脊髓肿瘤范文

导语：如何才能写好一篇脊髓肿瘤，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

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1　临床资料

本组23例，男14例，女9例，年龄20～65岁，平均38岁；病程2月～5年，平均15月。临床表现：首发症状为颈、胸、背、腰、骶部疼痛者13例；肢体乏力、行走不稳、瘫痪12例；不同程度的感觉障碍11例；不同程度的括约肌功能障碍5例。肿瘤位于颈段5例；胸段11例；腰骶段7例。结果：治愈12例；好转11例。

2　术后护理

2.1监测生命体征术毕将患者入监护室进行监护，护士及时向手术医师及麻醉医师了解术中情况，监护仪监测患者的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。高颈段肿瘤者要特别注意观察呼吸，发现异常立即报告医师处理，同时密切观察体温，若体温超过38.8度，及时给予物理降温及药物降温，以减少高热对机体的不良影响。

2.2卧位患者术后常规睡硬板床，根据手术部位确定卧位，高颈段手术患者取平卧位，限制颈部活动，颈部两侧用砂袋固定，保持头部正中位。其余部位的脊髓肿瘤患者术毕取平卧或侧卧位，麻醉清醒生命体征平稳后即给患者翻身，一般每2小时翻身1次，采取轴线翻身，即翻身时保持头、颈、脊柱呈一条直线。

2.3观察伤口敷料

随时观察伤口敷料情况，保持切口敷料清洁干燥，注意伤口敷料有无渗血渗液，如有渗血渗液应立即更换。

2.4四肢肌力观察患者麻醉清醒后，护士便开始观察记录各肢体肌力情况，并跟术前比较，如发现肢体活动度较术前减退，即肌力下降应考虑脊髓出血或水肿，应立即报告医师采取措施。

2.5疼痛护理本组病例中有大部分患者表现为病变部位的疼痛，术后仍有疼痛的症状，并且有的患者术后的疼痛比术前严重。因此，护理人员应做好疼痛护理，教会患者用自我放松法和注意力转移法来缓解疼痛，并告知患者这种疼痛是暂时性的，会逐渐好转，适当活动关节，可有助于减少疼痛的症状；疼痛严重时，可遵医嘱给予止痛药。

2.6引流管护理观察引流管内液体的颜色及引流量，如发现引流的颜色逐渐由红变淡甚至无色清亮，则提示脑脊液外漏，立即报告医师处理。保持引流管通畅，防止引流管打折、弯曲、受牵拉甚至脱出。

2.7小便护理本组患者术后均留置导尿管，为了尽快解决排尿障碍的问题，应对患者进行膀胱功能训练。手术后宜留置尿管3～5天后拔管，留置尿管期间试夹尿管2―3天，每2―4小时开管1次，一般膀胱储尿在300―400ml时有利于膀胱自主收缩功能的恢复，也可通过记入量来判断时间。对长期留置尿管者，为避免泌尿系感染，每日用碘伏棉球擦拭尿道口1～2次，尿袋隔日更换，每2周更换气囊尿管1次，用1/5000呋喃西林溶液250ml或生理盐水250ml加庆大霉素8万冲洗膀胱每日2次；嘱病人多饮水，每日进水量需2500ml以上，达到自动冲洗膀胱的作用。本组病例无尿路感染发生。

2.8大便护理脊髓肿瘤切除术后，仍有可能存在排便功能障碍，往往是便秘者较多，腹泻的较少。在饮食上应注意增加纤维素含量高的食物，减少高脂肪、高蛋白食物的摄入，但要保证患者每日所必需的热量和蛋白质，同时摄取充足的水分。护理人员要掌握患者的排便时间、习惯，适时提醒病人，嘱患者每日用手掌在腹部进行顺时针按摩20～30分钟，促进肠蠕动，以利大便排出。必要时可服用缓泻药，大便干结时可用开塞露。本组患者出现便秘者15例。

2.9皮肤护理患者术后卧床期间，要注意皮肤的清洁、干燥，防止潮湿等不良刺激，保持床单位清洁、整齐、舒适、无皱褶，大小便后，用温水擦洗干净，保护皮肤。对肢体瘫痪的患者，要定时变换，一般2小时翻身一次，翻身时要将身体抬起，不要在床上拖拉，以防擦伤皮肤；翻身后按摩受压部位3-5分钟，以免发生压疮。本组病例无压疮发生。

篇2

云南省普洱市人民医院血液科，云南普洱 665000

[摘要] 多发性骨髓瘤（MM）属于一种血液系统肿瘤，基因染色体的突变、MM瘤细胞和骨髓微环境的交流等均在其发病过程中发挥着至关重要的作用。近年来，临床治疗MM的热点已经转变为对MM和骨髓微环境关系进行深入的研究，对各条异常活化的信号通路进行有针对性的治疗过程中运用靶向药物。该研究首先概述了骨髓微环境在MM 发病机制中的作用，然后从沙利度胺及其衍生物、蛋白酶体抑制剂、免疫治疗与分子生物学治疗三个方面对骨髓微环境在多发性骨髓瘤靶向治疗近况进行了分析探讨。

关键词 骨髓微环境；多发性骨髓瘤（MM）；发病机制；作用；靶向治疗近况

[中图分类号] R738 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）07（c）－0197-02

[作者简介] 董进梅（1973-），女，彝族，云南普洱人，本科，副主任医师。

骨髓微环境中各种成分能够促进MM瘤细胞的生存、增殖等，其途径是多条信号转导通路的异常活化。目前，临床关注的焦点是对MM在骨髓中的发病机制有一个清晰的认识，促进靶向治疗针对性的显著提升及药物对MM细胞毒性的显著增强，对耐药进行有效的防止，对患者的预后进行切实有效的改善等。该文现就骨髓微环境在多发性骨髓瘤发病机制中的作用及靶向治疗近况作如下综述。

1 骨髓微环境在MM 发病机制中的作用

MM能够促进IL-6的旁分泌，具体机制为通过黏附分子和细胞外基质蛋白，也就是黏附骨髓基质细胞，而IL-6又能够进一步促进MM细胞的增殖及存活，并对其进行有效的维持。Chatterjee等医学学者研究发现，人MM细胞的存活在存在骨髓基质细胞的情况下不会对IL-6 /gp130 / Stat3信号通路进行以来。同时证实，MM的发生和发展有黏附分子异常表达的参与，我们可以从以下两个方面看黏附分子异常表达对MM发病机制的影响：①促进骨髓瘤前提细胞的归巢；②促进破骨细胞激活因子及骨髓瘤细胞生长因子的产生。MM细胞的归巢的介导因素为CD44、ICMA-1、MPC-1 (CD11b)、VLA-4、VLA-5等[1]。MM结合基质蛋白及黏附基质细胞的情况下均会在极大程度上调节MM细胞的生长，具体机制为通过syndecan- 1和N 型胶原、VLA-4和纤连蛋白的作用及VLA-4（位于MM细胞表面）结合VCVM-1（属于基质细胞）。MM细胞的生长和生存可以在syndecan -1黏附机制下得到极大的发展，对基质金属蛋白酶(MMP) -1进行诱导，使其产生，从而为骨的吸收及肿瘤的浸润提供良好的前提条件。P27及其他相关基因表达水平会在MM细胞黏附纤连蛋白的情况下上升，进而对细胞耐药进行介导。IL-6的转录及分泌一方面会在MM黏附基质细胞的作用下发生重大改变，另一方面还会在MM细胞本身分泌VEGF等的作用下发生重大改变，而IL-6的转录和分泌以来基质细胞NF-JB[2]。

2 骨髓微环境在多发性骨髓瘤靶向治疗近况

2.1 沙利度胺及其衍生物

2.1.1 沙利度胺 20世纪50年代，沙利度胺首次进入欧洲市场。沙利度胺属于一种镇静剂，曾经在孕妇妊娠呕吐的治疗中得到了一定的应用，但是由于其会引发严重的并发症，如胎儿畸形等，因此逐渐退出了市场[3]。Singhal等医学学者在1999年对沙利度胺在复发及难治性多发性骨髓瘤中的良好临床疗效进行了首次报道，发现沙利度胺将其抗肿瘤作用发挥出来的具体机制可以从以下几个方面看出：①沙利度胺能够对新生血管生成进行有效的抵抗；②沙利度胺能够对细胞表面粘附因子进行有效的调节，同时对其相互间的作用有着深远的影响；③会对瘤细胞及基质细胞的多种细胞因子分泌造成极大程度的影响，将其生物活性改变；④在T和NK细胞上作用能够促进宿主免疫杀伤骨髓瘤细胞作用的显著增强[4]。

