骨盆修复技术培训十篇

骨盆修复技术培训篇1

幼承家训，专攻骨伤科，孜孜不倦，锲而不舍，同时又博采众长，治疗独特，勤求古训，融汇新知。在传统中医骨伤科技法基础上，将易理、医理与多种手法融会贯通，形成自己独特风格。独立行医二十年，擅长手法医人，深受患者信赖。执业以来在对骨盆脊柱矫正临床医学的不断探索与研究中提出了骨盆脊柱错动偏移是多病之源的学说。通过大量的临床实践和科学化的理论依据创立了骨盆脊柱错动（缝）轮廓框架医学的完整体系。

在风格多样的中医骨伤学中，贾氏骨盆脊柱矫正医学以其理论缜密、手法独到而令人称赞。记者近日来到北京蕴康之都国际中医药科学研究院，北京崇文贾彦君中医骨伤诊所，请这里的主人、中医师贾彦君介绍了贾氏骨盆脊柱矫正医学的相关情况。

贾氏骨盆脊柱矫正医学是一种自然疗法，是以中医理论为基础，在经络学说与脏腑辨证的指导下，将脏腑经络与骨盆脊柱椎体具体部位相结合，通过精确的辩证，对骨盆脊柱加以矫正，使督脉气血运行通畅而达到治愈疾病的根本目的。这是贾彦君特别强调的。贾彦君喜欢把人体比做一棵大树，脊柱是主干，骨盆为树根。他分析说，脊柱由颈椎、胸椎、腰椎、骶椎、尾椎等组成，各个椎骨上下由椎间盘及坚固的韧带相连，最后靠骨盆将其支撑固定，由于骨盆脊柱独有的解剖特点，如果骨盆偏移，必然导致脊柱椎体的改变――进而导致疾病的产生。

人生病，气血不足，阴阳失调，督脉气血运行不畅。“病可以有千种万种”，但病机则不出因骨盆脊柱椎体错动之范围。治疗上从脊论病，以骨盆为中心矫正偏移的骨盆，错动的椎体为主要手段。使人体骨盆脊柱达到标准解剖位置。在治疗的同时通督脉，补肾气，恢复人体治辽疾病本身具备的自然治愈力，使人们生理机能得到很好调理。

骨盆脊柱不正导致疾病产生，在传统中医论著中早有记述。如《素问・骨空论》提出督脉治病大法，“督脉生病，治在骨上，甚者在脐下营”，明朝《正体类要》序提出：“肢体损于外，则气血伤于内，营卫有所不贯，脏腑由之不和，岂可纯认手法，而不求之脉理，审其虚实，以施补泻哉！”贾彦君说，人体脊柱亦为督脉，判断督脉气血运行是否通畅，首先要检查脊柱椎体是否有错动，若椎体有细微变化，督脉的气血运行就会受阻，表现为局部压痛、叩击痛、放射痛。当矫正后，督脉阳气通达充盈，气血调和，气机通畅，人体各种疾病自然迎刃化解。

贾彦君将自己的医术称为贾氏骨盆脊柱矫正医学。在贾彦君中医骨伤诊所里，记者看到，虽然地理位置偏僻，但慕名来这里求医的患者仍有不少。贾彦君说，与脊柱相关的疾病如常见的颈椎病、腰椎病等，均可以通过骨盆脊柱矫正得到缓解。

二、贾彦君目前在诊所为患者治疗的同时，更多的是传授与骨盆脊柱矫正医学相关的医学知识，以使更多的患者受益于中国传统医学，为热爱骨盆脊柱矫正的人铺一条杏林小径是他的心愿。

他的培训理念是：贾氏骨盆脊柱错动（缝）轮廓框架医学不是一味地仅进行手法的培训，而是对学生心态的培养，思维模式的培养，更重要的是贾氏医学精神的传授。

中医学当溯本求源，古为今用，严格遵循传统中医理论，还原传统医学本色。贾氏骨盆脊柱矫正医学属于中国传统自然医学，其内容多为成功经验的积累，文字的表达很难达到精确。必须靠面授形式手把手口传心授，因人因材施教，务求实效，临床与实践相结合。

培训目标是让更多的人学会掌握贾氏骨盆脊柱矫正医学，并将贾氏医学历代的临床宝贵经验接下来并传下去。使一人之力变为众人之力。培训出更多的贾氏骨盆脊柱矫正医师传人，为更多的患者带来身体与心灵的双重享受，共同分享贾氏医学为患者解除病痛带来的欢乐。

由贾老师亲自编写教材、传承加上二十年临床经验，倾囊相授。以言简意赅的语言传授骨内科决窍，为学员提供一条成功的捷径。学员刘先生是北京中医药大学针灸推拿系本科毕业，2006年参加学习，他说，在学习期间，贾老师将骨盆脊椎矫正的“窍门”和盘脱出，讲解时重点突出，配合相应的功法修炼，使我对以前所学习的手法又有了更进一步的认识，而且对颈、胸、腰、骶各个椎体的矫正手法及骨盆的矫正手法都有了初步的了解，相信通过以后的临床实践一定能够系统掌握，将来有机会一定会继续跟随贾老师深造学习。河南大学教师祁先生，2005年参加学习。他认为，此骨盆脊柱矫正法是一种很好的治疗方法，贾老师手法熟练巧妙，治疗效果好，特别是对颈、肩、胸、腰和下肢疼痛等症效果尤为突出，教学认真负责，反复示范讲解，效果突出。

