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医保制度论文范文10篇

时间：2023-03-20 17:16:23

医保制度论文

医保制度论文范文篇1

【关键词】新型农村合作医疗;社会心态;社会角色;对策初探

1背景

医疗福利需求是社会福利范畴中的重要组成。关注医疗福利,积极实施、推行、改革医疗保障制度是新中国建立以来我党重要的民心工程。依托贫瘠国力建立起的农村合作医疗制度,曾极大地牢固了广大农村对我国社会主义制度优越性的认识,也赢得了国际社会对我国社会主义制度建设事业的赞许和尊敬。但是,任何制度的建立与完善、推行与实施都离不开社会、经济发展的大环境、大背景。

1978年以来,我国一改计划经济时代坚守社会公平优先的思路,突显效率优先的原则,已取得30年来举世瞩目的成就。但是,指导思想的转变必然会左右具体工作的形态,在农村,有关医疗保障政策的变更,就是较为明显的例证。具体讲,医疗保障政策就呈现出以下的演变过程:“低水平的全民普及型—选择性的剩余型—高水平的全民普及型[1]”,从过程来看,纵观全国已渐次向高水平的全民普及型阶段推进②。这一变迁引发的冲击和震动是多方位的,反映在社会心理层面,就是有关各方社会心态上的变化和由此表现出的相互关系上的调整,对此进行一定的分析,是进行相关弱势群体社会政策研究时不容忽视的方面。

本文仅从社会心态层面切入,试图为新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)的建立提供一定的基础素材。

2制度演变下的社会心态特征

2.1心理认同存在差距。

马斯洛需要层次论,包含生理需要、安全需要、社交需要、尊重需要和自我实现需要五个层次。其中,安全需要就包含人们对健康保障的需求。新农合的目的,是为了提高广大农村居民的健康福祉,农村居民作为“理性的经济人”,对新农合的认知和态度,其实无所谓“对”或“错”,都是出于自身利益的理性选择。农村居民的认同和参与是促进新农合制度可持续发展的重要因素。

传统“家本位”的思想左右中国几千年,邻里“互助共济”的观念,对较少现代社会冲击的农村而言,显然要更为蒂固。在农村,处理社会经济事务时更多的是血缘、情缘和地缘的成份,且三者的效力呈渐次递减的态势。反映在新农合制度建立上,则是有“利”有“弊”:“利”者,乡里乡亲,稍加引导,也许轻而易举②;“弊”者,对“地缘”成份的信任度不足,当个人发生疾病风险时,更多的还是求助于亲朋[2],对新农合兴趣不大。

2.2相对剥夺感的影响。

贫富差距扩大导致弱势群体“相对剥夺感”[3]显化。根据亚行2007年8月的研究报告,22个国家中,我国的贫富差距已居亚洲之冠③。我国2007年基尼系数是0.48,倘若不考虑国情特点:地区间差异、地域间互动的中国特色,早就超出了国际社会公认的警戒线。

现实压力,使得我国农村居民在收入的投向上显示出新的时代特征,同样也有“喜”有“忧”:“喜”者,教育投入优先发展的观念深入人心;“忧”者,资源稀缺,其他的保障则无力顾及。在农村,有限的收入除必要的日常开支,大多投向子女教育,对潜在医疗风险的防患则有心无力。新农合制度的缺陷在于:强调了小概率的“大病统筹”,轻视了普遍的预防保健。健康良好者,大病预期发生概率小,参保意愿不足,仅凭高危人群的参保驱力,是很难支撑起真正高效的新农合制度的。再者,对于那些还处于温饱线边缘的农民,实际上还会受到封顶线、门槛费的限制④,相对收入而言,个人承担数额仍然不小。贫困的农民依然看不起病,制度的真正受益者依然是相对富裕的群体,结果是强化了贫困农民的相对剥夺感,从而进一步弱化了弱势群体——底层多数农村居民真心、全力参与新农合的内在动力。

2.3信任掣肘不容忽视。

一方面,信息不对称使得医疗服务对象处于弱势地位,病人对病情知识和用药科学缺乏了解,而医方经营压力又容易导致诱导需求,过度服务的现象出现。另一方面,医生存在职业倦怠感,每天接触大量的病人,望、闻、问、切要付出艰辛的脑、体力劳动,疑难杂症更增加了医生的心理压力,紧张、谨慎的职业心态,自身的声望考虑,会选择更多外力以获得对疾病更为保险的诊断,有意无意地借助高精尖的医疗器械,借助进口的、昂贵的药物来减轻医疗事故的责任风险。所有这些,实际都可能成为新农合制度设计和推行中的掣肘。

2.4高需求人群的现实困惑。

医疗服务的高需求人群是老年人,在新技术更新迅猛的时代冲击下,老年人在家庭中的经验效用迅速退化,权威地位逐步丧失,加之新生代的农村剩余劳动力大量涌入城市,其城市融合的自身压力进一步影响到他们对老人的赡养效用。留守老人们多胎生育的生理代价、常年辛勤劳作的后果、子女远离的孤独感,诱使其疾病发生概率加大,考虑到现代农村人口老龄化在绝对值⑤和相对值(青壮年外出)上的双重压力,使得新农合制度实际是举步维艰,大病保不住,小病顾不上。

3政府、医疗机构、农民三方关系诠释

3.1政府与医疗机构的博弈。

公共管理理论揭示,政策成败的关键不仅在于本身是否科学,而且在于能否得到妥当的执行,后者很大程度上又与执行主体的主观态度与行为有关。新农合制度中各级政府是政策的制定者和推动者,医疗机构才是真正的执行者,他们之间存在博弈[4]。地方政府需要加大财政投入,各级医疗机构又面临市场的现实压力。对那些财政本来就紧张的地区,政府弱势必然会影响到对医疗机构的调控和约束效力。

3.2医疗机构与农民的博弈。

医疗费用是医患双方关注的焦点,前者追求政府和制度约束下利益的最大化,后者则追求获得更好、更廉价的医疗服务。随着财政拨款比例的逐步降低,各级医院不得不通过市场渠道的经济补偿来获得自身利益的保障,多元化价值的冲击、医生和医院收入的共存关系等所导致的医疗费用上涨,必然使得弱势的农民从受益群体转向受损群体。

3.3政府与农民的博弈。

在反映此关系的农民参合率方面,农民是有疑虑的。新农合高参合率是政府的政绩之一,农民切身的实惠感是参合的真正诱因。实际上,现在的参合者对以大病为主的新农合政策能否给自身带来实惠、对资金投入的安全感等,都存在疑虑。加之药价、治疗服务费等实际的信息不对称,对新农合制度产生怀疑,对政府公信力出现信心不足的状况,都会影响到实际参合者的积极性。

4策略思考

4.1消费对象心理的引导。

4.1.1消费对象心理引导的基础。

经济生活已从温饱型转向小康型,相对于城市居民,农村居民的消费观念则并未同步跟进。医疗保障支出日益增加,教育和医疗日益成为农村消费的重头。有资料表明:75%的农村家庭,年子女教育支出在2000元以上,52%的家庭年医疗费用支出近580元,两项支出已占家庭总支出的一半以上。由于教育、医疗支出负担重,23.5%的家庭甚至出现负债消费[5]。这一状况实际已成为新农合制度推行、运行的心理基础。

4.1.2医疗消费观的合理定位。

我国各地区经济发展差异大,城乡之间、居民个体之间差异明显。卫生资源东部优于西部、城市优于乡村,城市中大部分卫生资源又集中在大医院。公众医疗消费时往往存在盲目性,舍近求远,对日益健全、优质的社区医院信任感低,迷信城市、迷信大医院。宏观上,医疗体系的重心应逐步向保健预防倾斜;策略上,加大对乡卫生院、社区医院的投入,统筹规划三级医疗机构的功能和定位;手法上,加大优质社区医疗资源影响力、公信力的宣传报道。对缓解看病难、看病贵的现状,引导合理的医疗消费观,对新农合制度的构建显然是可以发挥效力的。

4.2参与主体的角色引导。

4.2.1农村居民主体的引导。

农村居民作为受益人,是新农合制度良性运作的重要决定者。通过各种媒体,加强对健康权益维护、合作医疗成效的宣传力度,作用显见。各地可考虑建立、健全新农合网站等,保证相关信息的通透、及时,让公众能全面了解政府的政策文件、医疗机构的功能和项目、新农合制度推行的成效。在观念上引导,是有利于新制度的建立的。

4.2.2医疗机构的角色引导。

医疗机构作为供方,是新农合政策执行的行为主体。医疗服务作为一类公共物品,具有竞争性和排他性,市场化的医疗机构同其他产业市场一样,存在固有的缺陷。在医疗服务体系中,医生实际充当人的角色,医生的寻租行为很大程度来自医疗服务市场的不健全,如绩效考核的失位导致医生对灰色收入的追捧等。随着社会经济的发展,医院环境设施不断改善的外在压力、一次性医用材料广泛使用,导致医院刚性运营成本不断增长。在我国,如何根据社会发展的状况、根据社会保障制度建立的总体规划,适时对医疗服务机构的角色进行合理定位,将是影响新农合制度真正有效建立与推行的关键。

4.2.3政府的角色引导。

在新农合制度的建立方面,政府应在激励者与管理者之间寻求平衡。对公共物品提供财政支持是政府的职责,应根据社会保障制度的总体规划结合各地具体实际合理统筹,逐步加大对各级各类医疗机构财政投入的力度,加强宏观调控与引导,有效防范市场无序的状况,切实成为新农合制度受益群体——农村居民的权益维护者。可考虑由政府出面,组建由相关部门、医务专家、社区代表参加的新农合制度管理委员会,在协调政府、医疗机构、农民的关系方面发挥更大的效力。

4.3城乡一体化体系的设想。当今社会,任何制度的建立健全都不能将城市和农村人为的割裂开来。尽管城乡二元社会、经济结构所导致的有差别的城乡医疗保障制度尚会在相当长的时期内继续存在。随着城市化进程的加快,进城务工者的医疗保障归属日益成为不容回避的问题,是完全纳入城市运作框架内的医疗保险,是成为新农合制度的绩优参与者,还是游离于新农合与城市医保之间?应尽早纳入议事日程。

因此,分阶段、分地区⑥、有差别地将新农合制度纳入到全民医疗保障体系中[6],才是真正推进新型农村合作医疗事业长远发展的科学步骤。

注释:

①资料来源:苏州市吴中区社会保障局,《2007年吴中区农村合作医疗保险工作运行情况汇报》:2007年吴中区37.38万农村居民全部参加了农村合作医疗保险,行政村覆盖率和参保率均达100%。

②资料来源:苏州市吴中区社会保障局,《2007年吴中区农村合作医疗保险工作运行情况汇报》:2007年吴中区37.38万农村居民全部参加了农村合作医疗保险,行政村覆盖率和参保率均达100%。

③孙立平.化解贫富冲突要在调整社会结构[N].南方周末,2007-09-2:收入最高的20%人口的平均收入与收入最低的20%人口的平均收入的比率,我国是11倍,高出其他国家许多。

④苏州市吴中区社会保障局,《2007年吴中区农村合作医疗保险工作运行情况汇报》:2008年各级起付标准如下:一级医院为300元,男60周岁、女55周岁及以上人员200元;二级医院为500元,男60周岁、女55周岁及以上人员400元;三级医院700元,男60周岁、女55周岁及以上人员600元。

⑤叶文虎.中国农村人口问题与中国可持续发展[J].中国人口•资源与环境,2005,(3):38-42:至2006年6月,中国65岁以上人口总数达到1.005亿人,占总人口比重的7.7%,其中农村老年人口数为6305.7万人,占农村总人口比重的8.1%,而80岁以上的农村高龄老人规模已达到266万,占农村老年人口比重的2.4%。

⑥吴中区社会保障局,《2007年吴中区农村合作医疗保险工作运行情况汇报》,2008年1月8日:2007年城镇居民人均可支配收入为23290元,农村居民人均生活消费支出7600元,政府对新农合也给予了大量财政补贴,2008年农村合作医疗保险的筹资标准为260元/人,其中个人缴费80元/人;镇(区、街道)财政补助80元/人,区财政补助100元/人。区镇两级的财政补贴比2007年增加了40元/人。

参考文献

[1]陈红霞.《社会福利思想》[M].北京:社会科学文献出版社,2002:7.