2.1.2 沙利度胺衍生物 在MM的治疗中，沙利度胺衍生物具有令人满意的临床疗效，磷酸二酯酶抑制剂和非磷酸二酯酶抑制剂是其主要的分类，其中磷酸二酯酶抑制剂属于选择性细胞因子抑制剂，能够对肿瘤坏死因子-A（TNF-A）进行有效的抑制，不会激活T细胞；非磷酸二酯酶抑制剂属于免疫调节药物，能够将T细胞显著激活，对IL-2及INF-C进行刺激[5]。免疫调节药物来那度胺是美国Celgene公司研发出来的，对T细胞增殖能力进行激活的能力及对IL-2及INF-C分泌的刺激能力均明显比沙利度胺大。来那度胺还能够将MM细胞的耐药有效克服掉，从而对MM细胞的生长进行有效的抑制。在其作用下，对美法仑及丝裂霉素等和地塞米松耐药的受益患者分别达到了总数的20%~35%和50%[6]。此外，来那度胺还能够促进地塞米松抗MM作用的显著增强。所有这些均告诉我们，在耐药MM的治疗中，来那度胺具有极为广阔的应用前景。

2.2 蛋白酶体抑制剂

硼替佐米属于蛋白酶体抑制剂，是FDA在2003年批准用药，在复发性难治性MM的治疗中具有良好的应用效果，其能够对蛋白酶体26S亚基进行特异性抑制，促进I-JB降解的极大减少，并对NF-JB活性及IL-6触发的MAPK生长信号进行抑制，从而对MM细胞的增生进行有效的抑制，组织MM细胞粘连骨髓基质细胞( BMSC )，对其进行诱导，使其凋亡，对NF-JB激活产生的耐药性进行有效的防止，同时切实有效地保护抗IL-6，对骨髓血管的新生造成阻碍，促进DEX疗效的显著增强[7]。在初发MM的治疗中，单药硼替佐米达到了40%左右的缓解率，而硼替佐米+美法仑+泼尼松(VMP)、硼替佐米+ 沙利度胺+ 地塞米松(VTD)等联合方案则能够达到70%~90%的缓解率[8]。目前，临床相关医学学者正在通过实验对第二代蛋白酶体抑制剂进行研究，预计其对肿瘤细胞的作用将明显比硼替佐米高，而其不良反应则将明显比硼替佐米低。

2.3 免疫治疗与分子生物学治疗

在临床肿瘤的治疗过程中，大量应用细胞因子的治疗方法在重组基因工程技术中运用细胞因子疗法的情况下成为可能，而目前，在MM的治疗中，白介素-2（IL-2）、IFN-C等是具有较为广泛应用的细胞因子。IFN-A属于多功能细胞因子，能够对病毒及肿瘤细胞增殖活性进行有效的抵抗，同时还能够对人体免疫功能进行有效的调节[9]。相关医学研究表明，如果MM患者伴有微小残留病，那么IFN-A将会具有更为有效的治疗效果[10]。近年来，在多发性骨髓瘤的治疗中，IFN-A已经得到了日益广泛的应用，特别是在维持治疗诱导缓解后或自体造血干细胞移植后的MM的治疗中更是具有无比的优越性。IL-2在宿主抗肿瘤免疫的细胞因子中占有极为重要的地位，在极大程度上调节着细胞因子网络，能够对T细胞的增殖和分化进行有效的刺激，对其进行诱导使其产生细胞毒性T细胞，显著增加NK细胞的数目，对B细胞进行刺激使其增殖分化，对T细胞进行有效使其将IFN-A和IFN-C分泌出来，同时使移植物抗肿瘤效应有效产生，将产生LAK细胞激活，在许多体内、体外的肿瘤细胞中溶解，途径为MHC非限制性方式[11-12]。

综上所述，骨髓微环境在多发性骨髓瘤的发病机制中发挥着至关重要的作用，靶向治疗中沙利度胺在补救治疗初发骨髓瘤的过程中具有极为重要的作用，而ATO、VEGF受体抑制剂、法尼基转移酶抑制剂等则在稳定复发或难治MM患者的过程中具有极为重要的作用。目前，对患者进行有效的分类，然后运用有针对性的措施对患者进行治疗仍然是临床需要关注的课题。广大相关医学学者应该更进一步深入细致地研究多发性骨髓瘤靶向治疗等方法，以为减轻患者病痛、提升对患者治疗的有效率及医院的综合效益做出积极的贡献。

参考文献

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（收稿日期：2014-04-29）

论文中医学名词术语的使用

1.冠以外国人名的体征、病名、试验、综合征、方法、手术等，人名可以译成汉语，但人名后不加“氏”字；也可以用外文，但人名后不加“′s”。例如：Babinski征，可以写成巴宾斯基征，不写成Babinski′s征，也不写成巴宾斯基氏征。若为单字名则仍保留“氏”字。例如：福氏杆菌。

2.名词术语一般应用全称，若全称较长且反复使用，可以使用缩略语或简称，但在摘要和正文中第一次出现时，均应分别注明全称和简称。例如：流行性脑脊髓膜炎（流脑），阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstmctive sleep apnea syndrome，OSAS）。西文缩略语不宜拆开转行。不要使用临床口头简称（例如将“人工流产”简称“人流”）。凡已被公知公认的缩略语可以不加注释直接使用。例如：DNA、RNA、HBsAg、HBsAb、PCR、CT、DIC等。

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其实这样的心理体会在我们的日常生活中是司空见惯了的。食品安全问题、房价问题、物价问题、腐败问题、教育问题、裸官和投资移民问题、恶性车祸问题、环境保护问题、恶性事故问题、强拆问题等等一系列的重大社会问题，多少年了，都还是处于解而未决，斩而未断，久治无果的状态。甚至于人们都疲了倦了腻了。问题出现之初人们反应激烈，到后来也就习以为常，冷静待之了。这其实是国家社会和民众的一种悲哀。

现实中我们的决策可能受到各种因素的影响。部门间由于立场不同，容易出现本位主义，考虑问题易从自身利益出发，从小团体出发，从而形成统一意见并不容易，导致有些问题因为谁都不愿意承担风险和责任而得不到最终解决，有些问题可能因此而被不妥当的解决了。最麻烦的是，在集体决策中，这种不愿意承担风险和责任的行为还没有办法惩治。因为找不到惩治的对象，决定是大家伙一块做的，又不是我一个人说了算的，追究责任轮不到我，让我承担责任凭什么。群众即使骂，那也是骂整个领导班子，又骂不到我自己。上级即使查问，那也是整个班子的问题，要怪就怪大家都没水平，要解决那就把整个班子换掉，那可能么，几乎不可能。领导班子很大部分是上级领导确定的，否定班子就等于否定自己。

在这样的决策体制中，有了这样的逻辑以后，人们就会产生“随大流”的心理。大家都这样认为，我也这样认为，大家都这么做，我也就这么做。多数人的意见是对的，更是安全的，因为法不责众。

从此，没人愿意振臂高呼了，没人愿意“出人头地”了，人都学会明哲保身了，保留自己的真实意见了。人都有了“站错队”的顾及了，开始曲意逢迎领导的意见了。如此一来，决策的质量就会从在很大的问题了。更为严重的是，这样的从众心理可能导致某些时候某些决策根本就无法做出，解决问题更是无从谈起。比如说问题，当官的哪个不知道，惩治腐败一定程度上就是“自相残杀”，有时甚至是“搬起石头砸自己的脚”。有了这样的认知，在面对腐败问题的时候，如果有人“力主从严”，那就是“冒天下之大不韪”。那么在开会讨论腐败问题的时候，所有人就都不会有什么实质性的建议，最后大会在一片“我没什么意见”的声音中散会了，对策也就无从谈起了，问题也就一直存在了。

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云南省红河州滇南中心医院个旧市人民医院骨1 科 云南省红河州 661099

【摘　要】目的：探讨品管圈活动在脊髓损伤后尿储留的护理中的应用效果。方法：成立品管圈小组，制定计划，对脊髓损伤后造成的尿储留存在的问题进行原因分析、设定目标，针对原因拟定对策并实施，按PDCA 循环进行探讨和改进。结果：成立品管圈后尿储留患者自行排尿的成功率为100%，较成立品管圈前的成功率40%，增加了60%；患者及家属对护理质量满意度为95%，较之前的满意度60%，提高了35%。结论：开展品管圈活动能提高护理人员的专业知识，提高护理人员的参与意识，提高医护人员和患者的满意度，提高患者生活质量, 减少并发症的发生。

关键词 品管圈; 尿储留脊髓损伤应用

品管圈（Quality Control Circle,QCC）是同一工作现场，工作性质相类似的基层人员，自动自发地组成数人一圈的活动团队，按照一定的工作程序，利用统计工具及品管圈手法，进行品质管理活动，以解决工作中遇到的问题，可以在一定程序上降低错误发生率，并提高工作效率[1]。

尿储留是脊髓损伤后造成的膀胱功能障碍。目前临床上常用的解决方法是留置尿管。长时间的使用留置尿管给患者造成的危害是形象受损，排尿不能自我控制，需要外出时倾倒尿液不方便。给家属带来的问题是增加了照顾的难度，移动和外出时若将尿袋悬挂于腰间或将尿袋高过尿道口，易造成尿液逆流，增加了尿路感染的风险，增加了患者的痛苦。针对上述问题，我科于2014 年5 月成立了品管圈，圈名为“畅爽圈”。确立了“让尿储留患者能自行排尿”为活动主题，取得较好效果，现报道如下。

