生物医学工程伦理范文

导语：如何才能写好一篇生物医学工程伦理，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

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【关键词】案例教学生物医学工程工程伦理

一、案例教学法简述

案例教学法顾名思义，是基于案例分析的一种教学方法，最早起源于二十世纪初的哈佛大学[1]，如今被广泛的应用在金融、法律、心理学、和建筑等工程学专业领域的教学中。通常采用的方式是教师设计或根据真实事例展示一个从不同的出发点考虑会带来争议的困境（一个案例），然后将学生置于决策者的角色，通过学生的个人思辩和开展团队讨论，引导他们得到解决方案。案例方法与其他教学方法截然不同的是，案例教学法要求教师不再一味的灌输给学生知识或者对问题的见解，教师的主要任务是引导和激励学生自己设计每个案例中问题的解决方案并为自己的方案辩护，充分调动学生的积极主动性。案例教学法的优势显而易见，因为案例源于现实事例，为抽象的概念和理论提供了应用的实体平台。学生通过整理和分析案例中提供的数据，快速检索相关理论，得出结论并提出各自的解决方案，再通过团队合作和集体讨论探索不同的解决方案并权衡每个解决方案的利弊。这整个过程强化了学生理论知识的同时，锻炼了学生调研的能力（主要指搜集和分析数据来支持自己的观点）、评估和审辨对立观点的能力、公正的从多角度考虑问题的能力、合成不同角度的信息经过权衡得到折衷解决方案的能力[2]。最终对问题解决方案的提出更是给学生带来学习的正向反馈，促进学习过程的良性循环。为了达到预期的教学效果，案例教学法的实施其实对教师提出了更高的要求，需要任课教师对每个案例做深刻的分析，在案例的选取、展示方式、引导案例分析的走向上都要做好充分的准备工作。

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【关键词】医疗设备市场 市场化经营 技术的价格弹性 市场失灵

一、前言

医疗设备是指单独或组合使用于人体的仪器、设备、器具及所需软件等，进而实现对疾病的预防、诊断、治疗、监护、缓解。医疗设备行业是知识密集、资金密集、多学科交叉的高科技产业，它是一个国家制造业和尖端科技水平的标志之一。近年来随着信息技术和生物医学工程技术的发展，X射线断层扫描（CT）、核磁共振（MRI）、正电子发射型计算机断层显像（PET）、医用电子直线加速器等为代表的一大批尖端精密设备被广泛应用于医疗卫生领域，技术进步推动医疗设备市场销售有着惊人的增长。

我国医疗设备市场更有广阔的需求前景，每年进口医疗设备达数亿美元。然而伴随着医疗设备需求的增长，居高不下的市场价格及一系列由此产生的负面效应证明了市场机制并没有能够自动、及时调节市场关系，实现资源配置最优化最合理的社会经济目标，即出现了市场失灵的现象。由于这种现象的存在，加剧了“看病难、看病贵”这一社会问题，需要政府加以调控或引导，因此对我国医疗设备市场的经济学研究具有一定现实意义。

本人毕业于生物医学工程专业，毕业后一直在一所三级甲等大型综合性医院的医学工程处工作。8年来参与过医疗设备在医院的全生命周期中的各项工作，包括医疗设备的采购、管理、档案、维修、计量、报废等，对医疗设备市场有了一定的认识和了解。以下将分别就医疗设备市场的需求方和供给方展开分析。

二、持续高速增长的医疗设备需求

（1）医疗设备的刚性需求。医疗设备行业是一个不会枯竭的行业，因为人类对健康的追求不会停止。我国国民经济正处在高速发展时期，人民生活水平进一步提高同时我国又是一个拥有1 3亿人口的大国，正步人老年化社会，对医疗服务的需要非常迫切。社会医疗保障体系日益完善，人民群众自我保健意识逐步增强以及农村医疗体系的启动和发展给医疗设备产业带来了新的增长点。中国医疗支出占GDP总量的4%，而世界平均水平为8%，医疗设备规模总量的扩充预示着未来的一段时期我国医疗设备市场还将继续保持增长态势。同时，国家推行新医改政策，积极推动医疗设备行业的发展。持续、稳定的需求增长活跃了市场也成为厂商对新技术新产品研发的动力，而新技术新产品的推出必将拉动新一轮需求。

另一方面，有资料显示我国17.5万家医院拥有的医疗设备约有1 5%是2 0世纪7 0年代前后的产品，有6 0%是8 0年代中期以前的产品。这些医疗设备已经或即将进入自然淘汰期，而更新换代过程中将在未来10年甚至更长一段时间推动我同医疗设备市场需求的快速增长。

（2）医院引进医疗设备过程中的问题。现代各级医院通过多种渠道引起资金购置大型医疗设备的数量急剧上升，据有关资料，我国目前CT、MRI和伽玛刀的拥有总量位居世界第三位。仅次于美国和日本。这些大型医疗设备的引进对我国卫生事业的发展和人民健康水平的提高产生了积极的影响，但同时也存在一些问题。主要表现在：各大医院相互攀比，盲目引进高端医疗设备；信息不灵，国外市场上低效甚至淘汰的设备在国内仍被当成先进设备，高价引进医院；医疗设备资源的分布不平衡，不合理，个别医院、个别科室医疗设备利用率很低甚至大量闲置；片面追求高精尖，大而全，购置设备时看重多功能、高参数、选配很多几乎用不到的配件、耗材或软件，致使设备的购入价格更加昂贵。

（3）医院的市场化经营与公益性。目前，大多数医院尤其是城市中的大型医院，患者数量越来越多，门诊量节节攀升，对医院硬件设备投入逐年增加，医院发展快速。而医院之所以能在政府投入严重不足的状况下得到快速发展，是由于医院引进了市场化经营的资源投入型发展模式。医院的管理者几乎一致认为，在政府投入严重不足的情况下，创收是医院的唯一出路，不创收别说医院发展，就连生存下去都很困难，医院趋利已经成为不争的事实。医院虽然被定位在非营利性质，但是，在事实上又被推向了市场，承担着自主经营、自负盈亏的效益压力。面对越来越激烈的竞争，医院不断引进最新技术，购买最新设备，以改善医疗硬件环境吸引更多的病人前来就诊，从而不断提高医院的经济收入。这是由提高成本带来的高收入，整个医疗卫生产业呈现粗放型增长。

医院正扮演着双重角色：既要依照传统道德要求，发扬救死扶伤的人道主义精神，即保持医院的公益性；又要遵循市场经济规则，通过市场化经营谋求生存和发展。医院的逐利性也迎合了医疗设备供应商的期望，医疗设备市场定价混乱，利润空间极大。医院以市场价格购置高新尖设备，造成医疗成本的高速增长，也加剧了过度医疗服务现象的产生和扩散；据调查，大型设备检查和化验两项收入的合计占很多大型医院医疗收入的40%—50%，过度的医疗服务加重了患者的负担，也是医疗卫生资源的浪费。医疗收费水平增速过快，超出居民收入增长速度，也是导致居民对医疗服务的利用受限的原因之一，不利于社会和谐，不利于卫生事业长远发展，也有悖于医院的公益性社会职能。

三、我国医疗设备的供给状况

（1）供给的二元结构。在高端医疗设备市场中，发达国家的进口产品在我国的市场占有率约为7 0%，其中飞利浦、G E、西门子3家公司占有很大的市场比例，据垄断地位。而在中、低端医疗设备市场中，国内企业占较大份额且竞争激烈。这就是我国医疗设备供给的二元结构。

医疗设备制造业是一个多学科渗透、知识与资金密集的高新技术产业，进入门槛相对较高生产工艺复杂通常被视为一个国家制造业水平和高科技的重要标志。目前我国医疗设备制造业水平与发达国家相比仍然有不小的差距。由于我国医疗设备厂商尚未拥有自主知识产权的核心技术，没有能力参与高端医疗设备的市场竞争。医院对高端医疗设备的需求增长不能通过市场机制有效引导市场的购买行为，厂商对市场份额的占有客观上已经对市场结构进行了分化。

总的来说，我国医疗设备市场的有效需求总体上呈持续增长的市场态势，但市场的结构性问题也日益显现，具体体现为市场机制作用在高端产品市场与中、低端产品市场存在着明显差异，呈现明显的二元结构。

（2）技术的价格弹性。医疗设备的价值在于其技术，材料、电子元器件等硬件成本只占其价格的很小一部分，购买医疗设备其实是购买设备中蕴含的生物医学工程技术。医疗设备产品技术的发展趋势以及技术产业化转移的高效率使医院能够享受科技进步成果，同时高技术的价格形成过程不确定性也造成了医疗设备产品的市场价格难以统一。例如以信息技术为核心的医疗设备产品其市场价格的估算至今还是一个难点。与此类似的还有生物技术、激光技术、精度控制技术和制造工艺水平等等。又因为很多高新尖技术掌握在发达国家的大品牌厂商手中，国内厂商短时间内难以替代，从而在追求企业利润最大化经营目标下，进口大品牌设备供应方对医院报出高价，供需双方的市场博弈往往以需求方妥协而被迫加大投资预算告终，造成市场价格居高不下。因此在我国医疗设备市场中，医院需求量的增长对价格的影响非常有限，可以说是高新尖技术的供给价格缺乏弹性。

四、市场失灵

市场机制在很多场合不能导致资源的有效配置，这种情况被称为市场失灵，市场失灵有几种情况，如垄断、外部影响、公共物品、信息的不完整和不对称，而在我国的医疗设备市场特别是高端医疗设备市场上，这四种情况几乎同时存在。

垄断。在医疗设备市场中，垄断现象比比皆是。首先以飞利浦、G E、西门子为代表的发达国家厂商掌控着核心信息技术成为高端产品市场的主导者，产品在我围市场占有率很高。经济学对这一市场现象表述为少数几个厂商控制整个市场产品的生产和销售且竞争者存在很大的进入障碍，市场则属寡头垄断市场。更有甚者，某些专用医疗设备厂商利用专业技术专利的优势，完全垄断整个或绝大部分市场。垄断者可以通过操纵产量和价格来达到提高利润的目的，其产品的价格高于一般均衡价格。

