加大医保基金监管力度十篇

加大医保基金监管力度篇1

关键词:监督;管理;扩面;保障;待遇;支付

医疗保险基金是保障整个基本医疗保险制度正常运转的基础,事关参保人员的切身利益,是群众的“保命钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息的公开化,如何加强医疗保险基金管理,确保其安全有效运营,已成为当前研究的一个重要课题。加强医疗保险基金管理,当务之急应做好两件事,一是做好外部基金监管,二是加强内部基金控制。通过制定规则、加强监督、信息公开等一系列制约手段来保护参保者的利益,从而为基金管理创造良好的外部环境,以确保基金安全运行。

在医疗保险基金管理的过程中,有效的行政监督将对基金运转方向起到正确的引导作用。《社会保险基金财务制度》中明确规定“劳动保障、财政和审计部门等要定期或不定期地对基金收支和结余情况进行监督检查,发现问题及时纠正,并向政府和基金监督组织报告。”这一规定界定了基金监督的主要部门、基金监督的范围以及基金监督结果的处理过程。

医疗保险制度建立之初,国务院[1998]44号文件就明确提出“统筹地区应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,以加强对基本医疗保险基金的社会监督”,这项规定体现了基金监管的社会化职能,如何运用好这项职能,对于加强医疗保险基金管理具有深远的意义,因为这种来自于不同群体的基金监督组织可以从不同的角度审视监督医疗保险基金管理使用情况,促使经办部门更全面的管理老百姓的“治病钱”。随着医疗保险覆盖范围的扩大,基金管理使用信息公开化作为参保人员有权了解基金收支动向,监督基金使用,以维护自身的利益,这种合理知情权,要求医疗保险经办部门及时向社会公告基金收支和结余情况,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社会监督。因此,笔者认为主要从以下几个方面入手:

一、扩面征缴,不断扩大基金规模

一抓缴费基数的申报稽核,保证缴费基数“应报尽报”,保证基金的合法来源;二抓基金收缴,采取灵活缴费形式,确保基金“应收尽收”,增强基金抗风险能力。要确保扩面征缴数据的真实性,扩面征缴任务制定不合理,尤其是任务指标偏高将可能导致数据虚高而失真,为避免此状况的出现,应着重抓好“两个结合”。一是扩面征缴需结合不同地方实际。各地工农业发展规模不同,经济水平参差不齐,导致医疗保障各险种发展态势不一致,工业发达地区职工医保容易扩面征缴,农业为主地区新农村合作医疗容易扩面征缴,老城镇居民医保容易扩面征缴,而相对来说流动性大,工作不稳定的人群基金征缴的难道就大一些。二是制定扩面征缴任务需结合不同时段的实际,根据情况变化做相应的调整。扩面征缴随时间发展态势当为抛物线形,即早期由于政策了解少,医疗保障险种少,扩面征缴有一定难度;中期,随着政策的广泛宣传,广大民众医保参保意识的增强,扩面征缴相对容易。但是,目前随着医疗保障逐渐走向全覆盖,加上金融危机的负面影响,扩面征缴难度再次加大。

二、加强管理,确保医保基金安全运行

(一)医保基金是“救命钱”,应谨慎科学使用。

城镇职工基本医疗保险基金由用人单位及个人按比例缴纳筹集。基金筹集后,一部分划入个人账户用于门诊治疗,其余部分用于职工住院治疗;城镇居民基本医疗保险基金由各级财政补助和个人分不同情况缴纳筹集,基金筹集后一部分用于居民门诊治疗,其余部分用于居民住院治疗。由此可见,医保基金的总数是有限的,其作用为参保对象出现疾病时用于疾病治疗是“救命钱”,不可以滥用。一定要明白基金必须慎之又慎的使用,保证每一分钱都用在刀刃上,用在人们群众最需要的时候。

(二)加强监察的力度,及时查堵漏洞。

目前由于种种原因,在医疗保险基金的管理上确有骗取医保基金、滥用医保基金现象的存在。当前通过超剂量用药、自行加收费用、不合理检查、将自费项目改为医保内服务项目、造假病历挂床、分解住院等手段骗取医保基金、允许个人账户刷生活用品滥用医保基金等违规现象屡禁不止。因此有关管理部门应该加强监察的力度,注重从源头上及时查堵漏洞,确保保险基金每一分钱的使用都必须做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容许有骗保、诈保的现象出现。

(三)用制度规避风险,科学实施监管。

医保基金的管理是整个医疗保险工作的核心问题,实行全民医保后,将有大量高风险人员进入社会统筹,对医保基金支付能力是巨大挑战,最大限度地保证医保基金合理使用,成为顺利推行全民医保工作的关键之一。有无健全的医疗保险基金管理机制,有无人品正、业务熟、作风硬、守规矩的基金管理队伍,能否对医保基金实行有效的监督管理,是医疗保险能否健康运行的关键环节。能否管好、用好、控制好医保基金,从某种意义上说,可能比征缴还难、还重要,“三分征缴、七分管理”,就是精辟的概括。在稳步推进医疗保险健康发展过程中,必须自始至终把基金监督管理作为各项管理的核心和重中之重来抓实抓好抓到位。

(四)明确基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,实现医疗保障是目的,基金管理部门应该结合国家有关规定,进一步明确管理要求。一是医疗保险基金要纳入财政专户管理,做到专款专用,收支两条线,任何单位和个人不得挤占挪用,任何一级领导都无权乱批条子,不能搞“体外循环”,医疗保险基金只能用于保障参保人员的基本医疗,结余部分除留一定的储备金、周转金外,只能用于购买国债和定期存款,不能用来搞投资、买股票;二是统筹基金要以收定支,量入为出,保证收支平衡;三是医疗保险经办机构的事业经费不能从基金中提取,由各地财政预算解决;四是建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和审计制度;五是要设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗方代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,并定期向社会公布基金收支情况,加强社会监督。

三、做到平衡收支,确保待遇支付

加大医保基金监管力度篇2

作为医疗保障的专项基金，医疗保障基金是我国医疗保障部门按照国家相关政策规定，向单位和个人筹集一定比例的资金。医疗保障基金根据筹集对象的不同，分为统筹基金账户和个人基金账户，统筹基金账户面向单位筹集资金，个人基金账户面向个人筹集资金。在监督医疗保障基金的财务管理工作时，要重视医疗保障基金运转是否合理、合法、安全，还需要注意医疗保障基金中隐藏的风险问题，采取风险防范措施，提高医疗保障基金监督工作的质量。对于医疗保障基金运转时出现的违法乱纪情况，财务监督部门可以直接进行制裁和查处，提高了财务管理监督的效率，促进监督工作的顺利进行。医疗保障基金财务监督的重心是查验专项基金的用途和流向，同时要监督与医保基金相关的经济活动，全方位、多角度的监督医疗保障基金财务工作，避免贪污腐败现象的发生。此外，监督医疗保障基金的财务工作时，要严格按照三个原则进行管理。首先，作为基金的一个分支，医疗保障基金也应该保持收支平衡的状态，减少资金赤字或者资金盈余情况的出现，避免因利益冲突而造成矛盾，提高资金利用率，减轻财务监督部门的工作压力。其次，我国的医疗保障基金是按照一定比例向单位或者个人筹集的，为了公平、公正的进行财务监督，应当将分开管理基金账户和个人基金账户，有效使用医疗保障基金，提高资源利用率。最后，为了提高医疗保障基金财务监督人员的工作积极性，促进监督工作的顺利进行，应当在监督工作中采用市场竞争机制，公平高效的机制更能激发员工的责任心和进取心，着力培养工作能力突出、道德修养水平高的员工，提高监督部门的工作效率和工作质量，推动医保事业的可持续发展。

二、监督医疗保障基金财务工作中存在的问题

（一）医疗保障基金财务监督主体复杂

财政部门、劳动保障监察部门和审计部门等是主要监督我国医疗保障基金的主体机构，这些机构内部拥有专业的财务部门和财务人员，形成了内外结合的医疗保障基金监督模式。尽管医疗保障基金监督机构在逐渐发展和扩大，但是其中隐藏着一些风险问题，对医疗保障基金监督工作产生了一定程度的威胁和阻碍。医疗保障基金监督的外部主体较多，责任分散，造成监督工作的分散，而且不同主体的权责相近，降低了医疗保障基金监督工作的效率和质量，监督机构不能最大限度地发挥自己的价值。同时，医疗保障基金监督的内部主体具有领导人和责任人双重身份，在自身利益和社会利益发生冲突时，医疗保障基金内部主体可能更倾向于经纪人假设，重视自身利益，无法公平公正的进行监督，造成医疗保障基金监督工作的混乱和腐败。