三、贾彦君大夫，性格开朗，为人热忱、坦诚。当问起他的爱好时，他坦言，从6岁就开始习武练功，熟读经典医籍，大部分时间都投入于此，对此也很喜欢，直到现在每天还在练习，对此，他很执著，也很勤奋，并将武、医、易三者相结合，对临床实践也有直接帮助。从医20年来，他临床中最主要的经验是中医骨伤学的整体观念，对骨盆脊柱损伤后局部的病变与脏腑气血变化之间的关系，脊柱骨盆由于解剖的特点，参与构成胸腔、腑腔和盆腔的后壁，保护腔内器官的作用与人体五脏六腑关系密切。脊柱上的椎体一旦发生问题，体内的脏腑气血必然发生变化。在治疗上不可盲目，只注重手法，而不审其脉理辨虚实以施补泻，多会给患者造成不良后果。

《内经》“治病必求于本”由于骨盆脊柱发生错动，导致脏腑功能紊乱，首先对骨盆脊柱错动加以矫正，恢复到标准解剖位置，在矫正的同时要求对肝脾肾三脏的调补，以达到治病求本的目的。这也是中医的精华理念。

骨盆修复技术培训篇2

1 三维成像技术的广泛应用

髋臼结构复杂，髋臼骨折属于关节内骨折、治疗要求高，需要在术前利用影像学资料对骨折进行充分准确的评估，制定详细的手术计划。X线平片对绝大多数骨折可做出诊断，但图像重叠，有时因为患者病情难以加拍骨盆出、入口位及髋臼髂骨斜位、闭孔斜位片；二维CT能发现普通平片难以发现的骨折线和碎骨块，但不能提供骨折部位的立体结构；三维CT图像能直观显示骨折处的立体结构，可得到骨折处的空间信息。

Fadero PE等[1]认为骨科手术依赖于影像学，在创伤骨科领域，对于类似于髋臼骨折等的复杂骨折，3D影像重建术方便术者制定术前计划，比如选择合适的手术入路、恰当的骨折复位及适当的内固定。O'Toole RV等[2]的研究证实，CT成像对于髋臼骨折的诊断准确性比平片要高，观察者间一致性比平片好。但影像软件操作对外科医生来说掌握不易，3D影像重建术应该有进一步的发展，以使其更加简单和易于掌握，扩大应用范围[1]。

Gabbe BJ等[3]研究了严重骨盆环损伤患者在两个一级创伤中心就诊时的影像学技术的使用情况，在平片和三维CT重建影像学技术基础上使用骨折分型系统对这类严重骨折进行分析，观察者间一致性也得到了评估，结果表明使用Tile/AO 和Young-Burgess分型系统的观察者间一致性都非常低，非常严重的损伤由于骨折的复杂性而难以进行分型。这表明传统骨折分型方法已经不适用于现代创伤骨科的发展，骨折的数字化分型是发展趋势。

2 术中导航技术的应用

医学影像技术的发展不但术前及术后可以获得人体解剖结构的三维信息，也可以使骨科医生在术中即时获得人体解剖结构的三维信息，更好、更快的进行手术。

Gras F等[4]的实验证实，尽管都没有发生错误的置钉于关节内情况，但使用3D影像导航技术的置钉时间较使用2D影像导航技术所用时间明显减少（尽管3D影像技术采集图像的时间比2D影像技术长），置钉精度更高，因此他们特别推荐在狭窄区域置钉时使用3D影像导航技术。Grossterlinden L等[5]的研究证明，3D术中增强导航技术对于髋臼上置钉技术帮助很大，共有3例错误的置钉案例在实验中被这种技术所发现。他们认为经验较少的外科医生进行骨盆手术时，3D术中增强导航技术是一个有益的工具。

阮志勇等[6]认为Arcadis orbic 3D术中三维导航系统在对皮质骨的显示方面可以与CT相媲美，对关节软骨下的软骨下骨显示比较清楚，判断关节面的复位及螺钉是否进入关节腔的临床诊断价值可以与CT相当。其缺点是设备昂贵、术中射线量大、对软组织及松质骨成像效果差，最明显的缺点是成像范围太小，术中使用不方便。

3 数字技术在医学教学中的应用

医学是一门实践科学，需要通过漫长的学习才能逐步掌握治疗技能，对于外科医生尤其如此。虚拟现实技术可使医学生及低年资医生的实践机会成倍增加，大大提高学习效率。对于类似髋臼骨折这样复杂的骨折，虚拟现实技术对有经验的医生也有很大帮助。Garrett J等[7]的研究表明，在骨科住院医生培训中、对于复杂的骨盆立体结构的的理解是个难点，而3D影像技术是一个有效的培训工具，有助于髋臼骨折类型的学习及正确运用骨折分型系统，在的不同培训阶段，学习效果都明显优于平片和二维CT，对初级住院医师的帮助尤其显著。Hansen E等[8]认为骨科住院医师的学习过程中，与单纯使用非信息化的教学板相比，使用可"实践"的三维骨盆模型有助于增进他们准确判断髋臼骨折类型的能力。Pahuta MA等[9]将医学生及住院医生分成对照组、模型组及虚拟现实组，观察他们学习髋臼双柱骨折的情况。结果表明，虚拟现实组的表现明显比对照组和模型组好，而对照组和模型组的学习情况没有显著性差异。他们认为，在帮助外科医生理解复杂骨折的三维空间结构方面，虚拟现实技术在定性和定量上均明显优于传统的术前计划及策略制定方法。