[2]吴明,张振忠.中国农村合作医疗发展模式的制度分析[J].中国卫生资源,2000,5(3):104～107.

[3]刘春燕.医疗保障制度转型期的社会心理分析[J].太原理工大学学报(社会科学版),2006,12(4):65～68.

[4]杨红燕.政府间博弈与新型农村合作医疗政策的推行[J].云南社会科学.2007(1):73～77

医保制度论文范文篇2

关键词：医疗保险；制度改革；问题。

医疗保险又称为健康保险或疾病保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平的获得适当的医疗服务的一种制度。2009年4月2日，按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，党中央国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。这份耗时近3年、广泛吸取国内外经验的新医改路线摈弃了此前改革过度市场化的做法，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

一、城镇医疗保险制度的改革取得的成效。

1、统一的医疗保障管理系统已建立。

初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数统筹地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。

2、建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制。

保障了职工的基本医疗。用人单位和职工个人按医疗保险改革政策的规定统一缴纳医疗保险基金，医疗费用由单位和个人承担，统一使用。通过社会保险的互助共济，有效保障了职工的基本医疗。

3、形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制。

通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者自我保障意识和费用意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。由于医疗保险制度改革以后，初步探索建立了医疗消费制约机制和医疗费用结算办法，医疗费用浪费现象有所遏制。

二、城镇医疗保险制度存在问题。

1、医疗保险水平不高，个人负担重。

近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2008年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18亿。但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额。（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。）这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”。但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿的作用。

2、医疗费用上涨过快。

根据调查，2000年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5亿元，2007年达1152.2亿元，增长了将近10倍。从相关统计资料中显示，1990-2003年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1990年的4.03%，上升为5.62%，说明卫生费用增长过快，己经远远超越民众的经济承受能力。另外，平均每一出院者住院医疗费由1997年的2384.3元上升到2005年的4661.5元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。

3、医疗资源配置不合理、效率低下。

城市社区缺医少药的状况没有完全改变。中国目前高新技术、优秀卫生人才基本都集中在大城市的大医院，民众患病在当地医院难以有效就诊，到外地、到大医院看病，不仅加重了医院负担，也增加了患者经济负担。

严重的“分布两极化”。例如，西安市800多万人，有三甲医院28家。而有些千万人左右的地级市，三甲医院数量却屈指可数。而且，我国的城市卫生资源的80%配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20%，许多城市的医院都是按条块划分的，如包括中央、地方、部队、行业、企业等等。大城市、部分区域集中了大批优良设备和高素质人才，医疗资源配置显得很不合理而且边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。卫生资源配置一直是重医疗轻预防。重大医院轻基层医院、重高科技服务而轻基本医疗。尽管目前城镇医疗保险制度的出发点，实现“低水平、广覆盖”，重点明确放在控制医院成本，遏制浪费追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理，医疗服务价格的畸形增长，医疗服务效率持续下降。

三、如何进一步完善医疗保险制度。

中国医疗保险改革确实有难点。承认难是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，不会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应本地经济发展的新方法。

1、继续深化医疗机构改革进程。

在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对医院提供服务不好或医疗、收费行为不规范，可由医保部门取消其指定医院资格；病人也可选择自己较满意的医院看病治疗。这样可促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。

2、实行医药分开核算，分别管理的制度。

要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再靠医疗和药品费的“暗箱”进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的医药不分家的方式。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”的原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。

3、解决好药品虚高定价问题。

药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况。一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。所有的生产企业，都要在药品的外包装上印刷政府规定的零售价，企业自己定价的药品，要印刷自己的零售价。要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。

4、整合医疗资源，建立全民的基层社区卫生服务体系。

社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分、功能中心和活动焦点，是个人、家庭和国家卫生系统接触的第一环节。是医疗卫生保健服务持续发展的重要基础。推进社区服务可以引导资源的合理流向，可带动相关部门的改革与发展（医院机构改革、区域卫生规划、资源共享、管理体制改革全行业资源统一管理），走出一条既能满足社会需求、又能节省资源、控制费用的发展路子。

5、扩大医保个人账户资金的使用范围。

例如可以尝试用医保卡支付健身活动的费用。身体素质锻炼好了，才能以充沛的精力投入工作。俗话说：治标更要治本。如果我们把防病工作做在治病工作前面，就能够达到节省医药费的目的。

2008年奥运会以后，我国把每年的8月8日定为全民健身日，目的就是激发广大群众健身热情，提高人民身体素质，改善人民生活质量。公务员之家

四、结语。

总之，我国医疗保险制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。

参考文献：

[1]潘常刚，薛新东。医疗领域的政府干预与声誉机制[J].中国药物经济学，2009,（03）。

[2]李定国。对新型农村合作医疗制度运行的问题思考[J].湖北师范学院学报（哲学社会科学版），2007,（01）。

医保制度论文范文篇3

1．1资料来源

资料来源于国家卫生计生委、各省级政府相关部门的官方机构网站，主要检索2010年3月－2013年11月出台的新农合重大疾病保障政策实施方案及相关意见，同时收集各省(市、自治区)卫生厅(局)上报的新农合大病保障工作汇报材料和相关统计报表。截止2013年11月，全国30个省(市、自治区)新农合大病保障实施方案全部纳入研究，天津市未检索到本研究相关的大病保障政策文件，故未纳入分析。

1．2研究方法

对收集的资料进行汇总、整理、分类，数据资料采用Excel软件进行统计。运用描述性统计和对比分析方法，从实施方案出台时间、试点病种数量、定点医疗机构级别的确定、医疗费用支付与补偿办法、救治申报程序与费用支付模式、管理与保障措施6个方面，对各省(市、自治区)新农合大病保障政策的主要内容和做法特点进行比较研究。

2结果

2．1实施方案出台时间

卫生部于2010年6月《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的意见》，到2011年6月，全国29个省(自治区、直辖市)出台了实施方案，西藏虽然于2012年相关文件，但其儿童先心病免费救治工作启动时间较早。2011年4月，卫生部出台文件要求逐步扩大重大疾病救治试点的病种范围(优先考虑妇女两癌、重性精神疾病等病种);2011年，全国共出台扩大病种实施方案及相关文件16份。2012年5月，卫生部《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》要求推开终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核6种大病保障，同时将血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌12个病种纳入试点范围;2012年，各地共出台扩大病种实施方案17份。2012年11月卫生部出台《关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作的意见》(以下简称《意见》)，进一步明确了各省(市、自治区)大病保障的目标任务和工作要求。2013年9月国家卫生计生委文件进一步要求以省(市、自治区)为单位全面推开20个病种的重大疾病保障试点工作。

2．2实施方案覆盖病种

根据卫生计生委要求，2013年各地应全面推开20个病种的重大疾病保障试点工作。目前，8类大病中，内蒙古妇女两癌及艾滋病机会性感染尚未纳入，宁夏仅开展了儿童两病保障，西藏仅出台了儿童先心病免费救治工作实施方案，其余省(市、自治区)全部纳入;12类大病中，吉林、重庆两地各有4类尚未纳入、陕西只将8类大病纳入，其余省份全部纳入。除国家规定优先纳入试点的20种大病外，16个省(市、自治区)新增了部分病种，其中安徽省新增病种数最多，达到了30种，以冠心病、白血病等心血管系统疾病为主;其余大部分省份新增病种为1－8种。同时，部分地区结合本地实际，将一些地方病或发病率较高的病种纳入大病保障范围，如内蒙古新增的布鲁氏杆菌病，新疆、青海两地分别增加的肝硬化和肝癌(表1)。

2．3定点医院的确定

卫生部《意见》指出:重大疾病实行分级诊疗制度，20种重大疾病中的大多数病种原则上尽可能在县级医疗机构诊治，复杂疑难病例转诊到三级医疗机构。各地定点医疗机构级别的确定主要包括4种类型。

2．4补偿机制

按照卫生部要求，新农合对相关病种的实际补偿比例原则上应当达到本省限定费用的70%左右，在此基础上，由医疗救助对符合条件的患者再行补偿。各省(市、自治区)在实施方案中对按病种付费的费用定额标准和支付方式进行了规定，一些地方探索利用新农合基金建立了大病补充补偿基金或购买商业大病保险。

2．4．1推行按病种付费为主的支付方式。根据国家要求以及各省实施方案的规定，重大疾病的诊疗费用支付主要采取按病种付费，包括按病种限额付费、按病种定额付费两种形式，其他支付方式有按病种限额与定额相结合、按床日付费、按人头付费等形式。

2．4．2费用定额和报销比例。先行试点的儿童“两病”多采取统一规定费用定额标准和报销比例的方式。对扩大病种在不同级别医疗机构就诊的费用定额标准和报销比例的确定大致分为3种形式。对于超出定额标准的费用，除海南省规定由定点医院和参合患者按1:1比例承担外，其余各地普遍规定由定点医疗机构承担。青海、河南、湖南、内蒙古等地对儿童两病等病种的报销比例规定有所不同。新疆、西藏、湖南儿童先心病均推行免费救治政策。见表4。

2．5申报及结算程序

卫生部《意见》要求，各级新农合经办机构应按照便民、利民原则，简化并规范重大疾病的救治申报和结算报销流程，推行定点医疗机构即时结报和异地结报，推进新农合、医疗救助“一站式”服务。

2．5．1申报程序。对于大病患者救治申报程序的规定主要有以下两种形式:福建、贵州、海南、江苏、河南、湖北、湖南、广东、河北、江西等地要求患者到定点医疗机构确诊后开具相关证明，经新农合机构审批后再开展按病种付费诊疗;安徽、云南、四川、宁夏、西藏则由定点医疗机构确诊并审查患者参合信息后，对确诊符合大病报销条件的患者按重大疾病类别进行管理，并做好相关材料备案和标注工作，患者出院后由医院向新农合经办机构提交申请补偿的材料。

2．5．2即时结报与“一站式”报销模式。各地大病诊疗费用基本实行即时报销。安徽、海南、河南、湖北、湖南、吉林、山东、上海、甘肃等大部分省份规定，大病患者出院时只需按照规定的定额比例支付自付费用，由定点救治医院垫付其余全部费用，并由新农合经办机构将基金应付款和医疗救助垫付款“一站式”拨付医院。云南、河北、浙江、内蒙古等地新农合经办机构仅拨付基金应付款，医院垫付的医疗救助资金则需由医院向民政部门提出申请。贵州、青海两地即时结报则采取由新农合基金向医院预付报销定额的部分费用，医院垫付剩余报销费用，患者支付自付费用的方式。

2．6管理与保障措施

2．6．1申报管理。在重大疾病的救治申报管理方面，针对患者纳入大病报销的限制条件分别作出了规定，主要包括3方面:①参加新农合;②疾病诊断及主要治疗方法符合各省方案规定的保障范围;③在各省指定的重大疾病定点救治医院按规定的临床路径或诊疗方案治疗。同时，安徽、海南、河南等地还在实施方案中规定，在1个参合年度内，重大疾病住院患者同一种疾病限享受1次方案规定的重大疾病保障政策(方案另有规定的除外)，再次住院发生的医药费用不纳入大病保障。