（二）医疗保障基金财务监督法制体系尚未健全

现阶段，我国缺乏有关医疗保障基金工作的法律法规，大部分监督机构能按照《事业单位财务规则》《中华人民共和国会计法》等管理医疗保障基金中的财务工作。有关医疗保障基金监督法律制度的缺失，导致监督主体无法明确职责范围，监督工作受到极大阻碍。同时，现有的医疗保障基金监督法规没有系统的规定监督权责，降低了法律法规的约束性和威慑性，违法乱纪行为屡屡发生，增加了医疗保障基金监督工作的难度。比如，一些医疗保障基金监督人员为了自身利益，利用权力挪用、贪污资金，极大地危害了医疗保障基金工作，降低了医保基金业的公信力，阻碍了医疗保障基金监督工作的开展。

三、解决医疗保障基金财务监督问题的有效措施

（一）完善医疗保障基金监督机构主体建设

医疗保障基金监督的外部主体机构要严格按照相关规章制度，监督、审查医疗保障基金的财务管理工作，通过定期或者不定期抽查，掌握资金的流向和用途，严格监督医疗保障基金的收支情况，按照规章制度进行审核，对违反规定的经济活动和财务人员进行审查，加快财务监督工作的进展，提高监督工作的效率和质量，促进医疗保障基金监督部门的发展和进步。比如，劳动保障监察机构要重视医保基金的收支明细，监督相关经办机构的资金用途。作为医疗保障基金财务工作的主要部门，财政部门要监督医保基金的经济活动，确保医保基金经济活动的合法、规范。审计部门也要重视医保基金的收支平衡状况，与财政部门协同工作，监督参保单位的基金交费情况，掌握医保基金各项经济活动的明细和用途，提高医疗保障基金监督工作的效率和质量。此外，医疗保障基金监督工作的内部主体要通过专门的财务管理和监督部门，大力审查基金的流向和用途，并提高监督人员的工作能力和责任心，公平、公正地监督各项经济活动的收支情况，培养优秀的高素质人才。

（二）健全医疗保障基金监督工作的法制法规

为了提高医疗保障基金监督部门的权威性和公信力，营造良好的财务管理工作氛围，提高监督人员的职业素养，规范财务监督工作的流程和手段，需要不断完善和健全有关医疗保障基金财务监督工作的法制法规，规范审查流程和方法，提高财务监督工作的效率。监督和管理医疗保障基金时，要同时监督监管者和被监管者，全方位避免贪污腐败现象的出现，提高财务监督人员的责任心。在完善医保基金的相关法制法规时，也要参照监督部门的监管方式，既划分监管者的职责和权利单位，比如明确审计部门、财政部门的工作内容，还要规定被监管者的责任范围，比如规定参保单位、医保基金管理部门的工作责任，促进监督工作的顺利进行，维持医疗保障基金的收支平衡，减轻财务管理部门的工作压力，提高人们的生活质量和生活水平，促进医疗保障基金行业的发展和改革。

加大医保基金监管力度篇3

关键词：医疗保险基金；监管；管理效率

实现医保基金安全高效的运营和保值增值，必须建立一个完善的监管体系，消除监管过程中存在的各种隐患。针对医保基金监管方面存在的各种问题，可以从以下几个方面进行改进完善：

一、完善立法，使整个监管体系有法可依

只有健全的法律体系得以建立，有明确的法律条文治理违法乱纪现象，规范医疗行为，才能从源头上使监管有法可依，违法必究。这是加强监管力度和提高监管效率的根本保证。首先是要加快医疗保障立法进程，明确规范医保患三方的责任和行为，尤其是对医疗服务行为的规范，这样一来可以有效减少违法乱纪现象的出现；其次是与《社会保险法》的相关法律法规的出台结合，加快基金监管条例制定的步伐，为有效监管基金提供强有力的法律保障。最后研究制定反欺诈办法，主要针保险待遇享受，对在发放领取保险金过程中出现的各种欺诈、骗取医保金的行为进行明确定性，加大惩处力度，严惩不法分子。例如浙江省委在地方立法项目中增加“医疗保险欺诈违规”的惩罚依据，出台省级层面的、具有可操作性的反医保欺诈规定和办法，在全省范围内探索建立以总额预算结算管理办法为宏观调控手段，按单病种付费制、按服务单元付费、按人头付费等多种付费方式相结合的医疗保险支付方式。

二、明确监管主体的职责，加强各主体之间的协调联系

过多的监管主体导致监管交叉重叠，职责混乱的监管造成缺位空白，一直都是困_医疗保险基金监管机构的一个难题。明确监管主体的职责，实施有效监管，可以从以下几个方面着手：一是对监管主体的工作权限划分要明确合理，由医疗经办机构负责医保业务的事前和事中监督；审计部门负责事后审查；而财政部门贯穿于事前事中事后的全程工作中，从始至终整体监管。二是要加强各监管主体部门之间的沟通合作，协调监管，通过文件材料的传阅、听取专题报告等形式，构建完善沟通协调机制。作为一项有着很强综合性的工作，医保基金的监管需要综合掌握运用医疗、财务、审计等各方面的知识，经办机构人员不仅仅要有工作责任感，更要具备丰富的从业知识与经验，熟练的操作技能。

三、提高基金的统筹层次，设立专门的管理机构

决定医保基金监管机构监管能力的关键在于对医保基金监管机构的科学准确合理界定，精准定位。具有专业性和规范性的监管机构，是医保制度得以健康持续平稳发展的基本条件。我国的医疗保险体制建设起步较晚，制度不健全，因而相应的管理部门也并不完善。随着时代的发展，医保基金的规模不断扩张，发展趋势不断上升，未来医保基金的专业化拓展也会层层递进，为了医保基金有更好的发展空间，应该提升它在社会保险中的地位。行政级别的上升，专门管理机构的设立，不仅显示了政府对医保事业的重视，可以分配更多的资源，还有效促进了医保管理机构自身的协调发展，提高工作效率。一直以来，医疗保险都受到世界普遍关注。由于其动态指标的复杂性，需要动态监控与静态分析的有效结合，完善预警机制，实行量化管理，有效地维护基金安全运行。通过建立数学模型来实时时监控基金的运行情况，并根据数据的变化及时实施管理改善措施，将单一的“事后处理”转变为“事前事中监督”，确保基金的安全运行，使得医疗保险基金的监管提升到一个新高度。

四、建立严格的信息披露制度，构建医疗保险信息网络

通过信息技术的合理运用，达到管理优化的目的，强化管理手段的同时又要避免僵化管理，懂得灵活变通，努力实现医疗保险网络安全规范性和连续稳定性的质量要求。首先是要对医疗保险管理机构与两个定点之间的信息系统建设进行完善，确保医疗服务使用信息的准确，优化参保医疗服务处理系统，使得参保人员医疗费用的使用有理有据，公开透明，遏制因管理的不严谨而造成不合理用药、不必要检验和检查的现象；其次要保证医保管理部门与定点医疗机构双向互动，实时监督，确保网络信息传递的及时安全有效，使得转院、转诊、异地就医等能够通过互联网直接报审，无需再层层递交书面材料上报审核，这样既节省时间，提高了工作效率，也满足了当前医疗保险费用审查的要求；再次是要对医疗保险管理统计指标进行完善，确保能够全面、及时、准确地反映医疗保险基本信息和相关数据[5]；最后是要为每位参保人员建立一份电子档案，当其有医疗需求时，能够有针对性地提供医疗保险服务，并对其进行监督管理，确保服务的合理性。

五、完善基金运营管理，提升管理效率

基金的管理运营包括基金的筹集、给付、结算等环节。在筹集方面出现的问题可以从通过加大医保制度宣传，强化对医疗保险基金的筹资法制建设，建立完善的法律体系，做好基金的征集催缴工作。例如镇江市为做好基金筹集工作，统一基金的征缴基数，尽快从目前医保基金的“双基数”征缴过渡为“单基数”征缴；改变征收方式，建立基金统一征收的体制。对于结算上存在的漏洞，可以采取合理结算办法，例如在结算时可以采用项目和病种相结合的结算方式，实现定额管理、总量控制、质量挂钩。同时大力推进联网结算，简化结算流程，及时结算。在给付方面，引用外部监督，提高治理效能，建立基金不合理支付风险评估办法，减少不合理支付行为的发生；加强医生职业道德建设，树立良好文化环境，培养诚信参保；强化政务信息建设，实现信息公开透明化。