1 资料

将成立品管圈前尿储留需留置尿管的患者20 例作为对照组，成立品管圈后尿储留需留置尿管的患者20 例作为观察组。两组患者的选择均排除了意识不清，依从性差，语言交流障碍者，具有可比性。

2 方法

（1）成立品管圈：QCC 有9 名护理人员组成，其中主管护师2 名，护师5 名，护士2 名。由1 名主管护师担任圈长，护士长担任辅导员，QCC 活动开始1 次/ 周，1 月后每半月/ 次。在圈会上投票确定“畅爽圈”为圈名。其寓意是“让尿储留的患者能感受到排尿后的舒爽”。旨在提高尿储留患者的生活质量，减少并发症。（2）原因分析：在成立品管圈前需留置尿管的尿储留患者，出院时仍有12 人需携带尿管，成立品管圈后出院时无人携带留置尿管。分析其原因：①护理人员对脊髓损伤后尿储留形成的原因及护理方法知识欠缺，不知道可以用间歇性导尿的方法解决尿储留的问题；②不知道何为间歇性导尿；③不知道何为饮水计划；何为排尿日记及如何使用。（3）实施品管圈措施：定期进行品管圈小组活动，运用鱼骨图、PDCA（P:计划，D：执行，C：检查，A: 处理）管理理念，头脑风暴法等手法，对出院时仍需留置尿管的主要原因进行分析，确定护理人员对脊髓损伤后尿储留形成的原因及护理方法知识欠缺，不知何为间歇性导尿，何为饮水计划、何为排尿日记及如何使用为主要原因。因此，这3 点是本次品管圈活动的重点。（4）制定对策：护理人员方面：①组织全科护理人员共同学习《神经源性膀胱护理指南》（2011 年版），在学习过程中掌握了尿储留患者的护理管理。②掌握了膀胱再训练的方法，如定时排尿、反射性排尿训练、Crede 手法和间歇性导尿。③学会了怎样执行饮水计划和记录排尿日记。④通过观看视频学会了指导患者及家属进行清洁导尿，同时与医生沟通使用药物以解决逼尿肌松弛的问题，以利于排尿。患者方面：①将饮水计划和排尿日记记录表打印后发给患者。教会按时饮水，即早餐、中餐、晚餐各饮水200-300ML 水分，流质或粥类（如进食水果或汤类，则减少饮水量），早餐后中餐前、中餐后晚餐前各饮水200-250ML 水分。流质水量包括水、汤、果汁、粥、麦片等所有饮品及静脉输液量，每天总量不超过2000ML，睡前3 小时不饮水。详细记录漏尿、自排尿、导尿的量、时间、包括尿中有无带血、混浊、沉淀、有无臭味、导尿时插管有无困难、是否发热等[2]。②反射性排尿的训练：在导尿前半小时，通过寻找刺激点，如轻轻叩击耻骨上区或大腿上1/3 内侧、牵拉、挤压（茎）或用手刺激诱发膀胱反射性收缩，产生排尿[3]。③对患者及家属示范清洁导尿的操作过程，并讲解动作要领及注意事项。在患者及家属进行清洁导尿时全程观看，发现问题及时纠正，直到操作步骤完全正确为至。定时进行QCC 活动，对在护理过程中存在的问题应用PDCA、鱼骨图等方法进行查因、改进，直至达到目标，能自行排尿。

3 结果

组患者自行排尿成功率比较：应用品管圈干预后，观察组20 例，排尿成功20 例，成功率为100%；对照组20 例，排尿成功8 例，成功率为40%。

4 讨论

品管圈的应用提高了患者及家属对护理质量满意度。通过提高尿储留患者自行排尿这一主题开展的品管圈活动，不仅提高了护理人员的专业知识，也使护理人员不再机械的执行医嘱，而是在工作和实践中有了思考，更多关注了操作、健康宣教的有效性，通过持续改进地进行护理工作，调动了护理人员的参与积极性，增强了责任感，能做到与患者为中心、主动沟通、及时跟进患者排尿情况，发现问题及时处理。调查分析患者及家属对护理质量满意度有明显提高。

参考文献

[1] 刘庭芳，刘勇. 中国医院品管圈操作手册[M]. 北京: 人民卫生出版社，2011:1-3.

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【关键词】 A群流行性脑脊髓膜炎疫苗； 乙型肝炎疫苗； 水平

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.22.062

医学专家认为，在儿童成长期间加强A群流行性脑脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的接种，能有效控制和预防流行性脑脊髓膜炎及乙型肝炎疾病，具有十分积极的临床价值[1]。本研究就本院接种A群流行性脑脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的水平进行调查和探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4月-2013年8月本院进行疫苗接种的1400例儿童作为研究对象，对其临床资料进行回顾性系统性的分析，之后对1400例儿童的疫苗接种率及疾病阳性率进行分析和探讨。1400例儿童中，男800例，女600例，年龄6个月～7岁，平均（3.12±0.67）岁，经确认，参与本次研究的所有儿童确定可进行疫苗接种，均符合本次研究的基本条件，不会对研究结果造成影响。

1.2 方法 接种A群流行性脑脊髓膜炎疫苗操作方法：接种之前对疫苗进行检查，发现过期及变质的疫苗丢弃不用，注射现场避开高温，以防多糖抗原遇到热源降解，生理盐水溶化干燥疫苗后应立即摇匀使用；在儿童上臂外侧三角肌附着处对皮肤消毒，采用30 μg/0.5 mL剂量进行皮下注射。注射过程中，医护人员应密切关注注射对象的体征变化，以防出现不适及过敏症状。初免年龄从6月龄开始，3岁以下接种2针，间隔3个月。3岁以上接种l针，接种应于流脑流行季节前完成。根据预测有疫情流行的情况下，可扩大年龄组作应急接种[2]。

乙型肝炎疫苗接种方法：对肝炎、急性感染及其他严重疾病的禁忌证患者进行排除，采用疫苗规格为0.5 mL，内含5 μg乙肝病毒表面抗原的疫苗进行注射，使用时必须充分摇匀，如发生安瓿破裂，存在摇不散的块状物时，立即停止使用，新生儿的父母均没有乙肝，该新生儿在出生后应尽快（24 h内）给予基因工程乙肝疫苗1支肌肉注射，注射部位新生儿为大腿前部外侧肌肉，1个月后，再打1支，6个月后再打1支，一共3针，在注射过程中应准备1∶1000肾上腺素，以防出现不适及过敏症状[3]。

由专业的工作人员对研究儿童的注射情况进行记录和整理以对接种A群流行性脑脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗水平进行分析和研究，最后将记录结果汇集成表，以便工作人员查阅和分析，记录过程保持客观真实，谨慎认真。

1.3 观察指标 对1400儿童的疫苗接种情况进行分析，对A群流行性脑脊髓膜炎疫苗接种率及阳性率、乙型肝炎疫苗接种率及阳性率进行分析和探讨。

2 结果

1400例儿童中，共有720例进行了A群流行性脑脊髓膜炎疫苗接种，疫苗接种率为51.42%，经过临床诊断，共有32例儿童确诊为A群流行性脑脊髓膜炎，疾病阳性率为4.44%；共有680例进行了乙型肝炎疫苗疫苗接种，疫苗接种率为48.57%，经过临床诊断，共有21例儿童确诊为乙型肝炎，疾病阳性率为3.08%。

3 讨论

近年相关的临床资料表明，儿童A群流行性脑脊髓膜炎及乙型肝炎的发病率不断升高，给患者的身心健康产生了巨大影响，给无数家庭带来了沉重负担[4]。流行性脑脊髓膜炎主要是由于脑膜炎双球菌病变进而发生化脓性炎症，致病菌从鼻咽部侵入到血液循环中，形成败血症，最后局限在脑膜和脊髓膜内，该疾病又称流脑，常伴随着呕吐、头痛、发热、皮肤瘀点、脑脊液化脓等临床症状[5]，具有治愈困难，治疗时间长等临床特点。乙型肝炎是危害性较大的世界性疾病，具有广泛性和流行性特征，该疾病又称乙型病毒性肝炎，主要是由于乙肝病毒引起，进而发生肝脏炎性病变，多处器官受损，该疾病主要的临床表现有乏力、体力不支、下肢或全身水肿、失眠多梦、黄疸、肝区疼痛、肝脾肿大等，严重者甚至会直接导致死亡[6]。

流行性脑脊髓疫苗自临床实践以来，有效预防和控制了流行性脑脊髓炎的蔓延和发生，改变了该疾病的流行周期，减少了流行性脑脊髓炎的发病率，流行病学效果统计结果显示，该疫苗的保护率高达76%～99%[7]。流行性脑脊髓炎疫苗是系用于A群脑膜炎球菌液体培养的炎球菌多糖疫苗，该疫苗主要从上清液中提取英膜多糖抗原，经过冻干之后，形成预防A群脑膜炎球菌，该疫苗对4种不同种类的流行性脑膜炎具有显著的保护和预防作用[8]。

