医保规章制度范文10篇

医保规章制度范文篇1

第一条为加强对医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”）的管理，规范服务行为，根据国家、省、市医疗保险相关政策及《医疗机构管理条例》、《省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（暂行）》等有关规定，特制定本办法。

第二条县卫生局、县劳动和社会保障局依据《医疗机构管理条例》及本办法的规定，负责对定点医疗机构的管理与监督。

县、乡（镇）新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站负责对定点医疗机构的相关业务实施管理、检查和指导。

第二章定点医疗机构的认定

第三条定点医疗机构的审查认定。

县卫生局负责新型农村合作医疗定点医疗机构的资格审查认定。县劳动和社会保障局在县卫生局的配合下，负责城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构的资格审查认定。

第四条定点医疗机构审查认定应当遵循以下原则：

（一）方便就医原则。认定定点医疗机构应当合理布局，优先考虑方便参保人员看病就医。

（二）结构合理原则。定点医疗机构的主体应当是乡镇卫生院和县级医疗卫生保健机构。符合条件的中医院应当认定为定点医疗机构。

（三）动态管理原则。对定点医疗机构的医疗服务行为、质量和医疗费用控制等进行定期考核评估，并将考核评估结果作为重新认定其定点资格的依据。

（四）定点医疗机构的审查、评估，不得收取费用。

第五条申请定点医疗机构应当符合下列基本条件：

（一）取得《医疗机构执业许可证》及相关专业诊疗技术服务准入许可、专业技术人员具备相应的执业资格证件。

（二）实行统一经营、统一收费、统一核算、统一管理。

（三）具备与相应级别定点医疗机构相适应的规模、功能、技术人员、医疗设备和技术水平，医疗服务规章制度健全，管理规范。

（四）严格执行国家基本医疗服务价格政策和收费标准。

（五）严格执行医疗保险相关政策、制度和规定。

（六）具备承担定点医疗服务要求的信息化设施（具体标准由县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站确定）。

第六条医疗机构有下列行为之一的，县卫生局与县劳动和社会保障局不受理其定点资格申请：

（一）申请材料不齐全或不真实的。

（二）被取消定点医疗资格未按要求进行整改或整改未到位的。

（三）涉嫌违法违规行为，正在接受调查处理的。

（四）停业或歇业的。

第七条申请新型农村合作医疗定点医疗机构，应当向县卫生局提出书面申请；申请城镇职工和城镇居民医疗保险定点医疗机构，应当经县卫生局同意，向县劳动和社会保障局提出书面申请。申请医疗保险定点医疗机构应当提交以下材料：

（一）《医疗机构执业许可证》（副本复印件）；

（二）医疗保险定点医疗机构申请书；

（三）主要业务科室和诊疗项目说明；

（四）近3年的医院统计报表和医院财务报表；

（五）县卫生局与县劳动和社会保障局规定的其它材料；

（六）上级规定应当提供的其它资料。

第八条县卫生局与县劳动和社会保障局自受理申请之日起20个工作日内，应当组织并完成资料审查与现场考察。经审查、评估符合定点医疗机构基本条件的，由县卫生局或县劳动和社会保障局行文认定。

第九条经认定的定点医疗机构，应当与县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站签署并递交相应的医疗保险定点医疗机构服务协议。

县卫生局与县劳动和社会保障局对被批准并签署服务协议承诺书的定点医疗机构应当予以公布。

第十条定点医疗机构有效期限为2年。

定点医疗机构应当于有效期限到期前3个月申请延续。逾期不申请延续或经审查、评估达不到定点医疗机构基本条件的，由原认定的县卫生局或县劳动和社会保障局取消其定点医疗机构资格并予以公告。

第三章定点医疗机构工作要求

第十一条定点医疗机构应当明确一位分管领导具体负责医疗保险业务管理和协调工作。二级医疗机构应明确一个科室专门管理，明确专职人员管理医疗保险工作；其它医疗机构应明确医疗保险管理责任科室，并配备熟悉计算机操作及医疗保险政策、岗位相对稳定的专（兼）职管理人员。

第十二条定点医疗机构应当严格执行医院工作制度、诊疗技术常规和操作规程，建立健全规章制度，确保参保人员享受优质、安全、方便、廉价的医疗服务。

第十三条定点医疗机构应当对本单位的工作人员进行相关培训，使其掌握医疗保险的基本政策、基本作法和基本要求，能够对参保人员及其家属进行宣传、解释、说明。

第十四条定点医疗机构应当在大门口醒目处公开悬挂医疗保险定点医疗机构标牌，在收费大厅或醒目处设置“医疗保险费用结算公示栏”、“医疗保险意见箱”，公布医疗保险咨询和投诉电话，在门诊、病房的适当位置公示医疗保险基本政策、基本药品目录、基本诊疗项目及相关收费标准。

第十五条定点医疗机构应当将执行医疗保险政策制度情况纳入科室和工作人员考核内容，定期进行考核评估，并与目标管理考核和工资福利待遇挂钩。

第四章规范定点医疗机构诊疗行为

第十六条定点医疗机构应当坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，正确引导参保病人看病就医，严格控制医药费用的不合理增长。

第十七条定点医疗机构应当为参保病人建立门诊和住院病历，按照病历（病案）管理的有关规定，准确、完整地记录诊疗过程，妥善保存病历（病案）资料。

定点医疗机构的临床科室应当设立住院病人一览表，并在适当位置标明具体参保种类的标识。

第十八条定点医疗机构应当认真执行卫生行政部门制定的常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、治疗、手术、出院指征和标准，不得接收不符合住院标准的参保病人，也不得拒收符合住院标准的参保病人。

第十九条定点医疗机构及其医务人员应当严格执行医疗保险基本药品目录和抗生素使用指导原则等有关规定，实行梯度用药，不得滥用药物、开大处方，不得开“搭车”药。

定点医疗机构对参保病人的临床用药应当优先在基本药品目录范围内选择，因病情需要超出基本药品目录的自费药物，应当告知病人或其家属，并经本人或其亲属签字同意。

对超出新型农村合作医疗基本药品目录之外的自费药品实行限额，目录外药品费用占总药品费用比例，乡镇卫生院不得超过5%，县级医院不得超过10%，超过控制比例须经参保人员或其亲属签字同意。

定点医疗机构对城镇职工和城镇居民基本医疗保险参保人员目录外药品费用占总药品费用的比例应当控制在10%以下，超过10%必须经参保人员或其亲属签字同意。

第二十条定点医疗机构及其医务人员应当严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查确诊的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。

因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。

上级医院已经检查并出具检查结果报告的，下级医院应当予以认可。同级医院出具的检查结果报告视情况予以互认，原则上不得重复检查。

第二十一条定点医疗机构及其医务人员对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择。因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知参保病人或其家属，并经其签字同意。