六、加大对监管人员的培养，提升素质与技能

监管人员专业水平的高低和职业素质的优劣对于基金的监管效率有很大的影响。因此，要加大对基金监管工作人员队伍的建设，要根据业务的职责性质来选择符合要求的人才，择优录取；要根据工作流程、工作特点和发展趋势，加大对人才的培养力度和拓展空间。监管工作涉及面广、纷繁复杂，往往需要工作人员同时具备医学、审计、法律等综合性知识。因此，在已经掌握了基本工作技能的基础上，还需要加强其他专项技能的培训，提高工作人员的综合素质。组织工作人员定期学习基础知识、实行一对一技能培训，加强实践操作训练，促使医保基金管理人员在掌握丰富专业只是、法律知识、医学知识等的同时，能够熟练地将理论运用于实践，提升医保基金管理者的业务能力。要积极创造学习条件，互相交流借鉴，对于外国先进的监管方法，立足国情合理引用，提升监管效率，降低监管成本，实现医保基金的保值增值。

参考文献：

[1]薄云霓.医疗保险基金管理相关问题的探讨[J].公共管理，2014，（09）

[2]何黎花.分析社保基金监管的现状、问题与建议[J].经营管理者，2014，（05）

[3]于慧萍.如何合理进行医疗保险基金管理[J].中国药物经济学，2014，（05）

加大医保基金监管力度篇4

关键词：医疗保险 基金管理 问题 方法

在城镇职工基本医疗保险不断发展的同时，医疗保障水平也在不断提高。虽然医疗保险基金管理在历年发展和探索中已经有了很好的改进，但随着参保人群的扩大及医疗费用的增长，仍然出现了很多问题，城镇职工基本医疗保险管理的研究力度还不够完善，我们需要针对现阶段涌现出的种种问题，进一步加强医保基金安全管理，切实防范和化解基金管理风险，保障医疗保险基金的安全和完整。

一、当前城镇职工基本医疗保险基金管理的现状

城镇职工基本医疗保险基金是由参保单位和个人按照缴费基数的一定比例共同承担，在基本医疗保险的基金收入中，医疗保险费是主要的基金来源。作为参保职工的“救命钱”，对基金进行行之有效的管理既是对参保职工负责，也是确保基本医疗保险制度正常有序运行的关键。

城镇职工基本医疗保险基金实行收支两条线管理，地税部门根据医保经办机构核定的征缴计划向参保单位和个人征缴入库，征缴收入定期转入财政专户管理，财政部门根据经办机构提出的基金使用计划将基金从财政专户转入经办机构支出户， 最后由经办机构通过支出户向医疗保险待遇享受人支付。为了更好地对医疗保险基金征收、支付、运行等环节的管理，十几年来，国家出台了许多监管政策，如在全国范围内制定了统一的社会保险基金财务会计制度，明确了社会保险基金行政监督的原则等，特别是《社会保险法》的颁布实施，表明我国的社会保障体系步入了法制化轨道。

尽管各级部门按照国家政策加强了基金的管理，但由于参保人群的不断扩大，征缴的医疗保险基金逐年增加，医疗费用也在不断增长，给基金管理带来了一定的难度，致使在基金筹集、运用、监管等环节存在不少问题。一是基金来源渠道少，结构不合理。目前，医疗保险基金收入主要来源于参保单位和个人所缴纳的医疗保险费，来源渠道的单一，从一定程度上增加了基金支付的压力；二是统筹层次低，不能发挥基金调剂作用。现阶段基本医疗保险还是市级统筹，各省之间缴费基数、待遇支付标准等都不一致；三是基金监督管理难以协调。尽管国家规定了收、支、管相分离的管理政策，但在实际运行中，财政部门仅对存入社会保障基金财政专户的基金进行管理，而对社会保障部门在基金征收核定、待遇支付审核等环节的监督不能完全到位；四是医疗保险经办机构基础工作薄弱。因编制紧缺，人少事多，工作人员疲于应付日常工作，基金管理流于形式，未能落到实处。

二、目前城镇职工基本医疗保险基金管理所面临的挑战

（一）老龄化程度加重

计划生育以来，虽然人口在一定程度上进行了有效的控制，但是加剧了人口老龄化的现象，在我国逐渐出现了一种“未富先老”的现象。人口老龄化对医疗卫生消费支出带来了压力。据不完全统计，在不考虑医疗服务价格变化的影响下，因为人口老龄化加剧而导致医疗费用增长比为百分之一点二二。在以后的十五年内，因为人口老龄化，医疗费用将会比当前医疗费用增加百分之二十七点六。人口老龄化程度加大，出现疾病的人群将会不断的增加，老年人口比重的不断加大和老年医疗费用的不断增加，将会大大增加医疗保险基金的支付压力，医疗保险基金管理面临严峻的挑战。

（二）医疗消费水平不断提高

一方面随着经济的发展，医疗消费价格呈上升趋势；另一方面由于受医疗消费刚性及消费信息不对称性的影响，对定点医疗机构的监管难度日益加大，挂床住院、分解住院、大型检查、大额处方等行为屡进不止，致使近年来，医疗费用一直持续高速增长，这对医疗保险基金的稳定运行产生了很大的影响，如何合理控制医疗费用的增长，提高有限的医疗保险基金使用效率，是迫切需要探索和解决的难题。

三、加强城镇职工基本医疗保险基金管理的措施和方法

（一）优化参保人员结构，加强预警，提高医疗保险基金抗风险能力

针对医保人群老龄化日益严重的趋势，一是应积极有效地扩大医疗保险覆盖面，尤其是要广泛吸纳就业年龄结构相对较为年轻的个体私营企业、灵活就业人员和外来务工人员参保，逐步优化参保人员结构，平抑参保人员中老年人口的比例，使医保基金得到合理的配置；二是在基金运行过程中加强预警分析，实时监测医疗保险基金的收入、支出、结余状况，分析影响收支的关键因素，及时发现基金运行风险，采取有效措施，将风险可能造成的危害降到最低。

（二）加强监管，合理控制，提高医疗保险基金使用效率

一是改进现有的医疗费用结算方法，医疗服务费用支付方式不仅直接影响医疗机构的服务行为，也对医疗费用的控制产生明显的作用。在现阶段总额付费的基础上，将按单病种付费、服务项目付费、住院封控付费等多种付费方式综合使用，通过医疗费用结算方式的多元化，以控制医疗费用的增长。二是以金保工程数据库传递的数据为基础，适时进行指标的监控与分析，增强稽查力量，针对重点指标、重点人群、重点医疗机构、重点病种开展稽查，变事后监督为事前预警和事中控制，使费用控制关口前移。同时加大对定点医疗机构违规行为的处罚力度，情节严重的暂停或取消其定点资格，以规范医疗行为，减少基金流失。三是建立有效的举报奖励制度，由于经办机构人员有限，应充分发挥社会各界的力量，建立制度，对事实清楚、证据确凿的举报，可以按违规费用的一定比例进行奖励。

（三）完善内控，强化监督，保障医疗保险基金安全运行

医疗保险经办机构应加强内部控制建设，从组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制等方面制定内控制度，规范业务经办，优化操作流程，将内控嵌于业务流程之中，使各岗位之间、各业务环节之间相互监督、相互制衡。不断强化内部管理，定期对内控制度的完整性、合理性及其实施的有效性进行检查和评估，及时发现基金运行中的薄弱环节，认真整改，堵塞漏洞，从源头防范挤占挪用医疗保险基金等不法行为发生。同时强化外部监督机制，完善医保基金监督体系。依据《社会保险法》及《社会保险基金监督条例》等法律法规的规定，人力资源社会保障部门、财政部门、审计部门应各负其责，相互沟通协调，形成合力，将本部门应管的事管好。通过内部监督与外部监督的有机结合，确保医保基金的安全、完整。