乙型肝炎疫苗是通过基因工程技术，把乙型肝炎表面的抗原基因与中国仓鼠卵巢细胞相结合，之后通过细胞的增殖，分泌出乙肝表面抗原，乙肝表面抗原放入培养液中后，通过一系列的化学反应后，最终形成乙型肝炎疫苗[9]，该疫苗的外观存在轻微乳白色沉淀。乙型肝炎疫苗于1992在我国进行生产和投入[10]，通过临床实践证明，该疫苗安全可靠，可以有效对乙型肝炎进行预防和控制[11]。但在注射该疫苗的过程中，有少数人会存在恶心、呕吐、食欲不振等不良反应，不过该症状维持几天后，便会自动消失，不会造成其他不良影响[12]。

本研究结果表明，本院1400例儿童中，共有720例进行了A群流行性脑脊髓膜炎疫苗接种，疫苗接种率为51.42%，经过临床诊断，共有32例儿童确诊为A群流行性脑脊髓膜炎，疾病阳性率为4.44%；共有680例进行了乙型肝炎疫苗疫苗接种，疫苗接种率为48.57%，经过临床诊断，共有21例儿童确诊为乙型肝炎，疾病阳性率为3.08%。综上所述，本笔者认为，儿童接种A群流行性脑脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的总体水平不高，其疾病阳性率也较高，因此，本院应做好疾病健康安全教育，做好疾病预防知识的宣传，以提高A群流行性脑脊髓膜炎疫苗及乙型肝炎疫苗的接种率，保护儿童健康，促进其健康成长，减少相关疾病的发生。

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[11]沈长松.流行性脑脊髓膜炎的流行进展综述[J].中国中医药咨讯，2012，4（3）：90.

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关键词：中职财会专业 数学 六步教学

会下棋的人都知道，在你每下一步棋时，都要想想如何下第二步棋，每一步棋都有每一步棋的意图，前面的每步棋都是为最后一招绝杀做铺垫，从大处着眼，小处着手，审时度势，稳打稳扎，最终取得胜利。那么这种棋理是否也能用到我们的数学教学中来呢？目前中职学生起点相对较低、差异大、厌学现象比较严重，大批基础薄弱的学生对学习产生畏惧心理。且数学课的教学方法比较单一，“满堂灌”现象普遍。如果能用棋类比赛中悟出的道理，再结合“先学后教”、“翻转课堂”等先进的教学思想，采用步步为营的方法，在财会专业尝试进行“六步”教学，是否能盘活数学教学这盘棋呢？

本文以笔者在教学实践所整理出的课例《简单随机抽样》为例，说明是如何根据财会专业特点进行中职数学“六步”教学尝试的。

第一步：创设情境、设疑激趣

“好的开头是成功的一半”，如果课堂开头能设计一些吸引学生兴趣的问题，把学生思维引向课堂内容，那就将预示着整堂课的成功，不但能激发学生浓厚兴趣，而且能够激发学生解疑求知的欲望。

1.创设游戏情境，引发学生兴趣

在教学时，我们把握好设疑技巧，激发学习兴趣。如在《简单随机抽样》教学中，由“小华买火柴”的一个笑话引出进行抽样调查的必要性。如：爷爷让孙子小华去买火柴，并叮嘱小华道：“要挑好的，要买划得着的。”小华去买火柴，好了好大一会儿才把火柴买来。爷爷问：“你买的火柴好吗？”小华很高兴地对爷爷说：“爷爷！我买的火柴根根都能点着，真是好极了”！爷爷问：“你敢担保没有一根划不着吗？”小华非常有把握地回答：“不会的.因为我每一根都试过了.”爷爷打开一看，全是划过的。

通过笑话引入，马上引起了学生的兴趣，不仅活跃了课堂气氛，同时把学生的注意力都集中在课堂中，有助于学生对抽样调查必要性有深刻的认识，有效地激发了学生的学习兴趣。由学生感兴趣的身边问题入手，目的不是如何解答这个问题，而是通过此问题明确从应用的广泛性看学好本章的重要性。

2.创设专业情景，激发学生兴趣

数学本身源于生活、生产实际，中职很多专业都需要用到数学知识。专业问题出现在数学课堂内，这本身就足以引起每个学生的注意。每个学生肯定会猜测教师的意图，同时也想好好表现下。一个好的开端肯定能给一节课带来好的效应。如：某公司的“冰红茶”、“龙井绿茶”等几款茶饮料，在国内众人旨知。但其最初进入市场时，曾专门对饮料市场进行了为期半年的市场调查。掌握了国内茶饮料市场的基本情况。通过调查发现，茶饮料的主要消费对象是学生和中青年，主要消费场合是休闲和旅游，一次的消费量一般为250ML-500ML左右，为此，公司特意采用250ML的塑料瓶装，并合理地安排了产量。由此可见，这个公司的成功，主要得益于其所进行的市场调查和预测。只有通过调查和预测，企业才能获得及时、准确、完整的市场信息，也就更好地满足了市场需求，提高了经济效益。

这是本节课的主要问题背景，通过这个背景，揭示统计的无处不在，引出课题，又通过专业中的例子，让学生领悟在所学的财会专业中也离不开数学，使数学与专业有机地结合在一起，领悟到学习数学的必要性。

3.创设生活情境，诱发学生兴趣

数学源于现实，从学生日常生活中的实际问题引入，引导学生利用已有的知识解决新的问题。在教学中，抓住乐学因素，充分创设情境，并作适当地点拨，学生在教师的启发下充分感受学习之乐趣，并运用教师指导的学法进行自主学习。

在《简单随机抽样》教学中，由实际问题引出教学内容，由小华买火柴的笑话说明抽样调查的必要性，在具体操作中融入随机抽样中的抽签法，对产品检验等实际问题的解决中提炼方法。

第二步：探究尝试、解决问题

在教学中，在教师预设的思路中，学生积极主动参与一个个相关联的探究活动过程，让学生经历知识形成的过程，感受到学习的快乐，激发学生学习数学的兴趣，促使学生去思考问题，去发现问题，让学生在“活动”中学习，在“主动”中发展，在“探究”中创新。

在《简单随机抽样》教学中，通过当前社会热点及社会公益、专业需要等例子的展示，不仅对学生进行德育教育，同时激发学生的求知欲和兴趣，逐步引导学生学会从数学统计的角度去分析和思考有关问题，从1936年美国权威的《文学摘要》杂志社的大规模模拟选举这个著名的案例引出本章的重点——简单随机抽样。

通过阅读著名的美国总统选举统计调查失败的案例，思考：1.美国总统选举的民意测验与实际选举结果为何相反？2.怎样使抽取的样本充分地反映总体的情况？使学生充分认识到抽样应该是随机的，样本的代表性直接影响结论。

学生通过这个案例，切实体会到样本估计总体的必要性与重要性，从而揭示统计学的基本思想。

第三步：合作交流、提炼方法

在学习过程中，教师通过指导学生的学习方法，让学生去解决问题，进而形成学生自己的能力。教师对学生在学习过程中出现的一些具有共性的问题进行归纳，揭示客观规律，并提出值得借鉴的学法，供学生选择。如：现在某公司在要在我们班级选5位属于财会专业岗位的仓库管理员，你们觉得应该怎样选对人人公平？

通过学生间的合作交流、实际操作，逐步引导学生总结出简单随机抽样的概念，逐步构建新知、形成新知，深刻体会随机抽样在处理财会专业问题中的必要性和重要性，同样使学生树立“数学寓于现实，应用于现实”的数学观。本课时教学设计是以财会专业的实际情景作为问题的依托，使学生在情景中能饶有兴趣地不断地积极参与探索、体验数学知识的形成过程，学会如何从实际专业问题中提出数学统计问题，从而自然地引入抽样、用样本估计总体等本章相关的统计问题。

第四步：精讲点拨、拓展升华

现代教学论认为，学生是主体，教师是主导，这就是要求教师讲授时要精讲，练习时要精练，搭桥时要精搭，这样有助于培养学生分析问题解决能力。在教学中，学生对具体的数字、数据的处理能较容易理解和掌握，但一旦涉及到公式化处理，就不知道该如何做。学生对感性直观的事物比较容易把握，而对抽象归纳性的知识的理解和处理明显能力不足。在教学中，通过教师的精讲点拨，使学生的知识得到拓展升华。如：给班上的每位同学编上号码，然后让同学用小纸条把号码写下来放在粉笔盒里，把小纸条搅拌均匀，随机的抽出3个号码，被抽到的同学会有奖品。在这个游戏结束以后，由抽到的同学回答：（1）此例中总体、个体、样本、样本容量分别是什么？（2）抽签法的步骤：（3）抽签法的优点和缺点？

通过学生的游戏活动，使学生初步形成和理解抽签法的步骤，同时深刻理解抽签法的优点和缺点。这不但有助于学生接受、理解和应用新知，而且能够进一步激发学生的学习兴趣，培养学生提出数学问题的意识和能力。特别针对财会专业的学生，在数学课堂中使数学与专业结合起来，更增进学生在专业、现实生活中应用数学的信心。

第五步：迁移训练、反馈评价

一堂课的成功与否，关键在学生掌握得如何，因此有效的反馈很重要。教师要根据学习目标的要求，创造性地设计、精选练习题进行当堂检测，检验学生掌握知识的水平。考虑到学生学习的差异性，题目一般包括基本题和选做题两部分，同时也可以进行适当的拓展，可以使学生触类旁通、举一反三，培养和提高相应的能力，达到“学以致用”的目的。

① 欲从本班42名同学中随机抽取8名学生参加学校志愿者活动，试用抽签法确定这8名同学.