2．6．2组织管理与保障措施。各地实施方案中对于大病保障政策的组织管理和保障措施，主要从加强组织领导、确保服务质量、提高管理水平、加大查处力度几个方面作出了要求。省、市、县各级卫生、民政、财政部门分别负责实施方案的制定和组织实施与监督;在确保服务质量方面，一般要求各救治医院要在临床路径基础上制定各保障病种的标准化诊疗方案，严格掌握入、出院指征，从手术、麻醉、治疗、药品及辅助检查等环节着手，确保医疗质量，有效控制费用。同时要求各级卫生行政部门及经办机构组织对救治医院进行监督检查和考核评估，重点对诊断升级、分解住院、放宽住院标准、推诿重症患者、降低服务质量等行为进行严肃查处。

3讨论

3．1大病保障政策目标

逐步缓解农村大病患者家庭的“因病致贫”问题是新农合大病保障政策的根本出发点。考虑到新农合基金稳定性和使用效率，优先纳入试点的20种重大疾病均为疾病负担相对较重、灾难性卫生支出发生率较高的病种，如儿童先心病、妇科和消化系统恶性肿瘤。目前，各地大病保障政策均能围绕缓解“因病致贫”问题的核心目标，绝大多数地区的试点病种范围和补偿水平达到国家要求，并有1/2的省份结合实际情况新增了部分试点病种。在保障机制方面，尽管仍有少数省份采取提高政策范围内报销比例的方式，但按病种限额补偿70%与医疗救助相结合仍然是各省大病补偿的主要形式，符合救助条件的患者自付费用不超过定额的10%，并且在按项目付费中特别强调了大病补偿不受新农合报销药品目录与诊疗项目目录的限制，能够较好地满足重大疾病通常存在报销目录外费用高的特点。在救治申报与报销程序的制定方面，尽管各省份具体步骤存在一定差异，但都遵循“便民利民”的基本原则，特别是大病诊疗费用“即时结报”和“一站式”报销的普遍推行，能够方便患者即时获得补偿。

3．2大病保障付费方式

按病种付费作为预付费制度的一种，与按项目付费等后付制相比，在兼顾医疗质量与住院费用控制方面具有明显优势，也是新农合大病保障费用支付采取的主要形式。然而，并非所有的重大疾病费用支付都适用按病种付费，因该支付方式通常以某个疾病治疗方法的主操作和/或主诊断为基础来确定费用定额标准，因此多适用于诊断清楚、疗效确切和费用离散度低的疾病，对于一些临床上诊断分型较为复杂的恶性肿瘤以及重型精神疾病等病程长短差异较大的病种则并不适用。目前仅内蒙、辽宁、新疆等少数省(自治区)在按病种付费的基础上，对部分病种探索推行其它支付方式改革。同时，有1/3的省份采取了按病种限额付费，在不超过费用最高限额的范围内，同类疾病的诊疗费用高低可以根据病情的不同按照实际提供的诊疗项目价格和数量而调整，但该种支付方式失去了严格意义上的预付费制度的控费能力，其本质上仍属于后付制，对大处方、大检查等行为的约束作用有限。出现上述现象的原因，一是由于目前国家层面出台的大病保障政策中，针对重大疾病的补偿形式主要强调了按病种付费，而未对不同病种的适宜性作出具体规定或要求;二是由于目前我国按病种付费制度的发展尚处于初级阶段，省级层面仍未建立起统一、细化的疾病分型分类标准，难以根据不同病种的实际需要合理测算预付费的费用标准［1－2］。

3．3大病分级诊疗制度

县级医疗机构作为我国基层医疗卫生服务提供网络的龙头，应当承担大部分重大疾病的诊疗服务，国家鼓励通过差别化医保报销政策、支付方式改革等措施引导各级定点医疗机构之间建立分工协作和双向转诊机制。从目前各省(市、自治区)制定的政策看，分级诊疗制度仍未完全建立，1/3的省份并未将县级医疗机构作为主要定点机构，仅有不到1/5的省份开展了重大疾病诊疗费用的差别化报销。即使是在已经推行差别化报销的省份，不同级别医疗机构之间报销比例差距相对较小，难以有效引导患者到县级医疗机构就医。导致差别化报销政策以及分级诊疗制度难以推行的重要原因，一方面可能是由于县级医疗机构诊疗能力有限、资源配置相对不足，难以成为大病患者就诊的首选［3－4］;另一方面，省级层面尚未制定不同级别医疗机构之间具体的双向转诊标准，大部分省份对于不同病种的首诊、筛查程序缺少明确的规定。

3．4医疗服务监管体制

国家要求各省(市、自治区)纳入试点的20种大病以循环、消化、呼吸系统恶性肿瘤和心脑血管系统疾病为主，这些疾病多具有病程长、诊疗费用高、临床分型较复杂等特点［5］。以儿童白血病为例，根据卫生部制定的费用标准，急性早幼粒细胞白血病标危组和中危组的定额标准分别为8万元和15万元，相差达到7万元;而对于妇女两癌及消化系统恶性肿瘤等大病，多数省份并未针对同一病种的不同分型或分期分别制定费用标准。在费用定额确定的情况下，容易发生诊断升级或推诿重症患者以及分解住院、放宽住院标准、不严格执行临床路径等各种逐利行为，建立完善的医疗质量监管和控制体制显得尤为重要。而目前尽管各省(市、自治区)在实施方案中提出要求各级卫生行政部门及经办机构对救治医院进行监督检查和考核评估，但并未对不同部门的监管职能进行细化并制定统一的考核评估标准，对于定点医疗机构内部质量监督机制的建立缺少强制性的制度设计。监管体制的缺陷，首先是由于在按病种付费制度下，医保经办机构尚未充分发挥其作为购买方的职能，未能与医院建立起基于合理的定额协商基础之上的外部监督机制［6］;同时，定点医院自身对按病种付费制度下的内部质量管理给予的重视不足。

4建议

4．1大病保障以定额付费为主，探索多种形式的支付方式改革

各地大病保障按病种付费的具体形式存在差异，为使其控费效果得到更好的体现，建议结合实际情况逐渐由限额付费过度到定额付费，对一些临床分型较为复杂的恶性肿瘤等病种，应分级制定费用标准，并根据重大疾病诊疗过程中病情的异常变化给予一定的费用浮动空间。同时，大病报销工作应与新农合支付方式改革相结合，充分发挥不同付费制度的激励机制，克服单一付费方式的弊端。根据病种需要，对于一些不适用于按病种付费的疾病类型，如重性精神病、终末期肾病，以及一些临床分类较为复杂的恶性肿瘤等病种，应积极探索按床日、总额预付以及按项目付费等多种支付方式［7－8］。

4．2明确不同级别定点医疗机构的定位，加快推进差别化报销政策

应合理划分不同级别医疗机构对不同病种的诊疗功能定位，确立县级医疗机构作为大病救治定点医院的主体地位，并统筹推进差别化报销政策，合理拉开不同级别医疗机构的报销比例差距，引导患者到基层就医［9］。同时，以重大疾病的临床专科能力建设为核心，重点提升应主要在县级医疗机构得到治疗的终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、艾滋病机会性感染、胃癌、结肠癌、直肠癌等疾病的诊疗技术水平，完善相应的设施和设备配置。省级层面应加快制定病种双向转诊标准，确保疑难重症在县级医疗机构初诊后，在必要的情况下及时转诊到三级医疗机构。

4．3建立明确的医疗服务监管职责分工和考核机制

医保制度论文范文篇4

一、论文一:理解“政策不作为

”McConnelA,HartP.2019.Inactionandpublicpolicy:Understandingwhypolicymakers‘donothing’[J].PolicySciences,52(4):645-661.自拉斯韦尔的政策科学传统肇始,公共政策理论的发展主要立基于对政策活动(policyactivity)和政策干预(policyintervention)的研究。无论是著名的多源流模型、倡导者联盟框架,还是政策学习与政策扩散理论,都有意无意地暗含着一个基本的前提:政策主体的主观能动性(agency)。换言之,现代公共政策理论的认识论基础之一是研究可观测的、有目的性的、真实的政策行动(policyaction)(Peters,2019)。最近,澳大利亚悉尼大学的AllanMcConnel和荷兰乌特勒支大学的Paul􀆳tHart在著名国际学术期刊PolicySciences发表的一篇论文大大开拓了人们的理论视野。在这篇题为Inactionandpublicpolicy:Understandingwhypolicymakers‘donothing’的论文中,两位作者聚焦政策不作为(policyinaction)概念,系统梳理了公共政策研究的理论脉络,提出政策不作为的类型学,并提倡:要深化对当代公共政策过程的理解,可以更深入地关注在面对社会问题时为什么政策制定者有时什么都不做(donothing)。在早期研究公共政策的政治学家中,戴伊(ThomasDye)曾给出了一个言简意赅的著名定义:政府决定做或者不做的事情就是公共政策(Dye,1972:2)。不过,后来的理论发展似乎并没有过多关注到政府选择不做的那些事情。事实上,在当代社会,所谓的政策不作为常常出现在公民的日常话语中,并往往同疏忽、懒政、惰政、卸责等负面标签相联系。在社交媒体发达、社会观点多元化的时代里,西方政策制定者在面对全球气候变化、生态环境灾难、跨国难民危机、控枪等棘手政策问题时的踟蹰不前和进退失据也常常被诟病为政策不作为。因此,这一现象本身并不新鲜,反倒俯拾皆是。然而,为什么如此重要的政策现象很少作为理论研究的对象呢?两位作者指出,这缘于政策不作为现象的反事实(counterfactual)本质给学术研究造成障碍(McConnelandHart,2019)。换成俗话来说就是:你说政府什么都没有做,但政府可能说,其实我们已经做了能做的一切。因此,判别什么是政府可以做但没有做的事情成为理论分析的关键。在这里,作者借鉴了政治学思辨中的“可能性原则”(thepossibilityprinciple;MahoneyandGoertz,2004),即:面对任何社会问题时,排除掉极端的政策场景,政府通常都有一系列现实中可行的对策;在这种情况下,当政府选择什么都不做时,就可以被认为是主观上的政策不作为。两位作者进而给出了一个正式的学术定义:对于决策者个人、公共组织、政府和政策网络来说,当一个在其管辖范围内的政策问题有若干可能的政策干预予以应对时而没有做出干预,即为政策不作为。为了更好地分析政策不作为的原因和后果,AllanMcConnel和Paul􀆳tHart对这一现象做了类型学划分,分别包括:蓄意不作为(calculatedinaction)、意识形态性不作为(ideologicalinaction)、被迫不作为(imposedinaction)、勉强不作为(reluctant上述的分类对政策不作为的可能类型做了比较全面系统的阐述,作者随后又对各种不作为的成因做了归纳,包括个人驱动型、公共组织驱动型、政府驱动型和网络驱动型。论文对不作为的类型学、驱动力、后果等都做了详细的论证,受本文篇幅所限,笔者不一一赘述。总的来说,这篇纯理论推演型的学术论文对于公共政策和管理学者如何进行理论的演绎和归纳从而开拓全新的研究视野做了很好的示范,作者对于公共政策理论脉络的把握非常精深,并展现出高度的敏锐性和创新能力。假以时日,相信本文会吸引很多各国同行开始关注各自国家和政策领域内的政策不作为现象。在中国的场景下,公共政策中的不作为并不罕见,本文或许可以启发很多国内外的中国研究学者来分析在中国大陆的体制背景下,公共政策不作为的原因、过程和后果。简单而言,若干中国特色很有可能让中国场景下的政策不作为表现出和西方不同的特征,包括:强调中央集中统一领导与条块分割并存、官员晋升锦标赛、马克思主义在意识形态领域的指导地位、财政分权与再集权、治理懒政惰政问题等等。当然,对政策不作为进行深入分析,需要一套扎实可靠的研究方法,并突破方法论的障碍。首先,如何捕捉现实世界中的政策不作为?没有政策干预是不是一定导致负面后果?有意维持现状是不是等同于政策不作为?其次,对政策不作为现象进行解释,少不了“因变量—自变量”的思维框架。因为实证研究的缺乏,学者们一时尚无法用量化研究的途径进行假设检验。那么,首先从探索性的扎根理论和扎实的个案研究开始,或许是一条可行的路径。如果能够经由质性研究归纳出若干可以解释政策不作为的因素,便可以将它们作为命题进行更大样本情景下的检验。最后,公共政策是一门“入世”的学问,我们当然不应满足于解释这一现象,同时应该带着现实观照,试图评估政策不作为造成的后果(McConnelandHart,2019)。