（四）加强保值增值管理，提高基金运行效益

按照财政部《社会保险基金财务制度》的规定，医疗保险基金结余除国家规定预留的支付费用外，全部用于购买国家发行的特种定向债券和其它种类的国家债券。任何地区、部门、单位和个人不得动用基金结余进行其它任何形式的直接或间接投资。针对医疗保险基金结余额逐年递增的现象，各级财政部门、人社部门应积极探索社会保险基金增值的有效途径，借鉴国外的成功经验，积极稳妥地进行投资运营，使医疗保险基金增值。首先，在充分了解医疗保险基金特点的前提下，探索医疗保险基金的投资方向，把握好医疗保险基金的投资原则。同时要时刻关注市场经济下的资金流动趋势，充分了解我国投资市场的面临的机遇和挑战，保证医疗保险基金在低风险的情况下投入市场，获得高收益。其次，相关部门要建立健全相关的法律体系和投资部门内部的监督体系，努力改善医疗保险基金投资的外部环境。

加大医保基金监管力度篇5

【关键词】 医保基金 委托管理 商业保险公司

我国医保制度改革正在向全民医保的最终目标迈进。随着改革的不断深入，党中央、国务院为了解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善着医疗保障制度。继1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度之后，2004年又启动了新型农村合作医疗制度试点，目前正在一定范围内开展城镇居民基本医疗保险试点。2008年10月国家发改委公布的新医改方案（征求意见稿）确立了实现全民医保的改革方向，提出了到2020年基本建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度的目标。

全民医保是一个庞大的、系统的社会工程，目前我国还处在起步阶段。从已经普及的城镇职工医疗保险和正在普及的新型农村合作医疗制度的实施情况来看，效果并不是十分理想。主要表现在以下方面：一是老百姓看病难、看病贵的问题没有得到根本性的解决。中国社会科学院的2007年《社会保障绿皮书》报告显示，1990-2004年，中国城乡居民人均看病费用支出增加了19.57倍，增速远超出收入增长速度。另据世界卫生组织（WHO）2008年的报告显示，我国医疗费用中的私人现金自费支付占总医疗费用的比例在1997-2006年一直维持在50%以上。二是医保基金稳健运行的安全性受到挑战。近年来，各地骗取医保基金的案件屡见不鲜。仅以安徽为例，在2005年安徽医保管理部门共查处了8000多人次的骗保行为，涉案金额高达1800万元。骗取医保的行为不但加剧了我国的医疗费用总额快速增长，而且使得各地医保基金面临巨大的透支风险。

时下各地都在按照发改委提出的“健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制”的指导思想努力探索行之有效的医保方案。本文根据新医改方案（征求意见稿）中提出的“坚持公平效率统一，政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则，提出在我国基本医疗卫生制度中引入商业保险公司参与医保基金管理的构想，分析委托商业保险公司管理医保基金的好处及应注意的相关问题，以期对我国的医疗改革提供参考借鉴。

一、引入商业保险公司参与的社会医保运行模式设计

医保工作分为保费征缴和医保基金管理两个大的阶段。其中，医保基金管理是一项涉及面广、难度大，而且直接关系到基本医疗保险制度效果的工作。在医保制度已经实施多年的美国，2007年仍出现1.42亿美元的医保诈骗案。可见，医保基金是个世界性的难题。

目前，我国由医疗保险基金管理机构（通常是社保局或卫生局）、财政部门、审计部门和社会舆论对医保基金支付进行联合监督。虽然部分地区如“两江（镇江和九江）模式”和“海南模式”，完善了个人与社会共担医疗费用的机制，从而克服了患方过度消费医保基金的道德风险问题。但是，患方的道德风险只是引发医保基金流失的一个方面。很多人士认为，医疗人员的道德风险是引起患者医疗费用虚高，增加医保基金透支风险的重要原因。因为医疗市场具有天生的非同质性和供方信息垄断性，医疗人员可以利用特殊的垄断地位产生诱致需求（Supplier-induced demand，SID），引导患者过度需求医疗服务，从而引起医疗费用不合理的增长。特别是在我国目前的医药生产和流通模式下、在医疗人员的收益与医疗机构的效益挂钩的报酬机制下，医疗人员引导患者进行过度消费的动力会更强。另外，我国的很多诈骗医保的案件是由医患共谋进行的。

目前还没有一个很好的监管模式能对患者和医疗人员的道德风险进行控制。另外，我国现行的多头监管医疗基金的办法很容易产生政出多门、相互推卸责任等影响监管效果的现象。

因此，医疗基金的管理工作应该有一个专门的、专业的机构来承担，我们设想的这个机构就是商业保险公司。引入商业保险公司后的医保运行模式如图1所示。

由图1可知，这种新型的医保运行模式中社保部门承担征缴医保费的工作，而后将医保基金委托给商业保险公司进行管理。商业保险公司依据合同（或规定）对发生的医疗费用的合理性给予审查，负责支付合理的医疗费用。商业保险公司对已经触及国家或地方行政法规的违规案件向社保部门报告，社保部门依法对违规的参保人员或（和）医疗机构追究法律责任。商业保险公司同时受到国家社保部门和保监会的双重监管。该医保运行模式既能在很大程度上降低医保基金流失的风险，又体现了国家提出的“政府主导与发挥市场机制作用相结合”的原则。

二、委托商业保险公司管理医疗基金的好处

1、商业保险公司有处理道德风险的技术

之所以选择商业保险公司最主要是因为其有比较成熟的减少道德风险损失发生的技术。商业保险公司所从事的业务都将面临被保险人的道德风险，商业保险公司的良好运行除了“大数定理”的作用外，其自身经过多年理论研究和实践摸索所形成的反“道德风险”程序与技术也功不可没。另外，绝大部分商业保险公司都开展了商业医疗保险，在处理医疗保险道德风险的问题上已有一定的经验。应该说，商业保险公司在处理医疗领域道德风险的问题上具有比较优势。

2、商业保险公司有分布较广的营业网点

商业保险公司为了实现利润最大化一直以来都在努力开拓市场，部分大型的商业保险公司的营业网点遍布全国各个地区，拥有现成的管理医疗基金的平台。如国内最大的、已连续六年入选《财富》世界500强企业的中国人寿保险股份有限公司拥有4800多家分支机构、15000多个营销网点。

另外，我国现行的城镇职工医保制度、新型农村合作医疗制度以及城镇居民医疗保险制度只是一个过渡，最终的目标是要在全国范围内建立一个覆盖面广、相对公平的、高效的统一医保制度。大型商业保险公司拥有先进的计算机网络资源，可以在很大程度上加快整合全国医保资源的速度，早日实现全民医保的目标。

3、参与医保可以带动商业保险公司的其他业务

我国的医保制度惠及全民，覆盖面极广。商业保险公司通过参与其中，可以提高知名度；只要其在管理医保基金的过程中公正、严密、高效，很容易在在广大保民中树立形象，从而带动其他保险业务的发展。从这点考虑，商业保险公司参与医保工程在长远看来是有利可图的。

4、委托商业保险公司管理可以提高相关职能部门的工作效率

将医疗基金管理的工作委托给商业保险公司后，我们的相关政府职能部门可以从繁琐的监管工作中解脱出来。因为过去要对全体保民和医疗机构进行监管，而现在只要对人――保险公司进行监管并处理其上报的违规案件即可，工作量可以大大降低。而且，对于商业保险公司，我国还有专门的保监会进行监管（见图1）。这样，相关职能部门可以把精力集中在如何设计更加合理的医保方案，使我国医保制度更加全民化、公平化等事宜上来。

三、委托商业保险公司管理医保基金应注意的问题

委托商业保险公司进行医保基金管理存在许多好处和优势，但并不意味着商业保险公司一定会参与进来，更不意味着上述新型模式的运行一定会取得好的效果。基本医疗保险并不像其他险种一样，其损失概率大，而且是道德风险发生频率最高、分布最广的一种保险。医疗保险基金因此也不会像其他保险基金一样比较稳定的增长，只会略有盈余或收支平衡，有时甚至发生透支。所以，商业保险公司是否有足够的热情参与其中，还是一个未知数。另外，委托商业保险公司管理医疗基金产生了新的委托关系，即社保部门与商业保险公司的委托关系。从而社保部门和全体保民将面临新的道德风险，商业保险公司会不会产生欺诈、编造理由拒绝支付合理的医疗费用等行为是我们不得不考虑的问题。

为了最大程度的降低风险，我们可以在部分范围内先试点。如成功则推广，如失败则改进或放弃。在试点过程中，我们应该注意以下几个问题。

1、选择实力强、资信度高的商业保险公司合作

实力强、资信度高的商业保险公司才具备本文前面述及的几个优势，才有进行医疗基金管理的基础。在目前的情况下，最好选择大型的国有保险公司作为合作对象。对商业保险公司的选择不当，不但不会防止医疗基金流失，反而会增加流失的风险。

