服务站职责