计算机信息技术在医学生及住院医师培训上的应用，将明显减轻医学生学习负担、加快年轻医生的成长速度，使医生更深刻清晰的理解损伤的本质。

4 计算机模拟手术技术的应用

计算机辅助设计、制造及分析技术使骨科医师可以在计算机中模拟、预测和评估手术效果。外科医生在真正动手术之前，通过计算机信息技术的帮助，在显示器上重复地模拟手术，移动人体内的器官，能寻找最佳手术方案并提高熟练度。

Mendel T等[10]在CT扫描基础上，利用Amira 4.2三维可视化软件的虚拟技术，测量了骶髂螺钉植入的安全区。他们认为安全区的可视化和最恰当钉道的计算，有助于训练外科医生的空间思维能力、完善术前计划。Puchwein P等[11]利用MIMICS软件模拟经皮植入前柱螺钉（耻骨上支）、后柱螺钉（坐骨）及髋臼上区域螺钉固定手术，测量了钉道长度、植入区最狭窄区域大小、钉道至髋关节的距离。结果表明由于置钉区域非常狭窄，经皮行螺钉固定技术非常具有挑战性，术前计划中利用计算机影像技术确定置钉角度，有助于安全置钉，且可减少手术时间和减少放射损伤。

因此，计算机模拟手术明显较传统的术前规划方式（透明图纸在X线片上绘图等方式）优越，术前准备更为充分、细致。但其推广有赖于软件的进一步优化，有利于临床医生的掌握和使用。

5 虚拟现实技术在骨科的应用

虚拟现实是多种技术的综合，包括实时三维计算机图形技术，广角（宽视野）立体显示技术，对观察者头、眼和手的跟踪技术，以及触觉/力觉反馈、立体声、网络传输、语音输入输出技术等，在医学方面的应用具有十分重要的现实意义。在虚拟环境中建立虚拟的人体模型，借助于跟踪球、HMD（头盔显示器）、感觉手套，可以模拟实际情况进行操作。

石晶晟等[12]的研究表明虚拟现实技术可成功融合多种医学影像资源，骨骼和皮肤的提取显像效果最好，血管重建也能获得较好的效果，软组织如肌肉纤维等效果较差。骨科患者的个性化解剖结构均能通过虚拟现实技术成功重建，能利用Dextroscope系统简单模拟相关手术入路，但模拟过程较为简易及粗糙，与实际手术过程仍有较大的差距，目前还难以与真实手术过程相比拟，制约其发展的因素是多方面的，仍需要进一步的探索。

计算机技术在医学上的应用越来越广泛，其核心问题是三维建模，三维建模的关键是图像分割，医学研究者的解剖学知识使其能判断图像分割的准确性，工科研究人员则无法对计算机自动分割结果进行修正。因此，临床医师掌握一定的医用图像软件操作技能，能亲自进行图像的分割和分析是必要的。

参考文献：

[1]Fadero PE， Shah M. Three dimensional （3D） modelling and surgical planning in trauma and orthopaedics[J].Journal of the Royal Colleges of Surgeons of Edinburgh and Ireland （Surgeon）， 2014，9. pii： S1479-666X（14）00044-4.

[2]O'Toole RV， Cox G， Shanmuganathan K， Castillo RC， et al. Evaluation of computed tomography for determining the diagnosis of acetabular fractures[J]. J Orthop Trauma，2010 ，24（5）：284-290.

[3]Gabbe BJ， Esser M， Bucknill A， et al. The imaging and classification of severe pelvic ring fractures： Experiences from two level 1 trauma centres[J].Bone Joint J，2013，95-B（10）： 1396-401.

[4]Gras F， Marintschev I， Klos K， et al.Screw placement for acetabular fractures： which navigation modality （2-dimensional vs. 3-dimensional） should be used？ An experimental study.[J].J Orthop Trauma，2012，26（8）：466-473.

[5]Grossterlinden L， Nuechtern J， Begemann PG， et al. Computer-assisted surgery and intraoperative three-dimensional imaging for screw placement in different pelvic regions[J].J Trauma，2011，71（4）：926-932.

[6]阮志勇，罗从风，张博，等. 下肢关节内骨折术中三维成像的图像评价[J]. 中华创伤骨科杂志，2010， 12（7）： 695-696.

[7]Garrett J， Halvorson J， Carroll E， et al. Value of 3-D CT in classifying acetabular fractures during orthopedic residency training[J].Orthopedics，2012，35（5）：e615-620.

[8]Hansen E， Marmor M， Matityahu A. Impact of a three-dimensional "hands-on" anatomic teaching module on acetabular fracture pattern recognition by orthopaedic residents[J].J Bone Joint Surg Am，2012，94（23）：e1771-1777.

[9]Pahuta MA， Schemitsch EH， Backstein D， et al. Virtual fracture carving improves understanding of a complex fracture： a randomized controlled study[J].J Bone Joint Surg Am， 2012，94（24）：e182.

[10]Mendel T， Radetzki F， Wohlrab D， et al. CT-based 3-D visualisation of secure bone corridors and optimal trajectories for sacroiliac screws[J].Injury，2013，44（7）：957-963.