2、给予商业保险公司适当的激励

医疗保险业务收益不大，商业保险公司缺乏动力参与其中，即便勉强为之，也极易产生道德风险，采取不作为甚至隐瞒真实信息、欺诈等手段牟取收益。因此，给予商业保险公司适当的补偿或激励是必要的。当然，社保部门应综合考虑委托成本，基本原则是给予商业保险公司的补偿或激励金额不能超过不进行委托时的医保基金流失金额，否则就是得不偿失。

3、给予商业保险公司严格的监管

给予激励的同时，不能放松监管。监管不力同样会让人有机可乘，做出有损委托人利益的行为。虽然，委托后监管的面相对减小，但是监管的技术难度却相对增加。建议在与受托商业保险公司公平协商的基础上制定出详细的规章制度，明确双方的责任和权利。现阶段我国很多地方明文规定，医保基金必须专款专用，坚持以收定支，保障适度，收支平衡和公开、公平、公正的原则。类似这样的规定也必须在委托前进行确定，要防止商业保险公司将医保基金用于风险投资，从而增加风险。

4、给予商业保险公司适当的权限

考虑到商业保险公司的监管行为属于商业行为，部分医疗机构或参保人员在接受监管或审查时可能不予配合。在试点时，社保部门应给予商业保险公司一定的权力，便于其开展工作。如赋予商业保险公司选择定点医疗机构、进行医疗服务价格谈判甚至在一定程度上影响医疗机构经营决策的权力。

【参考文献】

[1] 国家发改委：关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）[EB/OL].http：//shs.ndrc.省略/yg，2008-10-14.

[2] 杨永华等：和谐社会视角下的中国医疗改革思考[J].医院院长论坛，2008（1）.

[3] 世界卫生组织：2008年世界卫生报告（中文版）：初级卫生保健，过去重要现在更重要[EB/OL].http：//who.int/，2008.

[4] 茅竟伟：提高医院信用[J].当代医学，2006（10）.

[5] 钱谊：加快医保基金管理模式创新[N].经济参考报，2008-11-14.

加大医保基金监管力度篇6

关键词：医保 欺诈 危害 监管

一、概述

医疗保险是为解决公民或劳动者因为疾病和非因公负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。医疗保险欺诈行为是指违反医疗保险管理法规和政策，采用虚构事实、隐瞒真相以及其他方法，向医保基金管理机构骗取医保基金或医保待遇的行为。这一行为具有两个基本特征：一是主观表现为直接故意，并且以非法占有医保基金或非法获得医保待遇为目的，二是实施手段主要是通过虚构事实和隐瞒真相，即故意虚构未曾发生的保险事故，或者对发生的保险事故编造虚假的原因或者夸大损失程度，以达到骗取医疗保险基金或医疗保险待遇的目的。

二、我国医保欺诈的表现形式

从行为主体来划分，医疗保险欺诈行为主要表现为以下四类人群的行为：

一类是医疗保险参保患者的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：冒用他人医疗保险证、卡就医；异地就医人员伪造或虚开医疗票据回来报销；“挂床”住院就医；要求医院开具本人不必要的诊疗项目或药品，由他人代作或代用等。

一类是医疗保险机构（药店）的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：伪造、变造以及提供虚假病历、处方、疾病诊断证明和医疗费票据等一系列作假行为， 如就医资格作假、病因作假、票据作假、处方作假、医疗明细作假、医疗文书作假、住院床位作假、医疗证明作假等等，无不与医疗机构的工作人员有关。此外还有使用医疗保险基金支付应由参保人自费的医疗费用，较为严重的是将非医保支付病种（如车祸、工伤、打架斗殴等）改为医保支付病种；向参保人提供不必要的或过度的医疗服务。

一类是医疗保险机构（药店）和参保患者合谋的欺诈、违规行为。使用的方式主要有：虚开医保基金报销所需的入院证明、医疗发票、住院清单等医疗资料。

一类是不法分子为了获取不当利益的欺诈行为。使用的方式主要有：不法分子冒用医疗保险经办机构名义，虚构退返医疗保险金、社保卡发生故障、医保缴费交易出现故障、医保卡欠费封锁、医保卡透支以及涉嫌购买非法药品等虚假信息，要求参保人员提供身份证号码、医保卡号码及密码等个人信息，并要求其对某个银行账户进行转款等，试图骗取参保人员信息及钱财。

三、医保欺诈的危害

目前我国的医保覆盖人群总数已经超过13亿人，2012年包括城镇职工、城镇居民和新型农村合作三项基本医疗保险总支出约9000亿元，2013年预计将超过1万亿元。而随着参保人数规模和医保基金规模的不断扩大，医保面临的风险点也在逐步加大。美国全国卫生保健反欺诈协会估计每年欺诈造成的医疗费用损失不少于600亿美元，从2001年9月至2011年底的10年间，上海医保监督所共追回违规使用的医保基金近3亿元，破获医保诈骗案件50余起，追回赃款超百万元，被法院判刑的有58人。

四、医保欺诈的成因分析

1.现行法律存在立法盲点

按照我国法律最基本的“罪刑法定”的原则，即在罪名的认定上要严格按照法律的规定，法律规定是什么罪，才能定什么罪，刑法没有明文规定为犯罪行为的，不得定罪处罚。我国现行《刑法》虽然对保险诈骗犯罪作了界定，但没有明确社会保险诈骗罪，因此对打击社会保险诈骗行为并不适用。其他相关性的法律，如2008年1月1日起施行的《劳动合同法》对社会范围内养老保险、医疗保险的欺诈行为的处罚没有涉及，2011年出台的《社会保险法》第三十条规定的对于第三责任方无力支付的由医保垫付的基金更是无力追回。因此，司法机关对采取欺诈手段骗取社会保险基金的行为的处理处于无法可依，进而无法立案侦察、审理和处罚的状态，以至于即使骗保行为情节严重，在刑事处罚上也缺乏明确的法律依据。从行政处罚方面看，国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》，对社保欺诈行为如何适用法律也没有明确的规定。医疗保险制度最高级别的文件是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，也仅是停留在政策层面的规定，立法的层次低，法的强制力不够。现行政策对不依法参保缴费、以非法手段骗取社保基金的行为，对行政处罚手段规定较多，但在实际落实处罚上并不尽如人意。虽然规定了对情节严重的移交司法部门处理，实际上没有配套法律，缺乏行政与刑事处罚方面的法律衔接，因而不具有可操作性。刑事与行政处罚上的力度不够，在客观上，给恶意骗保者提供了“宽松”的环境。

2.医保监管力度薄弱

按照相关规定，医保稽查人员只能核查住院人次、天数、病历、病种费用明细等，至于病历和费用明细是否存在不合理，甚至是否伪造都无力核查，自然给了不法分子可乘之机。医保相关所有业务如医保定点机构的确定、医保日常考核与监管、医保基金报销业务等等，都集中于医保机构，造成了“既当裁判员，又当运动员”的医保业务监管运作模式，导致监督效能的缺乏。另外，对医院和异地就医的监管缺乏部门之间的协作机制，处罚没有力度，只能对套取医保基金的行为予以处罚。故此应该建立医保经办机构和卫生部门的长效协查监管机制，加大对违规医院和医护人员的处罚和制约，建立对外地就医医疗单位的协作和制约机制。

3.医保意外伤害事故的鉴定困难

我国现行法律法规对于医保意外伤害事故的鉴定还没有明确的规定，特别是对《社会保险法》第三十条规定的对于第三责任方无力支付的由医保垫付的基金更是无力追回。对于一些复杂的医保案例，需要投入必要的时间和精力。而现行医保监管制度难以保证足够的人力、物力，造成一定程度的基金流失。对意外伤害案例调查取证，应该建立公安、检察部门介入的工作衔接机制和相关职能部门协调配合的工作机制。也可以考虑引进第三方监督制约机制，从而对医保意外伤害事故的鉴定更加客观、公正。

五、加强监管力度，破解医保欺诈的对策分析

医保反欺诈是一项系统工程，司法机关、行政机关、社会保险经办机构和社会公众需各司其职，加快社会保险反欺诈立法，强化监管手段，建立监测预警分析和报告制度，标本兼治、综合治理才能最终筑牢医保反欺诈的大堤，确保我国医疗保险制度的健康稳健运行。