外部影响。医院采购高端医疗设备时，往往只是考虑医院自身的利益，而忽略了对患者和社会造成的影响，如造成患者医疗费用增加等等，造成了消费的外部不经济；而设备生产商也往往只为自身利益着想，一味提高价格或推广新产品新功能，忽略了对医疗行业的影响，造成了生产的外部不经济。

公共物品。医院在运行过程中需要大量的公共物品，如手术无影灯、电动手术床、消毒灭菌设备、清洗设备等等，这些设备不能给医院带来利润，医院却必须为其支出高额的成本，但由于这些物品对医院的正常运行、对患者的医疗安全都十分重要，出于对患者负责，医院必须选择质量可靠、安全的产品，事实也表明多数大型医院都会选择进口高端大品牌的产品。

信息的不完整和不对称。医院在医疗设备采购过程中，由于决策者得到的医疗设备信息的不完整和不对称，只会盲目追求品牌信誉及优质的售后服务预期等等原因，往往会选择从发达国家进口的高端品牌的产品。而国产的医疗设备即使性价比较高，仍然得不到医院的青睐。这种由于信息的不完整和不对称造成的歧视现象在医疗设备市场中时有发生。例如某进口便携式超声诊断成像系统报价58万元，而各方面配置较高的国产产品报价30万元，很多医院却愿意选择进口产品。除此之外还有前面说到过的，由于信息不对称，医院在销售商的宣传攻势下，高价引进国外市场上低效甚至淘汰的设备，或者购置很多适用范围小、使用频率低、治疗效果差的设备，这些设备进入医院以后也基本处于闲置状态，造成医院支出成本的浪费。

五、建议

从以上的分析中可以看出，我国的医疗设备市场虽然有广阔而美好的前景，但现阶段并没有在市场机制下得到良好的发展，市场失灵带来的一系列问题迫切需要政府的干预和调节，而这个市场上的供需双方，即医疗设备生产商和医院也应当为维护市场的效率和医疗的公益性作出相应的努力。

政府的干预和调节。对于国内没有能力制造而医院又必须配备的高端医疗设备，以及这些设备的维修配件、耗材等，通过降低税率等经济政策手段，缩小其在原产国与我国的销售价格差距，或以国家集中大量采购的方式直接从国外生产商手中购买，跨过国内各级商的层层加价，从而降低医院的支出。而对于国内有能力制造且与国外进口产品技术水品差异不大的医疗设备，通过政策手段鼓励医院选用国产设备，从现行的医疗项目收费标准入手，取消国产和进口设备区别收费。例如，收费标准蓝皮书规定，进口床旁监护仪收费12元/小时，国产2.5元每小时，出现这种收费标准区别是因为几年前进口监护仪的技术性能和价格都远远高于国产监护仪，然而现在进口监护仪价格下降了很多，而国内监护仪生产技术已经非常成熟，进口与国产监护仪性能和价格已无太大区别，可收费标准却差距很大，这直接导致医院更愿意采购价格稍贵一点的进口监护仪。如果把收费标准统一定为12元/小时，相信在市场上国产监护仪会更有竞争力，类似的例子还有很多。

规范医疗设备行业从业人员的培训和审核，特别是医院医疗设备科室的技术人员必须具备相关的技术知识，实行持证上岗。规定医疗设备采购招标时必须有国家认证的专业工程技术人员参与，防止医疗设备销售商利用信息不对等和不完整的优势对医院招标决策者实行欺骗、蒙蔽和诱导，尽量避免购置从而减少医院成本支出的浪费。

大力发展医疗设备行业协会，为医院医疗设备配置提供技术和信息支持，包括技术进展、市场经济分析技术、产品信息、价格情报和市场供需信息等。

进一步完善医疗设备采购的相关法律法规，建立更加强大的医疗设备市场监督机制和机构，严厉打击各种形式的“回扣”等经济犯罪现象。

政府应制定更加优惠政策，如资金信贷支持、降低医疗设备厂家各项税率等，引导和服务我国的医疗设备生产企业。

医院经营管理精细化。医院应当自觉按照经济规律办事，树立精细化经营的理念，增强新增医疗设备的风险意识。医疗设备配置应当科学决策，从实用性出发切勿盲目追求档次和规模扩张。同时利用医院信息系统这一强大工具建立医疗设备的投资效益分析和风险控制系统，能够客观、科学评估医疗设备的社会效益和经济效益。

规范进口设备销售渠道，增强国产设备竞争力。对于进口医疗设备，应规范销售渠道和流通领域，减少商级数，诚信经营，优化服务，对于售后所急需的维修零配件、耗材等，也不要为了经济利益故意抬高售价。

当然最有效、最根本的还是国产医疗设备制造业要实现快速发展，积极研发自主创新的核心技术并迅速产业化，尽快进入高端产品市场参与竞争，这是解决医疗设备市场所有问题的关键！

参考文献：

[1]杨瑞龙.社会主义经济理论[M].北京：中国人民大学出版社， 2008.

[2]高鸿业.西方经济学（微观部分）[M].北京：中国人民大学出版社， 2011.

[3]王中尧.医疗器械市场现状、潜力与对策探讨[J ].上海：生物医学工程， 2007， （3）.

[4]张阳德.中国医疗器械领域现状与展望[J].中国医学工程， 2002， （6）.

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【关键词】医学影像技术；医学影像诊断；临床应用

医学影像包含了超声、介入、MRI、CT及X线等多种不同门类的新兴医学技术，自X线在1895年被发现以来，临床医学影像技术经历了快速的发展时期。而在此之前，医疗人员进行诊断时除了解剖之外，就是依靠视、触、叩、听诊对病情进行了解。由于不同的影像检查技术在应用方面的差异，使得每种检查技术具备自身的特点，因而医学影像诊断对于医学影像技术的依赖性也不断增加。本文对医学影像技术和医学影像诊断之间存在的关系进行了分析，并且从专业的互补性和独立性两个方面对医学影像诊断中影像技术的临床应用进行了探究。

1医学影像技术与医学影像诊断的专业互补性

医学影像诊断离不开医学影像技术的支持，二者之间存在十分紧密的关系。医学影像技术水平的提升及工作层面的拓展需要影像诊断的科学指导，而医学影像诊断水平的提升同样需要高水平的医学影像技术作为保障。只有通过医学影像诊断及时将结果反馈出来，才能逐步提升医学影像技术水平。由于不同的医学影像技术的成像原理是存在差别的，并且不同的影像学技术的专业性较高，例如超声检查、CT、MRI等方法各有特点，在临床应用过程中，对检查的结果进行分析与研究，能够发现不同的技术各有优势，但也存在一定的不足和缺陷[1]。对于疾病的诊断，并非通过医学影像技术就能够得出最准确的结论，有时仅通过一种影像学技术就能进行诊断，而采用其他的检查方式则难以检出异常。即使不同的影像学技术都能对一些疾病进行检查，但也应当出于对患者经济角度的考虑，选择最为经济且适合的检查方法。

医学影像技术和医学影像诊断在本质上是紧密联系的，并且二者之间相互依赖、相互渗透、相互制约，在相互促进的过程中促进各自的发展。随着当前医学影像技术的不断成熟与发展，医学影像诊断和医学影像及时之间的界限逐渐变得模糊[3]。在整个医疗环境中，随着新业务、新技术、新材料以及性科学的出现及快速发展，使得医学影像诊断与医学影像技术之间实现了有效的融合，这在一定程度上缩短了患者的治疗周期，大大提升了医疗水平。

2医学影像的专业独立性

在医学影像技术工作中，主要涵盖以下4个方面；（1）是具有常规放射学，超声医学核磁共振及CT等系统理论知识与操作技能；（2）是具有临床医学、基础医学和电子学等有关理论知识；（3）是在疾病诊断中比较熟悉各种影像诊断技术的应用；（4）是比较熟悉医学影像学各专业分支技术和发展趋势。

在医学影像诊断工作中，主要涵盖以下4个方面：（1）是比较熟悉临床医学、基础医学及现代医学有关知识；（2）是在临床疾病诊断中具有应用多种影像技术诊断的能力；（3）是对医学影像领域的各种技术具有深入的认识了了解；（4）是对医学影像学分支的有关前沿技术和发展趋势比较熟悉。

影像技术工作主要是为临床影像诊断提供多角度、多方位准确可靠的医学影像信息，为影像诊断提供重要依据。影像诊断工作主要是详细观察、分析影像技术工作中所能提供的信息，对其进行综合归纳，以获得比较客观的医学诊断结论。

3医学影像技术的发展及展望

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关键词：医学实验动物学；教学内容；教学方法；考核评价机制

中图分类号：G424文献标识码：A文章编号：1674-9324（2018）02-0272-02

高等医学院校《医学实验动物学》是硕士研究生必修课程之一，它是进行基础医学研究的基本课程。据相关调查显示，生物学和医学中60—70%的课题要选用合适的实验动物进行相关研究；而药理学、生理学、病理学实验和外科学实验等超过70%科研研究领域需要实验动物参与实验[1-2]；此外，实验动物广泛应用于教学培训、医学研究、药品、生物制品、食品等功能及安全性评价领域[3-4]。实验动物学作为一门独特的学科对生命科学领域研究起着越来越重要的作用。

《医学实验动物学》课程如此重要，因此，如何做好這门课程的教学工作给授课教师提出了更高的要求。结合近年来实验动物在使用过程中出现的一些问题，我们对动物实验课教学从调整教学内容、改进教学方法、改革考核方式等方面做出相应的改革。经过两轮的教学改革取得了良好的教学效果，充分调动了学生学习的积极性和求知欲，培养了学生严谨、科学的学习态度，切实提高了学生的基本操作技能，激发了学生学习的主动性，培养了从发现问题、分析问题到解决问题的科学研究思路，增强了团队协作意识及能力，全面调高了研究生教学质量。在此，我们结合近2年对硕士研究生《医学实验动物学》的教学改革情况，对我校遵义医学院珠海校区本门课程的教学进行相关教学总结，希望进一步促进医学实验动物学教学改革。