骨盆修复技术培训篇3

关键词：脊柱骨巨细胞瘤；围手术期；护理

脊柱骨巨细胞瘤是一种潜在恶性肿瘤，临床表现为脊髓或脊髓神经刺激和受压症状，最常见肿瘤巨大，并且出现肿瘤压迫神经的一些症状，后患者通的是疼痛，腰骶者表现为坐骨神经痛，引起脊髓和马尾神经受压，鞍区麻木，大小便困难，不全瘫，应尽早切除，肿瘤范围大，出血多，手术难度大，对术前术后护理要求高[1]。2015年2月，我科收治了1例尾骶部骨巨细胞瘤的患者，该患者尾骶部过手术治疗后，恢复良好，现将护理报告如下。

1临床资料

患者刘某，男，27岁，因"大便困难4个月，加重伴小便困难1w"于2015年01月入院就诊，查盆腔CT和骶椎增强MRI提示：骶骨（骶3及以下椎体）巨大肿瘤，伴巨大软组织肿块形成，盆腔CTA提示肿瘤富含血供，在CT引导下行穿刺活检提示：骨巨细胞瘤。后在局麻下行肿瘤血管栓塞术并出院。2015年02月24日因"盆腔肿块血管栓塞术后1月余"入院。2015年03月02日在局麻下行肿瘤血管栓塞术。栓塞术后2015年03月04日行腹主动脉球囊阻断下前后联合入路骶骨肿瘤切除、内固定术。手术病理回报示：（骶骨肿瘤）巨细胞瘤。患者术后恢复良好，切口拆线后2015年03月26日出院。

2护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理 骶骨肿瘤手术时间长，创伤大，术后康复期长，且患者出现已大小便失禁的现象，心理压力较大，对手术缺乏信心，甚至有放弃手术治疗的念头等。所以，术前心理护理非常重要。首先与患者建立良好的沟通，取得患者的信任。在此基础上，向患者讲解保持情绪稳定对机体的重要性，介绍此类手术成功的例子及缓解手术后疼痛等种种不适的方法。

2.1.2括约肌收缩训练 骶骨肿瘤对骶神经的侵犯和对直肠的直接压迫可造成患者大小便功能障碍。术前指导患者行括约肌收缩训练，增加盆底肌力量，有助于术后排便控制能力的恢复[2]。方法：嘱患者进行及会阴的收缩运动，先用力收缩，持续20 s，再放松5 s，3次/d，每次15 min，由责任护士指导训练。本例患者入院时已出现小便功能障碍情况，予留置导尿，指导患者间歇性的夹闭尿管来达到训练患者的膀胱肌肉的收缩。患者手术过程中大部分时间为俯卧位，且俯卧时间较长，住院期间指导行训练。嘱患者由连续俯卧30min开始进行锻炼，每次增加15～30 min，直至可连续俯卧180～240 min。

2.1.3 DSA下瘤体血管栓塞的护理 患者予手术前两天行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查，了解肿瘤的范围及血供，经腹主动脉分别栓堵双侧髂内动脉远端分支及肠系膜下动脉分支，并予PVA颗粒填充，以减少术中出血[3]。术后常规检测血压、心率，维持静脉通路，对DSA术中出血较多患者应及时扩容，必要时输入浓缩红细胞。另外，髂内动脉压力较大，DSA术后部分患者可出现局部渗血形成血肿，故术后予下肢制动12 h，伤口加压包扎，局部沙袋压迫12～24 h。

2.1.4肠道准备 为防治术中污染，有利于术后肠道功能恢复，减少腹部并发症的发生，予患者彻底清洁肠道。方法：术前3 d无渣饮食，术前晚口服恒康正清清洁洗肠。

2.2术后护理

2.2.1生命体征的观察 骶骨肿瘤手术时间长，出血多，创伤大，对患者内环境的影响较大。术后应严密监测患者的生命体征，持续心电监护，每30 min～1 h测量血压并及时记录。留置中心静脉导管，及时监测中心静脉压（CVP），并根据中心静脉压调整输液的速度与量。当出现心率增快、脉压减小，中心静脉压降低等情况时，应立即告知医生，补液、输血，补足血容量。

2.2.2负压引流管的护理 骶骨肿瘤术后伤口引流液是反映创面渗血、脑脊液漏及感染的重要途径。术后第1～3 d应严密观察引流液的量，若24 h引流量大于600 ml，应及时复查血化验，查看病人血色素情况，必要时输血；若引流液短时间内突然增多，应警惕活动性出血的可能。另外应每间隔2 h挤压引流管，保持通畅。若引流液突然减少或无引流液，应高度怀疑引流管阻塞。经常检查包扎在腹带内的引流管有无扭曲折管[4]。在切除骶骨肿瘤时，往往需切断部分骶神经，而术中难以做到每根骶神经的分别结扎，这是造成术后脑脊液漏的主要原因。术后应注意观察引流液的颜色及量，若引流液颜色较淡，且逐渐由红色向浅红、淡黄色转变，即表时存在脑脊液漏。此类患者予头低脚高位，改负压为正压，并可在局部加压以利漏口闭合。该患者未发生术后脑脊液漏。

2.2.3术后大小便功能障碍患者的护理 位置较高的骶骨肿瘤常侵犯S1～S3神经根，手术时为彻底切除肿瘤往往会造成部分甚至完全大小便功能障碍。予以留置导尿，定时夹放导尿管，训练膀胱功能。患者术后出现大便失禁，予早期适当减少食物摄入量，并应用思密达等收敛剂，促使大便成形，防止污染骶尾部伤口。该患者术后大小便通畅，会感觉正常，双下肢活动自如