② 现这8名同学开始志愿者活动，检查学校超大型市里的现存的100瓶“冰红茶”，请你制定检查方案。

通过迁移训练这一环节，以达到熟练运用知识的地步，能真正掌握和运用抽签法，同时再进一步理解简单随机抽样方法样本代表性的重要性，逐步形成和巩固技能。

如何发挥好评价的导向、激励、调控的功能，是教学改革能否顺利实施的关键因素。我们结合过程表现改革评价方式，如完成作业、数学活动、课堂表现等均进行过程性评价。如在《简单随机抽样》中，根据学生参与活动和讨论的积极性等课堂表现，由学生互评、教师评价并奖励等手段对学生进行评价并且及时记录。对课后的实习作业根据完成的数量与质量加以评价并记入平时作业成绩。

第六步：归纳小结、延伸作业

在教学的最后，教师要精心设计小结，帮助学生梳理知识，形成完整的知识结构。可以表格式的小结，也可以设置悬念式思考题，让学生进行课后思考，为下一节课作为一些铺垫，使每一节环环相扣，使知识构成一个整体。总之，在一节课之末，我们要注意引导学生把知识变为能力，使学生体验到成功之乐。如：某超大型市进了“冰红茶”1200瓶、“龙井绿茶”800瓶，现仓库管理员要抽取一个容量为90的样本进行质量检查，又该怎样选取？

简单随机抽样会导致样本的代表性差，为了操作方便，也不降低样本的代表性还可以有其他的方法进行抽样。欲知后事如何，且听下回分解。通过使问题的稍微复杂化，带来所学知识运用的局限性从而引起学生进一步探索的欲望，使课堂的研究兴趣自然延伸到课后，为下节课继续研究做好铺垫。

通过反思总结，使概念技能逐步升华，让学生自己归纳出这节课的主要内容，这样既检查了学习效果，也调动了学生的积极性，也培养了学生的归纳能力，有利于学生自学能力的提高，教师在此时也应对表现突出的学生给予积极的肯定。学生认为通过自己就可以解决问题，会产生成就感、自豪感，从而增强了自信心，有助于学生思维的活跃，从而有效提高了学习的效率。

在轰轰烈烈进行中职教学改革的今天，“先学后教”、“翻转课堂”等教学理念已深入每位教师心中，教师能做的事有很多，若扎扎实实、一步一个脚印走好了这“六步”，必将盘活中职数学课堂教学，迎来一个让学生会学、乐学、充满生机和活力的数学课堂。

参考文献：

1.姜大源；《职业教育学新论》[M]；北京教育科学出版社；2007年

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[关键词] 增殖诱导配体；多发性骨髓瘤；靶点；酶联免疫吸附试验

[中图分类号] R733.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2014）04-0011-03

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种以骨髓中浆细胞恶性克隆性增殖为特征的B淋巴细胞恶性肿瘤，与骨髓基质细胞密切相关。其自分泌或旁分泌的可溶性细胞因子等瀑布式激活多发性骨髓瘤细胞胞内信号传导途径，同时可能增加的基质细胞分泌的细胞因子促进肿瘤细胞生成[1]。这些细胞因子中即包括增殖诱导配体（a proliferation-inducing ligand， APRIL），其为TNF家族新成员， 因具有促进肿瘤细胞增殖作用而命名，为幼稚、未成熟及活化B淋巴细胞的主要存活因子之一[2，3]。在多发性骨髓瘤细胞受外源性刺激激活的各种信号途径中，NF-кB 途径可能是最主要的途径之一。目前研究已证实，能直接激活NF-кB途径的APRIL，已经被确认是多发性骨髓瘤细胞的主要存活因子及生长因子，骨髓瘤细胞系及幼稚骨髓瘤细胞高表达APRIL及其体[1，4，5]。APRIL被发现具有保护MM、B-CLL细胞避免自发性凋亡及药物诱导性凋亡作用，同时可提高其细胞存活能力[6]。故目前认为，对APRIL的研究极有可能成为肿瘤，尤其是B淋巴细胞恶性肿瘤研究的新方向。

本研究采用ELISA及RFQ-PCR技术，测定不同分期MM首次就诊及应用一周期VAD方案化疗后患者外周血血浆中APRIL蛋白及单个核细胞中APRIL mRNA的表达情况，并归纳总结APRIL表达与MM不同分期及化疗前后间的关系，以期在MM早期诊断、早期治疗、预测疾病活动以及寻找预后生物参数等方面发挥重要作用，并为临床治疗新方法提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

62份标本均取自徐州医学院第二附属医院、南通大学附属医院、第二附属医院血液科2008年4月～2012年5月住院的31例初诊及一周期VAD方案化疗后患者外周血。其中男22例， 女9例，中位年龄65岁（46～82岁）。MM Ⅰ期6例，Ⅱ期9期，Ⅲ期16例，其中A组12例，B组19例。15份健康供者标本，中位年龄69岁（55～80岁）。MM分型、疗效标准及疾病诊断采用《血液病诊断及疗效标准》，由张之南主编。MM分期按国际分期系统（ISS）进行。

1.2 实验材料

限制性内切酶、T4 DNA连接酶； pGEM-T载体试剂盒；Trizol 试剂；X-gal、Taq DNA聚合酶；逆转录试剂盒（Qiagen公司）；DL-2000；胶回收试剂盒；ELISA试剂盒、核酸蛋白紫外分析仪、荧光定量PCR仪、全自动酶标仪。

1.3 实验方法

1.3.1制备标本 取化疗前及后患者外周血6 mL，应用EDTA抗凝， 2 mL提取血浆，4 mL分离出单个核细胞。

1.3.2设计探针及引物 据注册号为NM012512的β2微球蛋白（β2M） 全序列（内参）和APRIL （注册号为AF04688 ），设计相应引物和荧光探针并合成。

1.3.3 构建增殖诱导配体（APRIL）及内参β2微球蛋白（β2M）标准品 细胞总RNA经Trizol法提取后检测其浓度和纯度，并进行逆转录反应， cDNA进行扩增目的片段，胶回收电泳PCR产物与T载体连接，连接产物经过蓝白斑试验筛选出重组质粒，提取出小量，阳性克隆经EcoRⅠ酶切鉴定、测序分析证实后进一步扩增，质粒抽提，再经核酸蛋白紫外分析仪定量，按倍比稀释后保存。

1.3.4 RFQ-PCR检测mRNA含量 在离心管中加入反应体系，并设5个APRIL或β2M标准品、空白管及阴性管各3个复孔作为对照。PCR 扩增在荧光定量检测仪中进行。由电脑软件计算出标本中β2M或APRIL mRNA值， 将APRIL与β2M mRNA比值定为评估APRIL mRNA表达水平的标值。

1.3.5 ELISA方法检测APRIL蛋白含量 严格按照说明书执行，测定靶蛋白含量。

1.4 统计学处理

采用Stata7.0统计学软件进行数据处理。数据以均数±标准差（x±s）表示，正常对照及MM患者化疗前不同分期、MM患者化疗后不同疗效APRIL mRNA和蛋白的表达比较均采用单因素方差分析，如差异有统计学意义，进一步两两比较采用Scheffe法。P

2 结果

2.1 总RNA的纯度和质量

细胞总RNA检测表明，提示质量及完整性均良好。

2.2 PCR扩增产物电泳检测

扩增产物经电泳检测， 结果表明片段大小符合预期值。

2.3 鉴定阳性克隆

将蓝白斑试验筛选出的重组质粒， 抽提出小量，EcoRⅠ酶切鉴定阳性克隆后测序分析，显示与β2M及APRIL的基因序列相符，同源性达100%（封三图1）。

2.4 ELISA检测的线性关系

APRIL标准品经酶标仪测定OD值，得出标准曲线，显示不同标准品浓度与相应OD值之间存在良好的线性相关（r=1%）。

2.5 增殖诱导配体（APRIL）mRNA及蛋白测定结果（表1、2）

结果表明：对照组与MM患者化疗前各期APRIL mRNA及蛋白表达均采用单因素方差分析比较有统计学差异（APRIL mRNA F=4.28，P=0.0275； APRIL蛋白F=5.11，P=0.0157），Scheffe法进一步两两比较显示：各期mRNA及蛋白水平均显著高于正常对照（P