二、论文二:行为公共管理的“助推”

在现实中效果如何?LinosE,QuanLT,KirkmanE.2020.Nudgingearlyreducesadministrativeburden:Threefieldexperimentstoimprovecodeenforcement[J].JournalofPolicyAnalysisandManagement,39(1):243-265.近年来,行为公共管理理论(behavioralpublicadministration)得到越来越多的关注,它把心理学和管理学的研究成果应用到公共部门管理的场景中,对政策客体和行政对象的行为能够做出更为细致的分析和预测,尤其是在政民互动领域,行为公共管理学可以帮助提供更为科学的对策,提高政府公共服务的有效性和公民体验。在行为公共管理理论中,助推(nudging)概念居于非常重要的地位,它的基本假设就是,面对公共政策和政府公共管理行为,公民个体并非全然没有遵从的动力;事实上,在胡萝卜(经济诱因)和大棒(行政强制/惩罚)之外,还有一套介于中间的政府工具,它们既不像胡萝卜那样诉诸于物质利益以图实现人们行为的改变,也不像大棒那样给人生硬粗暴之感,这类被称为“助推”的柔性工具从细微处着眼,通过一些现实生活中司空见惯的“小把戏”影响人们的认知过程,从而自发地调整行为模式,最终实现公共政策和管理的目标(ThalerandSunstein,2008;John,2018)。近年来的发表的一些实证研究已经发现,简化行政流程、减少繁文缛节(red-tape)不但能够节约行政资源,而且可以“助推”行政对象改变行为、改善用户体验、提高合规遵从(compliance)(JakobsenandSerritzlew,2016;Möllenkampetal.,2019)。最近,在政策分析的国际顶尖期刊JournalofPolicyAnalysisandManagement发表了由美国加州大学伯克利分校ElizabethLinos、LisaQuan和英国行为洞察力团队(TheBehaviouralInsightsTeam)ElspethKirkman联合发表的论文Nudgingearlyreducesadministrativeburden:Threefieldexperimentstoimprovecodeenforcement。这篇论文无论是对行为公共管理理论的把握,还是在实验研究方法上的使用,均属上乘。不但验证了关于助推的一些重要理论解释,还提出了一定程度的修正。对于公共管理实验研究方法有兴趣的读者,一定会从这篇论文中取得很大收获;即便对于并不专攻这一领域的青年学者和研究生而言,精读本文的导言和文献回顾部分也可以学到很多:教给你如何整理和把握浩如烟海的理论叙事,发现其中的不足,进而言简意赅地完成一个高质量的文献回顾。三位作者首先对遵从合规理论(compliancetheory)做了简要的回顾。早期理论认为,公民对公共政策的遵从行为主要取决于其对遵从收益和不遵从成本之间的权衡。后来的研究发现,公民的情感反应、社会规范乃至个人价值观念更为深刻地影响着遵从行为。最近十多年来遵从理论转换角度,主要聚焦为何有人不遵从公共政2019—2020)207　策?这些研究认为,不合理的行政流程和法规设计给公民造成了行政负担(administrativeburden),进而提高了学习成本、心理成本和遵从成本,间接影响了公共政策的有效性,致使很多政策和政府服务得不到目标群体的响应。这篇论文站在行为公共管理理论的角度指出,良性的政民互动不是简单的胡萝卜或者大棒的问题,而是要同时减少公民对公共政策的学习成本和遵从成本(Linosetal.,2020)。这篇论文的研究对象是美国社区私人房屋的建筑标准合规问题。文中提到,美国社区存在很多的住宅僭建和危房问题,带来了一系列诸如公共卫生、人身安全乃至治安问题。当年著名的卡特里娜飓风造成巨大伤亡,也与不少房屋结构不合规有关。然而,原有的“督查—警告—整改—再督查—验收”的行政流程旷日持久,为政府财政和人手分配带来沉重负担,而且业主的遵从合规也效果不彰。三位作者用行为公共管理的思路对现有行政流程进行检视后发现,站在公民的角度,其实这些看似缜密的流程存在不少缺陷,客观上增加了业主合规的学习成本和心理成本。因此,优化现有流程可以很好地降低上述成本,从而鼓励自愿遵从(voluntarycompliance),实现政府和公民的双赢。这篇论文的研究方法非常新颖,研究团队在路易斯安那州新奥尔良、肯塔基州路易斯维尔和田纳西州查塔努加这三个城市展开了现场实验。实验选址基于地方政府的兴趣意愿和配合保障,而实验的内容非常简单:重新设计违建通知书的内容、形式和寄送时间点。这看似简单的实验干预背后却隐含着一系列重要的行为公共管理技术,包括文本易读性、量身定做、心理暗示、时间点等。总体来说,上述三个干预实验虽然针对合规执法流程中的不同节点、不同类型的业主,但实验内容都深入参考了行为公共管理的技术方法,从一些“不起眼”的细节入手,优化政民互动模式,以期降低公民的合规学习成本和心理成本。在三个实验中,研究团队均使用了随机对照实验(randomcontrolledtrial)来增强随机性和因果推论的效力。实验结果显示,上述的实验在新奥尔良市、路易斯维尔市和查塔努加市将房屋合规率分别提高了14.7%、3.3%和9.2%,为当地政府节省了6%至15%的行政预算,效果可谓非常显著。这篇研究还与传统公共管理理论对话,指出优化行政流程不应该简单地等同于减少行政环节,事实上,在新奥尔良市和查塔努加市的实验证明,创造性地增加一个行政环节非但没有增加成本降低效率,反倒让整个流程更加优化(Linosetal.,2020)。可见,行为公共管理“助推”的很多创见对传统的公共管理思维做出很大发展。正如评介开头所言,这篇论文无论是对行为公共管理理论和技术的把握还是实验方法的使用,都为广大中国学者提供了一个高质量的样板。事实上,在中国广阔的地方政府创新场景中,类似的实践并不罕见,很多行政部门流程再造的改革乃至小小的“便民服务”本质上都可以从“助推”的视角来理解(张书维等,2019)。诸如门诊网上挂号和网上预约、“一站式服务”、政务APP等等,都在潜移默化地影响着公民的思维方式和行为习惯,也帮助提升了政府的回应性和政民互动的体验。对于中国学者而言,深入研究这些创新,不但可以更好地总结在“助推”上的中国经验、向国际同行讲好“中国故事”,也能够站在更为科学客观的角度为地方政府提供决策参考和改革建议,帮助它们更好地使用行为公共管理的理论和技术,用更低廉的成本和更亲民的方法,实现更好的公共管理绩效。