2.2.4伤口感染的观察与护理 由于骶骨及肿瘤组织切除后，局部留有很大的空腔，背侧仅有一层皮瓣覆盖，空腔需靠血肿填充，容易发生积液、感染[5]。多侧卧位睡眠，少平卧位，以免压迫影响伤口血供及脂肪液化，影响愈合[6]。另外，大便失禁患者的粪便污染和脑脊液漏也是造成感染的重要诱因。术后应监测体温3次/d，若出现典型的寒战、高热，应及时留取血培养标本。注意观察伤口情况，以碘伏消毒肛周及会阴皮肤2次/d，对大便失禁患者的粪便应及时清理并消毒，若已污染伤口敷料应立即更换。我们通过换药及给患者口的伤口敷料上加盖一张灭菌透气薄膜来预防大小便污染伤口，患者未发生伤口感染。

3结论

骶骨肿瘤的切除与腰骶重建是骨科富于挑战的手术，手术的成败与手术医生完善术前准备、细心的手术操作密切相关外，完善的围手术期的护理也是重要一环节。对患者思想状态的密切观察与引导、术前充分的肠道准备、血管栓塞的护理、术后引流液及脑脊液漏的观察与处理是整个围手术期护理中的重要环节。重视围手术区患者的护理将改善患者的生活质量、降低并发症的发生、延长患者寿命起重要作用。

参考文献：

[1]肖健如，贾连顺，陈华江，等.高位骶骨肿瘤切除与重建方式探讨[J].中华外科杂志，2003，41（8）：575-577.

[2]宋艳霞，刘娟.一例脊柱骶骨骨巨细胞瘤患者的护理[J].新疆中医药，2012，30（2）：71-73.

[3]何伟.髂内动脉栓赛后再行骶骨肿瘤切除的围手术期护理27例[J].实用护理杂志，2003，19（7）：17-18.

[4]苏浩波，邓晶.骨盆骨折内固定术前髂内动脉栓塞术的应用体会.实用医技杂志，2005，11（22）：2422-2423.

骨盆修复技术培训篇4

顾名思义，杂木盆景因“杂”而种类繁多，不同树种间的生理特征和生长特性诸多不同，因而具有更加广阔的选择余地和造型空间。多种多样、内涵丰富的造型和枝法，加之春意盎然、华盖浓荫、繁花硕果、铁骨寒枝等不同表现手法，使得杂木盆景充分体现了中国盆景所具有的多种多样、诗情画意、追求内涵意境的民族特色。中国盆景走向世界，回归起源国的应有地位，杂木盆景更具优势、更具竞争力和说服力。但纵观近些年来，相对于境外松树的大量涌入和柏树丝雕热的升温，杂木盆景似乎受到冷落，虽然去年在泉州举办的中国杂木盆景研讨会起了一定的推动作用，但总的情况并没有太大改观，必须引起更多关注。

杂木盆景的杂还在于其造型和枝法多种多样，有点复杂，而又大都生长迅速，容易走形，培植制作、造型保型难度较大。而一件成功的盆景作品，首先必须具有符合美学法则的自然美的形象，然后才谈得上内涵意境，也就是意象。如果缺乏对不同树种生理特征和生长特性的了解，以及对造型章法、枝法技巧的理解和掌握，就算得到优秀的桩头素材，并有着很好的意象构思，相信也难以准确地塑造艺术景象，而作出理想佳作的。多年前笔者曾经见过的一些九里香、福建茶、红花木、对节白蜡等上乘桩材，至今多数未见作品露面，相信其中定有因培植不当或造型枝法上的欠缺而出不了成品的。未能掌握科学的养护管理方法，加之缺乏交流、探索和实践，未能掌握造型枝法技艺，直接影响了杂木盆景的发展。

盆景艺术“师法自然”，相信“云片式”、“两弯半”等规则式盆景起初也都来自自然，片状和有规律弯曲的树木形态自然界原来就真实存在，但局限于一定历史条件下审美取向和需求等原因，使造型枝法过于单调和匠气，呈现模式化而成为传统。当今盆景艺术普遍运用的自然式造型和枝法技艺，其形式和内涵都已非常丰富，只要遵循盆景艺术本身的艺术特征，对各种造型形式和制作枝法认真探索理解，互相交流学习，不断实践掌握，相信会有效地增强培植制作的信心和技能，提高杂木盆景的创作水平，创作出更多杂木盆景的佳作而推动杂木盆景的发展。

杂木盆景的造型多种多样，若以株数多寡划分，可分为单干、双干、多干，其中多干又可分为独头多千、连根多千、合栽多干、过桥多干：若以干型姿态划分，则可分为直干、斜干、曲干、卧干、悬崖、临水、抱月、回头、附石、挂壁，以及不定型的奇特怪桩：若以树姿观赏效果划分，也可分为观叶、观花、观果、观骨(寒枝)。还有人将其分为古榕格、红棉格、素仁格等样式。

杂木盆景造型的重点，是塑造根、干、枝、叶有机结合的统一整体，也就是造型，这个“型”要尽量做到立意鲜明，构图新颖，枝法细腻，能给人以清晰明确的自然美视觉享受，而又富有内涵，既要好看，又要耐看，百看不厌，耐人寻味。其基本要求是：根盘或半于盆面，粗根清晰，并分级交错四方延伸，与干型协调；根基隆起而有坑稔，干身老辣，过渡自然，取合适度：树冠轮廓错落有致，富有变化；枝托出位合理，各级分枝有起有伏，疏密有致，与横角枝叶分布相衔接；枝片层次分明，片中有片；结顶流畅，顺乎自然而生动。