1.完善现行的社会医疗保险制度，解决体制上的问题

当前医疗保险进展较快，但是医疗体制改革与医药流通领域改革的步伐相对滞后，国家对医疗机构投入不足，补偿机制不完善，面对逐步市场化的医疗市场，医院在依法行医，自觉控制医疗费用与追求生存和发展两者之间陷入两难选择。医院作为提供医疗服务的主体，也是控制费用，解决欺诈行为的主体。通过改革合理调整利益机制和必要的行政手段，协调好医疗机构、药店与医保机构三方的利益关系，兼顾公平与效益，使医疗机构和药店主动参与医保改革，端正医疗行为和经营行为。针对目前“医药合一”的体制，应切断医疗机构效益与医疗服务供给量之间的联系，社会医疗保险的支付方式应该由后付制逐步向预付制改变；

2.提高立法层次，加大处罚力度，加快法律法规建设进程

我国现行的医保反欺诈法律法规，对套取医保基金的医疗欺诈行为的监管，虽然有《社会保险法》作为依据，但具体实施的监管程序和处罚标准依据的是地方政策文件。各级医保经办机构受上级行政部门委托，虽然处罚权委托在形式上也是处罚权的转移，但与授权处罚本质上有区别。而且委托的都是一些影响较小、程度较轻的处罚。因此，实施处罚的行政能力不够，可以适当放宽委托处罚的依据，明确执法程序和执法标准，规范行政执法活动，提高行政执法水平，确保依法行政各项要求落到实处。

3.加强对医疗机构医疗行为的监督管理

医疗机构掌握医疗服务资源，加强对其管理是做好医保反欺诈的重点。一是进一步完善医保协议管理，要加强对门诊管理，将医生是否查验参保患者社保卡、是否合理对症用药和实施诊疗检查、是否依规管理和使用处方和医保票据、是否真实记录医疗文书作为重点，加强考核。二是加强医保稽核工作。成立强有力的专门稽核检查队伍，除开展日常稽核和重点稽核外，做好受理举报稽核工作，发挥打击医保欺诈行为的主力军作用。三是通过社保机构与定点医疗机构联网，加强事前监督，提高审核支付监控能力。联网要联到医院的门诊、药房、住院部，实现参保患者门诊就医刷卡消费，网上结算，对门诊和住院诊疗过程的实时监控。四是细化门诊就医管理，建立门诊专用病历制度，强化门诊处方管理。实行医保专用《病历手册》，建立处方管理制度，规范医生行医和参保人员就医行为，实行就医实名制。

4.加快信息化监控系统建设，为医保欺诈监管提供现代技术支撑

欧美国家的经验显示运用专业反欺诈计算机软件系统可以更加有效和快速地识别出系统内不合理或异常支付的部分。

数据本身就是有说服力的，数据挖掘则是提高欺诈识别有效手段之一。数据挖掘可以揭露那些在用户思维能考虑搜索范围之外的模式，并对那些从来没有被问及的问题给出答案。获得或进入基金申报支付的数据库是进行反欺诈调查必不可少的，但仅仅能获得所需的数据是不够的。数据信息应该是有质量才能越有用处，越原始的一手的越好。经办机构每天都有大量的新的数据信息进入系统，但数据的量、涉及面和实时性对于稽核工作人员来说是很重要的，而保证数据的可靠性、完整性对于欺诈统计分析和调查则是至关重要。因此，强化信息管理，改善反欺诈工作的技术装备水平势在必行。

医疗保险的信息化程度直接影响到医保基金支付监督管理水平。要实现信息系统管理的标准化和程序化，建立欺诈识别、调查、评估、反制、改进等不断循环优化的反欺诈管理体系，通过数据挖掘，从而总结各种骗保、欠费、瞒报少报行为的内在规律，并建立一套骗保、欠费和瞒报少报行为的规则库。当参保单位或者个人的缴费行为或者与该库中规则吻合时，系统可以提示相关部门采取措施，从而降低社保基金的损失风险。

参考文献：

[1]林源，李连友.美国医疗保险反欺诈实践及对我国的启示[J].中央财经大学学报，2012（1）

[2]尹蕾.掌控风险点 选准发力点――医疗保险反欺诈机制研讨会观点综述[J].中国医疗保险，2012（11）

[3]林源.国内外医疗保险欺诈研究现状分析[J].保险研究，2010，（12）

[4]徐远明，赵学军，王斌，武金梁.医疗保险的欺诈与反欺诈[J].中国社会保障，2005（12）

加大医保基金监管力度篇7

关键词：医疗保险 风险预警 探讨

自1998年国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定以来，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍推行，参保人数和基金规模不断扩大。据人力资源和社会保障部的统计数据显示，截至2012年底，全国参加城镇基本医疗保险人数为53641万人，基金收入6062亿元，基金支出4868亿元，年末基金累计结存6884亿元。医疗保险基金是老百姓的保命钱，基金的安全事关整个社会的和谐和稳定。防范和化解医疗保险基金风险至关重要，关系到医疗保险事业的可持续发展，越来越引起各地的重视。建立医疗保险基金风险预警机制，加强对基金运行过程的分析，及时发现问题并研究采取解决措施，将有助于提高医疗保险基金的风险管理水平，并且能够将事后发现风险转移为事前化解风险，确保医疗保险基金平稳运行。

一、建立医疗保险基金风险预警机制的必要性

随着医疗保险制度的不断深入，医疗保险基金的责任和压力越来越大，近年来，随着国家政策的调整，人们对自身健康的关注，医疗保险基金的费用支出呈现出逐年上升的趋势，由于医药不分家、小病大治等，导致医疗费用不合理，费用增长过快，以及人口老龄化等问题的存在，医疗保险基金的收支平衡受到了严重威胁。据人力资源和社会保障事业发展统计公报显示，近几年每年的基本医疗保险基金的支出增长率基本上都高于收入增长率，也就是说医疗保险基金的支出增长快于收入增长。这些数据给我们警示，防范基本医疗保险基金风险非常必要，这将成为未来我国医疗保险基金稳健运行的重点难题之一。

2012年4月，国家统计局公布第六次全国人口普查主要数据，数据显示，60岁及以上的老人占比为13.26%，比2000年人口普查时增加了2.93%，其中65岁及以上的老人占比为8.87%，比2000年人口普查时增长了1.9l%。按照国际惯例，65岁及以上人口占总人数比例达到7%，就进入老龄化社会，从以上数据可以看出，我国人口老龄化的速度在加快。与年轻人相比，老年人的患病率和人均医药费用均较高，并且多患有慢性非传染性疾病，疗程长、预后差、费用大。这将进一步加大医疗保险基金的支出压力，因此很有必要对医疗保险基金收支平衡进行测算，提前进行预警。

2009年七月，人力资源和社会保障部、财政部联合颁发了《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》，文件第七条要求各地要利用医疗保险信息系统，建立适应各地政策的基本医疗保险基金运行情况分析和风险预警制度，构建基本医疗保险基金运行分析和风险预警系统，加强对基本医疗保险基金运行情况的分析。

综合各方面的要求，各地社会保险经办机构都有必要建立符合自身实际情况的基本医疗保险基金风险预警机制，以此加强对风险进行防范和规避，避免和预防医疗保险基金在运作过程中，因基金运作存在的内外因素而导致的医疗保险基金运行出险，以达到未雨绸缪、防患于未然的效果，为科学决策，完善政策提供依据，确保医疗保险基金处于健康、平稳、安全、良性的运行状态。

二、建立医疗保险基金风险预警机制的原则

（一）全面性原则

医疗保险基金风险预警机制应能及时把握矛盾的主要方面、锁定工作要点，合理地评价工作绩效，为基金平稳运行奠定基础。医疗保险涉及面广，是一项复杂的社会系统工程，仅凭一两个方面，不足以统揽全局。要全面反映医疗保险基金运行情况，需要把握住有规律性、能反应共性的问题，既要涉及医疗保险基金内部的因素，也要涉及其外部因素；既要有微观的财务指标，也要有宏观的经济指标，做到具体、全面预警。

（二）可操作性原则

建立医疗保险基金风险预警机制可以通过设定指标来分析判断，设定的指标应从实际工作出发，选择易获取、易量化、具体明确的指标，对于一些定性指标，因受主观意愿作用，如不能量化，尽量不用。