第二十二条医疗保险基本药品目录内的药品应当按国家有关政策的规定实行集中招标采购或集中配送。

第二十三条定点医疗机构对参保病人出院带药应当执行处方规定，一般急性疾病出院带药不得超过7天用量，慢性疾病不得超过15天用量。

第二十四条定点医疗机构对参保病人因病情需要转诊的，应当执行转诊审批制度，具体办法由县卫生局与县劳动和社会保障局规定。

第五章费用结算管理

第二十五条定点医疗机构应当采用适当的方式，实行费用一日一清单制度，每日清单应由参保病人或其家属签字认可，以方便参保病人查询及医疗保险管理机构审核。参保病人出院时，应当出具住院医药费用详细清单，并经病人亲属签字。

第二十六条定点医疗机构及其工作人员应当严格遵守医疗文书书写管理的有关规定，非经亲自诊查，不得出具医疗文书，也不得出具与自己执业范围无关或与执业类别不相符的医疗文书，严禁出具假证明、假病历、假处方、假票据。

第二十七条定点医疗机构应当安排专人或者确定有关人员负责办理参保病人医药费用结算，并严格执行医疗保险基本药品目录、基本诊疗项目及有关费用补偿（报销）标准，严禁擅自提高或者降低补偿（报销）标准。

第二十八条定点医疗机构应当加强对参保病人医药费用结算的管理，严禁任何单位和个人利用工作之便，通过编造假病历、出具假票据等任何方式套取医疗保险基金。

第六章管理与监督

第二十九条定点医疗机构应当按照县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站的要求，做好参保病人的证件查验和身份辨认工作，认真核对参保病人的《合作医疗证》、身份证、户口薄、医疗保险IC卡和医疗保险手册等证件，做到人证相符，防止冒名顶替，弄虚作假。

第三十条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在执行职务时，有权行使以下权力：

（一）向定点医疗机构负责人及当事人询问与医疗保险有关的医疗服务和费用结算等情况；

（二）调阅、查询参保病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据；

（三）必要时，可以暂时封存参保病人的有关资料。

县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站及其工作人员在职责范围内执行职务时，定点医疗机构应当予以配合，主动提供有关情况和资料。

第三十一条县卫生行政部门及其新型农村合作医疗管理办公室、县劳动保障行政部门及其医疗保险基金管理站应当及时了解定点医疗机构的有关情况，加强日常监管，发现问题应当及时处理。

第三十二条定点医疗机构应当按照县卫生行政部门和劳动保障行政部门的规定，定期上报有关信息统计报表。

县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站应当建立定点医疗机构服务信息监测制度，及时收集、汇总、综合、分析辖区内定点医疗机构参保病人的医药费用情况，并定期公布监测信息。

第三十三条县新型农村合作医疗管理办公室和县医疗保险基金管理站遇到以下情况，应当开展现场监审：

（一）接到有关定点医疗机构乱检查、滥用药，增加参保病人负担投诉的；

（二）在审查参保病人医药费用时，发现可报医药费用比例明显低于同级定点医疗机构平均水平的；

（三）发现涉嫌冒名顶替、弄虚作假，或采取其它方式违规套取医疗保险基金的；

（四）其它有必要进行现场监审的。

第三十四条县卫生行政部门和劳动保障行政部门应当每年对定点医疗机构进行一次全面考核评估；考核不合格的，暂停其定点医疗机构资格。

第七章违规处理

第三十五条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行处罚，取消其定点医疗机构资格，暂停直接责任人从事医疗保险服务资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

（一）伪造门诊、住院病历、提供虚假检查报告单，为参保人员开具虚假医疗发票，骗取医疗保险基金的；

（二）允许或纵容冒名就诊、挂名住院的；

（三）将基本医疗保险支付范围的医疗服务项目、药品串换成其它服务项目、其它药品的、生活用品、保健用品或其它物品的，或故意将非参保人员的医疗费用或非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；

（四）为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；

（五）帮助参保人员个人帐户套现的。

第三十六条定点医疗机构有下列行为之一的，追回违反规定支出的医疗保险基金，按服务协议进行处罚，取消其定点医疗机构资格，并由卫生部门对医疗机构负责人和直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，移送司法机关依法追究其刑事责任。

（一）未按规定参加定点医疗机构年度审查或不按规定提交相关材料的；

（二）未在规定时间内与医保经办机构签订或续签协议的；

（三）被卫生部门注销或吊销《医疗机构执业许可证》的；

（四）违反医疗保险法律、法规、规章和政策规定，经卫生部门或劳动和保障部门责令整改而拒不整改、或经整改仍不符合要求的，或者拒不履行卫生部门或劳动保障部门的行政处理决定的；

（五）不履行服务协议承诺的；

（六）发生其它符合取消定点资格的行为。

第三十七条定点医疗机构下列行为之一的，除追回违反规定支出的医疗保险基金、按定点医疗与管理部门签订的协议处罚外，由卫生部门或劳动和社会保障部门责令整改，可暂停或取消责任人员基本医疗保险服务资格，并由卫生部门对医疗机构负责人及直接责任人给予行政处分；对情节严重的，暂停或取消医疗机构定点资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）不核对医保手册、医保卡接诊参保人员住院治疗的；

（二）将不符合住院或出院条件的参保人员收住入院或提前出院，或将符合出院条件应予出院的参保人员继续滞留住院，或将本医疗机构有条件诊治的病人推诿给其它医疗机构的；

（三）不记载病历或病历记载不清楚、不完整、不真实的，或病历记载与发生的医疗费不符合的，或发生的医疗费与病情不符的；

（四）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药的；

（五）不执行国家和省、市规定的药品和医疗服务价格政策，擅自提高收费标准、扩大或分散收费项目、重复收费的；

（六）医疗费用每日清单没有参保人员或亲属签字的；

（七）将自费药品与列入基本医疗保险药品目录或将自费药品变换名称补偿（报销）的；

（八）基本医疗保险药品目录内药品备药率或基本医疗保险服务项目占已开展的医疗服务的比例不符合规定的；

（九）向患者提供假冒伪劣或过期药品的；

（十）参保病人自费药品数量超过规定比例的；

（十一）内设科（诊）室承包给公民、法人或其他组织的；

（十二）以医保定点的名义从事商业广告或促销活动的。

第八章举报与奖励

第三十八条实行举报奖励制度。任何人发现任何单位或个人有违法违规行为的，均可向监察部门、县卫生行政部门及其经办机构、县劳动保险保障部门及其经办机构举报。经查证属实的，给予举报者一定的奖励，并为之保密。

第九章附则

第三十九条本办法所称的医疗保险包括新型农村合作医疗、城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险。

第四十条本办法所称的医疗保险定点医疗机构，是指经县卫生行政部门和劳动保障行政部门审查认定，与县新型农村合作医疗管理办公室、县医疗保险基金管理站签订协议，为医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗卫生保健机构。