三、论文三:跨国的政策扩散和政策转移

发达国家也在学习发展中国家的经验?StoneD,deOliveiraOP,PalLA.2020.Transnationalpolicytransfer:Thecirculationofideas,poweranddevelopmentmodels[J].PolicyandSociety,39(1):1-18.当你打开由ChristopherWeible和PaulSabatier联合编撰的TheTheoriesofthePolicyProcess这本著名公共政策学著作,会赫然发现政策创新和政策扩散在政策过程理论体系中居于何等重要的位置。的确,政策创新往往触发别人的政策学习,良性的政策学习又常常带来成功经验的转移和扩散。无论是国际文献还是中国场景,关于政策转移和政策扩散的研究都不胜枚举(DolowitzandMarsh,2000;ShipanandVolden,2008;Ma,2014;Zhu,2017;ZhuandZhang,2019)。①在政策转移的文献中,多数研究关注一国范围内不同地区之间的互相学习借鉴(domesticinter-regionalpolicytransfer/diffusion;与中国有关的文献更是如此),不过也有相当数量的研究成果分析跨国/跨境的政策学习和政策转移(international/cross-boundarypolicytransfer/diffusion)。在这些研究中,似乎默认的转移模式就是发达国家之间、或者发达国家向发展中国家的转移。想来也不奇怪,二战以后的马歇尔计划和欧洲复兴计划、拉美国家的经济改革、冷战以后苏联和东欧的转轨,乃至亚非低收入国家的能力建设和政策改革等都烙上了西方思维的深刻印记,所谓的“华盛顿共识”曾几何时被奉为圭臬。在公共政策著名期刊PolicyandSociety②最新出版的一期专刊中,一批学者开始关注到另外一种朝向的跨国政策转移:发展中国家之间,乃至发展中国家向发达国家的“传经送宝”也在发生着。这期专刊的几篇优秀论文大大拓宽了政策转移和扩散的理论视野,或许可以启发很多读者。本文进行评介的是这期专刊的开篇导论,由匈牙利中欧大学的DianeStone、巴西圣保罗联邦大学的OsmanyPortodeOliveira和加拿大卡尔顿大学的LesliePal共同撰写(他们同时也是这期专刊的客座编辑)。这篇题为Transnationalpolicytransfer:Thecirculationofideas,poweranddevelopmentmodels的论文不仅是专刊的编者按,其本身也一篇高质量的理论文章。作者开宗明义,敏锐地指出,过去那种先进工业化国家主导跨国政策学习和政策转移的思维已经日渐过时了,随着发展中国家的崛起、南南合作的深化,以及全球治理的发展,南方国家(GlobalSouth,意指第三世界)也在扮演日益重要的角色,应该成为公共政策学者的研究对象。在以巴西、墨西哥为代表的拉美国家,政府已经将政策转移作为国家战略,期待透过借鉴国际经验的本土化来解决各自国内的深层次问题。三位作者认为,已有的政策转移与扩散理论固然仍有相当解释力,但是传统范畴之外的六大显著特征正在塑造着一种新的政策转移范式(Stoneetal.,2020),这六大特征包括:公共政策的转移本质上是政策理念和思维方式的转移。当分析的范围限定在一国之内时,现有的主流理论可以提供较好的解释;但当政策转移涉及到跨国主体乃至国际范畴时,情况就变得复杂。例如,主权国家之间就某些公共政策问题的交流时常带有强烈的政治色彩,并有相当的敏感性和不透明性,其中的起承转合非常复杂,研究者获取资料已殊为不易,想要解释因果机制则更加困难。此外,亚非拉发展中国家这个群体无论是政治体制、经济发展水平还是社会文化传统都千差万别,异质性极强,这些差异虽然是研究者所喜闻乐见的,但也给资料收集带来难度。这篇论文指出,要对这些新兴的跨国政策转移形式进行深入分析,需要全面了解这些政策转移的生态学(policytransferecology),包括个体、组织与网络,这样才能更好捕捉到创新的政策理念是如何跨越国境,影响着另外国家的政府,并最终影响他国人民的福祉。作为个体的政策转移推动者,非常类似于学者们耳熟能详的政策企业家概念。那些不遗余力、尽其所能推动政策变革的政治家、技术官僚、智库和意见领袖,都在一国范围内的政策转移中扮演重要角色(Zhu,2008;He,2018)。在跨国政策转移中,也有一群具有类似特征的人士,例如诺贝尔和平奖得主、孟加拉乡村银行(GrameenBank)的创始人穆罕默德•尤努斯(MuhammadYunus)在推动面向贫困人群的小额信贷创新的全球扩散中就发挥了积极作用。deOliveira(2020)在这期专刊中的另外一篇独立论文中,系统阐述了所谓政策大使的概念,尤其是在巴西的案例中,这些集专业知识和倡导能力于一身的人士在该国扶贫和社会保障制度改革中扮演了重要角色。此外,很多国家聘请的外籍顾问和著名学者(如约瑟夫•斯蒂格利茨、阿马蒂亚•森等)也加速了新的政策理念和思维在全球范围内的传播。作为组织的政策转移推动者最广为人知,例如联合国、世界银行、东盟、欧盟、金砖国家等跨国组织一直都是所谓最佳实践(bestpractices)不遗余力的倡导者。联合国千年发展目标、世界银行自1990年代开始积极推广的“治理”理念和著名的五支柱养老保障框架(thefive-pillarframework)、世界卫生组织大力倡导的全民健康覆盖(universalhealthcoverage)等政策理念经年累月,已经俨然成为超越国界的共通政策话语,深刻影响着各个国家的公共政策和制度安排。很多国家派驻到国际组织挂职的公务员回到本国后也在政策理念的传播上功不可没。除了跨国组织和超国家实体之外,智库和国际非政府组织也是重要的政策转移推动者,典型的例子包括在经济发展和全球化政策上影响深远的瑞士达沃斯世界经济论坛、投身慈善和卫生事业的盖茨基金会、在反腐败领域具有重要影响的透明国际(TransparencyInternational)等,凡此种种,不胜枚举。三位作者提出,两种类型的政策转移推动者一起构建出一个政策观念空间(ideationalspace),深刻塑造着发达国家和发展中国家的公共政策思维。文章还提到跨国政策转移的第三类推动者:网络。作为知识传递的载体,各种类型的跨国制度安排和政策网络都在客观上加速了观念的传播和交流互见。其实,上述的很多组织本质上就承担了网络的职能。如前所述,跨国政策学习和转移主体不再是一国范围内的各级政府,而往往是主权国家,因此“谁向谁学”这个问题就不可避免带有国家权力角力和意识形态之争的色彩,因为本质上政策观念的输出象征着一种权力的投射。传统上由发达国家(包括它们控制的国际组织)向欠发达国家的政策转移或多或少暗含着居高临下、好为人师的意味;更有甚者,以发展援助或低息贷款为诱饵,附加政治条件,试图将自己的政治制度和发展理念强加于人。事实证明,相当多类似的政策转移在欠发达国家都没有成功,甚至失败。究其原因,有南橘北枳的水土不服,有发展中国家治理能力的先天欠缺,也与迥异的文化传统和社会环境不无关系。作者认为,在这样的背景下,二战后持续七十年的自北向南的政策转移式微,而随着全球权力格局的变化、南南合作的深化,尤其是中国的崛起,跨国政策转移正在朝南南内部,甚至由南向北的方向发展(Stoneetal.,2020)。这篇论文还提出了这个新兴领域研究的一些重要方向,由于本篇评介文章篇幅有限,这里不做赘述。总的来说,将研究视野从国境之内扩大到国境之外,并与国际关系和发展研究等领域跨界结合,虽然为政策转移的理论范畴和实证分析带来难度,但也同时恰恰也为本学科提供了新的理论增长点。事实上,跨境政策转移在中国并不是一个新生现象。世界银行贷款项目在早期中国扶贫策略规划中扮演了重要角色(谢世清,2011);城镇职工基本医疗保险的个人账户制度或多或少受到了新加坡保健储蓄制度的启发(和经纬,2010);各地医疗卫生系统“管办分开”、“政事分开”的法人治理结构改革都在一定程度上吸收了新加坡和香港特别行政区的成功经验(和经纬和罗源昆,2014);中国的小额信贷扶贫政策与联合国开发计划署的推广息息相关(朱旭峰和王海渊,2012);著名的新型农村合作医疗制度的诞生也与亚洲开发银行的一个独立研究密不可分(LiuandRao,2016)。因此,作为政策转移的学习方,中国有丰富的案例。与此同时,在新世纪,“北京共识”、“中国经验”也正在对广大发展中国家的政策改革产生积极影响,在这样的背景下,中国也成为跨境政策学习的对象,有很多丰富的素材值得研究。无论是普遍理论,还是中国场景,要对跨境政策转移进行深入的理论探究,仍然有一些障碍需要逾越。例如影响政策转移的一般性因素、包括驱动力和阻力,都是什么?外来的政策理念如何穿透一国内部复杂的科层制而落地生根,并突破传统思维方式和制度惯性的阻碍?在所谓的“政策观念空间”中,复杂的网络结构和互动过程如何塑造乃至改变政策观念本身?诸如此类的重要问题,都需要学者们认真思考。总而言之,在全球化的时代,政策理念的转移和跨国政策学习确实日趋频密,来自国境之外的新观念、新模式不同程度地影响着国境之内的公共政策变革,发展中国家也开始成为被学习被模仿的对象。相信这篇论文可以给从事政策转移和政策扩散研究的广大学者很多新的启示。四、论文四:如何理解中国地方政府社会保障改革的政策选择?自上而下,还是自下而上?HuangX,KimSE.2020.Whentop-downmeetsbottom-up:LocaladoptionofsocialpolicyreforminChina[J].Governance,33(2):343-364.这是本文精选后推介的当季佳作中唯一一篇中国研究的论文,题为Whentop-downmeetsbottom-up:LocaladoptionofsocialpolicyreforminChina,由美国罗格斯大学的黄娴和韩国高丽大学的金成恩(SungEunKim)合作发表在著名的国际学术期刊Governance上。选择评介这篇论文的原因是,它不但非常到位地把握了公共政策理论文献来清晰解释一个中国大陆进行中的社会保障改革,而且很好地利用了公开资料数据服务于量化研究,最终以极强的理论化能力发表在了国际顶尖期刊。对于广大公共政策(包括社会保障)领域的学者来说,这篇论文无论是理论化(theorization)还是操作化(operationalization),都是一个可以参照学习的佳作。在一个多层级政府的单一制国家,地方政府进行政策选择时,主要受什么力量驱动?传统理论认为,来自上级政府(尤其是中央政府)的政策要求会形成自上而下的政策压力,推动地方政府采纳上级政府的政策主张。但也有理论认为,地方政府决策者主政一方,必然要从本地实际情况出发,应对自下而上传导上来的改革压力。这两套解释都有相当的道理,而且也在不同的情境下获得了实证研究的支持(ZhuandZhang,2019)。然而,无论是自上而下的压力还是自下而上的压力,在现实情景中往往是同时存在的。本文两位作者由此提出了一个非常有趣的理论问题:当两种压力并存时,何者占据主导地位?它们如何最终影响地方政府决策者的政策选择?这个研究问题放在中国情境下具有非常重要的意义。从自上而下的角度来看,中央政府在政治上强调集中统一领导、地方服从中央。与此同时,“党管干部”原则和官员晋升锦标赛也客观上需要地方官员忠实履行上级党委政府提出的工作要求(周黎安,2007)。从自下而上的角度来看,1980年代以来的地方分权已经大大充实了地方政府的行政力量,各地情况千差万别、区域发展不平衡的现实也要求地方政府因地制宜,不能生搬硬套中央政策。此外,为了更好地推动经济发展、维护社会稳定、解决当地的重要政策问题,地方官员也确实有压力在不违反中央精神的前提下进行一些大胆的改革尝试(TeetsandHasmath,2020)。作者用以上的逻辑高屋建瓴地重组地方政府政策选择的理论叙事,并恰到好处地把中国的实际情况融入其中,一方面顺理成章地引出了研究案例,另一方面也很巧妙地提高了案例本身的理论高度。本文并没有将所有的文献回顾整合在独立的二级标题下,而是在导言、背景和理论假设三个部分分层递进,逐步完成理论叙事。在导言部分描摹宏观理论背景,拔高研究本身的理论贡献。背景部分非常简洁地把研究对象———地方层面社会医疗保险制度的整合进行介绍,之后水到渠成地引出文献探讨和四个研究假设。公共政策学术论文的谋篇布局没有定式,有的学者偏好在导言中一气呵成完成文献回顾,有人则钟意在独立的二级标题下系统地进行文献回顾,也有学者视研究本身的特点而定,将宏观理论背景和具体对话的理论假说分开讨论。无论哪种布局,均应以清晰流畅为原则,两位作者的这篇论文就为广大读者提供了一个很好的参考。这篇论文的研究对象是中国地级市层面社会医疗保险整合问题。众所周知,本世纪初期的十多年,我国的基本医疗保障制度经历了快速发展和扩张,1999年城镇职工基本医疗保险正式建立,2004年新型农村合作医疗上路;随着2008年城镇居民基本医疗保险制度的逐步建立,主要的社会群体理论上都被社会医疗保险制度所覆盖。但是,我国的基本医疗保险制度统筹级别较低,而且受城乡二元分化和单位制的深刻影响,长期存在医保制度碎片化的问题。社会医保的“大数法则”无法完全发挥,也在客观上导致了不同参保人群之间保障水平的巨大差异,造成了体制性的不公平。碎片化还带来了重复参保、医保可携带性差、行政成本高等一系列问题(Mengetal.,2015)。虽然提高统筹级别、“三保合一”常常被谈及,但现实中改革难度极大。近年来城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两大制度逐渐并轨,迈开了医保制度整合的关键一步,但是将职工医保和居民医保进行整合,仍面临不少障碍,短期内难度极大。自2009年新医改启动以来,中央政府鼓励各级地方政府积极探索医疗保险制度“去碎片化”的路径。在2016年“两保合一”政策正式公布之前,地方上出现了两种常见的医保整合模式:一是市级统筹,即把原来在地级市以下经办的职工医保和居民医保统一到地级市统筹,提高基金使用效率;二是城乡统筹,即先行先试,把城镇居民医保和新农合进行整合,打破城乡蕃篱。黄娴和金成恩两位作者发现,2010年到2012年间,进行市级统筹改革的城市由17个猛增到153个;而与此同时,进行城乡统筹改革的城市,仅仅从14个增加到28个。为何两种改革模式的扩散速度差异如此悬殊?全文就围绕这个问题展开。对于研究社会保障的学者来说,上述问题的答案似乎不言自明:城乡统筹没有中央文件,而且整合起来工程太大,而市级统筹技术上相对简单,也符合中央的一贯精神。不过,一篇具有理论贡献的佳作,往往不满足于把这些“常识”当成不证自明,而会继续探寻这些现象深层的逻辑。这篇论文就做出了很好的示范。由于历史的原因,我国基本医疗保险制度起步之初,就将职工医保交由人力资源和社会保障部门进行管理,后来的居民医保也是如此,而新农合十多年来均由卫生行政部门(卫健、卫计)管理。虽然医保制度整合早有共识,但是究竟是新农合纳入人社部门,构建“大社保”,还是城镇医保交给卫生部门形成“大卫生”,一直都有不同的声音(郑秉文,2013)。这些争论既反应了两大部门对于中国社会医保制度顶层设计的不同观点,也不可避免地牵涉了部门利益,①这成为实现城乡统筹的障碍之一。相比之下,市级统筹是同一个医保制度在一个地级市范围内的纵向资源整合,不涉及横向部门之间的协调,因而操作起来难度相对较低。可即便是市级统筹,也需要付出相当多的努力。对于主政一方的领导来说,如果不是因为本地医保基金出现风险,也往往缺乏足够动力进行大刀阔斧的改革(Hsiao,2007;LiuandHe,2018;He,2018)。在这样的背景下,如果没有来自上级政府的指示要求,地方政府很难有特别强烈的动力去推动医保整合这样复杂的工程(HuangandKim,2020)。此外,官员晋升锦标赛事实上促使地方领导非常重视本省市其他同级政府的改革,这种同侪压力(peerpressure)会潜移默化影响他们的决策(Zhu,2014)。当兄弟地区政府普遍进行某项社会保障改革时,若自己没有作出响应,也有可能会被贴上对民生事务漠不关心的标签。虽然唯GDP论仍或多或少影响着各级官员的政绩观,但不可否认的是,近年来民生福利在地方领导干部心目中的重要性明显提高(ZhuandZhao,2018)。基于以上的判断,作者提出了两个研究假设。假设1:当省级政府发出医保制度整合的明确政策要求时,下辖地级市落实制度整合的可能性越大。假设2:当本省内越来越多的地级市进行城乡统筹改革,其他地级市跟进的可能性越大。这两个假设概括了自上而下压力的产生机制。自下而上的因素同样可能影响地方政府进行医保整合的决策。由于把若干基金池合一,市级统筹增强了本地医保体系的抗风险能力,还在一定程度上扩大收入再分配的效果,可谓一举多得。此外,对于人口流动频密的城市来说,无论是人口的移入还是移出,都会为本地劳动力市场造成风险,统筹级别提高了的医保体系自然具有更强的能力来抵御这些风险。在流动人口较多的城市,参保人对于医保可携带性的要求自然更高,因而自下而上也有对市级统筹更强的要求。由此,作者提出了另外两个研究假设。假设3:本地的区域间收入差距越大,地级市政府进行市级统筹改革的可能性越大。假设4:本地的区域间人口流动越大,地级市政府进行市级统筹改革的可能性越大。这项研究的数据来源是中国研究学者常用的北大法宝数据库,作者收集了全国288个地级市(包括副省级)2004年至2016年间与社会医疗保险制度相关的全部政策文件,并进行编码。两个二元的核心因变量分别代表一个地级市在某一特定年份是否进行了市级统筹和城乡统筹改革,自变量也做了适当的操作化,并使用公开统计数据进行测量(篇幅所限,本文不赘述)。此外,实证分析中还纳入了诸如人均GDP、GDP年增速、人口、抚养比、失业率、副省级城市、少数民族自治州等控制变量。由于这项研究本质上是探寻一项政策干预何时发生,存活分析(survivalanalysis)亦即社会科学上所称的历史事件分析就成为较为适当的分析方法。作者使用了著名的考克斯比例风险回归模型(theCoxproportional-hazardsmodel)进行数据分析,检验假设。统计结果显示,来自省政府的要求指示在所有回归模型中都有高度的统计显著性;无论是市级统筹还是城乡统筹,自上而下的压力的确主导着地方政府的政策选择。假设1得到很好的验证。来自兄弟城市政府的同侪压力则只能解释城乡统筹的选择,假设2得到部分验证;换言之,是不是进行市级统筹,与同侪压力无关,更像是各地政府的“自选动作”;而如果兄弟城市都已经开始比较复杂的城乡统筹,那么地方政府相形之下就会面临跟进的压力,让改革变成事实上的“规定动作”。