一、优化教学内容，理论与实验整合优化

摒弃“灌输式”教育模式，将20学时的理论教学降至16学时。我们充分利用学校研究生网络教学平台、理论课程其他相关教学内容课件以“学习笔记”形式进行网络教学。我们将教材中所列10个章节理论教学分为五大专题进行教学：专题一，实验动物在生命科学领域重要作用；专题二，动物福利与动物伦理；专题三，实验动物基本操作技术；专题四，人类疾病动物模型；专题五，基因工程动物与转基因动物的建立。这五大模块从不同的角度展示了作为医学生应具备的基本知识。而实验教学内容，则由16学时增为32学时，实验教学将分为基础性实验、综合性实验和设计性实验这种“三步法”教学来与理论相呼应，进一步将理论融入到实践中，在严格遵循“3R”原则的前提下提高学生的动手操作能力。我们本着“不放弃教材，但不局限于教材”的原则，根据专题实验的需要，精选教材中相关的章节进行讲述；对于教材中没有及时更新或没有详细阐述的部分，借助互联网资源进行适当补充，做到有的放矢。

二、采用多元化教学方法

我们采用视频教学、PBL教学和网络教学平台相结合的多元教学方法。首先，在实验教学过程中贯彻实验动物福利“3R”原则和动物伦理观，规范实验操作。实验课中倡导和强化实验动物福利伦理观念是实验动物学教学改革必不可少的环节之一，将动物福利观落实到具体实验操作如抓取、保定、给药、采血、处死等各环节中，善待动物，及时制止并纠正学生不规范操作，对于虐待动物者给予批评警告并纳入期末成绩考核。

其次，我们在教学中部分专题还引入“PBL”教学模式，以学生为主体，以问题为中心，在教师的整体把握和指导下，强调学生的主动参与[5-6]。比如，在动物福利这个专题中，我们引入“如何理解动物福利”、“动物解放表现在哪些方面”、“道德进步与动物福利的关系”、“我们在实验中应该如何合理对待动物”以及“动物应激反应与实验结果关系”等问题，通过实验操作及实验体会分组进行相关讨论，并写出相关汇报，以加深对动物福利的理解与认识，通过“问题式探讨”激发学生学习兴趣，增强其自主查阅文献、收集资料等能力。学生是教学中的主体，是教学最终成果的体现者，只有保证学生成为这样的角色，才能实现最终的教学目的。教师角色也发生了转变，由知识的传授者、灌输者、知识权威、教学中心，转变为教学活动的组织者、引导者、参与者和研究者，这样，在教与学的矛盾中，才能促使教师成为创新教学的主要方面，使其正确地把握创新教学的方向。

此外，我们还利用网络资源及购买的实验教学视频进行直观教学，参考资料有武汉大学实验动物中心录制的“实验动物”；国外动物福利组织提供的“共享世界”；国家卫生部录制的“动物基本操作技术”、“动物模型基本病理过程”、“显微注射法建立转基因动物”；钱永祥与梁文道关于“动物伦理与道德进步”的学习视频等。多元化教学方法的应用使教学过程形象化、直观化，达到了文字语言描述难以达到的效果，便于学生进行观察和思考，利于学生分析问题和解决问题。

三、构建合理的考核评价机制

我们根据学生实际情况，制定评价考核表，从规范操作动手能力评价、创新能力评价、团队合作能力评价、科研写作能力评价等方面进行考核[7]（参考表1）。通过实验考核评价体系综合评定学生学习能力，符合大部分学生的意愿，同时培养了学生独立思考问题的能力。其次，请专家组老师深入课堂进行教学评估。最后在课程结束后进行相关问卷调查（表2）。调查结果显示：98%的同学认为教学改革有助于提高其实验操作技能和科研能力，能提高其分析问题和解决问题的能力；95%的同学认为可以激发其兴趣和主动性，增强其团队协作能力；94%的同学认为教学改革拓宽了他们的知识面；100%的同学对教学方法满意，认可教学改革。改革也仍有需要改进的方面，比如，锻炼学生的表达能力和写作能力，以及增强师生间互动这三方面体现得不是很好。今后将寻求可行的方法提高以上几个方面的效果。

四、结语

通过对《医学实验动物学》课程中理论与实验学时的整合优化，使理论知识与实验内容更加紧密地结合，有助于学生对知识理解的融会贯通，学生也更能从动物的角度考虑它们应享有的权益，从心里油然而生一种敬畏之情；通过对实验内容的适当扩充，形成相对完整的专题，增加了动手操作机会，培养学生整体的科研思维观和全面的实验操作协调能力，掌握基本科研思路从发现问题、提出问题到设计实验、解决问题四步法着手去构建科研课题研究框架；通过多元化教学方法激发学生学习兴趣和提高其自主学习能力，兴趣和主动性是科研的开始；通过完善的考核方式更合理地从学习态度、创新思维、动手操作、团队协作及自主学习5大方面衡量学生的综合能力，促进学生个性化发展，同时有利于充分提高该课程研究生教学效果。另外，通过解决和应对专题实验教学中出现的新问题，提高任课教师的整体素质，促进实验动物学课程的建设和完善。我们也希望能在不断进行教学革新基础上，申请教改项目来引入更多实践教学，构建合理的课程体系，在更大程度上促进实验动物学的课程建设和发展，进一步推进产学研一体化，培养出真正合格的研究生。

作者：张青峰

    参考文献： 

[1]崔淑芳，陈学进等，实验动物学[M].上海：第二军医大学出版社，2013. 

[2]师长宏，张海，王四旺等.三维医学实验动物学教学体系的建立[J].基础医学教育，2012，14（4）：289-291. 

[3]王芳.医学实验动物学实验教学与科研的有机结合[J].基础医学教育.2013.（11）：1016-1018. 

[4]宋国华，刘田福，陈朝阳，王春芳等.医学实验动物学教学内容与方法的探讨与改进[J].基础医学教育，2012，（10）：781-783. 

[5]王萧，郭学军，张永斌.中医院校研究生实验动物学教学的体会与思考[J].西北医学教育，2013，21（1）：76-78. 

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(一)优化人文素质教育课程体系。针对医科院校专业设置单一的实际，学校整合教学资源、调整师资队伍结构，近年来增设药学、生物医学工程、信息管理与信息系统、运动人体科学、康复治疗学、应用心理学、音乐治疗学等多个非医学类专业，形成了以医学相关专业为本，融医、理、工、管理、教育、艺术学为一体的多学科相互渗透、协调发展的办学格局。开设医学心理学、交流技能学、医学伦理学、医学社会学、卫生法学、人际关系心理学等24门人文素质教育课程，加强人文教育，培养医学生的人文素养和人文关怀精神。

(二)重新构建公共卫生课程体系。针对当前临床医学专业人才培养中普遍存在的预防保健、群体健康知识与技能欠缺的实际，从必修课、选修课层面进行预防医学课程设置，开设预防医学、流行病学、社会医学、健康教育、卫生毒理学、少儿卫生学、卫生经济学等课程，从课程设置上突出社区卫生服务能力培养的重要性。在重新构建公共卫生课程体系的基础上，以培养学生的社区卫生服务能力为导向，创建了9个公共卫生实践教学基地，编写《社区卫生服务实践指导》，在第四学年临床见习教学环节增加2周的社区医疗实践，着重培养医学生的预防战略意识和公共卫生突发事件处理的基本知识和技能。

(三)搭建创新平台，培养学生创新意识。开设文献检索、循证医学、医学统计学多门科研训练课程，培养医学生的基本科研素质。积极构建“4个1”大学生科技创新实践体系，通过鼓励学生参加一个科技社团，申报一个科技创新项目，投身一次科技服务活动，参与一次科技竞赛活动，加强学生科研训练和科研能力的培养。通过实验室开放、大学生课外科技文化活动、科技讲座、课外兴趣小组、大学生创新性实验计划等多种形式，增强医学生的创新意识。2008年以来，我校共获得国家和山西省大学生创新性课题48项，60余篇，先后有40余名学生在省级以上科技作品大赛中获奖。

(四)设置早期接触临床课程，开设临床医学导论和早期接触临床必修实践教学环节。从第三学期开始组织学生进入医院，让医学生感知未来工作环境。通过接触患者、参与病史采集、问卷调查等促进沟通交流，通过参加病区查房、病例讨论、手术观摩等感受医疗诊治过程，体验医生角色，并了解病区护理工作实践和相关医疗法规，感受将来成为医生所必须的职业素养，牢固树立专业思想，激发学生学习动力。

二、重组教学内容，构建器官系统

课程模式打破原有学科界限，构建以器官系统为中心的课程。将基础医学核心课程按器官系统进行整合，将在第五学期开设的病理学和病理生理学课程提前至第一学期，与生理学、人体解剖学及组织胚胎学有机整合，整合后的课程体系包括基础医学总论、运动、呼吸、消化、泌尿、生殖、内分泌、循环、神经系统以及内环境、能量代谢与体温11个模块和机能学实验、形态学实验两大实验教学模块。每个系统章节先讲授正常器官的组织结构、生理，然后讲授疾病状况下病理学与病理生理学知识，有助于学生系统掌握正常人体形态结构、机能代谢与病理状态下的异常形态、代谢和功能。将临床医学核心课程内科、外科、妇产科、儿科、精神病学整合为运动、呼吸、消化、泌尿生殖、内分泌、循环、神经、血液系统疾病8门器官系统课程。各模块负责人按照整合课程的要求，重新组织编写各模块课程教学大纲，加强学科间的融会贯通，有效保证了教学内容的有机融合，并组织编写了器官系统教学教师和学生指导用书。与学科为中心的课程相比，基础医学核心课程经器官系统整合后，减少54学时，其中理论课减少50学时，实验课在减少验证性实验，增加综合性、设计性实验的基础上仅减少4学时;临床医学核心课程经器官系统整合后，虽总学时增加12个，但学时结构发生明显改变，理论课学时减少，实践课学时增加，且在临床课间见习环节增加2次PBL教学，共14学时(表1)。从实践效果来看，器官系统课程加强了教学内容衔接，减少了不同学科间教学内容的重复，给学生提供了更多的自主学习空间，培养了学生的自主学习和终身学习能力。该项教改2010年获山西省教学成果一等奖。

三、实施OSCE考核，客观评价学生临床能力

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【关键词】 骨缺损；骨形态发生蛋白; 骨引导再生术; 羟基磷灰石; 磷酸三钙; 生物活性玻璃; 骨水泥; 纤维蛋白胶

Development of jaw bone defect repair material

【Abstract】 The jaw bone defect repair method creates which regarding kinds of reason are many，but at present most commonly used is uses the bone substitution material to carry on the repair.This article carries on the summary to these bone repair material as well as the present research hot spot.