第四十一条农村合作医疗村级卫生组织及乡镇卫生院门诊点管理参照本办法执行。

医保规章制度范文篇2

【关键词】医疗保险；档案管理；保险基金；服务质量

如今人们对医疗服务的需求正在不断上升，医疗保险档案数量也在不断增加。新时期医疗行业已经针对医疗服务需求采取了应对措施，医疗保险档案管理部门也要跟上脚步，加深自己的认识，探寻提升医疗保险档案管理水平与服务能力的重要路径。

一、医疗保险档案与档案管理的基本概述

医疗保险是一种补偿患病就诊费用的保险，其涉及面比较广，而且业务管理比较繁杂，后来产生的医疗保险档案则是参保单位及参保人员的基本信息记录，是人们享受医疗保险待遇的重要依据。而且医保档案凝结着医疗保险工作者的智慧结晶与经验总结，其中蕴含着医疗保险工作的客观规律。而医疗保险档案管理则是主要以医疗保险档案为管理对象的一项基本管理工作，却能够在较大程度上影响着整体医疗档案管理的质量。因为医保档案与患者和医疗系统之间存在较紧密的关系，与人民群众的医疗保障方面的根本利益息息相关。如今在医保改革的环境下，人们的医疗服务需求不断上升，对于医保档案部门而言，其最重要的工作就是提高档案管理水平和服务能力。

二、医疗保险档案管理与服务的现状分析

在医改的发展背景下，医保制度得到了推广运用。如今医疗保险行业的发展规模愈来愈大，险种的划分也越来越详细，服务范围也日益扩大，却因此给医疗保险档案管理带来了较大的困难。首先，医疗保险档案数量的增加给档案管理加大了管理难度，降低了管理工作效率。这不利于推进医疗保险档案的有效利用。其次，医疗保险档案管理制度还不够完善，没有能够很好地规范医保档案管理工作。最后，医疗保险档案管理人员的服务意识还有待增强，同时服务能力也有待提升。归根结底是管理人员的传统管理观念还没有进行彻底的转变，而管理手段缺乏先进性，限制着医保档案管理水平和服务能力的提升。多种问题叠加起来，让医疗保险管理工作呈现出复杂化的发展态势，医疗保险档案部门亟待采取改进措施，切实提高档案管理水平，并提升档案服务能力。

三、医保档案管理水平与服务能力提升的对策

（一）提高医保档案的信息化管理水平。医保档案管理人员要提高档案管理水平，应该迎合信息时代的发展要求，推进档案管理的信息化建设，借助信息化技术来提高医保档案的信息化管理水平，并且为提高医保档案服务能力而提供便捷性的保障条件。因此，医疗保险档案部门的管理人员应该积极推进医保档案的网络化、信息化建设。根据自身部门的实际情况，管理人员可以建立起信息服务小组，承担起计算机操作、信息技术安全等方面的责任，采用电子化的档案管理模式来对医疗保险档案信息进行统一化、便捷化的管理。（二）健全医保档案管理的规章制度。医保经办机构应该结合实际情况来构建科学合理的医保档案管理规章制度，推进医保档案管理的规范化。在相关规章制度的执行过程中，医保经办机构应该做好有关监督与检查工作，保证医保档案管理的规范化管理水平。尤其是医保档案的接收与归档这一工作环节，管理人员必须要遵循相关的规范要求来把好质量关，对门类和载体都不同的医保档案都根据规定来进行分门别类的统一规范化管理。同时，医保档案的转入转出和借阅等等环节都需要严格遵循相关规章制度的要求，实现医保档案管理的有序化开展，切实提高医保档案管理水平。（三）加强医保档案管理团队的建设。医保档案部门应该加强管理团队的整体素质水平，这是保障医保档案管理水平及服务能力的基础性条件，要求管理人员能够满足高素质、专业技术水平高的要求。因此，医保档案部门要定期开展培训学习活动，让在职和新进的档案管理人员都可以有效提高自身的素质水平与专业技术水平。同时，参加培训的人员要注重学习相关法律法规，增强自身对于做好医保档案管理这项工作的责任感，既要懂得管理，又要具备一定的技术能力，成为一个综合型医保档案管理人才，以提升医保档案管理水平与服务能力。（四）推进医保档案服务能力建设工作。首先，我们要提升医保档案服务能力，就应该注重引入人本化理念，结合参保人员、参保单位的实际需求，采取与之相符合的新服务模式，为其提供高质量又便捷的医保档案服务。而且在信息化管理的环境下，管理人员可以通过信息技术及设备，及时地查询医保信息，满足服务对象的需要，提高服务对象的满意度。其次，医保经办机构可与其他医疗机构共同合作，建立起医保网站，通过网络技术来充分发挥医保档案的服务功能与利用价值。最后，构建起科学合理的社会化服务体系。医保档案本身就具有服务职能，我们应该加快其社会化发展，对其信息资源进行有效的开发与利用。而社会化服务体系可以为医保档案的社会化提供支持，要求医保档案部门能够树立起正确的服务理念，根据医保档案服务社会的基本要求及规律，加强医保档案的开发与利用。同时，医保档案部门要与多个有关部门进行相互协作，切实推进医疗保险档案服务的社会化进程。

总而言之，在医保改革的背景下，提高医疗保险档案管理水平是不可避免的举措，同时医疗保险档案服务水平也要同步提升，为有需要的医疗保险档案用户提供优质的服务，提高医疗保险档案的有效利用率。

参考文献：

医保规章制度范文篇3

在组织机构控制方面，目前我局下设统筹股、基金管理股、审核股、办公室四个股室，通过制度建设做为组织机构控制的基础，对每个工作人员的职责进行了明确；建立了财务管理、档案管理、信息管理等制度，对每项业务的岗位职责进行了明确；建立了《业务办理流程》，对各项医保业务的操作规程进行了明确；建立了限时办理制度，做到业务限时办结，权责关系明确；严格实施授权管理，按照规定分配权限，信息系统管理明确；落实岗位责任制度，责任到人，职工之间相互监督、秉公办事，同时不定期开展岗位轮换，既熟悉了各岗位的业务，又避免了一个人长期在一个岗位工作带来的弊端。通过各项制度的建立、执行，做到了有章可循，为内部控制的整体打下坚实的基础。

二、业务运行控制情况

在业务运行控制方面，注重突出医疗保险关系建立和保险待遇享受中的牵制、制约关系，按照医疗保险政策相关规定，制定了职工医保、居民医保的参保缴费、待遇享受相关制度，明确管理，严格缴费基数，加强定点医疗机构管理，严格待遇报销支付，实行岗位控制。同时，认真学习整理上级部门关于业务规范管理方面的文件或操作步骤，加强业务知识学习和交流，严格操作规范，实行程序控制，各项业务办理流程均按上级要求的规定执行。