（三）客观性原则

对社会医疗保险基金运行进行预警，就是为了保证医疗保险基金的正常收支平衡，避免费用过度增长，并对可能发生的风险进行预报和分析，为基本医疗保险基金的管理机构提供警报及排警的建议。

（四）动态性原则

风险预警机制在一定时间内是相对稳定的，但作为一个经常性、长期性的工作，必须是动态的，应随着客观实际的变化做适当调整，从而可以连续观察医疗保险基金收支运行的情况。

三、建立医疗保险基金风险预警机制的内容

（一）老龄化风险

随着老龄化社会的到来，参保人员中退休人员所占比例不断增大，统筹基金支出增长过快，导致统筹基金支出风险不断加大。由于老年人是医疗消费的主要群体，因此此类人群的持续增长，对医疗保险基金支付能力而言，是十分严峻的考验。医疗保险基金赡养系数（退休人员占在职人员比重）的上升，增加了医疗费用的开支，削弱了基金的共济能力，导致医疗保险基金的隐性债务问题日益显现，所以退休人员占比的不断提高，是基金支出持续增长的主要因素。

（二）基金结余率风险

基金结余率是基金风险预警的重要指标，直接反映了基金的支撑能力，影响基金结余率的因素主要是医疗费用的支出。近年来医疗费用的支出持续上涨，原因主要有以下几个方面：一是由于医疗服务价格的调整和一些定点医疗机构片面追求经济效益，造成医疗费用上涨。二是医疗技术的发展、高新设备的使用，刺激了参保患者的医疗需求，一些参保患者在医生的刻意引导下，要求使用新的检查设备、服用贵重药品等，导致医疗成本加大，医疗费用相应增多。三是有些定点医疗机构片面追求经济效益，提供过度服务。

（三）道德风险

随着医疗保险制度改革的深入，医患双方的道德风险也逐步显现。一些定点医院和定点药店出于经济效益的考虑，引导参保人员不合理就医的现象存在，或抬高医疗费用，或降低收治标准，或套改服务项目。导致医疗保险基金的不合理支出大大增加，违规及骗保行为时有出现，有的甚至数额较大，一些参保人员也不择手段钻政策空子，骗取医疗保险基金。

（四）管理风险

面对日益庞大的覆盖人群和繁杂的医疗保险经办事务，当前经办机构普遍存在人手不足、人员素质不高、相关专业人才缺乏、经费短缺、信息管理系统不健全等问题，导致对定点医疗机构的监管不力，严重影响了管理服务效率，经办管理能力亟待提升。

四、建立医疗保险基金风险预警机制的措施

（一）建立财务分析与预警指标体系

建立医疗保险基金运行分析制度，以全面分析预测基金运行情况和预警运行风险。根据平时工作中掌握的指标与基金运行状态的关联程度，通过综合分析和筛选，建立起以人均结余率、住院人次、住院报销比例、人均费用等组成的指标体系，利用曲线图、表格等形式进行对比分析，及时、全面地掌握基金运行动态情况，透过现象准确掌握基金运行状况。进一步强化征缴和稽查工作，建立健全医疗保险基金的征缴机制，提高基金的支付能力。根据对基金收支结余总体情况的分析，以及对财务分析与预警主要指标的分析判断，对基金的发展趋势进行综合分析，判断基金运行现状，预测未来一段时间的趋势，及时发现基金运行中出现的问题并研究采取应对措施，为各级领导分析判断基金运行情况、及时调整有关政策提供可靠、翔实的依据。

（二）提升医疗保险管理服务效能

医疗保险事业的健康持续发展和医疗保险基金的稳健运行在很大程度上取决于经办机构的管理水平和管理能力。要加强各级经办机构的能力建设，定期进行业务培训。不断加快经办信息化建设，充分发挥数据在监控、预警和决策中的功能，变数据为依据，利用现代化的管理手段健全社会医疗保险经办管理服务体系，提高经办工作效能。随着医疗保险制度改革的不断深入和参保覆盖范围的不断扩大的需要，要大力推进社区医疗保险管理服务工作，充分利用社区卫生服务资源，通过建立就医导向机制，引导参保人员“小病康复在社区，大病诊治进医院”，以此来控制医保基金的不合理支出，提高基金使用效率。

（三）加强宣传引导和社会监督

要广泛宣传医疗保险，加深全社会对医疗保险制度的认识和理解，引导参保人树立因病施治、合理消费的意识，引导医保病人根据病情、方便情况合理选择就诊机构。这样既合理利用卫生资源，扩大基层医疗机构的消费需求，又可控制医疗费。建立社会监督激励机制，实行医疗保险违规行为举报奖励制度，并通过聘请社会监督员等措施，调动各方力量，采取“平时检查与年终考核相结合，社会监督和专家评估相结合，网上监控和实地巡查相结合，考核与奖惩相结合”等措施加大对医疗保险服务行为的监督检查和考核力度，对违规严重的定点机构严格实行退出机制，对违规行为查实的举报人给予奖励，激励社会各界融入到医疗保险监督上来，形成了相对完善的医疗保险社会监督氛围。

（四）加强医疗费用发生行为的监管

对基金支出过程中的各个重点环节进行监控，跟踪分析医保费用重点支出项目（如门特费用、慢性病种费用、大病住院费用、一次性耗材费用、大型检查费用等）。实施医疗保险费用专家会审制，定期对平常检查中疑似有过度施治、降低治疗标准、推诿病人的病例以及高额医疗费用进行集体审核，对经审核为不合理的医疗费用予以扣除。同时完善信息化监管方式，各级统筹地区要充分利用基本医疗信息的网络化传输系统，实时监控定点机构以及参保人员在就医取药过程中的行为，起到了事先预防、事中控制、事后审核的积极作用。

参考文献：

加大医保基金监管力度篇8

1.我国医疗保险基金内部控制现状及问题分析

总体来说，我国目前在医疗保险基金内部控制管理方面主要存在以下几个方面的问题：

（1）缺乏良好的内部环境，管理者对内部控制管理认识不足

良好的内部环境是建立健全医保基金内部管理体系的基础，医院传统的经验式管理一定程度上限制了内部监管和控制制度作用发挥[2]。同时，管理者对内部管理和控制认知程度的不足也会影响到内部控制制度的执行效果；

（2）缺乏科学的风险评估体系和健全有效的控制活动，内部控制制度不完善

在进行医疗保险基金内部控制过程中，科学有效的风险评估体系是制定风险防范策略的基础和前提，控制活动则是进行内部控制的主体[2]，在具体制定制度时缺乏细化的管理标准和完善内部制衡机制，因此制度缺乏可操作性，控制效果较差；

（3）内部控制中缺乏有效的信息沟通，监督检查力度不够

信息在内部控制过程中发挥着重要的作用，高效的信息反馈和沟通机制能够有效的提高医保基金内部控制效率。目前国内医院的信息化建设总体水平比较落后，部门之间信息共享和信息流动限制较多。另外，在对内部控制的监督检查方面，医院内审机构尚不能完全独立的开展内控实施检查和监督，缺乏内控评价要求和统一的标准，内部监督控制力度不够。

2.完善我国医疗保险基金内部控制管理提升对策分析

针对当前国内医疗保险基金内部控制管理现状以及问题，完善和加强我国医疗保险基金内部控制和监管体系应重点从以下几个方面进行：

（1）建立科学的医保基金内部控制组织结构体系，完善医保基金问责制

科学合理的内部组织结构是保证内部控制有效运行的良好的体系环境，也是营造高效内部管控系统的基础。在新医改政策背景下，可通过建立医保基金管理委员会，形成一个跨职能科室和跨业务范围的组织，实行医保基金内部统一管控，对医保基金管理和控制中的问题，统一讨论并形成一致意见，对医保基金控制决策的执行情况进行不定期抽查，监督内部控制的执行[3]。为了保证医保基金内部控制制度的贯彻执行，落实各项合理的规章制度，可通过完善的问责制度，使整个系统在医保基金的内部控制上实现规范化，使各项合理的规章制度真正发挥其作用；

（2）构建高效顺畅的信息管理系统，打造知识型医保基金

信息管理知识型医保基金信息管理系统主要包括业务信息系统、管理信息系统和分析决策系统三个层次[4]。其中业务信息系统主要提供信息记录和传递等功能为管理信息系统提供原始的数据信息；管理信息系统则主要完成对原始数据细腻的汇总统计并向管理者输出报表反映整个系统医保基金的控制运行情况；分析决策系统在对数据信息进行分析的基础上，为管理着决策提供更高层次的决策参考。利用现代信息技术完善医保基金内部控制管理，能够有效的提升医疗保险基金分析和管理的效率和内部控制效果。