【Key words】 bone defect；BMP; GBR; HA; TCP; bioglass; phosphate cement; fibrin glue

由于感染、肿瘤、创伤等原因常常造成颌骨的缺损，对于其功能和结构的重建必须依靠骨移植来完成。自体骨移植是治疗颌骨缺损最好的方法，但是该方法增加了供骨区的创伤，并且来源有限，因此，人们开始研究可以代替自体骨修复颌骨缺损的修复材料。理想的修复材料应该符合以下条件：(1)良好的生物相容性。(2)足够的力学性能和良好的生物力学适应性。(3)骨传导性。(4)骨诱导性。(5)提供优骨细胞，直接成骨。(6)良好的材料-骨组织界面。(7)可塑性。但是目前使用的骨修复材料没有一种能符合全部条件，而只是具备了其中的一部分，因此，在临床上可以根据具体情况选择不同的材料。现在将近几年颌骨修复材料的研究情况作一回顾。

1 同种异体骨

同种异体骨可以通过骨库提供，但是异体骨来源以及免疫排斥反应研究的进展，发现新鲜异体骨移植由于免疫排斥反应，常导致移植骨的感染和吸收。因此必须对异体骨进行处理，目的是要去除抗原同时保持诱导新骨生成的能力。处理方法目前有两种：一是低温冷藏，即在无菌包装下保存在液氮中。另一种是干燥、冷冻骨，脱水后低温保存。也有用脱钙、脱脂、脱蛋白等处理的方法，但是远期效果有待证实。单纯冷冻对机械强度没有影响，冻干骨抗压强度无影响，脱钙、脱蛋白则破坏机械强度。同种异体骨的来源也有限，而且制备、储存的成本较高，同时还有传播传染病的危险以及法律和伦理方面的问题，临床应用受到极大的限制。

2 异种骨

异种骨直接植入人体必然引起强烈的免疫排斥反应，因此必须消除其抗原性，方法有两种：脱蛋白和脱钙，而冷冻、冻干、煮沸和放射线等方法已经不被采用。目前用于临床的有脱蛋白骨、高温煅烧骨、脱钙骨等。异种骨来源广泛，价格低廉，经过适当处理能保留骨诱导作用，并提供骨支架有骨传导作用。目前临床上最常使用的脱蛋白骨Bio-oss，是经过特殊处理，除去蛋白和其他有机成分，高纯度并保持多孔天然骨无机结构与人体骨的结构几乎相同的异种骨［1］。高温煅烧骨去除了有机物，消除了抗原性，保留了无机盐骨支架，形成了多孔结构适合作骨修复材料。国外学者报道了用锻烧牛骨修复羊和兔的下颌骨部缺损，提示植入的程骨和周围自身骨组织结合良好［2］。脱钙骨有完全脱钙骨和不完全脱钙骨。完全脱钙骨有可塑性和骨诱导性，部分脱钙骨有一定的力学强度和骨传导性。国外学者［3］用部分脱钙骨治疗骨不连取得了较好的疗效。

3 生物陶瓷

生物陶瓷包括羟基磷灰石（HA）、三磷酸钙（TCP）、生物活性玻璃（Bioglass，BG），主要成分是Ca2+、P3+，与骨的无机成分相似。修复作用主要体现在骨传导性方面，可以为新骨的形成提供支架，且生物相容性好。钟世镇［4］认为珊瑚HA的抗扭转强度优于自体骨移植，认为它可以修复皮质骨缺损。国外学者［5］利用珊瑚作为骨髓基质干细胞的载体，构建组织工程骨修复大型骨缺损的实验研究表明HA是组织工程骨的良好载体。近年来，通过改进工艺制备出不同形状、孔隙率和降解率的陶瓷产品。目前由清华大学开发的人工纳米骨不久将进入临床。Cuneyt［6］认为多孔可降解TCP具有良好的理化性能、生物相容性和生物降解性，可引导新骨形成，发挥骨传导作用。另外，玻璃陶瓷是在玻璃基质中掺入羟基磷灰石和硅灰石制成的活性玻璃，已经成功应用于临床。

4 胶原蛋白

早在20世纪40年代，单独使用纤维蛋白作为一种外科手术的密封胶就已开始，在1944年，Gronkite等首次将纤维蛋白原和凝血酶结合到一起使用，后来出现了商品化的FG，它具有更强、更持久的粘合使用。60年代后用乙醇冷沉淀方法获得了高浓度的纤维蛋白原，极大地促进了纤维蛋白胶的研制和临床应用。70年代FG的研制在欧洲地区得到进一步发展，80年代出现了商品化产品，90年代FC的特点是没有非人蛋白成分，采用的是人纤维蛋白原和人凝血酶。尽管FS在欧洲已广泛应用，在1998年美FDA才正式批准在美上市。上世纪末，上海、广州也推出来源于哺乳动物血液的医用FG。2000年以来国外上市的生物胶有如下：Beriplast D、Hemassel、Biocol、Bioheal及Quixil等，FG目前在临床上50%是用于心血管及胸外科手术，在面部精细手术中，FG可用内镜给药以替代创口缝合。用FG携带抗生素可使抗生素富集于感染部位，另外还可用作紫杉醇等化疗药物的局部用药介质。胶原单独使用吸收快、力学性能差，无诱导骨再生能力，但与BMP、HA复合效果明显增强。其优点是：(1)胶原是骨中有机质的主要成分。(2)Ca盐沉积的支架。(3)为骨细胞附着提供支架。(4)无毒、低抗原性，良好生物相容性，可降解性，可吸收性。(5)可促进细胞迁移、粘附、分化和调节细胞生长。目前研究的热点是将胶原BMP、HA、自体骨髓等材料复合，不断提高修复材料的机械性能和骨结合能力。Johonson［7］发现在胶原中加入HA和TCP后骨再生能力明显提高。Homminga在实验中为发现兔关节软骨细胞能在人纤维蛋白胶中分裂、增殖，合成基质，维持表型［8］。傅捷使用兔软骨细胞和FG混合物对兔关节软骨缺损进行修复的实验，证实了FG作为移植载体的可能性［9］。

5 骨水泥

骨水泥分为丙烯酶酯类骨水泥和磷酸钙骨水泥（CPC）。前者生物相容性差，缺乏骨传导性，聚合时产热，不吸收，弹性模量高，疲劳强度不足。磷酸钙骨水泥制备简便、易塑形、降解慢，与前者相比生物相容性好，不产热。但无诱导骨再生作用，固化前易流动。

6 膜材料

膜引导骨组织再生（GTR）的原理是：在生理状况下，骨组织的生长速度较周围上皮组织及纤维结缔组织慢；骨缺损的纤维组织的长入必然会影响骨缺损修复的质量。引导骨组织再生技术的原理就是利用膜的生理屏障功能，阻止病损周围生长较快的纤维结缔组织及上皮组织长入病损区，消除其竞争性抑制作用，为病损区骨组织细胞的分化、增殖提供一个引导空间，提高了骨缺损修复的质量和速度［10］。目前用于GTR的膜材料主要有两类：一类是不可降解膜，另一类是可降解性膜。Bio-Gide膜与国产胶原膜是目前国内运用较多的两种膜材料，其良好的生物相容性也得到认可。另外，周艺群［11］使用牛心包作为GTR膜的动物实验表明牛心包可作为GTR膜使用，但应用于临床还有待研究。刘希云［12］使用冷冻异体骨膜用于临床得到了好的效果。徐晓刚［13］应用自体咀嚼粘骨膜的动物实验，揭示其对种植体、骨结合无负面影响，同时利于骨的再生。还有其他各种研究，如：PHB膜是一种可降解的微生物聚酯，用于狗的种植手术表现了良好的引导骨组织再生能力［14］。

7 骨形态发生蛋白（BMP）

BMP具有高诱导成骨活性，以诱导成骨的方式产生新骨，近年来BMP在骨科的应用，尤其是在骨不连骨缺损的治疗方面越来越热门。BMP诱导成骨需四个阶段：(1)2天内间叶细胞长入基质血管间隙。

(2)2～18天，间叶细胞分化为巨细胞、软骨细胞。(3)8～20天基质有血管化区，轮骨开始发育。(4)20～30天有骨髓形成。但是BMP单纯使用易扩散、吸收降解，另外大的缺损无法发挥支架作用。因此BMP需要载体。目前应用较多的为：生物陶瓷、高分子多聚体、生物材料（纤维蛋白胶等）。FG复合BMP可增加修复骨缺损能力，是BMP的良好载体。目前研究的可注射型骨修复材料实验研究也提示FG复合BMP对兔桡骨缺损修复有效［15］。Bio-oss颗粒的结构以及它可以被吸收、替代的特性，也可以作为BMP的良好载体。电镜下显示：BMP与FG结构致密，断面BMP颗粒呈沙状均匀分布，证实FG可作为BMP载体［16］。此外，BMP结合GTR技术也可在局部诱导成骨［17］。

8 基因疗法

我国第一个用于治疗的基因材料“骨优导”，由杭州华东医药集团开发成功，并且投入临床。它可以实现基因重组，自行恢复骨缺损［18］。但是仍然有许多问题需要解决如：(1)排异反应。(2)尚不能人为调控植入细胞的特异基因表达。(3)细胞要经过一系列过程，包括种植、修饰。

综上所述，目前各种骨修复材料各有优缺点，没有一种完全具备理想骨修复材料的要求，因此，为了最大限度的恢复骨组织的功能和形态，除了继续开发新材料外，目前可以采用复合的方法，取长补短，使复合后的修复材料尽可能多的具备理想骨修复材料的要求。

【参考文献】

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10 Bnser D，Dula D，Hirt HP，et al.Lateral ridge angmentation using autografts and barrier membranes.J Oral Maxillofac Surg，1996，54(4):420-33.

11 周艺群.三种GBR膜材料的比较研究.现代口腔医学杂志，2004，18(5):418-421.

12 刘希云.冷冻异体骨膜引导即刻种植体周围骨缺损修复的临床研究.中国口腔种植学杂志，2002，7(2):73-75.

13 徐晓刚.自体咀嚼粘骨膜游离移植关闭早期创口对即刻种植体骨结合的影响.口腔颌面外科杂志，2001，11(1):41-44.