医保制度论文范文篇5

1.1缺乏完善的继续教育管理制度

提高医保工作人员的专业素质是开展现代继续教育的最终目的。要充分发挥继续教育的重要作用，必须完善医保工作人员开展继续教育的制度管理问题，帮助他们在工作实践中开拓新的专业发展方向，引导医保工作人员的创新能力和前进方向。继续教育是终身性教育，除了参加必要的继续教育项目培训外，更多的是一种知识的再次更新过程，在这个过程中自主学习很重要。目前，大多数医疗保险工作人员为了更好地适应工作岗位要求，主动进行知识的充电，他们往往带有许多盲目性，如何引导组织他们有针对性，有计划性地学习，就要有一个组织管理的制度出现，而在实践工作中，由于医保人员继续教育还没有形成一个健全的组织管理体系，在很大程度上造成了部分医保人员只为了形式，而忽视学习的目标和过程，影响了医疗保险人员继续教育的质量。

1.2对参加继续教育认识不足

目前医疗保险制度在我国尚在起步阶段，医保人员接受新理论、新知识、新方法、新技术尤显重要。而我国许多医疗保险工作者对于参加继续教育的意义和目的认识不足，往往以能够胜任目前的工作为满足，没有更多地追求长远目标。一些医疗保险工作者认为外出进行医保知识的学习不仅会影响到目前的工作还会增加额外的经济开支，所以放弃了继续教育学习的机会。提高医保人员对参加继续教育的认识，就要广泛深入进行宣传教育，树立终身学习的观念。

1.3继续教育考核机制的不完善

我国目前的医疗保险继续教育刚刚起步，考核机制还不成熟与完善，甚至出现真空。授予医保人员继续教育学分，是当前首先要解决的问题，这样可提高医保人员参加继续教育的主动性和积极性。

2医保工作人员继续教育的思考

2.1多形式、多层次、多渠道开展继续教育

当前，医疗保险工作者继续教育与现实工作的矛盾很突出。解决矛盾就需要继续教育制度要灵活性与多样性，多形式、多层次、多渠道开展继续教育，适应医保工作者实际要求。在举办各种学习班、培训班的同时，亦可开展经验交流、专题讲座、学术报告以及优秀论文评选等多种形式的教育模式，这样不仅在一定程度上适应了医疗保险工作的要求而且还符合继续教育的目标与目的。在医保人员原有知识基础上结合平时的工作经验，提高他们的综合素质。与此同时要大力提倡岗位成才，在日常的工作中寻找学习的方向和内容，探索解决工作中出现的各种实际问题的方法。

2.2更新继续教育观念，提高自我认识

我国医保工作者继续教育无法长期正常开展的主要原因在于医保工作者对于继续教育的认识和理解不够，而在当今科技不断发展和变革的时代，医学模式也在悄悄地发生着改变，新理论、新知识、新技术、新方法不断涌现在医疗领域，其中我国的医疗保险制度也在不断地经历这种改变和发展，在这个过程中，医保知识周期不断缩短，医保工作人员将要面对更高的知识水平要求和新的挑战与机遇，以往的在校一次性教育逐渐被继续教育所取代，所以现在的医疗保险工作者必须要与时俱进，迎头赶上，只有这样才不会被时代所淘汰。基于所面对的各种问题，就要更新医保工作者的教育观念与想法，强化继续教育的意识。新世纪，继续教育已经成为各行业专业技术人员提高自身素质的最有效途径。医疗保险工作者的继续教育也逐渐成为培养创新性人才的重要渠道，这与医院或者医疗机构的健康发展有着密不可分的关系。因此大力开展医保专业人员的继续教育关系到我国医疗卫生事业的长远发展。

2.3医保制度，完善继续教育机制

我国对于医疗保险有一套行之有效的管理制度与办法，但由于我国医疗保险制度尚处于起步阶段，一些制度需要在实践中不断完善。目前我国医疗机构面临的最大的问题就是我国医疗保险机构缺乏相关的医疗保险激励制度。针对这个问题，我们所需要做的就是参考相关的规定制度，建立有效合理的医疗保险制度，在制定制度的过程中首先要注意的就是要符合医院和相关医疗机构自身的实际发展情况，不能盲目地只是走形式。在竞争激励制度的同时，也要建立起考核评估体系，在最短时间内完成组织管理机构的建立和规章制度的确立。在制定了相关的工作计划后需要落实，进行实践操作而不是纸上谈兵，确保医保制度与继续教育机制有效实施，有机结合，使医疗机构的医保人员通过继续教育更新知识，更好地规范执行医疗保险制度，做到学用结合、考核客观、评价合理。

2.4医保人员继续教育的创新性

医疗保险工作者继续教育目的是长远的是科学的，继续教育不是浪费时间或者走形式，其在很大程度上需要学习者自主学习，而不是工作单位的强制性学习，医疗保险工作人员进行继续教育的目标是深远的，在于更新和巩固知识，提高医疗保险工作水平，及时了解最新医疗保险理论知识及其发展趋势，能够广泛地吸收相关的科学知识。这种教育的对象、目的、任务决定了医疗保险工作人员继续教育的内容具有灵活性、实用性、开放性的特点，医保人员继续教育的项目要与时俱进，要把握好当前需要与长远建设的关系，注重先进性和实用性，使医疗保险工作人员的继续教育内容符合现实医疗工作的发展需求。

3结语

医保制度论文范文篇6

医疗保险制度是国家政治经济改革的必然成果，诚如xxx所说：“市场经济和社会保障是一对孪生体，不搞好社会保障，市场经济体制就建立不起来。”由此可见，随着经济体制改革的深化，医保改革也相应具有责任感和紧迫感。

医疗保险制度建设涉及到两个方面，一个是强制性的国家制度的制定，为什么要制定这个制度和怎样推行这项制度，属于制度伦理的范畴。再一个是医疗保险机构和参保人员之间关系，则带有明显的市场经济特征，属于契约伦理。从目前的情况看，这两个方面都存在着诸多理伦和实践上的矛盾，因此提出来同大家一起来探讨。

第一：制度伦理

社会保障是国际社会通行的制度，不论什么国家，什么制度性质，都有一个社会保障的问题。我们国家也不例外，此前的公费医疗和劳保医疗是计划经济时代的产物，现在搞市场经济，医疗保险制度应运而生。

首先，从国家伦理来看，它是社会经济发展的结果，同时也是为促进社会经济持续发展的稳压器。从制度确立来看，一方面反映了国家为进一步促进改革开放、发展经济而作出的努力，另一方面，也反映出经济增长的成果为全社会各阶层共享的意愿。

其次，从个人伦理来看，医保制度体现了对人的生命权的尊重，敬重生命、保障生命，乃是人之为人的最低限度的生存权利。1976年《公民权利和政治权利国际公约》规定：“在任何情况下不得剥夺一个人民自己的生存手段”。我国政府关于人权问题的白皮书《中国的人权状况》也指出：“对于一个国家和民族来说，人权首先是人民的生存权。没有生存权，其他一切人权均无从谈起”。所以，医保制度体现了一种最基本的也是至上的伦理原则，其意义是不可低估的，不可作庸俗化的理解的。

从上可见，无论是从制度制定者，还是从个人角度来看，医保制度都体现出了社会道德伦理内涵，特别是在具体实施中，它体现出了互助共济，风险分担的社会关系，参保人员特别是重病患者在这种关系中自然享受社会救助。所以，从制度上看，它表现出了对生命的关怀，从社会关系上看，体现了一方有难，八方支援的风尚。

但是，在实践的层面上，往往是很难实现这种普遍的伦理意义的。

首先，医疗保险制度不是无偿的公共福利，不是“阳光普照”，单位不缴费，个人不缴费，就不能获得参保主体资格，相应地也就不能享受最基本的医疗保险待遇。因此，这种医保制度只青睐有支付能力的且愿意参保的企业和人群，而那些不愿参保的企业内的职工或低收入缴不起费用的人员，只能在“医保局”的大门外望之兴叹。

这个矛盾和现状反映了医保制度伦理实现的有限性，也即其表现出的不公平。这个不公平除了上面提及的收入阶层不公平外，还有城乡不公平，地区不公平。2000年，世界卫生组织对191个会员国卫生系统的公平性进行评估，中国排名第188位，倒数第4。这个排名给我们最强有力的启示应当是：加大医保改革力度，努力实现医保制度对社会全体人员的惠利。

第二：契约伦理

契约，并不是一个新的概念。契约制度早在我国先秦时代已有，政治活动中，各诸侯国订立的盟约，就是一种政治契约。商业活动中，各种地契，借贷契，卖身契等均是由于历代封建统治者奉行重农抑商政策，因此契约对社会生活的影响的范围很小，没有得到进一步发展。

在今天，随着社会主义市场经济制度的确立和发展，契约的作用也逐渐发挥出来，经济生活逐步契约化，并引起社会生活诸多领域的契约化。市场经济就是一种契约经济。契约中蕴含着丰富的伦理内涵。

就医保法则所界定的参保人员的权利和义务来看，其实际内容也即是医保机构和参保人之间的一种契约关系。从理伦层面上讲，它是一组承诺，是就医疗活动中缴费与享受，权利与义务的双方的一种约定。契约一旦形成，双方就应履行契约所包含的法的规定性，这种信守就是契约的伦理精神。