（3）不断强化系统风险评估意识，完善风险评估体系

综合利用各种科学的风险分析技术，有利于在内部控制工作中确定控制关键点，并据此制定有效的风险防范措施。在风险评估中，应注重预防并通过完善内部控制制度和规范内部环节，降低内部控制过程中的风险。

（4）加强内部监督管理执行力度，完善内控监督机制

加大医保基金监管力度篇9

医保局四个加强强化医保基金监管

一、加强宣传引导，营造良好社会氛围。连续两年定期开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，大力开展多平台、多渠道、多形式的医保法规政策宣传并公开投诉举报电话，落实举报奖励制度。求新求变、寓教于乐的宣传引导，增强了定点医药机构和参保单位、参保人员的法治观念和参与意识，营造了“医保基金为人民，基金安全人人护”的社会氛围。

二、加强制度建设，强化权力监督制约。聚焦风险防控，建立健全各项制度，全面梳理领导干部、科室、岗位廉政风险70余个，编制形成《医保基金风险防控制度》，对内定期不定期开展经办风险检查，对外实行日常现场巡查、定向检查、专项随机抽查、飞行检查相结合的稽核检查制度。聚焦放管服改革，优化医保政务服务事项，通过线上线下公开服务清单和办事指南，实行好差评制，推行医保业务柜台现场办、镇街社区下沉办等多种服务，提升群众办事体验、接受公众监督评价。

三、加强多管齐下，严防基金乱用滥用。市医保局坚持守正创新，不断健全监管机制、改进监管方式，当好医保基金“守护神”。依托“智能审核”，不合规费用自动扣款；对反馈的可疑数据进行“人工抽审”、争议数据交由“专家评审”。建立定点医疗机构季度考核与资金结算拨付、年度考核与总控资金分配“双挂钩”、基金运行分析、医保医师诚信管理等制度，减少和遏制不合理费用、异常人次增长和次均费用增长问题。

四、加强专项治理，保持严打高压态势。建立医保卫健联合监管、派驻纪检监察组监督的治理机制，规范定点医院医疗服务，抵制欺诈骗保，严防“内外勾结”。建立由医保、卫健、人社、公安、市场监管等部门组成的打击欺诈骗保联席会议制度，互通共享信息，联合检查约谈，协作查处案件。

加大医保基金监管力度篇10

一、货币资金的内涵和内部控制的意义

（一）货币资金的内涵

货币资金是指医院现实所拥有的银行存款、现金和其他形式的货币资金。银行存款是医院存放在开户银行中可以随意支配使用的货币资金，而现金是指由医院的出纳人员统一保管的货币资金，另外其他形式的货币资金是指银行汇票、银行本票、信用证存款等形式的货币资金。

（二）货币资金内部控制意义

1.医院中的货币资金的内部控制管理之所以重要，是因为货币资金是医院医疗活动顺利进行的条件。如果货币资金管理混乱，那么医院就不能及时发放薪水和福利，也不能正常购置医疗设备和医疗日常用品，甚至还会出现贪污腐败的现象。因此，完善货币资金的内部控制既是医院正常运转的基本要求，也是医院的责任。

2.货币资金的主要特点就是流动性大。由于货币资金是财富的象征，同时也极易将其转化为任何形式的资产，因此，在保管中存在很大的风险性，如果一旦发生盗窃、挪用、短缺或其他腐败行为很难被追回。因此，货币资金的流动性管理对医院的资金周转有很大的影响。由此看出，加大医院货币资金管理对于维护财产安全、促进医院更好发展具有不可磨灭的意义。

二、医院货币资金管理内部控制存在的问题

（一）内部控制和监督机制不够完善

医院内部控制制度的不完善主要体现在以下两个方面：首先，医院在货币资金和内部控制方面缺乏一套完善的内部控制体系，当下有的医院内部甚至并没有设立内部监督审核机构，这造成医院的内部控制出现紊乱的现象。其次，目前大多医院内部审计部门的工作核心依然停留在审核医院日常流水账目与财务报表当中，很少涉及健全货币资金内部控制制度和与货币资金相关的控制措施，这使得医院内部的监督管理机制不能发挥实际的作用，起不到监督检查的效果。

（二）贯彻落实内部控制制度的执行力度不够

医院货币资金的内部控制工作中，相关工作人员起到的作用是巨大的。即使医院中建立起来完善的内部监督体系。但如果工作人员的执行力度不够，就会造成内部控制效果不理想的结果。就大多数医院来讲，其内部建立起了详细的货币资金内部控制制度，并且也有很详细的关键控制点的具体措施。但是，由于医院内部的工作人员工作热情不高昂，工作态度不认真，对内部控制的重要程度认识不够，在内部控制制度的实际执行当中存在着有章不循的现象，这就使得货币资金内部管理的落实效果大大降低，另外，也给医院货币资金的内部管理带来很大的障碍。

（三）工作人员岗位设置不合理

理论上，医院的应收应付、票据管理等款项往来应交给专人负责。但实际上，在一些医院的财务工作中，存在着身兼多职的现象。并且各个业务负责人之间缺少基本的职责分工，种种现象都会由于职责分配不清晰引发各种财政纠纷，非常不利于工作人员之间的团结协作，大大降低工作效率。这些现象都是制约医院货币资金内部控制水平提高的重要因素。

（四）财务会计人员的专业素质有待提高

随着新医院会计制度和财务制度的颁布和实施，对医院的财务管理人员提出了更高的要求。但由于医院中大部分财务管理人员自身业务能力不高，接受新型会计核算方式的能力不强，另外，医院对基层会计人员的继续教育情况也不够重视，由此导致了医院会计核算体系医院处于相对落后的水平。而恰恰是这些基层的会计核算管理人员在对医院的货币资金管理起着关键的作用，因此，加大对会计人员专业的培养力度刻不容缓。

三、健全医院财务资金内部控制应采取的措施

（一）增强医院管理层面的内部控制的意识

医院的管理层要树立对货币资金的进行内部控制的意识，加大对货币资金内部控制的重视程度，在医院内部建立完善、规范的内部控制的相关组织机构，并且明确相关工作人员职责，建立科学有效的内部控制制度，为建立健全医院货币资金内部控制营造良好的环境，最大限度的实现各司其职的工作氛围。

（二）完善内部控制监督检查机制

医院领导层的态度决定了整个医院的工作氛围。一样领导需要把加强内部控制监督机制作为建立健全货币资金内部控制的重要环节。具体措施有：建立职责明确的内部审计部门，保证监督部门的独立性和执行力度，加大内部审计的工作范围，有效的结合事前监督、事中监督、和事后监督，除此之外还要加大日常监督和专项监督的力度。另外，医院的内部监督是一个需要不断完善和发展的过程，因此医院要根据医院所面对的实际情况对内部控制制度进行合理的调整，以适应最新的会计制度和最新的内控控制的目标。最后医院需要形成一套相互制约、互相检查的货币资金控制制度，只有这样，再能最大限度的提高医院的财务管理水平，实现医院长久稳定的运转。

（三）加大医院财务队伍的建设力度

21世纪最缺的就是人才，医院也不例外。医院中需要培养一批业务能力强、政治觉悟高的人员来担任财务管理工作，这是保证医院货币资金安全性的首要条件，也是医院管理中的重要工作。业务能力较强是针对那些掌握系统的财务管理知识并且具有突出财务管理才能的人。所谓政治觉悟高是指那些能够在日常财务工作中秉公办事、工作踏实、不徇私情的人。只有将人的素质提高了，才能保证将钱币管理的好。如果让那些自我约束能力差、道德认识浅薄、专业素质低的人接受财务管理的工作，那么就会出现各种徇私舞弊、贪污受贿的情况。因此，医院需要加大人才培养的力度，不断提高会计人员的素质，重点培养综合能力强的人才。

（四）做好工作人员职务相分离，合理设岗

合理安排会计的工作岗位、出纳岗位，这是会计核算有效进行的基本保障。货币资金的授权批转、会计记录和手续办理以及其他与直接支付有关的业务的职责必须相互分离，不能一人多岗、身兼数职。另外岗位设立以后医院需要要求各个相关人员各司其职，相互制约，例如，出纳在管理银行存款收支、保管的同时就不能担任监管档案保管和稽查工作，以此来保证财政的安全性。