三、基金财务控制情况

在医保基金管理过程中，我们自始至终注意思想建设，认真严格执行各项政策及规章制度，并不断完善各项制度和监督机制，按照医保基金的管理政策，严格执行“收支两条线”管理，会计人员依据合法、有效的会计凭证进行财务记录，会计记录按照规定的要素完整准确地反映各项业务活动，会计报表由会计人员独立编制，会计档案按照要求及时整理归档，印章管理符合要求，基金账户开设符合规定，做到帐帐、帐表、帐单相符，会计核算没有出现违规操作现象，会计科目设置符合财务会记制度要求。

四、信息系统控制情况

医保信息系统网络是整个医疗保险工作的基础，计算机网络能否安全有效的运行是医保工作的关键。为了确保医保信息网络安全平稳运行这一目标，我们加强网络制度化建设，建立了相应的规章制度，对医疗保险网络信息系统操、管理和操作人员的权限进行了具体规范，确保专人负责具体业务，落实了包括权限管理、密码保密等信息安全的保障措施。

五、内部控制的管理与监督

我局严格按照相关要求建立内部控制制度，经常不定期的围绕基金收支、管理、监督的各个环节。深入查找问题，检查医保基金监管政策法规执行情况，内控制度是否健全，管理是否规范，有无违规操作甚至侵害基金等各方面问题，对于发现的问题及时进行整改，进一步提高维护基金安全的自觉性，从源头上防范风险。

六、存在的问题

（一）对内控制度建设的重要性认识不够，认为建立了规章制度，就是建立了内控制度，忽视了内控制度是一种业务运作过程中环环相扣的动态监督自律机制。

（二）内控制度建设滞后，内控体系不够完善。自实施内部规范管理以来，我局着重各项业务制度建设，没有将内部制度建设很好地过渡到内部控制建设上来，个别制度虽然建立了，但对系列业务业务流程缺乏牵制、制约关系，个别制度存在牵制、制约关系，却没有随着业务发展而及时更新，而且，没有形成一套整体职责权限相互制约、运作有序的内控体系，缺乏有力的整体监控。

七、下步工作打算

我们将继续按照《通知》的要求和步骤，以这次检查为契机，针对内部控制的各个方面采取强有力的措施，在认真做好整改工作的同时，做好以下几个方面的工作，把工作抓出成效，确保我县医疗保险事业的健康平稳运行。

（一）优化队伍结构，推进机关效能建设。加强干部培养、考核和监督，加大轮岗交流和竞争上岗力度。加强思想政治建设，转变观念、转变职能、转变作风，全面提升经办队伍的综合素质和工作能力，构建学习型、服务型单位。

（二）进一步认识内控机制建设的重要性。在医疗保险事业不断改革的形势下，既要重视业务发展，又要重视依法行政，既要重视规范管理，又要重视责任追究，认真推行医疗保险经办机构的内控机制。

（三）进一步规范网络管理工作制度。执行“谁主管谁负责、谁运行谁负责、谁使用谁负责”的管理原则，对上网计算机严格把关，

（四）实地稽核与专项稽核相结合，确保医疗保险工作的平稳运行，防止基金流失。同时建立和完善内控制度，确保对各项业务、各个环节的全程监控。

医保规章制度范文篇4

一年来，在局党政的正确领导下，在单位领导及同志们的帮助、支持下，我以“服从领导、团结同志、认真学习、扎实工作”为准则，始终坚持高标准、严要求，认真完成了领导安排的各项工作任务，自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将一年来的思想和工作情况汇报公务员之家版权所有!如下：

思想上,我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习,关心国家大事,认真学习“三个代表”的重要思想,自觉遵守各项法律法规及各项规章制度。在加强理论学习的同时，重点加强了工作业务知识和法律法规的学习，为做好本职工作打下了坚实的基础。

工作上,认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上,较好地完成了各项工作任务。在工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，尊重领导，团结同志，谦虚谨慎，主动接受来自各方面的意见，不断改进工作；坚持做到为参保患者提供优质服务,维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，在领导的带领下,我们利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，v公务员之家版权所有!采取咨询、宣传单、等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，取得了较好的效果.

医保规章制度范文篇5

一年来，在局党政的正确领导下，在单位领导及同志们的帮助、支持下，我以“服从领导、团结同志、认真学习、扎实工作”为准则，始终坚持高标准、严要求，认真完成了领导安排的各项工作任务，自身的政治素养、业务水平和综合能力等都有了很大提高。现将一年来的思想和工作情况汇报如下：

思想上,我坚持把加强学习作为提高自身素质的关键措施。积极参加政治学习,关心国家大事,认真学习“三个代表”的重要思想,自觉遵守各项法律法规及各项规章制度。在加强理论学习的同时，重点加强了工作业务知识和法律法规的学习，为做好本职工作打下了坚实的基础。

工作上,认真履行岗位职责，严格要求自己，始终把工作的重点放在严谨、细致、扎实、求实、苦干上,较好地完成了各项工作任务。在工作中，以制度、纪律规范自己的一切言行，严格遵守各项规章制度，尊重领导，团结同志，谦虚谨慎，主动接受来自各方面的意见，不断改进工作；坚持做到为参保患者提供优质服务,维护参保人员的切身利益.为营造全社会关注医保、参加医保的良好氛围，在领导的带领下,我们利用“五一”前夕的劳动保障政策宣传日、十月份的劳动保障宣传周，走上街头，采取咨询、宣传单、等多种形式，就医疗保险的参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保的优惠政策等进行了大力宣传，取得了较好的效果.

在今后的工作中，我将发扬成绩，克服不足,进一步强化学习意识，强化职责意识，强化服务意识，以对工作高度负责的精神，脚踏实地，尽职尽责地做好各项工作，为树立医保机构的新形象努力工作.

医保规章制度范文篇6

一、工作目标和主要任务

工作目标：夯实基础，初显成效。不断提高素质修养，增强服务意识、改善服务形象、提升服务水平，努力遏制不良陋习和行为的发生，积极养成文明礼貌、主动热情、廉洁勤政的好习惯。

主要任务：

1、规范工作人员的办公和执法行为。公务活动中做到文明接待、热情服务、规范操作、依法办事；严格遵守学习、作息等规章制度。

2、切实端正会议风气。严格遵守会议制度，提高会议的组织工作质量，合理精简会议数量，严肃会场纪律，增强会议实际效果。

3、合理安排公务接待。认真执行公务接待有关制度，严格控制接待标准，坚持厉行节约、反对铺张浪费。

4、提高工作效率。努力提高工作效率与质量，不准诿拖拉，做到“五个不让”：不让领导布置的工作在自己这里延误；不让需要办理的文件在自己这里积压；不让各种差错在自己这里发生；不让来办事的同志在自己这里受到冷落；不让本单位、本部门的形象在自己这里受到损害。

二、主要措施

(一)积极组织，加强领导，多种形式进行宣传发动。

1、召开中心部门负责人会议，专题研究本单位年度作风建设工作事宜，根据本单位实际情况，制定具体实施方案和年度工作计划，对作风建设工作进行部署，成立以党政主要领导为组长，部门负责人为作风建设工作领导小组成员组成的领导小组和工作小组，明确职责分工，分头落实。