但是，从实际情况来看，医保在诸多方面没能体现这种伦理，并因此成为制约医保改革的路障。举一个例子说明一下。

契约双方的合作关系决定契约者必须遵守双方共同的约定，也即欲使契约生效，双方必须协作。但我们在医保实践中，看到了许多不合作行为。

例如医务人员在为病人开方治疗中，开出大量非国家医保药品目录之外药品，增加参保人员的负担（医药费）损害参保人员利益，败坏了医保声誉，严重影响了参保职工与医保机构的关系。

又如医务人员（定点药店）与参保人员“合作”，改头换面以药换生活用品，或非参保人员冒名使用参保人员的证历挂号就诊住院，造成基金流失等。以上两例都是违背契约伦理的复杂形态，这种不协作行为，其破坏性切不可轻视，它直接影响医保基金的安全健康运行。

结语

对社会保障（包括医保）作伦理学的思考，可以使我们认识到人是我们的目的，对人的关怀，对生命的关怀是医保工作的出发点和归宿，这有助于我们认识到自身工作责任感和使命感。

医保制度论文范文篇7

职称工资导致争职称现象

我国医务人员技术职称与工资挂钩制度，是上世纪50年代从苏联引进的模式。据国家卫计委2016年统计年鉴，国内有综合医院1.8万家，专科医院6642家，各类医疗门诊21.6万家。卫生专业技术人才达860万人，每年有70万以上的专技人员进入晋升技术职称渠道。每位医师要晋升高一级职称，都要面临临床、教学、科研三个方面的考核。在同级医生之间能拉开差距的主要是科研与论文,晋升人员的论文要求在国内省部级CN期刊，国外SCI期刊发表,同时重的数量和影响因子、被引用数等要素。主管部门为把复杂的评审过程简单化，逐步演变为以作为衡量人才专业水平的重要评价指标，疏忽了对晋升人员临床表现、专业能力、工作业绩、实际贡献、行业自律、同行评议及病人服务满意度等方面评价的内涵，导致有论文、能力一般的医师晋级到专家行列，享受高级待遇。一些经验丰富的医生、由于论文未达标却在原地踏步。评价标准严重脱离了人才成长的规律与科技创新的要求。为此，国务院在深化公立医院人事制度改革方面提出了：要建立以专业技术人员医疗服务水平、质量、业绩为导向，以社会和业内同行认可为核心的人才选拔评价要求，尤其对工作在艰苦地区和临床一线的医生，不再将论文、外语、资历、学历作为晋升的唯一标准，无形中增加了一线医生职称晋升与薪酬提升的机会，进一步调动了各类人才工作积极性与创新活力，是新时代人才选拔评价的一项有力举措。

美国不推行医生职称与工资挂钩

美国90%以上的临床医生，统称住院医生、经治医生或主治医生，科室主任。推行在职业医生继续教育，不搞职称评审。每年医学毕业生约有17000人，没有医院、私人诊所或保险公司会与他们签订雇用合同。只有通过国家执业医师考试拿到执业许可执照，他们才有权选择自己是从事临床医学或教学科研的执业方向且只能二选其一。美国医生的薪酬是根据该医生的任职期间业绩与医疗安全记录，由应聘双方共同商定。一般在私立医院从事临床工作的医生工资较高，选择公立医院、教学医院任职的医生薪酬相对偏低。从事颅脑外科、胸心外科、骨外科及整形外科的临床医生薪酬相对较高，从事内科、五官科、小儿科及社区保健医生的薪酬较低，甚至相差一倍以上。医生的工资不存在与职称挂钩现象。从事临床工作的医生不承担任何医疗科研或教学任务，也不必写论文。每个人专业职称是由各个州医师行业协会，根据其本人任职期间继续教育的成绩，进行第三方评价。在美国，选择从事医学教育与科研工作的医师约160万人，只占医生人数的7%～9%，这些供职教学医院医生晋升的方式，按照高校职称晋升的程序、从助理教授到副教授再到教授，不存在一个医生既当教授又兼临床主任医生的双职称现象。如果有医生在任职期间或退休之后，发现有直接或间接收受病人的钱财、医药回扣等等行为，被一律视同犯罪，要面临检察官的起诉。医生与患者的关系，纯粹是服务与被服务的关系，相对和谐。

美国医院管理的方式

据2013年美国医院协会的资料显示：全美共有医学院校171所，医院5723家，其中教学医院1038家，有140所可授予M.D学位，31所可授予D.O学位。全美国92%医院为综合性医院和专科医院。综合性医院除了普通病房和重症监护病房之外，设有急诊室和门诊部，提供不需住院病人的诊断、治疗、门诊手术等，24小时开放服务，每位医生独立完成诊疗工作，遇到疑难病例，一律采用会诊的形式完成，医生与医生之间没有上下级关系。私立医院占美国医院总数的80%左右，是民众接受医疗服务的主体。公立医院占美国医院总数的20%左右，主要服务对象是现役、退伍军人，犯人，原住民，无医保，无合法身份弱势人群。联邦政府通过退伍军人管理部，国防部和卫生部、直接拥有213所退伍军人医院，承担退伍军人的医疗服务，经费由联邦政府及各州税收和公共资金支持。地方政府所辖的州医院（StateHospital）、县医院（CountyHospital）、还有区域医院（DistrictHos鄄pital）、护理医院（Long-termCareFacility）主要为区域内没有购买保险和其他需要照顾的特殊人群提供慢性病、心脑血管康复或精神疾病等病人医疗服务。除少部分公共资金外面，多数医疗机构与商业公司签订医疗保险协议、获得疾病保险给付资金。奥巴马任期力图为中低收入人群提供医疗保障制度的改革，未获成功。

我国公立医院改革取得阶段性进展

医保制度论文范文篇8

我校公共事业管理专业（医保方向）办学十余年，已培养了近十届毕业生，为社会输送了大批的医疗保险专业人才，主要分布于保险企业、各级医院的医保科室以及劳动社会保障部门等企事业单位。在多年的教学实践以及用人单位的信息反馈中，学生的综合素质和自主学习能力成为个人职业发展的重要影响因素，这也对专业教师实践教学内容的设计和教学活动的组织提出了很高的要求，但目前在医保专业实践教学中存在的问题十分突出。

1.医保专业教师的实践教学能力欠缺目前医保专业教研室共有教师7人，其士1人，博士在读2人，其余均为硕士毕业生，教师的理论功底深厚，科研能力较强。但突出问题是均无在职期间的企业挂职锻炼经历。由于医疗保险的专业特点是应用型较强，对于复合型人才的需求较多，加之保险行业近年来快速发展，社会环境和法律环境变化速度较快，这些特点决定了理论课教学内容较为死板，与社会实践差异较大，所以在理论教学中要求教师能够将理论知识与社会实践紧密联系。近年来专业招生数量较多，教师的教学任务繁重，每位教师承担2-3门专业课的教学任务，导致教师无法通过到相关单位的挂职锻炼提高实践教学水平，进而影响了专业课教学效果。

2.医保专业教师提高实践教学能力的内在动力不足首先，“重理论、轻实践”。在高等学校的教学理念中，对于理论教学的重视程度远远大于实践教学，仅将实践教学作为理论教学的补充，而轻视了实践教学在新时代人才培养的重要地位。这也使青年教师的重视理论教学能力的提高，而忽视了实践教学能力的培养。根深蒂固的传统教学理念根本性的影响了专业教师提高实践教学能力的内在动力。其次“，重科研、轻教学”。在国内各高校的考评体系和晋职标准中，科研成果成为了教师晋升职称和评优获奖的必备条件，科研水平的高低和科研成果的大小成为高校衡量优秀教师的首要标准。在科研先行的政策指引下，教师投入了大量的时间和精力进行科学研究，与此同时，提高教学水平和开展教学活动的时间被大量压缩，很多教师只保证完成基本的理论教学学时数，并不重视教学效果和教学反馈，更谈不上设计实践教学内容和提高实践教学能力。重视科研成为了影响专业教师提高实践教学能力的首要原因。再次“，重回报、轻奉献”。改革开放以来，在我国社会经济飞速发展的同时，高等学校的内外部环境也面临巨大的变化。在高校扩招，新管理主义的出现和教育技术变迁的历史背景下，高校教师的压力与日俱增，突出反映在教学压力、科研压力以及经济生活压力等各方面，以此产生了巨大的科研产出和职业倦怠。“高校社会外部环境及内在组织系统已成为中国教师身心健康的最主要因素”。教师在工作压力下注重投入的时间及经济成本的回报，而忽视了教学活动的情感投入。在实践教学过程中，需要专业教师投入本职工作以外的时间来提高自身的实践教学能力，比如深入企业进行长时间的挂职锻炼；设计实践教学情景；组织实践教学活动；制定各学科实践教学效果评价标准等具体工作，而这些工作不仅占用正常教学活动以外的时间，并且几乎不计回报，无疑需要教师具备对教学活动的高度热爱和奉献精神。而目前高校普遍存在的现实压力导致具备奉献精神的教师更是凤毛麟角。

3.医保专业教师实践教学条件有待提高首先，实践教学的学时偏少。在目前的教学培养方案中，对于专业基础课和专业必修课的教学大纲，都设计了一定的实践教学学时，占理论教学学时的六分之一至十分之一左右。在教学活动中，实践教学大多为4-8学时，由于学时数偏少，而近年来学生数量逐年增多，因此教学内容多设计为小组作业演示或教学案例讨论。在实践教学过程中，因受到教学内容的局限，学生参与度不高，小组作业多是小组中的少数人完成，其余学生“搭便车”，实践课成绩依赖于主要完成者的学习态度，影响了实践教学的效果。其次，实践教学场所和设备条件不足。医保专业学生的实践活动应立足于校外教学基地和实践软件实验室，但由于学生人数众多，校外活动难度较大；另外，软件实验室资金投入较大，短期内难以建立实践平台，所以教学活动的场所大都设置在理论教学的教室，教师是实践教学的设计者和组织者，而大多数学生都是被动听从教师的活动安排，导致体会度和参与度不强。

二、提高医疗保险专业教师实践教学能力的途径

1.提高专业教师对实践教学重要性的思想认识教师在教学活动中必须转变传统的教学思想，尤其是应用性学科的授课教师，在教学中要以学生的能力培养、社会的需求导向作为设计教学内容的首要目标。高校应将教师的实践教学能力视为贯穿于教书育人全过程的重要能力，在理论教学的同时重视实践教学。教师在教学工作中必须重视自身教育教学实践能力的培养，能够运用理论指导实践，依据所授课程的规划教材指导学生在学习中发现问题并解决问题。高等学校作为立足于培养为社会服务的应用复合型人才的摇篮，要求专业教师能够独立完成实践教学内容的设计和组织，具备引领学生完成实践教学内容并参与企业实践的能力。在医疗保险专业课教学中重视集体备课和教学方法研究，集思广益，探索校企合作培养医保专业教师实践能力的模式和路径。立足教学活动的长远目标，设计培训方案并贯彻实施。教师要在企业顶岗培训中总结教学智慧，指导教学内容的更新，保证专业教学质量，确保提高医保专业学生的综合素质，为社会输送高素质高质量的本科人才。