3 讨论

在过去的几年中，努力寻找识别MM高危人群的预后指标及明确促进MM细胞恶性增殖及耐药发生的一系列复杂机制的研究已大量开展，最近研究显示，APRIL在B细胞的生成、免疫耐受及恶性克隆性增殖等方面均发挥重要作用[6，7]。在正常生理状态下，APRIL是骨髓中浆细胞不可缺少的生存因子[5]。研究显示，分泌大量APRIL的巨核细胞[8]，对浆细胞而言是必不可少的骨髓组成部分，间接表明浆细胞存活有赖于APRIL[9]。这些选择性局灶性分泌的APRIL可能对骨髓中淋巴系统恶性肿瘤的存活起至关重要的作用[10]。多项研究已证实APRIL在肿瘤疾病中发挥重要作用，尤其是B细胞恶性肿瘤[11，12]。人APRIL 转染的小鼠，大约40%最终发展为类似于B-CLL的B1细胞恶性肿瘤[11]。

在我们的研究中发现，MM患者APRIL血清蛋白表达水平明显高于正常对照，与文献报道相一致[10，13]，且APRIL mRNA表达与蛋白水平表达一致。更重要的是，我们证实，MM分期越高，其APRIL mRNA及蛋白表达水平越高，Ⅲ期明显高于Ⅰ期及Ⅱ期，化疗后表达水平下降，与文献报道相一致[10]，具体数据另篇文章详细叙述。我们进一步将化疗后不同疗效进行比较发现，PD组显著高于CR及PR组（P

总之，我们的结果已显示，APRIL mRNA及蛋白水平表达可能是一个提示MM疾病活动和进展的有用的生物学指标。治疗前APRIL表达水平可能成为提示MM无进展生存期的预测因子。APRIL水平检测可以作为MM的提前诊断、早期治疗及预后的新指标，且可能成为有效治疗的新靶点。

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篇8

通化市人民医院血液肿瘤科,吉林通化　134001

[摘要] 目的 探讨血栓性疾病为首发表现的骨髓增殖性肿瘤患者临床治疗效果。方法 对在该院自2011年12月—2013年1月接受治疗的12例骨髓增殖性肿瘤患者资料进行回顾性分析，对这些患者进行临床检查，根据检查。包括病史、年龄、白细胞数及骨髓等指标进行多元Logjstjc回归分析进行统计分析。结果 实验中12例患者在经过医护人员综合治疗后，患者血液学达完全或部分缓解，症状不同程度改善，差异有统计学意义(P＜0.05）。结论 血栓性疾病为首发表现的骨髓增殖性肿瘤患者临床症状比较复杂，医护人员要根据患者实际情况采取有效措施进行治疗。

关键词 血栓性疾病;骨髓增殖性肿瘤;JAK2V617F;血栓;诊疗体会

[中图分类号] R551[文献标识码] A[文章编号] 1674-0742(2014)03(b)-0047-02

[作者简介] 赵彦哲（1974.2-），女，满族，吉林通化人， 本科 ，副主任医师， 研究方向：血液病。

骨髓增殖性肿瘤(Myeloproliferative neoplasms，MPNs)是一组造血干细胞的恶性克隆性疾病。Ph阴性经典MPNs包括真性红细胞增多症(PV)、原发性血小板增多症(ET)、原发性骨髓纤维化(PMF)。其主要临床特点是骨髓内一系或多系髓细胞过度增殖，导致外周血中红细胞、粒细胞、血小板数量增多，易致多部位血栓或出血。因此，MPNs与血栓性疾病关系密切。为探讨血栓性疾病为首发表现的骨髓增殖性肿瘤患者临床治疗效果,对该院2008年1月—2012年12月共收治12例以血栓性疾病为首发表现的骨髓增殖性肿瘤患者，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组12例MPNs患者，男3例，女9例，年龄56～78岁，平均68岁。其中PV7例、ET4例、PMF1例，所有病例诊断均符合WHO(2008)Ph阴性经典MPNs诊断标准。根据血栓发生部位，下肢深静脉血栓(DVT)5例、肺栓塞(PTE)2例、脑梗死3例、周围血管栓塞(红斑性肢痛病)2例。

1.2 临床表现

12例患者分别以下肢肿胀、咳嗽、胸闷、神经系统症状及行走时足底疼痛为首发症状就诊，所有病例最终因血细胞增多经血液科专科检查后确诊为MPNs。

伴发危险因素：12例患者中伴常见血管危险因素有吸烟3例、高血压4例、糖尿病2例、高脂血症或血脂代谢异常6例。

1.3 治疗方法

3例脑梗死患者服用阿司匹林抗血小板治疗；2例PTE患者使用尿激酶溶栓后继以低分子肝素抗凝治疗；5例DVT及2例周围小血管栓塞患者接受低分子肝素抗凝治疗。其中11例患者同时使用羟基脲降细胞治疗。

1.4 统计方法

所有数据均采用spss 10.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

对在该院接受治疗的12例骨髓增殖性肿瘤患者资料进行分析，根据检查结果：包括病史、年龄、白细胞数及骨髓等指标见表1。

该次实验中，血常规：白细胞计数＞10×109/L者8例；男性血红蛋白＞185g/L者2例、女性血红蛋白＞165g/L者5例；血小板计数＞450×109/L者6例。凝血指标：所有患者PT、APTT时间正常。基因检查：12例患者BCR/ABL融合基因定性检测全部为阴性，JAK2V617F基因突变阳性10例，阳性率为83.3%。

实验中12例患者在经过医护人员综合治疗后，患者血液学达完全或部分缓解，症状不同程度改善。

该次实验中,7例符合PV骨髓象,4例符合ET骨髓象，1例经骨髓活检提示巨核细胞增生、网状纤维增生，并排除炎症或其他肿瘤性疾病导致骨髓纤维化可能，符合PMF诊断。影像学检查:3例脑梗死患者行头核磁检查，双侧基底节多发腔梗1例、脑干腔梗1例、左额叶梗死1例；2例PTE患者行肺动脉造影检查，1例见左肺动脉及下叶肺动脉部分充盈缺损，1例左右肺动脉分叉处及右下肺动脉见充盈缺损；5例DVT患者血管彩超分别提示股静脉、腘静脉、胫后静脉、小腿肌间静脉血栓形成；2例周围小血管栓塞者血管彩超提示踝下动脉血流信号消失。

3 讨论

根据国内外大量实验研究结果显示：MPNs患者血栓栓塞发病机制与患者体内血细胞增多、白细胞活化、内皮细胞损伤、血小板功能异常、JAK2V617F基因突变等有关。此外，血栓形成还与其他因素有关如：糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟等。根据PV低剂量阿司匹林治疗方案欧洲协作组(ECLAP)研究显示，在PV以及ET患者中血栓形成死亡患者占41%，且PV以及ET患者在初诊时已有血栓形成的概率为34%～39%和10%～29%，此后8%～19%和8%～31%还会有血栓形成[1-2]。

而对于一些临床症状不明显的MPNs患者，由于患者早期时会表现为不明原因血栓形成，在检查过程中无明显血液学改变[3]。再加上不同患者血栓发生的部位也可能不相同，该次实验中，部分患者以下肢深静脉血栓、肺栓塞、脑梗死、周围小血管栓塞为首发症状。此外，脾静脉、肝静脉、肠系膜静脉等内脏静脉也是容易发生栓塞的部位。在PV患者中，约有1/3的患者发生深静脉栓塞，大动脉栓塞在脑血管和冠状动脉比较常见[4]。

此外，JAK2V617F在MPNs患者中存在较高表达，尤其在PV患者中。2008年WHO已将JAK2基因突变作为Ph阴性经典骨髓增殖性肿瘤的诊断指标之一。邹煦等[5]通过对MPNs患者临床资料的多因素统计分析结果显示高白细胞血症、JAK2V617F阳性和年龄>60岁为发生血栓性卒中的独立危险因素。故对JAK2检测阳性的MPNs患者，尤其是老年患者，临床上应密切随诊，警惕血栓形成。对于不明原因的血栓患者，可以进行JAK2V617F检测，以明确是否存在潜在MPNs。临床上，对于这种疾病采用单纯的溶栓、抗凝、抗血小板聚集治疗临床治疗效果不理想。因此，患者在进行治疗时，可采用羟基脲等化疗药、干扰素及血细胞单采等降细胞方法进行综合治疗。

综上，血栓性疾病患者应仔细阅读血常规，重视排查MPNs，JAK2基因突变有助于MPNs早期诊断。该类患者抗栓治疗联合羟基脲降细胞治疗有效。

参考文献

[1] Warkentin TE,Greinacher A,Koster A,et al.Michael Lincoff,MD.Treatment and prevention of heparin-induced thrombocytopenia:American college of chest physicians evidence-based clinical practice guidelines(8th Edition)[J].Chest,2008,133:340-380.