14 欧国敏.聚羟基丁酸酯膜引导即刻种植周围骨组织再生的研究.华西口腔医学杂志，2000，18(4):215-218.

15 禹伟.以纤维蛋白胶为载体复合BMP和FGT的注射型骨修复材料诱导异位成骨的实验研究.中国矫形外科杂志，2004，12(10):765-767.

16 陈剑飞.骨形态发生蛋白复合纤维蛋白粘合剂的超微结构观察.海南医学，2004，15(6):98-99.

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篇7

诱导多能干细胞只是干细胞的一种，但是，可以绕开使用胚胎干细胞的伦理限制，而且具有丰富的来源，因此被视为再生医学和器官移植的重要突破。此后，研究人员就希望能用诱导多能干细胞在实验室中培养和生成各种器官、组织和细胞，用以治疗更多疾病。现在，研究人员发现，诱导多能干细胞确实能培养并生成有生理功能的多种器官、组织和细胞。

诱导多能干细胞培育出肝脏

英国《自然》杂志2013年7月3日报道，日本横滨市立大学谷口英树研究小组与美国西奈山医学院研究人员合作，利用人类诱导多能干细胞培育出微小肝芽，然后移植到小鼠体内，结果这些肝芽成功生长成微型人类肝脏或称“迷你肝脏”，并像健康器官一样具有正常的肝功能。这是世界上首例用诱导多能干细胞培养的立体肝脏。在此之前，已经有研究小组能够用诱导多能干细胞培养出肝细胞，但是还不能培养出可以在人体内发挥功能的立体结构肝脏。

日本和美国研究人员利用人类诱导多能干细胞培养的肝脏从严格意义上来说还不是肝脏，但是可以看成是微小肝脏，它们的直径只有4毫米～5毫米，却表现出了肝脏的生物活性和生理功能。

研制的过程是，将人类皮肤细胞重编程为诱导多能干细胞，并且让其分化成表达肝脏基因的早期肝细胞。然后在培养基中加入从脐带血中提取的内皮细胞和制造骨骼、软骨和脂肪的间充质干细胞，内皮细胞的作用是指挥血管排列和生成。此后，这些细胞在培养基中自行成长为球状的细胞团，如同人类胚胎中肝脏最初的发育一样。两个月后，这些细胞团快速生长成直径为4毫米～5毫米的微小肝脏，研究人员再把这种微小肝脏移植到小鼠的皮肤下。此后，微小肝脏与小鼠的血管慢慢连接起来，最终发育成类似成体肝脏的器官。这种微小肝脏还接管了小鼠肝脏的一些正常的工作。

为了验证这种微小肝脏是否有生理功能，研究人员对小鼠注射了两种药物，以检查肝脏是否有代谢药物的功能。这两种药物是抗炎药酮洛芬和治疗高血压的药物异哇胍。结果发现，小鼠的血液中产生了通常来自人类肝脏的代谢产物而非小鼠肝脏的代谢产物。这说明移植进小鼠体内的微小肝脏发挥了作用。

同时，研究人员还做了一个对照研究，以检测微小肝脏是否有解毒功能，以便帮助肝功能衰竭的小鼠存活。实验用了两组小鼠，一组小鼠的每一只体内都植入了12个诱导多能干细胞培养的微小肝脏，另一组小鼠作为对照组，未植入微小肝脏。研究人员对两组小鼠都注射白喉毒素。结果，移植了微小肝脏的一组小鼠有近1/3存活超过了40天，而对照组小鼠在10天内都死亡了。

此外，研究还发现，诱导多能干细胞生成的微小肝脏能够分泌肝脏的特异性蛋白，也能清除血液中的毒素，并且产生人类特异性代谢物。诱导多能干细胞生成的微小肝脏最为重要的特点是，它很快就能与附近的血管融合，从而获得受体血液系统的支持。这是器官移植最重要的一步，因为有了受体血液系统的支持，而且不受到受体免疫系统的排斥，移植的器官就会持续生长，成为受体体内的一员。因此，尽管这种能首次连接到受体血液系统的具有复杂生理功能的器官还比较微小，但已经是再生医学的一个重要里程碑。

当然，未来如果能进一步表明诱导多能干细胞培养的微小肝脏移植进人体后不受人的免疫系统排斥，那么微小肝脏就可以移植给人体，至少可以取代成人30%的正常肝脏功能。这对于挽救肝功能衰竭的患者具有重要的意义。当然，如果诱导多能干细胞培养肝脏的技术进一步成熟和有效，则有可能培养出像成人肝脏那么大的肝脏，器官移植将会获得突破性进展，因为病人再也不用长时间等待供体器官了。但是，要达到这一步可能还要等上较长时间。

培育简单器官和组织更容易

由于肝脏具有较为复杂的多种生理功能，如解毒功能、代谢功能、分泌胆汁、免疫防御功能等，这就意味着用干细胞培育肝脏更具挑战性和复杂性。因此，在用干细胞培育较为简单的器官方面，应当更有收获。事实也完全证明了这一点。

现在，多个国家的研究人员已经能用诱导多能干细胞培育多种简单的器官，如血管、肌肉、毛囊等。

美国麻省总医院史迪尔肿瘤生物学实验室主任雷克思·杰恩等人利用人类诱导多能干细胞衍生的血管前体细胞，在小鼠身上培育成了有生理功能的血管，而且这些血管维持活性长达280天。

用人类诱导多能干细胞培育的血管主要可以用于治疗心血管病和糖尿病导致的血管损害。比如，糖尿病晚期常导致病人的大血管并发症，如动脉粥样硬化、冠状动脉狭窄（可导致冠心病甚至心肌梗塞）、供应大脑的血管狭窄（可导致脑缺血甚至脑梗塞）、供应下肢的血管狭窄（可导致下肢的疼痛和坏疽），这时就可以用再造血管的方法来治疗晚期糖尿病人。同时，还可以用新血管为新生组织提供血液供应。

过去的一些研究显示，利用人类诱导多能干细胞能生成构建血管所需的内皮细胞，但是，将这些细胞导入到小鼠身上却无法形成持久的血管。于是，麻省总医院的研究人员利用来自健康成人以及1型糖尿病病人的人类诱导多能干细胞，在小鼠大脑外表面和皮肤下生成了血管。研究小组采用了一种最初用于人类胚胎干细胞衍生内皮细胞的方法，以此来扩大和培养人类诱导多能干细胞，然后让这些细胞群生成能够形成血管的内皮细胞。

随后，研究人员把这些内皮细胞与间充质前体细胞（可生成必要的结构细胞）一起移植到小鼠大脑的表面。在两周内，移植细胞形成了血液灌注的血管网络，它们与邻近的天然血管一样发挥了功能，并在小鼠体内持续发挥功能长达9个月。此外，研究人员也用同样的方法在小鼠皮肤下移植内皮细胞与间充质前体细胞，结果也生成了功能性的血管。但是，在皮肤下的移植需要移植更多的细胞，约为移植到大脑的5倍以上，并且生成的血管的寿命比在大脑生成的血管寿命短。

这项研究还表明，来自健康人的细胞和患1型糖尿病患者的人类诱导多能干细胞衍生的内皮细胞都可以生成能长期维持功能的血管。但是，不同的人类诱导多能干细胞和包括来自同一患者的不同细胞系在生成血管的潜力上有差异，因此，还需要更深入地了解干细胞生成血管的更多机理，而且需要找到更好的方法来操控生成特定器官所需的特异内皮细胞类型。

当然，由人类诱导多能干细胞生成的血管是否能应用于糖尿病病人，还需要在安全性和实用性方面进行更深入的研究，但毕竟这项研究已经让人们看到了一些希望。

另一方面，用干细胞培养成熟的心肌也有了新的突破。过去，在培养基中培养的心肌细胞并不像人体心肌细胞那样具有生理功能，例如传导生物电信号和收缩。为了解决这些问题，美国杜克大学生物医学工程系的尼纳德·伯萨克等人采取了一种新的方法来培育心肌，即用胚胎干细胞来培养心肌。胚胎干细胞不同于诱导多能干细胞，可能会受到伦理制约，而且所能获得的胚胎干细胞也有限，当然其全能分化和生长的效果优于诱导多能干细胞。

研究人员在实验室中把人胚胎干细胞分化得到的心肌细胞放入三维水凝胶中。此后，心肌细胞自行组装成心肌束，形成了纤维细胞在外、内皮细胞穿插其中的三维结构。而且，这种组织并非是心肌细胞的堆积，而是一块8毫米×8毫米的心肌组织，并且达到了与体内心肌细胞类似的功能指标。通过注入不同的药物可以检测心肌电传导性能的变化和检测药物对心肌收缩能力的影响。由此证明，这种由胚胎干细胞培养的心肌组织不仅可以传导生物电流，而且可以自主搏动。

研究人员认为，这种心肌组织的结构和功能都超过了以前的人工心肌，也是迄今为止和人体组织最接近的人造心肌薄片。虽然这是依靠胚胎干细胞培养的，但是，通过仔细总结培养的机理，未来可以通过提取心脏病人的皮肤细胞以获取诱导多能干细胞，再由后者来培养特异的心肌组织或心脏，如此，则可以修补病人的坏死心肌，或者直接为病人移植用其自身的皮肤细胞培养的心脏。

培育血细胞

诱导多能干细胞还能培育更多的血细胞，以用于输血、诊断和治疗疾病。

人的血液由血浆和血细胞组成。血浆相当于结缔组织的细胞间质，为浅黄色半透明液体，其中除含有大量水分以外，还有无机盐、纤维蛋白原、白蛋白、球蛋白、酶、激素、各种营养物质、代谢产物等。血细胞则分为红细胞、白细胞、血小板。人的血细胞总是在不断地新陈代谢。红细胞的平均寿命约120天，有粒白细胞和血小板的生存期限一般不超过10天。淋巴细胞的生存期长短不等，从几个小时到几年。一般而言，血细胞及血小板来自造血器官，红细胞、有粒白细胞及血小板由红骨髓产生，无粒白细胞则由淋巴结和脾脏产生。但是，由于疾病和造血功能异常会导致一些血液方面的疾病，如贫血。