树干是造型的基础，干型确定之后，要靠枝托调和创造整体效果。枝托的造型布局服从整体造型布局的要求，不同的造型有不同的枝托表现形式。画论中杂树的枝形一般是“枝有丁香枝、鹿角枝、螳螂枝、蟹爪枝”和垂枝。杂木盆景的枝形更加丰富，比较常见的有鸡爪枝、鹿角枝、飘枝、跌枝、拖枝、垂枝、风吹枝、平展枝、自然枝、蟹爪枝、风车枝、云片枝、舍利枝、回旋枝、点缀枝等。造型中的不良枝形(忌枝)有脊枝、腹枝、门闩枝、腋枝、单边平行枝、霸王枝、顶心枝等。

枝托的枝法是杂木盆景造型的重点，掌握枝法技艺，往往是创作精品的先决条件。只有熟练的枝法技艺，才能熟能生巧，得心应手，造型寓意，精益求精。而岭南盆景近树写实，“蓄枝截干”的制作技艺、表现形式多式多样，“师法自然”，内涵丰富，在杂木盆景的制作上可以说是最为成功，也最具代表性，并正逐步形成理论支撑，具有较明确的可操作性。它既是岭南的，更是中国的。笔者以为应该排除流派观念和地域局限的影响，把岭南盆景“蓄枝截干”的枝法作为制作杂木盆景的基本枝法全面推广。也许有人会认为，岭南地区因为环境气候得天独厚，树木生长迅速，适宜“蓄枝截干”枝法，其他地方气候环境不同，方法虽好，难以学习。其实，近些年来，岭南以外不少地方的杂木盆景作品，也在采用“蓄枝截干”枝法，有的作品还相当不错，但较多相对成型的作品，有些素材原本也很好，只是尚缺乏基本功，未能准确造型定位，枝法也尚欠火候或不得法，难以成为佳作。诚然，岭南盆景自身也处在创新发展之中，“蓄枝截干”枝法将随着推广，不断充实完善，而更好地促进岭南盆景的发展。

“一景方成已十秋”，造型制作时间长是盆景艺术特征之一，也是体现盆景艺术价值的一个方面。在岭南地区，一件成功的杂木盆景作品，从素材到成熟，一般需要十至十五年的时间，在生长期比较短的地方，时间会更长。日本和台湾的杂木盆景，多数从小苗培育，很多作品年功都在几十年以上。想创作出理想的佳作，就必须具备一定的耐心和毅力，急功近利，心态浮躁，不讲枝法，只想快出作品，定当适得其反。同时，科学的培植方法，可加速树木的生长速度，如台州三角枫的育苗培植，可能比岭南更快，就是因为科学的培植方法。另外，在实际制作中，除尽量发掘地方树种的生长优势外，对“蓄枝截干”的枝法可结合树种和地域具体情况及传统枝法，把以剪为主的方法适度掌握调整，剪扎并重，有些枝条也可以扎为主，以便有效地缩短成型时间。但总的来说，认真了解、熟悉和掌握枝法技艺，一开始就把造型形式、出托位置定；隹确，少走弯路，并勤于操作实践，科学培植，精雕细琢，一丝不苟，则是成功作品缩短成型时间的最有效途径。

盆景作品的艺术生命过短是中国盆景必须正视的问题，这在杂木盆景上尤为突出。有的作品成熟时间并不长，或许刚在展览上出现过，就因各种各样的原因而残缺出不了厅堂，甚至烟消云散，“功成身退”了，作者的失落感可想而知。有些素材其实“功尚未成身已先退”，笔者就见过几百株已嫁接成功的红花木野桩虽已栽种多年，但优秀桩头却几乎全部偏枯老化，要出成功作品希望渺茫，深感可惜。这种情况困扰着很多杂木盆景爱好者，某种程度上挫伤了他们的信心。岭南盆景原来有四大杂木树种，除九里香乃深受追捧之外，对最具制作寒

枝特色的雀梅和榆树的兴趣则大减，而树姿极美的福建茶也已少有人问津。上述情况，对杂木盆景的发展无疑产生了负面影响，究其原因，除了个人兴趣和市场经济的影响之外，主要还是我们的培植和养护管理过于粗放，缺乏科学辩证的方法以及认真严谨的态度，这也应是我们学习境外盆景的一个主要内容。

杂木盆景树种多种多样，不同树种间生理特征和生长特性差异很大，如杜鹃喜偏酸性土壤，石榴则喜偏碱性：黄杨喜偏阴，紫薇喜强阳：赤楠喜湿润，九里香喜干爽；相思、榆树重剪翻盆宜在大寒前后，福建茶和山桔宜过清明时节；多数树木树液输送管道(水路)纵横交错，根干整体相互协调，但雀梅、红花木等水路纵向各行其道，根干对应分明，局部失调，都可能造成失枝；有的树种如三角枫、榆树等愈合能力很强，截口皮层会较快增生形成“马眼”或完全愈合，而有的树种，如雀梅、赤楠等愈合能力差，截口下端如没留足枝叶拉动，就会因水路不畅而很快退缩。所有这些，假若在培植和养护管理中，没有很好地了解掌握和尊重不同树种自身生长特征，针对性地科学培植、养护管理，而老停留在泛泛的粗放管理层次，就难免会有各种各样的问题出现，如土壤、水肥、修剪、翻盆、病虫害防治，乃至装卸运输各个环节的操作失当，均可能导致失枝、烂根、偏枯而影响造型甚至夭折。