2、组织参观滴水湖、东海大桥和洋山深水港，结合“学习洋山精神，争创一流业绩，推进一流发展”主题教育活动，以中心全体职工学习、支部党员大会等多种形式大力宣传“洋山精神”，教育引导全体人员积极投入到作风建设中，自觉改进工作作风。

3、制定20*年度本中心机关工作作风建设实施方案及机关作风三年行动计划，召开加强机关作风建设全体职工动员大会，组织学习和落实。

4、充分发挥网站和医保信息简报在宣传上的积极作用，继去年5月开通“*医保信息网”之后，分别于今年年初和4月创刊《*医保信息》简报和开通电子版、*医保中心“网上党支部”，充分借助网络优势积极宣传机关工作作风建设要求和进展，增强了我区医保管理的透明度，也为接受群众的监督提供有效途径。

(二)强化制度建设，健全竞争激励机制，促进机关工作制度化、规范化。

机关各部门改进机关作风，一靠教育，二靠制度。抓住了制度建设，就抓住了加强和改进党的作风建设的根本。要把加强机关作风建设摆上重要位置，做到超前谋划，精心组织，周密安排，落实到位。在加强内部管理的同时，不断深化内部管理制度的改革。以制度建设为抓手，用规范化、制度化的管理统一职工的思想和行动，促进中心以全新的形象服务于社会。

（1）在建立健全学习制度、会议制度、培训制度、考勤和服务规范制度等基础上，修订和完善《20*年*医保中心考核办法》、《单位职工季度考核细则》等制度，实施绩效考核，落实重岗位、重环节、重实效的激励机制，把作风建设纳入年度工作的考核范围。

（2）在完成“三部一室”的部门设置和人员配备的基础上，每个职工签订聘用合同和岗位合同，落实岗位职责，理顺工作关系，实施轮岗制度，确保岗位能上能下、待遇能高能低、人员能进能出，形成有效的竞争机制。

（3）实行来信来访的首问责任制，建立责任追究制度，对出现作风问题或责任问题的，依法追究有关责任人的责任。

（三）建立健全学习教育机制，提高创建意识。

学习是提高素质、增强本领、做好工作的重要途径。每个干部职工都要把学习当作爱岗敬业的责任，当作积极进取的追求，当作胜任本职工作的需要，增强学习的自觉性，养成勤于学习的良好习惯，充分发挥党支部在机关工作作风上的积极作用。

（1）组织全体职工学习“三个代表”重要思想、科学发展观、“八荣八耻”的社会主义荣辱观等构建社会主义和谐社会党的最新理论成果。

（2）坚持和发扬“”的教育作用，开设支部党建网站，提高党建工作的时效性。同时又要把“”作为加强对党员干部教育和监督的重要平台，党支部对每次的支部党员会议和民主生活会，要精心安排，在内容、形式、效果等方面要有所创新，切实提高组织生活的教育性、针对性和有效性。每月召开支部党员大会，每季度召开一次民主生活会，加强党内民主制度的建设；组织全体职工定期或不定期进行业务知识培训和政治理论的学习。

（3）开展向全国保障工作先进个人—深圳市社保中心张淑芬同志学习，并撰写学习体会，开展“敬业、勤奋”方面的读书活动，写读书心得、交流学习体会。

（4）全体人员学习“机关常用文明用语50句”，并开展不定期抽查及暗查，规范窗口服务的语言文明。

（四）以医保中心标准化建设为契机，提升服务功能，提升服务水平。

加快推进我区“医保中心标准化”建设这一市府实事工程。在完成医保事务中心标准化建设后，各项软件也要迅速跟上，以医保中心标准化建设为契机，要努力创造文明有序、优美和谐的机构环境。“提升服务功能，提升服务水平”，作为今后医保管理工作的着力点。加服务点内容

（1）进一步清理、修订医保业务操作流程和标准，及时更新中心网站、触模式电脑、宣传栏、资料架内容，方便群众查阅,指导、帮助群众了解医保政策，办理医保业务。

（2）积极落实周太彤副市长就继续做好对医保社会服务工作提出的三点希望：

希望大家要在服务工作中努力实践“以人为本，至善至诚”的医保服务宗旨；希望注重加强队伍建设，提高队伍素质，努力践行社会主义荣辱观；希望不断进取，永不松懈，站在新的起点为本市医保事业再创新功。

（五）广泛参与，学先进、争先进，创“文明窗口”、“岗位标兵”。

在中心制订作风建设工作方案的基础上，对照“业绩优秀、制度健全、服务规范、群众满意、环境整治”等“示范科室”标准进一步落实内部管理和业务工作规章制度，实行社会服务承诺和政务公开制度，进一步提高工作质量和效率。进一步树立执政为民、执法为民意识，改善服务态度，主动热情为群众排忧解难，形成医保服务的良好社会形象。加强办公场所、包干部位的清洁工作，积极参加联络社区的义务劳动，做到“人人动手、清洁家园”。

在抓好各项行政工作的的同时，党支部确定了以精神文明建设为主的创建目标，在荣获区“文明窗口”、上海市区县医保事务中心先进单位的基础上，中心将以医保事务中心标准化建设为契机，以创建文明行业、文明单位为抓手，争创“四好”党支部，积极为明年争创市“文明窗口”的创建目标作好前期准备。发挥好先进典型的引领示范作用，继续设立“党员示范岗”，开展“窗口服务明星”和“岗位标兵”的评选活动。

（六）积极开展自查自纠，加强监督机制，确保制度落实。

加强监督机制和开展党风廉正教育活动，实施政务公开、民主理财、民主评议领导，签订《党风廉正建设责任书》、《综合治理（安全生产）目标管理责任书》，坚持平时考核和年终考核相结合，进行季度考核和年终个人考核测评。

在各关部门和上级单位的党风、政风、行风监督员对本单位进行明察暗访和检查考核的基础上，中心机关工作作风领导小组专人负责稽查和自查，定期按照今年作风建设的工作任务组织内部自查自纠，检查主要围绕6项主要内容展开：一查部门职能和岗位职责落实得好不好，是否围绕全区发展大局尽职尽责；二查办事效率高不高，是否存在办事拖拉、推诿扯皮、事难办的现象；三查服务态度好不好，是否存在门难进、脸难看、话难听，态度生硬冷漠、用语不文明等问题；四查行政行为是否规范，是否存在乱收费问题；五查纪律观念牢不牢，学风会风是否端正，是否存在纪律松弛、工作懒散、有令不行、有禁不止问题；六查廉洁自律严不严，是否遵守公务接待制度、有无铺张浪费现象，有无“不给好处不办事、给了好处乱办事”以及吃拿卡要、以权谋私等违纪违规问题。通过认真查找排摸，对作风方面存在的问题进行认真梳理分析，及时指导和督促落实整改。