贫血是指人体外周血液中红细胞容量减少并低于正常范围下限的一种疾病，但是由于红细胞容量测定较复杂，临床上常以血红蛋白（Hb）浓度来代替。在中国一般把成年男性Hb

因此，贫血的根本原因是红细胞减少，因而导致血红蛋白减少，血液携氧供氧能力下降，这就会对全身造成不同程度的影响。例如，造成神经系统的损害，表现为头昏、耳鸣、头痛、失眠、多梦、记忆力减退、注意力不集中等；贫血更影响呼吸循环系统，表现为气急或呼吸困难，并且有心悸、心律失常和心功能不全；贫血也影响消化系统，因为贫血时消化腺分泌减少甚至腺体萎缩，进而导致消化功能降低、消化不良，出现腹部胀满、食欲减低、大便规律和性状的改变等。

长期以来，治疗慢性贫血的效果并不如意。研究人员也在寻找新的方法，例如输血和单独输入红细胞。但是，输血和输入红细胞也可能发生排异反应和输血反应，甚至染上其他传染性疾病。如果能用病人的皮肤细胞产生诱导多能干细胞，再由后者生成红细胞，就可以把红细胞输入病人体内，治疗贫血。

现在，美国波士顿大学医学院的乔治·墨菲与波士顿大学公共健康学院的戴维·希尔领导的研究团队采用一种新的方法，对诱导多能干细胞进行分化，在试管内制造出了大量的人类红细胞和血小板。这些红细胞有望用于治疗贫血和诊断疟疾、镰状细胞贫血，而血小板则可用来检查心血管病和治疗凝血障碍。

篇8

[关键词] 胎盘； 间充质干细胞；免疫排斥

[中图分类号] R742.34 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2013）18-0005-03

近年来，由于间充质干细胞的研究（Mesenchymal stem cells，MSCs）逐步深入，人们对间充质干细胞移植治疗大面积骨缺损[1-2]、神经系统损伤[3]、卵巢早衰[4]等疾病产生了浓厚的兴趣，而在种类众多的间充质干细胞中，人胎盘来源的间充质干细胞被认为是免疫原性最低的干细胞之一[5-6]，也是目前研究的热点之一，学者们多通过大鼠移植人胎盘间充质干细胞来进行相关疾病的研究[7-10]。然而，对于人胎盘间充质干细胞是否在人鼠间中存在天然的免疫耐受，尚无相关的动物实验基础。因此，为了了解人胎盘间充质干细胞移植对大鼠各脏器功能的影响，客观的分析人胎盘间充质干细胞在大鼠体内出现免疫排斥的可能，避免由于免疫的因素掩盖或降低甚至误导了研究因素的作用，我们对正常大鼠卵巢尾静脉注射移植人胎盘间充质干细胞做了一个初步的研究。

1 材料与方法

1.1主要试剂

DMEM-F12培养基（hyclone）、胰酶（hyclone）、胎牛血清（hyclone）、CO2培养箱（日本三洋）、流式细胞仪（FACSCALIBUR），PKH26试剂盒（sigma）（089K0781）。

1.2 方法

取足月剖宫产分娩的健康胎儿的胎盘，在无菌条件下剪取小块蜕膜侧胎盘组织，进行人胎盘间充质干细胞的原代培养。取第2代的胎盘间充质干细胞，胰酶消化后制成单细胞悬液，采用流式细胞仪进行胎盘间充质干细胞免疫表型分析。PKH26标记胎盘间充质干细胞，按sigma公司的说明书进行操作。实验分两组，每组10只大鼠，为wista近交系大鼠，体重180～200 g。第一组为对照组，不做任何处理；第二组为尾静脉注射组。移植成功后观察在大鼠体内的分布状况和大鼠一般情况的观察，评估PKH26标记的胎盘间充质干细胞在大鼠体内移植的安全性和可行性。

2 结果

2.1胎盘间充质干细胞的形态观察及生长情况

分离出的胎盘间充质干细胞贴壁生长，细胞呈长梭形，类似于成纤维细胞样，见胞浆突起，胞浆丰富，核大，呈平行排列或旋涡状生长，细胞增殖活跃，约3～4 d 即可铺满全层，可稳定传代。见图1。

2.2 胎盘间充质干细胞免疫表型分析

取第2代细胞进行流式细胞仪检测，结果发现胎盘间充质干细胞表达 CD29，CD44，CD73，CD90、CD105；不表达CD14，CD34（造血干细胞抗原），CD45（白细胞共同抗原）、CD106、CD133和HLA-DR（MHC-II），提示所得贴壁细胞为人间充质干细胞， 表达间充质细胞特异性抗原标志而不表达造血干细胞、内皮细胞特异性抗原。见图2。

2.3 胎盘间充质干细胞标记结果

细胞标记后染料在细胞膜上分布均匀一致，在倒置荧光显微镜下呈红色荧光，细胞轮廓清晰。标记百分率为100%。台盼蓝染色细胞的存活率为99%。见图3。

2.4 大鼠移植胎盘间充质干细胞情况

移植组大鼠进食、活动、大小便均与对照组无异，未发现大鼠出现嗜睡、呕吐、抽搐、猝死、无尿、精神状态异常及偏瘫等有关器官栓塞的症状，亦未发现大鼠出现呼吸困难、出血、脱毛、血尿、血便等急慢性免疫排斥反应。

2.5大鼠体内的胎盘间充质干细胞的分布

荧光显微镜下可见PKH26标记后呈红色荧光的胎盘间充质干细胞，均匀分布在肺脏、肝脏及肾脏皮质。肝脏组织可见均匀分布红色荧光，整个肝脏结构组织清晰可见，包括肝脏的胆管和肝脏大血管均可见；在肾脏中亦可见红色荧光细胞主要分布在肾脏皮质，部分肾小体轮廓清晰可见。见图4。

2.6 大鼠相关脏器的病理切片

移植组大鼠肝、肾、大脑、膀胱HE染色后未见明显淋巴细胞浸润和组织结构的破坏，与正常组大鼠未见明显区别。见图5。

3 讨论

间充质干细胞具有多向分化潜能，在体外特定的诱导条件下能向成骨细胞、成软骨细胞、成脂肪细胞、骨髓基质甚至肝脏细胞和神经细胞等分化，是目前细胞治疗、基因治疗中理想的种子细胞，在神经系统损伤、卵巢早衰、糖尿病、骨缺损等疾病的治疗中具有极大的应用前景。而在众多种类的间充质干细胞中，尤其以胎盘来源的间充质干细胞优点突出，如来源丰富，易采集，病原微生物感染率和免疫原性较低，无致瘤性和伦理限制等成为目前研究的热点。然而，国内外学者对于间充质干细胞治疗相关疾病的机制研究，多采用动物模型进行实验，虽尚未见急慢性免疫排斥的报道，但并不代表着大鼠对于人胎盘来源的间充质干细胞存在天然的免疫耐受，因为实验中的大鼠多为相关疾病的模型，非正常状态下大鼠。钟志年等[11]选择胎盘间充质干细胞，测定其细胞周期及凋亡率情况，原子力显微镜观察细胞的表面结构，及向成骨细胞诱导分化，探讨胎盘间充质干细胞生物学特性和超微结构，并评价其在骨组织工程学中修复重建的应用前景，结果表明人胎盘间充质干细胞为成纤维细胞样，增殖能力强，9.7%的细胞处于G2/M期或者S期，微结构分析显示其细胞代谢活跃，黏附能力强，能被诱导分化为成骨细胞，结论认为人胎盘间充质干细胞具备适合应用于骨组织工程学的良好生物学特性，并避免了免疫排斥和伦理问题，可望成为骨组织修复重建中的一个新的治疗途径。本次研究我们选择了正常的成年大鼠，移植前后均未用任何药物进行免疫干预。

事实上，人间充质干细胞用于实验动物研究的结果不令人满意，所以近年来有学者使用大鼠胎盘来源的间充质干细胞用于动物实验研究。刘志鹏等[12]通过胶原酶消化法从大鼠胎盘分离并得到间充质干细胞，并建立从大鼠胎盘分离间充质干细胞的方法，观察其基本生物学特性，结果表明，原代细胞培养8 h后细胞贴壁，24 h内细胞形成集落，第4代细胞大小、形态基本一致，以梭形为主，细胞周期检测提示G0/G1期、S期、G2期的比例分别为83.76%，8.01%，8.23%，免疫表型分析其表达CD29和CD90，不表达CD45，结论认为胎盘间充质干细胞具有成脂和成骨分化的潜能。本研究结果也显示大鼠尾静脉移植人胎盘间充质干细胞后1个月，大鼠肺、肝、肾等组织均可见标记了PKH26的人胎盘间充质干细胞的分布，说明移植的人胎盘间充质干细胞在大鼠体内可成功存活。病理切片也显示脑、肝、肾、膀胱等脏器未见明显的淋巴细胞浸润和纤维组织增生现象，说明人胎盘间充质干细胞的移植未对大鼠相关脏器产生免疫排斥影响。整个观察期间大鼠均无明显的急慢性的免疫排斥反应，如呼吸困难、出血、脱毛、血尿、血便等，以上结果均证明大鼠对人胎盘来源的间充质干细胞存在天然的免疫耐受。这种免疫耐受有可能源于胎盘间充质干细胞的低免疫原性甚至是无免疫原性。原因可能与以下因素有关：①胎盘在母儿体内起着重要的免疫屏障和激素分泌的作用[13]，所以胎盘来源的间充质干细胞从理论上讲免疫原性更低，甚至不排除无免疫原性的可能，并且其分泌的免疫调节活性因子，对免疫功能排斥具有调节作用。②人胎盘间充质干细胞的HLA-DR表面标记阴性。HLA又称移植抗原，能启动免疫应答，参与T细胞的分化，诱导免疫应答，胎盘间充质干细胞的HLA-DR表面标记阴性提示了其低免疫原性的部分原因。因此，人胎盘间充质干细胞在研究相关疾病的动物模型中，即便是人-鼠间的异种间移植，但由于存在天然的免疫耐受，对实验研究的结果影响甚小。

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篇9

[关键词] 椎间融合器；椎弓根螺钉；峡部裂型腰椎滑脱

[中图分类号] R681.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2013）06（c）-0069-03