相信有的人会把杂木盆景艺术生命短归咎于杂木树种的自然生长寿命短，其实大多数杂木树种自然寿命都很长，除了极个别的树种外，被认为最容易退枝腐干的黄荆、山指甲、雀梅、福建茶等，其自然寿命也都在百年以上，养护管理得好，保型改作而传代传世应当不成问题。笔者的一株1975年培植的福建茶，一直在盆中养护，于近几年送给朋友，至今从未发现退枝现象，生长良好。当然，若从纯收藏的角度或个人偏爱出发，选择寿命长、生长较稳定的树种或者某些特定树种，也应是明智的：如以赢利为目的，奇货可居，则另当别论；但作为培植制作，作为艺术追求，则应尽可能不分贵贱，随缘取材，因材制宜，尽量采用更多品种的素材，争取开拓新的地方树种，让杂木盐景更加丰姿多彩，以展示大自然真善之美，自己也可以从中得到更多愉悦和享受。

盐景是有生命的艺术品，盆景成型后，制作并没有结束，需要更加小心的养护管理、保型或改作，进一步精化、完善、完美，显示年功。杂木盆景生长快，一年能多次不断萌发，不定芽多，新陈代谢快，而树性又各不相同，不定因素多，没有松柏类盆景那样相对稳定，因而成型后的养护管理比松柏类更加复杂，难度更大，也显得更加重要，稍不留神，往往就会使多年的心血毁于一旦。

杂木盆景根系细密，叶片多，叶面大，蒸发快，对水分和养分的需求也相对较大，而成型上盆后，盆中土壤较少，根系容易挤压成团，导致发育受阻，细根相互盘绕积聚于盆底和盆壁四周成草垫状(俗称“草鞋底”)，根团中间则泥土板结，导致发育不良。若简单地采用少浇水、少施肥、少翻盆换土控制生长的办法来保型，或再加上修剪不当，势必造成树势持续减弱，病虫害也会乘虚而入，严重时就会失枝、致残，乃至萎缩。所以，杂木盆景成型后的养护管理，必须以科学辩证的态度，针对不同树种不同情况分别采用相应的方法，适时翻盆换土，合理水肥供给，适时适度修剪整型，认真处理好生长养护和控型保型的关系，首要是养护，只有养护好才能保型，养护保型才能传代。

杂木盆景上盆，一定要选用既松疏又透水保水性良好的土壤，并视树种和生长状况，一般小盆和花果类一、二年，大盆三、四年就应及时翻盆换土。翻盆换土不同于松柏类，应宁勤勿疏，如树势过于衰弱，还必须及时更换或套上大盆，严重的要地栽复壮。杂木盆景成型后配盆宣以大小适中略为浅色的釉面盆为佳，以利于观赏，但若非送展或观赏需要，平时可选用偏大一些的盆，养护管理会更加顺当。

成型盆景水肥只在于维持树木生命活力，并不在于生长造型，既要保持树势，又耍避免不断生长而变形，所以必须科学合理。平时盆土除非为促使花芽分化而需严格控水外，应经常保持湿润或偏干，不能过干影响生长。在施肥方面，除像黄杨、赤楠等以观叶为主的树种外，一般不宜施用氮肥，可选用养分比较全面的饼肥、鱼肥或长效复合肥。在春季萌发期，应控制少施或不施肥，以免生长过快，节间过长而变形；夏季光合作用强，可间中略施薄肥，保持树势旺盛；秋季树木要积蓄养分；隹备过冬或孕育花果花芽，可以磷钾肥为主，适当多施：冬季树木休眠，生长停顿，则忌施肥以防伤根。

成型杂木盆景的修剪应以疏剪轻剪为主，除果树盆景外，可在生长期经常进行，主要是控制枝梢徒长，剪除霸王枝、老化过弱的内膛枝，及时抹除丛生芽及腋芽等不定芽。对顶端优势明显的树种，还应特别注意控制顶梢的生长，防止结顶过高过重对留作枝托更新需缩剪的霸王枝或徒长枝，则必须按保型需要，对树冠树梢整体同步修剪，否则，个别保留的枝段可能退缩。如需要改作重剪，除紫薇等个别树种外，只能在树种萌发前或结合翻盆换土同时进行。杂木盆景的保型还可以使用矮壮素等生长调节药物，但应严格掌握用量和方法，若浓度过大，会造成生长停顿而萎缩。

观赏寒枝是杂木盆景的艺术表现特色，以岭南盆景“脱衣换锦”表现手法最具代表性。但杂木盆景应尽量表现树种的自然个性特征，除果树和梅花外，紫薇、杜鹃、三角梅以观花为主，榕树除板根和蔓根外，还是以观叶为佳。当然，大多数杂木盆景均可摘叶观赏寒枝。摘叶观赏寒枝虽能促进树木新陈代谢，是保型的一种有效方法，但也过多消耗体能，故成型杂木盆景摘叶参展观赏不宜过频，就算雀梅、榆树、三角枫、相思等萌发力很强的树种，一般一年摘叶也不要超过三次，以免削弱树势。有些较优秀的精品，频频修剪摘叶参展，使盆树过度疲劳，元气大伤，个别好几年难以恢复，甚至有因此致残夭折的。所以作品参展应视其状态，提前半年以上做好准备，特别是需要摘叶或换盆的，更不能过于勉强，且装卸、运输一定要请有经验的专业人士操作，防止发生意外。