（七）及时归纳汇总，接受验收评选。

从3月份起，由专门组织对单位机关工作作风建设、工作相关资料进行归纳、汇总，组织先进典型的宣传报道，设立“党员示范岗”，评选中心内“窗口服务明星”和“岗位标兵”，参照上级部门“示范科室”、“服务标兵”的标准进行积极创建。针对作风建设中发现的存在问题，及时制定出整改方案，通过完善规章制度，严明工作纪律，强化各项管理，形成作风建设的长效管理机制。对各个阶段工作及时总结，报送工作总结。

三、工作要求

1、统一思想、提高认识

加强机关工作作风建设是提高全区机关干部依法行政水平和工作效率的必要手段，是改善我区经济发展环境的有力保障。要把机关作风建设提高到关系党和政府形象、关系党群干群关系、关系*发展进程的高度来认识。要广泛宣传机关作风建设的必要性和重要性，使每一位工作人员都从自己做起，从现在做起，切实转变工作作风。

2、突出重点、强化监督

要以改进机关作风、提高行政效能、提升机关形象为突破口，促进工作效率、质量的提高，着力解决群众反映强烈和最不满意的问题。不断完善监督机制，把群众监督与组织监督、内部监督与外部监督、所聘政风监督员监督与新闻舆论监督有机结合，形成监督的整体合力，提高监督的效果。

3、讲究方法、注重实效

开展机关作风建设要以正面引导为主，积极挖掘发现和宣传弘扬先进典型。要注重结合，形成合力，把“学习洋山精神”和“文明单位”、“双示范”的创建活动作为有效载体，做到有机结合，相互促进。要纠建并举，对发现的作风问题即知即改，并坚持长效管理，通过建立、健全和完善机关作风建设的各项规章制度，用制度管人、靠制度管事。

医保规章制度范文篇7

一、领导重视，宣传力度大

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.

为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。2011年收治医保、居民医保住院病人余人，总费用万余元。接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人，伤残军人人。2011年我院农合病人人，总费用万元，发生直补款万元，大大减轻了群众看病负担。

今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有：；做的比较好的医生有：

我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在2011年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。

在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。

五、下一步工作要点

1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。

医保规章制度范文篇8

关键词：医保基金；监督管理；医疗保障

一、广西医保基金监管现状

（一）医保基金监管现行政策。通过查询有关部门官网，梳理相关政策文件，发现目前广西关于医保基金监管的相关政策主要是根据国家层面出台的政策而制定，主要围绕医保基金社会监督员、举报奖励、基金追回等方面，激发了社会大众对医保基金的监督热情，切实规范了基金追回后的管理，进一步明确了符合广西实际的具体监管措施。（表1）

（二）医保基金监管举措1、基于大数据支撑，全过程监管。自治区级层面，医保局通过建立三大监管平台对住院、购药、获得医疗服务进行全流程智能化监管。市级层面，南宁市医保局通过构建智能信用监管平台，实时采集医保定点医疗机构医药服务信息，并对其行为实时监控，对其结果进行实时评价，形成全过程动态监管，有效打击了“骗保”行为。在推动大数据应用于定点医药机构的监督工作中，广西医科大学第一附属医院施行《安全使用医保基金奖惩条例》，事前利用信息系统对管控类药品的使用进行提醒等方式形成事前提醒；事中对重复用药进行监控，全年只查出10个重复用药处方，避免医保基金浪费；事后对费用进行分析以及使用医保智能监控系统对不规范行为进行定期筛查，检查医疗保障基金的使用情况，及时纠正医保基金使用的不规范行为。通过以上措施形成“事前提醒，事中干预，事后评价”的医保基金全过程监督管理。在医保智能监控系统运用于对参保人的监督中，使用管理信息系统对入院患者身份进行确认，对处方最大疗程进行限制，单次取药疗程不超过14天，单次住院超过90天会对其进行医嘱限制，逾期未办理出院就不能新开医嘱等措施对参保人的就医行为进行管理，极大地避免了出现借证就医、过度就医的现象发生。2、动员群众力量，营造良好监管环境。广西医保基金监管工作十分注重调动社会大众的力量，《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，自治区启动医保基金监管集中宣传月活动，区、市、县三级共同开展大型主题宣传活动。同时，采取开展培训班的方式对相关人员进行培训，培训对象分别为负责医保基金监管的行政执法人员、经办机构人员、定点医药机构。通过展示打击欺诈骗保工作成果和曝光典型案例，营造了“人人知法、人人守法”的良好监管环境。完善医保基金社会监督员制度，出台《广西壮族自治区医疗保障基金社会义务监督员管理办法（试行）》，向社会招聘义务监督员并要求各地建立义务监督员库，鼓励动员社会各界参与医保基金监管工作。建立举报奖励制度，畅通举报投诉渠道，出台《广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》，其中明确了欺诈骗取医疗保障基金行为，把奖励等级细化为三个等级。社会大众可以通过电话举报、扩充网站、邮件、App等多种方式进行举报，也可以利用当地公共服务信息平台进行实名或匿名举报。充分调动了人民群众在医疗保障基金监管中的积极主动性。3、引进第三方专业技术，提高监管专业度。第三方监管机构属于外部社会机构，其具有专业性与独立性，能够客观地开展监督与管理工作。2019年，《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发［2019］17号）提出积极引入信息技术机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方社会力量参与监管工作，广西积极响应，借助第三方专业力量，通过政府购买手段购买2020年医疗保障基金监管服务及打击欺诈骗保委托第三方技术支撑服务。南宁市作为国家医保基金监管信用体系建设试点城市，设立第三方参与医保基金监管试点，市医保局公开招标委托第三方专业机构承担2020年南宁市医疗保障基金监管购买服务，受托方组成定点医疗机构检查组、定点零售药店检查组对南宁市本级定点医药机构、县（区）部分定点医疗机构进行全市基金监管现场监督检查工作。借助第三方机构的专业人员运用专业技术手段提供的专业服务，促使医保基金监管的专业性、精准性、效益性得到极大提升，对提升基金监管效能，切实保障基金安全发挥了重要作用。4、部门“纵横”协同，提升监管效率。广西以行政机构作为监管主体，政府和医保相关部门积极推进各项关于医保基金政策监管的政策出台，并由自治区医保局牵头，财政、卫生健康、中医药管理、市场监管、药品监管等有关部门协同参加医疗保障基金综合监管，打出部门联合“组合拳”，实现了部门横向协同监管。作为医保基金监管的主要负责部门，自治区医保局采取飞行检查、现场检查、“百日攻坚”等行动，检查定点医药机构，处理违法违规个人，追回医保资金。加强信息披露，每年度本地区医疗保险事业发展公报，并对骗取医疗保障基金的行为进行曝光。严格压实地方监管责任，治理医疗乱象，组织各级医保部门对辖区定点机构开展全覆盖检查，避免监管“漏洞”“死角”的出现，实现部门纵向协同监管。