腰椎峡部裂指的是单侧或双侧腰椎椎弓上下关节突之间的峡部骨质缺损导致连续性中断，也称为峡部不连或椎弓根裂，若该椎体向前滑脱，则称为腰椎峡部裂型滑脱（isthmic spondylolisthesis，ISS）[1]。峡部裂型腰椎滑脱是常见的腰椎滑脱类型，是临床较为常见的下腰部及下肢疼痛、功能障碍的病因，该病在我国的发生率较高，以第4、5腰椎最为常见。该病病因目前尚未完全明确，目前有先天性因素、创伤、发育障碍等多种学说[2]。患者可因腰椎稳定性变差、椎体滑脱、关节突增生、椎间盘退变、峡部缺损处县委组织增生等导致椎管狭窄或神经根受压、粘连等导致腰腿疼痛或功能障碍。长期以来后路椎管减压、植骨融合以及复位内固定等手术在本病治疗中均得到了较为广泛的应用。近年来随着手术器械及固定材料的不断发展，椎间融合器及椎弓根螺钉等在骨科的应用也取得了较好的效果[3]。笔者采用单枚椎间融合器与椎弓根螺钉联合的方法治疗峡部裂型腰椎滑脱患者32例，取得了较好效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取长江航运总医院骨外科2007年7月～2011年6月收治的ISS患者64例，其中男36例，女28例，年龄34～63岁，平均（47.6±14.3）岁。滑脱程度为Meyerding Ⅱ度者39例，Ⅰ度者25例；病变节段为L4～5者37例，L5～S1者27例。所有患者均表现为不同程度腰骶部、臀部疼痛，合并单侧或双侧下肢放射性疼痛或程度感觉减弱、反射减弱，功能障碍等。本研究经医院伦理管理委员会审核通过，且所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。将上述所有患者按照入院先后顺序随机分为观察组与对照组各32例，两组患者性别、年龄、病程、分度、病变节段及临床表现等方面比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术材料 椎弓根螺钉为钛合金材料，角度有5°、10°、15°三个型号。椎间融合器为螺纹状方柱形聚醚醚铜材料所制，型号有8/10/12×22/26 mm 6种型号。融合器设计特点：表面棘状突起、中空、多孔，具有组织相容性好、耐腐蚀性强等优点，且具有较高的抗压强度、疲劳耐受性及符合人体生理要求的生物力学性能。

1.2.2 手术方法 所有患者均在全身麻醉下进行手术，取俯卧位，经X线定位确认之后，自腰部正中行8～10 cm长短切口，显露椎板、横突根部及关节突，根据Weinstein解剖法对椎弓根螺钉置入点进行定位，并于滑脱阶段上、下位椎体植入椎弓根螺钉。连接螺钉及螺钉棒，将椎间隙撑开，再将提拉椎弓根螺钉的螺母拧紧，复位滑脱椎体，再次X线透视，复位满意后，将椎弓根系统紧固，之后行椎管和神经根管减压，摘除髓核，去除部分软骨板，并将试模打入间隙，并用X线机透视，确定模的位置和融合器规格，并根据试模规格选择融合器。采用单枚椎间融合器联合椎弓根螺钉治疗的观察组患者对侧减压小关节突切除较少，融合器自后向前呈45°角置于椎间隙；采用双枚融合器联合椎弓根螺钉治疗的对照组患者将两枚融合器自后向前垂直置入椎间隙，并于融合器周围充分植骨。松动固定棒之后再行压缩，保证植骨面、融合器及椎体终板接触紧密，并紧固椎弓根螺钉的螺帽，术毕放置引流管持续引流48 h。

1.2.3 术后处理 所有患者术后均给予必要的抗生素防治感染，同时给予糖皮质激素（地塞米松10～20 mg，1～2次/d），连用3～5 d。术后1～2 d根据引流情况，拔除引流管。术后常规行腰椎X线平片检查了解术中内固定情况，并嘱患者术后卧床休息1个月，并于之后的3个月内严格腰椎制动，忌行腰椎屈伸动作。

1.3 随访及疗效评价

1.3.1 术中情况 详细记录所有患者手术时间、术中出血量，并在两组之间进行对比分析。

1.3.2 术后随访 所有患者均于术后12个月复查腰椎正侧位、腰椎过伸或过屈位片，Emery法测量病变关节融合节段高度、腰椎前凸弧度，评价手术前后融合节段的稳定性及椎弓根固定、融合处是否存在松动或滑脱等现象。随访中详细询问患者症状改善情况，并行腰椎CT检查对植骨融合情况进行判断。

1.3.3 疗效判定 ①临床效果判定：对两组患者术前及术后12个月时进行M2JOA评分（最高分29分，最低分0分，分数越低功能障碍越明显），并对临床效果进行评价，对比两组症状改善率：改善率=（术后12个月M2JOA评分-术前评分）/（29-术前评分）×100%。改善率80%～100%为优，60%～79%为良，25%～59%为中，

1.4 统计学方法

使用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，两样本均数比较采用t检验，率的比较采用χ2分析，以P < 0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 术中情况比较

观察组手术时间显著短于对照组（P < 0.01），术中出血量显著少于对照组（P < 0.01）。见表1。

2.3 融合椎间隙高度比较

两组患者术前、术后椎间隙高度及术后椎间隙增高值比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

2.5 植骨愈合情况

两组患者术后随访过程中经腰椎正侧位X线片及腰椎CT平扫，植骨均达到上述愈合标准，无骨坏死病例发生。

3 讨论

ISS发生的原因主要是骨性结构遭到破坏，导致椎间盘继发性退行性改变，从而造成身体重心前移，腰背肌张力增加，椎间孔形态改变，压迫或牵拉神经根、相关肌肉从而引起下腰痛或双下肢疼痛[5]。关于本病的治疗，复位滑脱椎体，对马尾神经及神经根进行减压，并对不稳定腰椎阶段进行固定融合是目前公认的治疗原则[6]。本病治疗过程中，术中神经根减压、滑脱椎体复位情况以及术后内固定牢固程度、植骨融合情况是影响手术效果的重要因素，同时融合滑脱椎体是手术治疗的最终目的[7]。术中神经减压指的是解除增生的纤维组织及滑脱的椎体对神经的牵拉与压迫，缓解神经跟你症状、恢复神经功能。多选择椎管内、隐窝或神经根管进行减压手术，方法多采用全或半椎板切除及节段性开窗术。早期采用的单纯减压方法由于未进行椎间融合，在临床应用中发现有术后滑脱继续加重及增生现象，病情有再次复发的可能[8]。

近年来，随着手术器械及植入材料研究的不断进展，椎间融合器及椎弓根螺钉在该病患者中的应用取得了较为理想的疗效[9-10]。笔者分别采用单枚、双枚椎间融合器联合椎弓根螺钉治疗ISS患者32例，并进行了疗效对比分析。结果发现，两组患者临床效果、手术前后椎间隙变化、腰椎前凸弧度变化等方面对比均无差异（P > 0.05），且植骨均达愈合标准。但观察组患者手术时间显著短于对照组（P < 0.01），术中出血量显著少于对照组（P < 0.01）。上述结果说明，椎间融合器联合椎弓根螺钉应用于ISS患者的治疗，能够对病变椎体起到有效支撑作用，使脊柱前、中、后均获得更好的稳定性，使之得到三维固定，降低椎弓根螺钉断裂及融合器脱位等现象的发生率[11]。关于单枚与双枚椎间融合器在该手术中的应用效果，经笔者的对比研究可以发现，在临床症状改善率及椎体融合率等方面并无明显差异，但使用单枚融合器的患者，由于术中创伤较小，可在更短的时间内完成手术，且术中出血量较少，患者术后恢复相对更快。

综上所述，单枚或双枚椎间融合器联合椎弓根螺钉治疗ISS均可获得较好效果，在临床疗效方面无明显差异，但单枚椎间融合器联合椎弓根螺钉手术可使患者在接受更小创伤的情况下获得与双枚椎间融合器同等的效果，值得临床推广应用。

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篇10

关键词：室性心律失常 胺碘酮 磷酸肌酸钠 心功能指标 核转录因子κB 可溶性CD40配体

Effect of amiodarone combined with creatine phosphate sodium treatment on cardiac function indexes and serum NF-κB and CD40L levels in patients with ventricular arrhythmia

ZHANG Sheng-hong ZHU Fang-yi MA Ying

Department of Arrhythmia,Qinghai Cardiovascular and Cerebrovascular Hospital;

Abstract：Objective To observe the clinical effect of amiodarone combined with sodium creatine phosphate in the treatment of patients with ventricular arrhythmia and the effect on the patients' cardiac function indexes and serum nuclear transcription factor kappa B( NF-κB),soluble CD40 ligand( CD40 L) levels. Methods Patients with 110 ventricular arrhythmia who were treated in Qinghai Cardiovascular and Cerebrovascular Hospital from January 2017 to December 2019 were prospectively selected and divided into a control group( n = 55) and an observation group( n = 55) according to the stratified random grouping method. The control group was treated with amiodarone alone,and the observation group was treated with creatine phosphate sodium based on the treatment plan of the control group. The cardiac function indexes,serum NF-κB,CD40 L levels and quality of life levels of the two groups of patients before treatment and after two courses of treatment were compared. The clinical efficacy and adverse reactions of the two groups of patients were observed. Results After 2 courses of treatment,the adjusted QT interval( QTc) and heart rate of the two groups were significantly improved compared with those before treatment( P < 0. 05),and the QTc and heart rate of the observation group [( 413. 9 ± 32. 3) ms,( 67. 6 ± 5. 9) times/min] were greater than those of the control group [( 389. 7 ± 34. 6) ms,( 75. 4 ±5. 4) times/min],the differences were statistically significant( P < 0. 05). After 2 courses of treatment,the levels of serum NF-κB and CD40 L of the two groups were significantly lower than those before treatment( P < 0. 05),and the levels of serum NF-κB and CD40 L of the observation group[( 25. 4 ± 3. 1) pg/L,( 1. 3 ± 0. 7) μg/L]were lower than those of the control group [( 38. 5 ± 3. 2) pg/L,( 2. 2 ± 0. 8) μg/L],the differences were statistically significant( P < 0. 05). After 2 courses of treatment,the modified Barthel index and quality of life comprehensive questionnaire score( GQOL-74) of the observation group[( 94. 2 ± 6. 7),( 94. 2 ± 6. 9) points] were significantly higher than those of the control group [( 83. 9 ± 6. 6),( 80. 7 ± 7. 2) points],the differences were statistically significant( P < 0. 05). The total effective rate of clinical treatment in the observation group( 87. 3%) was significantly higher than that in the control group( 72. 7%),the difference was statistically significant( P < 0. 05). There was no significant difference in the incidence of total adverse reactions between the two groups of patients( 5. 5% vs3. 6%,P > 0. 05). Conclusion Amiodarone combined with sodium creatine phosphate in the treatment of ventricular arrhythmia can significantly improve cardiac function indicators,increase the expression levels of NF-κB and CD40 L,improve the quality of life of patients,and improve clinical efficacy without increasing the incidence of adverse reactions. High level of clinical application.