[2] Tefferi A,Elliott M.Thrombosis in myeloproliferative disorders:prevalence,prognostic factors,and the role of leukocytes and JAK2V627F[J].Semin Thromb Hemost,2007,33:3131-320.

[3] Colaizzo D ,Amitrano L,Tiscia GL,et al.The JAK2 V617F mutation frequently occurs in patients with portal and mesenteric venous thrombosis[J].J Thromb Haemost,2007,5:55-61.

[4] Marchioli R,Finazzi G,Landolfi R,et al.Vascular and neoplastic risk in a large cohort of patients with polycythemia vera[J].J Clin Oncol,2005,23:2224-2232.

篇9

关键词：非肌层浸润性膀胱癌；膀胱镜；肿瘤复发及进展；预测价值

膀胱肿瘤是我国泌尿系统最常见的恶性肿瘤，发病及死亡率有逐年增加的趋势[1]，其中约70%的首发膀胱癌属于非肌层浸润性膀胱癌。有报道30%～80%的患者肿瘤复发，1%～45%的患者5年内可能进展至肌层浸润性膀胱癌[2]，因此，对非肌层浸润性膀胱癌患者术后肿瘤复发及进展的临床研究越来越受重视。非肌层浸润性膀胱癌患者行经尿道肿瘤切除术后随访行膀胱镜检，既能对手术效果进行评价，发现异常也可进行活检或再次TUR手术。本研究通过观察非肌层浸润性膀胱癌TUR-BT术后随访行膀胱镜检，探讨镜检对非肌层浸润性膀胱癌复发及进展的预测价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 本资料来源于本院泌尿科2007年3月～2009年5月行经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）治疗，术后病理结果结果为 Ta、T1 期膀胱癌214 例患者，其中男性162例，女性52例，平均年龄57.5岁（50～78岁），单发肿瘤患者146例，多发肿瘤患者68例；Ta 期肿瘤157例，T1期肿瘤57例。按照WHO2004肿瘤分级方法分级，低度恶性倾向尿路上皮状瘤101例（47.1%）、低分级尿路上皮癌 76 例（35.5%）、高分级尿路上皮癌37例（17.2%）。

1.2方法 术后随访行膀胱镜检：术后第1年每3个月行1次膀胱镜检查，第2年每6个月行1次膀胱镜检查，第3年以后每年1次膀胱镜检，随访时间总计为5年。

1.3统计方法 应用SPSS13.0统计软件，计数资料的统计采用χ2检验，Kaplan-Meier生存曲线分析肿瘤复发和进展时间，Log rank 检验用于分析与复发及进展相关的预后因素。

2 结果

2.1 214例患者首次膀胱镜检阳性者37例（17.2%），其中单发肿瘤阳性者 15例（10.2%），多发肿瘤阳性者22例（32.3%），Ta 期肿瘤首次镜检阳性者 27 例（17.1%），T1 期首次镜检阳性者 10 例（17.5%），所有患者首次镜检无肿瘤进展，见表1。

2.2在5年随访期间，首次膀胱镜检阳性患者肿瘤复发 21 例（56.7%），首次膀胱镜检阴性患者肿瘤复发52例（29.4%），进展例数分别为 12 例（32.4%）、17例（9.6%），见表2。

2.3首次膀胱镜检结果对于非肌层浸润性膀胱肿瘤复发及进展时间的影响：术后首次行膀胱镜检阴性与阳性患者的肿瘤复发平均时间分别为 36.7个月、28.6个月（χ2值=4.519）。低分级尿路上皮癌术后行膀胱镜检阴性与阳性患者肿瘤复发平均时间分别为 34.9个月、25.2个月（χ2值=4.817）。高分级尿路上皮癌术后行膀胱镜检阴性与阳性患者肿瘤复发平均时间分别为25.5个月、21.7个月（χ2值=5.812）。PUNLMP患者的肿瘤无进展，首次膀胱镜检阴性的患者中，低分级与高分级尿路上皮癌肿瘤平均进展时间分别为33.1个月、24.4个月（χ2值=7.1210），首次膀胱镜检阳性的患者中，低分级与高分级尿路上皮癌肿瘤平均进展时间分别为30.1个月、25.4个月（χ2值=5.426）。

3 讨论

Fitzpatrick[3]对414例Ta期膀胱癌患者行10年的随访观察发现，患者如果第一次膀胱镜检结果阴性，79%的患者肿瘤将不再复发。若第1次膀胱镜检结果阳性，90%的患者会复发膀胱癌，说明首次膀胱镜检结果是膀胱癌复发最重要的参考因数。本研究中表2首次膀胱镜检阳性患者肿瘤复发21例（56.7%），首次膀胱镜检阴性患者肿瘤复发52例（29.4%），进展例数分别为12例（32.4%）、17例（9.6%），与上述报道相类似。

研究表明：与6个月膀胱肿瘤复发的患者相比较，第3个月肿瘤复发的患者中，影响肿瘤进展的危险因素风险度将更高，另外与肿瘤进展有关的因素明显少于6个月复发的肿瘤（原发肿瘤相关的原位癌和高级别肿瘤或者复发原位癌）[4]。因此在3个月之前获得影响肿瘤进展的危险因素信息非常重要。从本研究结果3首次膀胱镜检结果对于非肌层浸润性膀胱癌复发及进展时间的影响可以发现：首次膀胱镜检阳性较阴性患者相比，无论是肿瘤复发还是进展均比较迅速。这个结果也说明首次膀胱经检阳性的患者，肿瘤复发及进展的能力更强，也可以认为首次膀胱镜检阳性的患者预后较阴性患者要差一些。

首次 TUR 手术时肿瘤尚未发展到可被识别的程度，3个月后首次膀胱镜检随访时发现肿瘤也是影响首次膀胱镜检结果的重要原因之一。这种情况往往发生在膀胱多发肿瘤，本研究表明膀胱多发肿瘤是影响肿瘤复发的重要预测因素之一。

综上所述，经尿道电切术治疗后首次膀胱镜检结果对非肌层浸润性膀胱癌术后肿瘤的复发及进展均具有较好的预测价值，值得我们进一步探索及临床推广。

参考文献：

[1]顾方六，刘玉立.50年泌尿男生殖系肿瘤发病和构成情况的变迁[J].中华泌尿外科杂志，2002，23：88-90.

[2]那彦群，孙光，叶章群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京：人民教育出版社，2009：27.

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论文关键词：土地流转,现状特点,问题对策

建设现代农业必须创新农业经营模式，转变农业经营方式，提高土地利用率和农业综合效益。如何在在坚持农村基本经营制度长期稳定的前提下，激活农村土地要素，促进农村土地资源向土地资本转变，加快推进现代农业跨越发展，是需要我们不断研究的一个重大课题。为此，本文通过对四川省遂宁市农村土地流转现状的典型调查，对当前农村土地流转的特点和值得关注的问题做了一些分析与思考。

一、当前农村土地流转的现状和特点

近年来,遂宁市围绕现代农业发展不断创新土地流转机制，积极引导农村土地合理有序流转，促进土地适度规模经营和农业产业化经营，截至目前，全市土地流转总量达67.5万亩，耕地流转率达30.8%。通过对“三县两区”的调研发现，遂宁市农村土地流转呈现以下突出特点：

---流转面积由零散向集中连片转变。全市通过土地流转，形成规模经营面积28万亩，比2009年末增长18.6%，其中连片集中流转200亩以上的18.1万亩，实现了土地由零散向适度规模集聚，催生出华享泰丰、可士可、闽中食品等一批具有一定规模的农业企业。蓬溪县天宫堂现代农庄以“寄种”方式，将农民的土地连片集中，由农庄提供种子、肥料、供水、技术和产品收获，农民“零投入、零风险”负责日常田间管理，并按寄种面积获得地租和寄种工资，同时享受增产分红，实现寄种面积7350亩，走出了公司十农户十基地的新路子。通过集中连片流转实施农业产业化经营，拓宽了农业发展空间，提高了农业生产水平，发展了现代农业。

---流转方式由单一向多样性转变。目前全市采取转包方式流转35.6万亩，占流转的52.7%，出租22.2万亩，占流转的32.9％，入股2.8万亩，占流转的4.1％，转让、互换、代耕等方式流转6.9万亩，占流转的10.3％，实现了由初期农户之间单一的季节性转包流转向目前的多种流转方式转变，使土地流转关系更加清晰，更加符合依法自愿流转的要求。随着土地流转的发展，委托流转和合作经营成为遂宁市农民和业主乐意选择的两种新的流转模式：一是将承包地委托给村集体经济组织，由村集体统一组织对外流转，所得流转收入由村集体统一结算到农户；二是农户以土地经营权入社的形式组建土地流转合作社，由合作社对土地进行整合连片、自行经营或统一招租,农户按入社土地面积获取流转收益。这种新型的土地流转形式发展速度很快，自该市在蓬溪县天宫堂村创建四川省首个土地流转合作社以来，全市已建立土地流转合作社321个，集中流转面积达14.6万亩。