二、广西医保基金监管中存在的问题

（一）地方性法规有待完善。健全的地方制度体系可以进一步巩固医保基金的法律基础，根据实际将基金使用监督管理的权责明确到具体地方单位。广西较着重医疗保障基金的社会监督，但尚未形成系统的关于医疗保障基金监管的地方性法规。浙江于2021年7月施行《浙江医疗保障条例》，是全国率先出台医保领域的综合性法规，其中明确了加强医保基金监督管理。安徽省于2018年10月出台了《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》（省政府令第284号），属于地方政府规章，对监督检查做了详细规定。与广西同为少数民族自治区的内蒙古，由自治区人民政府常务会通过《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》，维护了公民在获得医疗保障中的合法权益。而目前广西尚未有由自治区人大或人大常委会等国家权力机关通过的法规，也未形成地方政府规章。

（二）过度医疗监管难度较大。过度医疗利用了医疗服务需求者不能参与供给方谈判，供给方处于强势地位的医患双方的信息不对称的特点，同时牵涉到供给者的职业自律。过度医疗是医保基金监督管理的难点，与诈取医保基金相比，过度医疗则较为隐秘并不容易被发现和判定。虽然《广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》中明确规定定点医疗机构要做到合理检查、合理用药、对症施治，但是如何去规范诊疗的“合理”性是一大难题，尽管随着“DRG”支付方式的施行使得医院在诊疗方面更加规范，对过度医疗行为形成了一定约束，但一定程度上也会造成医院推诿重症患者和救治不足的不良现象发生。

（三）尚未成立医保基金专职监管队伍。国家医保局“三定”（职能配置、内设机构和人员编制）方案中明确建立专门的医保监管执法队伍，打造一支业务精通的医保行政执法队伍，对于保障基金安全至为关键。北京、济宁、呼和浩特等城市设有市医疗保障综合行政执法支队，但广西各市目前尚未成立专门基金监管执法队伍。自治区医保局于2018年11月挂牌成立，医保基金管理事项由基金监管处负责，监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为，牵头负责相关审计工作。目前全广西只有钦州市医疗保障局成立了由市局、保险公司各区（县）医保局等部门相关人员组成的医疗保障基金监管专业队伍，但也不是专门的监管部门。这样的“临时”角色，会影响到工作人员的积极性，缺少主动作为的意识，监管工作的效果大打折扣。

三、完善广西医保基金监管的建议

（一）完善地方性规章制度。地方性的规章制度更贴近当地实际，更能有效地规范当地医疗保障基金监督工作，让监管有实在的落地保障，从而确保基金安全，提高基金使用效率。《医疗保障基金使用监督管理条例》的出台使得医疗保障基金监管在全国范围内有统一遵循的标准和依据，给予地方形成制度规范巨大契机。广西应抓住机遇把其作为依据加强法制建设，完善制度机制，严格规范各主体权限、监管程序以及处罚标准等，制定行政执法三项制度，推进基金监管行政执法的规范化建设，推进广西区域内医疗保障现代化治理。同时，织密制度的笼子，推进与医保基金使用发生利益关联的多类监管制度进行整合，建设综合监督管理制度体系。

（二）加强医保供需双方信用管理。诚信是医保基金监管问题的重要影响因素，建立信用体系对医保基金的合法合规使用至关重要。国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发［2020］20号）中提到要建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。信用管理是医保基金监管面临新挑战形势下的必然要求，有助于解决医保基金监管中的过度医疗等难点问题。在供给方，对定点医药机构的信用管理需根据医保相关新法规、新政策建立信用评分体系，划分信用等级，建立信用监测评价体系。在对医师、药师的信用监管中也需出台失信扣分标准，加强从业人员的道德修养，对医师等进行道德培训，加强行业自律。在需求方，完善社会征信体系，建立信用管理制度，健全参保人失信惩戒制度。

（三）建立专职监管部门，打造专业人才队伍。一是要建立专业执法队伍，加快建立和完善监管、稽核、执法等实体机构，随着参保人数的不断上升，医保监管工作越来越繁重，急需设置公益一类事业单位，成立专责的监管部门。二是要借鉴上海和天津经验，使医保监管专职机构聘用法律、医学、医疗保障、会计、计算机等专业人才，组建专业复合型人才队伍；加强对监管队伍的培训，组织人员到“两点一示范”优秀单位学习交流；与高校加强合作联系，建设人才培养基地，特别是与医科类高校达成合作，吸引专业医疗保障人才加入。三是要加强对医保人才的考核，对其监管行为形成约束、规范。深入研究医保欺诈典型案件，从中梳理出监控和预警指标，针对形势变化对监控规则进行完善。

主要参考文献：

［1］罗静.深入贯彻落实医保基金监督管理条例不断提升医疗保障治理体系和治理能力现代化［N］.广西政协报，2021-05-11（003）.

［2］陆勤.南宁医保基金监管信用体系建设的探索与实践［J］.中国医疗保险，2022（01）.

［3］王忠平.创新医保治理推进基金全流程闭环监管［J］.中国医疗保险，2020（12）.

［4］李荣文，王昕.公立医院公益性回归难点分析［J］.卫生软科学，2013.27（12）.

［5］朱旭林，龚熠，郭丽娟，杨松，黄桃，彭美华.医保基金监管的方式、成效与困境［J］.卫生经济研究，2021.38（09）.

［6］刘孟嘉，张金穗，陈文，李建梅，龚忆纯，胡敏.定点医疗机构信用管理在医保基金监管中的重要性与实现策略［J］.中国卫生政策研究，2020.13（11）.

［7］侯宜坦，吴绍棠，周银铃，毛宗福.健全我国医保基金监管机制的SWOT分析［J］.中国医疗保险，2020（06）.

医保规章制度范文篇9

我主要负责医院医保办的工作。这一年来，在院领导和同事们的配合支持下，我紧紧围绕医保办的工作特点和工作规律，认真履行自己的职责，集中大家的智慧和力量，不敢有丝毫的懈怠，扎扎实实地开展了各项工作，较好地完成了工作任务,全年出勤率100%.在今年的社保大检查中，我院第一次考核分在90分以上，并且全年社保局共奖励我院5万余元，这些成绩的取得都离不开院长的支持，下面，将我今年的学习、工作情况向大家作一简要陈述。

一、全年主要工作重点及目标

1、协调好医院同劳动及社会保障部门的关系。

2、对各科室进行定期或不定期的督促检查，发现问题及时解决。

3、进行各科室的人证核对工作，坚决杜决冒名顶替和挂床事件的发生。

4、起草本科室的各项规章制度，完善各项考核指标。

5、及时催要医疗费用，保障医院的正常的运转。

6、严格控制各科平均费用，做到月月有奖励。

7、完成院领导安排的其它工作任务。

二、工作措施和效果

1、落实督查职能，促进了医院政令畅通。紧紧围绕医院的重大决策和重要工作部署，开展督查工作。

2、加强本科室各项规章制度的完善工作，按照医保考核的内容制定了大量的考核细责，并做到月月有通报。发现问题及时解决。

3、重点突出对各科室病历的检查，按月会同院医务科、物价员对出院病人的病历进行检查，对存在的问题进行总结，对连续出现同样问题仍然不改的科室进行全院通报。并将违规问题急时向院领导进行反映。