Keyword：Ventricular arrhythmia; Amiodarone; Sodium creatine phosphate; Heart function index; NF-κB; CD40L;

室性心律失常既可以发生于心脏结构正常的人群，但更多见于明确诊断的结构性心脏病患者与离子通道病患者群体中，是一种临床上较为常见的心律失常。室性心律失常包括室性早搏、室性心动过速、心室扑动以及心室颤动，临床表现具有较大的差异，可以表现为心悸或黑矇乃至心源性猝死，也可以无症状[1]。对于心脏结构异常的患者而言，室性心律失常通常是早期临床表现或者唯一临床表现，对于存在多种基础心脏疾病的患者而言，室性心律失常通常是作为伴随症状出现[2]。胺碘酮在临床上主要用于治疗心律失常合并心力衰竭，效果较为明显，但也存在一定不足，如心脏功能改善不显著、治疗难治性心力衰竭效果不理想等[3]。磷酸肌酸钠能够有效保护心肌细胞，改善心律失常患者的心脏功能[4]。本研究观察胺碘酮联合磷酸肌酸钠对室性心律失常患者的临床效果以及对患者心功能指标及血清核转录因子κB(nuclear transcription factor kappa B,NF-κB)、可溶性CD40配体(soluble CD40 ligand,CD40L)水平的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准:(1)符合《2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)》[5]中关于室性心律失常的诊断标准;(2)左室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume,LVEDV)<97 m L;(3)左室射血分数(LVEF)≥45%;(4)无脑、肾、肝胆等其他内科疾病;(5)患者知情同意同时签署知情同意书。排除标准:(1)患有浸润型心肌病;(2)患有肥厚型心肌病;(3)合并瓣膜及心包疾病;(4)左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter,LVEDD)>55 mm;(5)合并有恶性肿瘤、免疫系统疾病、精神疾病以及血液系统疾病;(6)肝脏、肾脏等重要脏器功能不全;(7)治疗依从性差、对本实验所用药物及其有效成分过敏。

1.2 一般资料

应用前瞻性随机双盲对照实验方法，选择2017年1月至2019年12月期间在青海省心脑血管病医院接受治疗的110例室性心律失常患者纳入本次实验。应用分层随机分组法将所有患者分配为对照组(n=55)和观察组(n=55)。对照组中，男性29例，女性26例;年龄68～82岁，平均年龄(70.5±3.9)岁;病程1～5年，平均病程(2.1±1.6)年;心功能Ⅲ级34例，Ⅳ级21例;室性早搏19例，室性心动过速24例，心室颤动12例;合并冠心病47例，高血压44例，糖尿病20例，脑卒中17例。观察组中，男性31例，女性24例;年龄65～80岁，平均年龄(69.3±4.2)岁;病程1～5年，平均病程(2.67±1.1)年;心功能Ⅲ级36例，Ⅳ级19例;室性早搏20例，室性心动过速24例，心室颤动11例;合并冠心病48例，高血压45例，糖尿病22例，脑卒中15例。2组患者性别构成比、年龄、病程等一般及临床资料相比，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本实验的研究方法符合伦理学标准，并经过青海省心脑血管病医院伦理会研究同意。

1.3 治疗方案

1.3.1 对照组

给予常规的基础治疗加胺碘酮治疗。基础治疗方案:常规卧床休息、吸氧、对症补液维持酸碱平衡，及时纠正水电解质紊乱，常规抗感染，给予降压、利尿剂、洋地黄、血管紧张素转化酶抑制剂等，科学饮食，合理控盐，加强健康宣教，根据患者身体情况合理确定体能训练方案。同时，给予盐酸胺碘酮片[生产企业:赛诺菲(杭州)制药有限公司]600 mg/d。7 d为1个疗程，治疗2个疗程。

1.3.2 观察组

在对照组治疗方案基础上加用注射用磷酸肌酸钠(生产企业:吉林英联生物制药股份有限公司)，1 g/d，静脉滴注。7 d为1个疗程，治疗2个疗程。

1.4 观察指标

(1)观察2组患者治疗前、治疗2个疗程后的心功能指标:包括校正QT间期(QTc)、心率，采用心电图仪进行检测。(2)观察2组患者治疗前、治疗2个疗程后的细胞因子水平:包括血清NF-κB、CD40L，均采用酶联免疫吸附试验(enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA)法进行检测，操作严格按照试剂盒说明书进行。(3)观察2组患者治疗前、治疗2个疗程后的生活质量水平:采用改良Barthel指数、生活质量综合问卷评分(GQOL-74)两个评标体系，分值越高表示生活质量越高。(4)观察2组患者的临床疗效:参照《2020室性心律失常中国专家共识(2016共识升级版)》[5]制定疗效评价标准。显效:短阵室性心动过速发作频率降低>90%，成对室性期前收缩数量降低>80%，室性期前收缩发作频率降低70%。有效:短阵室性心动过速发作频率降低>50%～90%，成对室性期前收缩数量降低>50%～80%，室性期前收缩发作频率降低60%～70%。无效:治疗完毕后，临床效果未达到上述标准。临床总有效率=(显效例数+有效例数)÷总例数×100%。(5)观察2组患者不良反应发生情况。

1.5 统计学处理

应用spss 19.0软件对本实验内全部数据进行统计分析，其中，计量资料采用均数±标准差(x珋±s)表示，组间比较采用t检验;计数资料采用百分比(%)表示，组间比较采用χ2检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心功能指标

治疗前，2组患者心功能指标比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗2个疗程后，2组患者的校正QT间期(QTc)、心率均较治疗前显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05);且观察组的改善幅度明显优于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者治疗前后的心功能指标改善情况比较

2.2 血清细胞因子水平

治疗前，2组患者血清细胞因子水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05);治疗2个疗程后，2组患者的血清NF-κB、CD40L水平均较治疗前明显降低，差异均有统计学意义(P<0.05);且观察组患者血清NF-κB、CD40L水平低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后血清NF-κB和CD40L水平比较

2.3 生活质量水平

治疗前，2组患者改良Barthel指数、GQOL-74评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05);治疗2个疗程后，2组患者的改良Barthel指数、GQOL-74评分均较治疗前明显升高，差异均有统计学意义(P<0.05);且观察组的改良Barthel指数、GQOL-74评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后的生活质量水平比较

2.4 临床疗效

观察组的临床治疗总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者的临床治疗有效率比较[例(%)]

2.5 不良反应

2组患者的不良反应发生率比较，差异无统计学意义(χ2=1.635,P>0.05)。见表5。

表5 2组患者的不良反应发生情况[例(%)]

3 讨论

二尖瓣脱垂、风湿性心脏病以及冠心病患者是室性心律失常多发、易发群体，心电图检测结果一般表现为QRS波畸形或提前[6]。室性心律失常患者的心室收缩不规律，会导致心肌细胞损伤的几率大幅度增加，相应地造成患者心脏器质性病变的风险也大幅度增加，反过来又会加重心律失常，最终形成恶性循环[7-8]。胺碘酮是临床上治疗室性心律失常的常用药物，它的作用机制是，有效成分进入患者体内后能够快速抑制钙离子通道，降低心肌纤维传导速度，同时阻断细胞钾离子通道，延缓窦房结的自律性[9]。临床实践结果证实，胺碘酮能够有效改善室性心律失常，其较利多卡因治疗心室心律失常的疗效要高10%～30%[10]。但临床单用胺碘酮治疗室性心律失常仍有部分患者效果较差或无效，而长期大剂量应用胺碘酮则会增加不良反应，联合用药势在必行。

磷酸肌酸钠具有较好的心肌保护作用，对于提高患者的心脏功能具有较大的积极价值[11]。磷酸肌酸钠是心肌与骨骼肌里面非常关键的化学能量储备，能够促进腺嘌呤核苷三磷酸(ATP)合成，它为心肌提供能量的方式是通过ATP分解形成的肌动球蛋白来实现的[12]。有试验结果证实，心肌能量供应不足是室性心律失常患者出现心肌损伤的重要诱因，在临床上治疗此类患者时应用磷酸肌酸钠，能够促进ATP合成，提高心肌细胞内ATP水平，在改善心肌细胞的收缩能力、提高细胞生存时间方面具有重要价值，进而改善患者预后，提高患者生命质量[13-14]。

在本研究中，胺碘酮联合磷酸肌酸钠治疗后，观察组的QTc、心率要优于对照组，表明磷酸肌酸钠能够在改善患者心功能方面具有较大积极作用。血清NF-κB是观测患者心律失常状态的一个重要指标，它的表达水平高低与心律失常的状态存在重要关联，其低水平表达时，心肌细胞一般在静息电位;CD40L是一种能够指示心肌细胞的电位转运状态的指标，可从微观角度上反映患者心律失常状态。本研究结果中，观察组患者治疗后的血清NF-κB、CD40L水平显著优于对照组，提示磷酸肌酸钠改善血清细胞因子水平是提高临床治疗效果、改善心功能的重要作用机制。本研究结果还显示，观察组治疗后的改良Barthel指数、GQOL-74评分高于对照组，且观察组治疗总有效率高于对照组，而治疗期间出现的不良反应情况比较并无显著差异，表明联合治疗方案在改善患者生活质量方面具有较大作用，提高临床疗效的同时不会增加不良反应发生率。但本研究为单中心小样本研究，期待多中心大样本的研究加以验证和补充。

4 结论

总之，胺碘酮联合磷酸肌酸钠治疗室性心律失常能够显著改善心功能指标，提高NF-κB、CD40L表达，提升患者的生活质量水平，在提高临床疗效的同时不增加不良反应发生率，体现出较高的临床应用水平。

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