2.完善现有的实践教学计划教师的实践教学计划应包括设计教学内容、选择实施教学的方法和手段以及调整实践教学考核方式。目前医保专业课教师的实践教学内容主要有小组专题演示、案例教学、录像教学、撰写论文等形式，主要是依靠课堂完成，并且仍以教师课堂讲授为主。教师应完善现有的实践教学内容，教学活动的核心应与企业生产经营活动紧密结合。针对医保专业学生的就业方向，将实践教学内容与保险企业的经营活动相联系，以《人身保险》教学为例，实践教学设计主要应侧重在保险产品营销策略、保险产品利益分析、核保理赔操作要点、机构讲师技能培训以及办公软件使用等方面。例如在教材“人寿保险”章节内容讲授完毕后，教师可以布置学生查询国内寿险企业官方网站，下载感兴趣的寿险产品，结合课堂内容撰写产品销售计划书，在实践教学学时中向其他同学推广产品并检验效果。教师在教学环节中要起到引领和补充的作用，强调发挥学生的主观能动性，由学生主导课堂。同时强化实践教学考核结果的差异化，这是促进实践教学的实施和推行的重要保证。要加强实践教学计划的考核力度和赋分比重。我校的课程考核方式以形成性考核和终结性考核相结合，实践教学是形成性考核的主要手段，占学生总成绩10%-20%不等，而且实践教学基本不会影响终结性考核的结果，学生参与实践的主动性不高。如果将每个学生的实践教学活动作为是否能够取得课程终结成绩的指标，将极大调动每位学生的参与热情，避免存在“搭便车”现象。

3.高校应建立健全实践教学激励评价机制教师的教学质量直接影响学生的培养质量，学生是教师教学的直接受众，对教师教学质量评价有绝对话语权；同行专家可以从专业的角度对教师的教学情况进行较为专业的评价，因此开拓学生、专家对教师教学质量评价的渠道对提高教学质量有着积极意义。我校建立了完备的教学评价机制，包括学生网上评教系统、大学生评教委员会、大学生信息反馈中心以及毕业生调查反馈；同行专家评价渠道主要包括教学督导听课、同行教师听课以及试卷、论文专项检查等。但对于实践教学评价体系的建立还远远不够，实践教学只是作为理论教学的补充，没有单独建立评价以及激励体系。另外，进行实践教学的最优场所不是学校的课堂，而是实验室甚至校外实习基地，这些都需要经费投入和制度保障。高校只有真正对长期进行实践教学深入探索的教师给予晋职政策倾斜和经费支持，设立实践教学奖励制度，才能激发青年教师进行实践教学研究的积极性。比如对于医保专业教师，如果在进行日常教学的同时可以参与保险企业的营销晨会或产品说明会，为此所投入的时间计为绩效工作量将极大的促进教师进行实践教学的探索。

医保制度论文范文篇9

论文摘要：“全民医保”目标的提出和城镇居民基本医疗保险制度的试点，解决了我国医疗保障制度覆盖面不足引发的公平问题，但是多种医疗保障制度并存将引发新的不公平问题。建议将底线公平理念引入“全民医保”目标下的医疗保障制度建设中，强调政府的基本责任，在追求适度公平的前提下同步发展多种医疗保障制度，实现医疗保障体系的叮持续发展。

论文关键词医疗保障全民医保公平

公平始终是社会发展中的热点话题，作为社会保障制度之一的医疗保障制度，公正是其存在的理念基础。然而我国医疗保障体系长期呈现出的碎片式制度结构，却与公平性目标相距甚远。2007年7月，国务院在北京召开全国城镇居民基本医疗保险试点工作会议，总理指出：“目前中国经济持续快速发展，财政收入增加较快，建立城镇居民基本医疗保险制度条件基本具备，时机已经成熟。”这标志着我国政府决定以解决城镇非从业居民的医疗保障为突破口，开始“全民医保”的建设进程。这不仅意味着医疗保障制度从局部人群享有扩展到全民覆盖，同时也必然引出一个现实性与理论性并俱的问题，即该用何种公平的理念指导这次医疗保障制度变革，如何用一种恰当的公平视角来均衡多种制度并存带来的各种差异。

1“全民医保”目标提出之前我国医疗保障itl0度的公平性问题

长期以来，对于我国医疗保障制度公平性的质疑不绝于耳，该制度的主要症结表现为保障的覆盖面不足，大量人群游离于医疗保障制度之外，暴露出了保障制度“有或无”层面上的公平问题。2003年第三次全国卫生服务调查分析报告显示，城乡共有30％贫困家庭的致贫原因是疾病或损伤，与此相呼应的是，79．1％的农村被调查居民没有任何医疗保障，44．8％的城市被调查者没有任何医疗保险，缺失的情况相当严重。

我国的医疗保障体系是面向不同的人群阶段性地逐步发展起来的，是一个受益人群由少到多的过程。城镇职工基本医疗保险起步最早，从1994年的两江试点至2006年底，该制度覆盖人群达到近1．6亿，但是鉴于该制度目标人群的局限性，城镇大量无固定工作单位的非从业人员没有被纳入到制度中来，其中包括大量的老人、儿童、失业人员等弱势人群。虽然不少城市的政策文件中规定灵活就业人员也可以自行参加该制度，但是缺乏单位参与筹资这一关键环节，加上“医疗保险与养老保险必须同时加入”的限制，使得这些弱势人群凭借自己的能力想迈进制度的大门，显得格外困难。

与城镇职工基本医疗保险制度相比，2003年开始试点的新型农村合作医疗制度在政府的大力支持下，呈现出较快的发展速度，目前已经进入全面实施阶段，截至2007年9月30日该制度已经覆盖了7．26亿农民。。该制度的目标人群较为明确，旨在覆盖所有的农村居民，然而在农村大量剩余劳动力转移到城镇的社会环境之下，原本应该被新型农村合作医疗制度覆盖的部分目标人群成为了新的制度外人群，出现了医疗保障制度的真空地带。

2“全民医保”目标的提出缓和了制度缺失带来的不公平

“全民医保”目标提出之际，正是我国新一轮的卫生体制改革酝酿之时，2005年国务院发展研究中心所公布的一份研究报告提出了我国医疗卫生体制改革基本上是不成功的这个结论性意见j。正是这份报告的公布，引发了国内外学者对于卫生体制改革的激烈讨论。我国卫生体制改革走到了新的转折点，众多的医改思路也在此之际频频提出，其中建立“全民医保”的呼声逐渐成为主流声音。

“全民医保”目标的提出，是对医疗保障制度长期缺失作出的呼应。在该目标之下，2007年7月10日《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》正式出台，此后79个城市陆续开始了试点。这项制度旨在覆盖2亿多城镇非就业居民，成为弥补我国医疗保障体系中一个大缺口的重要制度。

十七大报告中明确提出要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活。全面推进城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度建设。可见，在党的纲领性文件中，已经确立了城乡这三种制度作为我国的主体医疗保障制度的地位，三种制度同步发展，将成为我国实现“全民医保”目标的具体路径。城镇居民基本医疗保险制度的试点，标志着我国已经在医疗保障制度安排中消除了由于制度缺失带来的不公平，如果不考虑人口的流动和制度操作中的可及性问题，每个人都可以根据自身的户籍状况或从业状况，与某种医疗保障制度建立起对应的联系。

3“全民医保”的内涵需要新的公平理念

什么是“全民医保”，从严格意义上来讲，这更像是一个新闻词汇而不是学术用语。从最早作为一种改革呼声，到现在引发的如火如荼的城镇居民基本医疗保险试点工作，“全民医保”基本上被理解为“全体国民都享有医疗保险制度”，甚至有人将城镇居民基本医疗保险的建立直接等同于“全民医保”目标的实现。用城镇居民医疗保险填补长期以来的制度空白固然是保证人人获得医疗保障的必要途径，但却并不是最终目标。事实上，“全民医保”目标有着更为丰富的制度内涵，并不能将其简单理解为医疗保障体系中新增了一项保险制度，而应当将其视为实现公共服务均等化的必然过程，其核心内容至少有两点，一是全面覆盖；二是同一受益标准J。从这个意义上理解，每个人都享有医疗保障制度，这只是“全民医保”第一阶段的目标，也是我国当前正在努力完成的工作；在每个人都获得医疗保障制度的基础上，保证人们能够平等地从制度中受益，这应当成为“全民医保”目标下隐含的更高层次的要求。

虽然城镇居民基本医疗保险制度刚刚开始试点，效果的显现仍需时日，但是从制度的设计来看三种医疗保障制度(城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度)之间有着相当程度的差异。以郑州市为例，城镇职工医疗保险的缴费比例是缴费基数的10％，2006年郑州市在岗职工年平均工资为18861元，平均每位参保职工每年缴纳医疗保险费用约1886元，2006年新型农村合作医疗制度的筹资标准为每人每年50元，而郑州市城镇居民基本医疗保险制度规定的筹资标准则为每人每年9O元或330元，其间差异，可见一斑。在医疗保险中，筹资的差异必然会带来保障水平上的差异，如浙江省劳动保障部门公布的数据显示，浙江省新型农村合作医疗报销率大体为25％，城镇职工医疗保险报销率大体为75％，城镇居民医疗保险的报销率平均在40％左右。

面对我国实现“全民医保”的必然趋势和多种制度之间存在差异的客观现实，有必要反思我国医疗保障制度的基本指导理念。和西方福利国家建立的医疗保障制度不同，我国选择了利用多种不同的医疗保险制度来实现“全民医保”的目标，如何均衡各种制度之间的差异，在允许制度差异存在的情况下体现公平理念，是引人思考的一个深刻议题。

在改革的初期，我国并没有形成以全民为视角的改革思路，医疗保障制度建立也呈现出“各自为战”的局面，始终缺乏统一的价值目标和文化基础，社会各界人士对医疗保障制度框架设计与政策目标缺乏社会共识，改革目标含糊不清和充满歧义是卫生改革面临的最大问题J。这和最初城镇职工医疗保险制度改革的背景不无关系，作为我国医疗保障制度改革的先行军，该制度当初是为了适应市场经济体制改革而被动发起的一项配套改革，并不能算是独立的社会保障制度变革。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》指出：“改革的主要任务是建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。”从这个界定中不难看出，当初对于城镇职工基本医疗保险定位的局限，使得医疗保险制度建设本身成为医疗保险的目的，颠倒了医疗保险制度建设的手段与目的之间的关系。受到制度视角的局限，在对医疗保障制度公平问题的研究与思考中，人们往往选择某一种制度，用卫生经济与医疗保险研究的思路来分析该政策微观运行效果，此时的医疗保障制度被简单等同于医疗保险政策，医疗保障的公平问题被简化为医疗保险政策运行的公平问题，因此过度强化了医疗保障制度的卫生筹资功能，而淡化了其社会保障本质，公平问题的视角显得微观有余而宏观不足。

“全民医保”目标的提出，意味着将如何保障全体国民的医疗福利纳入到统一的政策视野，因而需要与之相适应的公平理念用于制度体系的构建。

4“全民医保”目标下的底线公平理念

在“全民医保”的目标之中，一种新的公平理念～底线公平理念值得关注。社会保障的语境中，“底线”是指全社会除去个人之间的差异之外的一条基准线，这条线以下的部分是每一个公民的生活和发展中共同具有的部分，也是起码必备的部分，是基本权利必不可少的部分。每位公民在这条底线面前所具有的权利的一致性，就是“底线公平”一。如果将其映射到医疗卫生领域，底线可以被理解为人们的基本医疗保障需求，正如我国目前建立的城镇职工基本医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度，都是一种强调“基本”的医疗保障制度，承诺对人们普遍的基本医疗需求进行保障。

值得一提的是，尽管“底线”与“基本”之间可以进行相当程度的对应，但是底线并不能简单理解为“最低层次”。在医疗保障制度的语境中，“底线”更应该是就政府和社会必须保障的、必须承担的责任的意义而言的，它是责任的“底线”，需要政府在其中承担基本责任。因此，在新型农村合作医疗制度和城镇居民基本医疗保险制度中，各级政府都清晰地表达出了筹资的责任：即对这两种制度之下的每位参保人员，政府都给与基准水平上的补贴，而在城镇居民基本医疗保险制度中，那些更为弱势的人群(如儿童、老人、残疾人等)可以在基准水平之上得到更多的政府补贴。