---流转渠道由自发向组织化转变。随着国家一系列强农惠农政策的出台，农民惜地情结增强，土地流转逐渐由农户自发流转向有组织地协调推动转变。组织流转一般是由农户委托村土地流转合作社或由村民委员会在征得农户同意的基础上进行的。在依法推进土地流转中，遂宁市组建了首家县级土地流转交易市场—蓬溪县农村土地承包经营权流转交易中心，开通了土地流转信息网，在乡镇成立土地流转服务中心，村级设置土地流转信息员，收集农户流转信息，由县交易中心统一、统一交易、统一签订合同，农户按交易面积获得土地租金。组织化流转有政府引导，规范程度较高，土地大多成片，有一定规模，价格也较统一，有利于更好地促进生产要素的优化配置，促进农业资源开发。

---流转主体由单一向多元化转变。过去的土地流转主要是在同村的农户之间进行，经营主体大多是单一的农户。随着农业结构调整和效益农业的发展，一些原来的种养大户扩大了经营规模，新的专业大户不断涌现。同时，还产生了一批新的农业生产经营主体，其中工商企业、专业合作社和科技人员等成了流转土地的受让主体。目前，全市工商企业、专业合作社和科技人员等新型农业经营主体共租赁土地27.3万亩，通过公司十合作社十农户的方式，开发建设了水果、茶叶、蔬菜、食用菌、花卉、中药材、九叶青花椒等无公害绿色农产品种植基地158万亩，建成出栏万头以上标准化养猪场64个，生态鹅养殖基地31个，肉牛养殖基地20个，农业产业结构正朝着规模化、产业化方向发展。

---流转收益由低收入向高效益转变。当初农民流转土地是为了规避税费，很多土地撂荒无人耕种，随着农业税取消，农户的土地流转收益逐年攀升，流转价格从当初无偿代耕，到目前每亩150-800元，越是种植条件优越、效益高的地方流转价格越高。从调查的情况看，流转土地，特别是集中连片流转用于发展优质经济作物、反季节作物、畜禽养殖和旅游观光等高附加值农业的较多，用于粮食种植的较少。

二、当前农村土地流转中值得关注的问题

农村土地承包经营权流转是经济社会发展的必然趋势，但又是一个渐进的过程，在其发展过程中依然存在诸多值得关注、必须引起重视、亟待加以解决的矛盾和问题。

（一）土地流转机制不健全。尽管遂宁市土地流转发展速度较快，流转规模较大，但当前土地流转仍然主要依靠自发进行和行政推动，由于缺乏健全的市场机制和必要的中介服务机构，供需双方流转信息很难实现有效对接，“流不出、转不进”依然同时存在。全市缺乏统一规范的流转监管机构，虽然市区县都建立了土地流转管理中心，但机构规格、人员编制和手段保障未落实，正常履职较难。尤其是基层农经工作职能划归乡镇政府后，大多处于无编制、无机构、无专职人员的“三无”状况，土地流转管理职责不明、管理缺位。

（二）流转操作程序不规范。由于流转市场不完善，目前土地流转仍然是以转包和出租为主，相当一部分流转还是在邻里和亲戚之间进行，处于自发阶段，既缺乏明确的法律依据，又缺乏有效的市场机制，难以通过有效的流转实现土地资源的优化配置。这种方式通常以“口头协议”私下进行，既不遵循一定的程序、履行必要的手续，也没有通过合同或者契约来规范双方的权利和义务关系。而签订了书面协议的,有的是双方自行草拟的，内容极不规范；有的是村委会直接与投资业主签订的，没有农户的书面委托，造成承包关系的混乱，为日后留下了纠纷隐患。

（三）农民权益缺乏有效保障。由于土地流转尚属“买方”市场，一些地方尚未建立业主经营能力的资格审查和评估的准入机制，业主流转土地后，因投资不足或市场变化等原因，不能及时兑现农户土地租金，甚至放弃耕种，风险常常转嫁给农民和政府。特别是业主在租赁土地后一般都要修建一定的基础设施和临时性建筑，并对租赁的土地进行整理，这将打乱原有土地的界线，租赁期满后及时复耕和原样退还给农户较难。

（四）流转土地非粮化很普遍。因种粮效益低，目前农村流转的土地主要用于种植经济作物、发展效益农业，特别是一些企业租到土地后基本不种粮，“非粮化”很普遍。土地流转的目的是发展规模经营，增加农业附加值，相对于比较效益较低的传统粮食种植，发展效益农业更具有诱惑力和竞争力。但保证一定的粮食生产是我国社会经济发展的重要基础和国家稳定的重要前提，如果流转土地全部用于非粮食生产，会对保证国家的粮食安全造成一定影响。因此，如何有效地激励土地流转进行一定的粮食种植也是政府需要认真考虑的一个问题。

（五）土地成片规模流转较难。由于农户的承包地块零星分散，要流转相对集中连片的土地，需要与不同的农户进行协商，既增加了土地流转的成本，也加大了规模流转的难度。国家种粮补贴政策执行偏差，特别是不种粮的、甚至撂荒的都可按包地面积获得各种惠农补贴，加大了农民对土地的依赖，加之还有部分农民把土地视为生存保障的最后一道防线不愿转出。由于农业收入较低，农业开发又面临自然和市场双重风险，造成真正有实力的龙头企业参与土地规模经营的较少，土地流转缺乏龙头企业带动。

三、推进农村土地流转的建议

土地流转是调整农业产业结构的重要举措，是推动农业产业化经营，建设现代农业的前提和基础。笔者认为，促进土地承包经营权流转必须因地制宜，搞好引导，当前迫切需要做好以下几方面工作。

（一）搞好确权登记，夯实流转基础。稳定现有土地承包关系，认真做好土地确权、登记、颁证工作，建立健全土地承包经营权登记制度；认真清理、规范整理和永久管理好土地承包档案资料，做到承包地块、合同、证书、台帐“四相符”和“四到户”，为土地承包经营权依法自愿流转打下坚实基础。

（二）健全管理制度，规范流转程序。出台农村土地流转管理实施办法，土地流转尤其是规模化流转必须签订统一规范的流转合同，否则流转无效。实行流转合同登记、鉴证制度，通过合同登记、鉴证，及时发现和纠正流转双方违反法律政策的约定；对以转包、出租或其他方式流转的，要及时办理相关备案登记，对以转让、互换方式流转的，要及时办理权证变更手续。

（三）健全管理体系，搞好流转服务。各级政府应从深化农村改革、保障农民权益、发展现代农业、促进社会稳定的高度，重新审定农村经管系统的工作职能、机构设置和手段保障问题，特别是要尽快建立健全乡镇土地流转服务中心，落实好编制、人员、经费等必要的工作条件，切实把土地流转管理、指导和服务工作真正落到实处。同时，要建立市、县农村土地承包仲裁委员会，依法解决土地流转过程中出现的各类问题，维护流转双方的合法利益。

（四）健全市场机制，促进有序流转。一是搭建土地流转服务平台。健全市、区县土地流转交易市场和乡镇土地流转服务中心，开通土地流转信息网，为农民流转土地提供“一站式”服务。村级设立土地流转信息员，及时收集、反映农户流转信息。二是建立价格评估指导机制。客观公正地评估、土地流转指导价格，促进土地流转公平公正合理。三是建立风险防范机制。建立有效的市场准入制度，对进入流转市场的经营主体农业经营能力进行资格审查和资信评估。建立风险保障金，降低土地流转风险。四是创新农民利益联结形式。鼓励农民以土地经营权入股组建多种形式的股份合作社，把土地承包经营权量化为股权，并委托合作社统一规划、统一经营，用市场化手段进行资本运作和资产经营，实现土地资源向土地资本转变，土地承包经营权向土地股权转变，促进土地资源的优化配置和农民利益的长期有效联结。

（五）建立支持机制，鼓励土地流转。综合运用直接补贴、货款贴息、参股、担保、以奖代补等手段，加大对建立土地流转市场、股份合作社、土地流转风险金和农业政策性保险、土地规模经营等方面的财政性投入力度。对以土地承包经营权入股组建股份合作社连片经营200亩以上的，在基础设施建设方面给予重点优先扶持，并给予合作社一定的资金补助；对规模承转耕地100亩以上进行粮食种植的给予财政补贴，这既可以保护粮食种植者的积极性，又能使一批流转土地最终进行粮食生产。鼓励长期外出迁入城镇并有稳定职业和固定住所的农民自愿放弃承包土地，对自愿放弃承包土地并迁入城镇定居的农民，应享受与迁入地城镇居民同等的待遇和社会保障。建立政策性投资和担保体系，引导社会和金融资本向现代农业发展集聚，建议组建国有独资性质的市级现代农业发展投资有限公司，整合打捆各类支农资金和土地出让收益作为注册资本金，主要参与农村土地整理和土地开发，促进土地规模经营以及农业相关项目投资；提供政策性农业保险和农业信贷担保服务，通过市场化运作，对土地承包经营权、林权流转行为和农村各类权属证明质押融资以及利用宅基地、农村房屋等抵押融资进行担保等。