4、按季度对临床科室进行奖罚，定期和不定期对科室进行检查，坚决杜绝一切违规行为。

5、及时和上级审查部门沟通，尽量做到早发现早预防，通过努力全年社保部门共奖励我院5万余元。

三、工作中存在的不足和下一年的打算。今年以来，我在工作中时刻提醒自己，“不该说的话坚决不说，不该办的事坚决不办”，坚决执行医院制订的各项大政方针，和院领导同心协力为共同发展医院做出自己的贡献。

一、自我评价优点及不足。

1、优点：爱学习、肯钻研、能吃苦，能奉献、责任心和敬业精神强，对工作认真负责。

2、不足：管理经验相对不足、医学方面的专业还很欠缺、对问题的发现和处理还需要加强、政策理论水平需要进一步提高。在平时的工作中要多行成文字行的东西。以利于更好的开展工作。

二、努力方向。

1、要围绕自己的工作中心，突出重点（医保政策的把握和医院的双赢方面），当好领导的参谋和助手。

2、加强学习，注重实践，不断提高自身素质。

医保规章制度范文篇10

为规范诊疗行为，控制医疗费用的不合理增长，以低廉的价格，优质的服务，保障医疗管理健康持续发展，我院领导班子高度重视，统一思想，明确目标，加强了组织领导。成立了由“一把手”负总责的医院医保管理委员会。业务院长具体抓的医保工作领导小组。各临床科室相应成立了以科主任为组长，护士长为副组长的工作小组，来负责本科医保、农合工作的全面管理，重点负责本科医保制度具体实施及奖惩制度落实工作。

为使广大干部职工对新的医保政策及制度有较深的了解和全面的掌握，我们进行了广泛的宣传教育和学习活动，一是召开全院职工大会、中层干部会议等，讲解新的医保政策，利用会议形式加深大家对医保工作的认识。二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传资料、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作的运作能力。三是加强医院信息化管理，在医院信息中心帮助下，通过医保软件管理，能更规范、更便捷。大大减少了差错的发生。四是通过电视专辑来宣传医保政策，让广大医保人员，城镇居民、学生等朋友真正了解到参保的好处，了解二医院的运作模式，积极投身到医保活动中来。

二、措施得力，规章制度严

为使医保、农合病人“清清楚楚就医，明明白白消费”，我院一是在院外公布了医保、农合就诊流程图，医保、农合病人住院须知，使参保病人一目了然。并在大厅内安排专职导医、负责给相关病人提供医保政策咨询。二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏，将收费项目、收费标准、药品价格公布于众，接受群从监督。三是全面推行住院病人费用“一日清单制”，并要求病人或病人家属在清单上签字，并对医保帐目实行公开公示制度，自觉接受监督。使住院病人明明白白消费。在省领导及市物价局领导来院检查时，得到了充分的肯定。四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例，每季度召开医院医保管理委员会，总结分析近期工作中存在的问题，把各项政策措施落到实处。为进一步强化责任，规范医疗服务行为，从入院登记、住院治疗、出院补偿三个环节规范医保服务行为，严格实行责任追究，从严处理有关责任人。五是医院职工开展星级服务,刷卡制度,以文明礼貌,优质服务,过硬技术受到病人好评.

为将医保工作抓紧抓实，医院结合工作实际，一是我院制订了医疗保险服务的管理规章制度，有定期考评医疗保险服务（服务态度、医疗质量、费用控制等）工作计划，并定期进行考评，制定改进措施。二是加强病房管理，经常巡视病房，进行病床边政策宣传，征求病友意见，及时解决问题，查有无挂床现象，查有无冒名顶替的现象，查住院病人有无二证一卡，对不符合住院要求的病人，医保科一律不予审批。加强对科室收费及医务人员的诊疗行为进行监督管理，督促检查，及时严肃处理，并予以通报和曝光。今年我科未出现大的差错事故，全院无大的违纪违规现象。

三、改善服务态度，提高医疗质量。

新的医疗保险制度给我院的发展带来了前所未有的机遇和挑战，正因为对于医保工作有了一个正确的认识，全院干部职工都积极投身于此项工作中，任劳任怨，各司其职，各负其责。

我科分管副科长定期下病房参加晨会，及时传达新政策和反馈医保局审核过程中发现的有关医疗质量的内容，了解临床医务人员对医保制度的想法，及时沟通协调，并要求全体医务人员熟练掌握医保政策及业务，规范诊疗过程，做到合理检查，合理用药，杜绝乱检查，大处方，人情方等不规范行为发生，并将不合格的病历及时交本文来源于贵州学习网WWW.GZU521.COM给责任医生进行修改。通过狠抓医疗质量管理、规范运作，净化了医疗不合理的收费行为，提高了医务人员的管理、医保的意识，提高了医疗质量为参保人员提供了良好的就医环境。

在办理职工医疗保险和参合农民手续的过程中，我窗口工作人员积极地向每一位参保职工和参合农民宣传，讲解医疗保险的有关规定，新农合的有关政策，各项补助措施，认真解答提出的各种提问，努力做到不让一位参保患者或家属带着不满和疑惑离开。始终把“为参保患者提供优质高效的服务”放在重中之重。医保运行过程中，广大参保、参合患者最关心的是医疗费用补偿问题。本着“便民、高效、廉洁、规范”的服务宗旨，我科工作人员严格把关，友情操作，实行一站式服务，当场兑现医疗补助费用，大大提高了参保满意度。

四、工作小结

通过我科工作人员及全院相关工作人员的共同努力，认真工作，诚心为患者服务，圆满完成了年初既定各项任务。2009年收治医保、居民医保住院病人余人，总费用万余元。接待定点我院的离休干部人、市级领导干部人，伤残军人人。2009年我院农合病人人，总费用万元，发生直补款万元，大大减轻了群众看病负担。

今年在医保、农合工作中做的比较好的科室有：；做的比较好的医生有：

我院医保农合工作在开展过程中，得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。在2009年的工作中虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，如：因新农合实施规定的具体细则不够明确，软件系统不够成熟，问题琐碎，人员紧张，导致我们在工作中比较被动，沟通协调阻力偏大；全院的医保工作反馈会偏少。

在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真处理好内部运行机制与对外窗口服务的关系，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保农合人员服务，力争把我院的医保农合工作推向一个新的高度，为全市医保农合工作顺利开展作出贡献。

五、下一步工作要点

1、加强就医、补偿等各项服务的管理优质化，建立积极、科学、合理、简便、易行的报销工作程序，方便于民，取信于民。