骨盆修复技术培训篇5

【关键词】多发伤；急救；诊断；手术

多发伤伤情复杂，有头颅、胸、腹腔脏器等多系统损伤，病情多凶险、休克发生率高，全身应激反应及严重生理紊乱，症状、体征相互掩盖，早期诊断困难较大，救治难度大。本院1998年1月至2008年4月共救治236例，现总结报告如下。

1 临床资料

1．1 一般资料 本组236例患者中，男187例，女49例；年龄5～87岁，平均41．3岁。20岁以下32例，20～50岁171例，50岁以上33例。

1．2 损伤情况及主要表现 致伤原因：交通事故伤98例；高空坠落伤36例；工矿事故伤62例；刀砍伤或刺伤21例；其他伤19例。致伤部位：颅脑损伤65例、胸部损伤32例、腹部损伤76例、脊柱损伤35例、骨盆骨折42例、四肢伤139例、其他伤18例。四肢伤中上肢骨折45例、下肢骨折63例。其中2处骨折58例，3处及以上骨折22例。骨折合并肠破裂的患者早期以骨折症状及腹膜刺激症为主要表现；骨折合并腹腔实质性脏器破裂的患者早期以多处骨折及失血性休克为主，腹部体征多不明显；颅脑外伤合并胸部或四肢骨折时，早期多以意识障碍为主要表现。

1．3 救治方法 此236例多发伤全部由本院进行现场急救后并收住入院。早期出血未控制时，采用限制补液，尽快手术止血，在出血控制的基础上，加强容量复苏。201例进行了手术治疗，手术方式见表1。对5例心跳呼吸骤停的患者现场行心肺复苏后转送医院，2例存活；对104例骨折患者进行骨折固定；对11例严重肺及支气管损伤行肺修补或部分切除。对18例肝破裂进行了修补或部分切除；对21例脾破裂进行了切除；对24例小肠破裂进行了部分切除或修补；对15例腹膜后血管损伤进行了止血。

2 结果

全组治愈209例，无效27例，治愈率为88．56%（209/236）。死亡原因：严重脑挫裂伤及脑干损伤、严重的胸腹部损伤造成的失血性休克、多脏器功能衰竭等。

3 讨论

3．1 早期诊断、急救要及时准确 多发伤损伤广泛，失血多，生理扰乱大，病死率高。抓紧创伤急救的“黄金时间”迅速处理，是抢救成功的关键。我们强调，诊断治疗是否及时准确往往比伤情本身更影响生存率。

诊断要求快、准，尽量少搬动伤员，并应在最短时间内明确脑、胸、腹是否有致命的损伤。近年来，多发伤的诊断技术虽有进步，但在急诊情况下，仔细、准确和反复的检查仍是判明伤情的重要手段。应特别注意有无呼吸道梗阻、心跳呼吸骤停、休克、大出血等致命现象[1]。紧急情况下不应行耗时的辅助检查，常靠病史、体检、胸腹穿刺等简便快捷的方法，即可迅速作出是否需剖胸、剖腹的决定，准确的脏器损伤定位诊断则并非必要。常规留置导尿管，既可作休克监测，又可因发现血尿、插管受阻、注水试验或造影阳性而提示泌尿系有无损伤。有骨盆骨折时应行直肠指检或镜检。

3．2 合理安排手术 在“挽救生命第一，保存器官第二”的原则下，基层医院应优先处理危及生命的创伤。手术方式应立足于简单有效，突出抢救生命为目的。

严重多发伤一旦几个部位的创伤都很严重时，对危及生命损伤的处理重点和先后次序与治疗效果密切相关。我们在及早确诊的基础上，根据伤情轻重及对生命的危及程度迅速制定手术方案，简化术前准备，分秒必争紧急手术，及时解除危及生命的损伤，取得较好效果。如广泛的脑挫裂伤、颅内血肿，尽早手术清除血肿；伴有胸腹腔大量出血时，颅脑与胸腹腔手术应同时进行。对胸部伤合并腹部伤或胸腹联合伤，我们遵循胸部伤重腹部伤轻者先开胸，腹部伤重胸伤轻者，先留置胸腔闭式引流后开腹手术。控制大出血前，输血补液是杯水车薪，手术止血才是最根本的抗休克措施。

对多部位均需紧急手术时，应由多个手术组同时进行。腹伤主要手术指征为腹穿证实为血腹或有腹膜刺激征，尽管有争议，但仍主张对腹膜已破的穿透伤宜积极手术探查，因为胃肠破裂污染延长的危害远大于阴性探查。术中不可满足于已发现的损伤，而应常规全面探查，以避免多脏器伤的漏诊。曾收治1例腹腔内有肝、肠系膜、小肠、结肠损伤患者，除实质脏器伤外，空腔脏器破裂口达32处。术中在控制出血和阻断污染后，仔细探清整个伤情，再按轻重缓急逐一完成手术。对紧急剖腹中难以完成确定性手术的濒死患者，可用“控制损伤”的方法，不可丧失抢救信心而放弃或草率中止手术。对脊柱骨折伴截瘫者，若脊髓有压迫而未毁损，手术应在休克基本纠正后尽早进行，越早越好，并在8 h内给以甲泼尼龙冲击疗法[2]，以减少脊髓继发性损伤和不可逆改变。血气胸如非大量或持续，多数可经胸腔引流治愈；对连枷胸只要同时注意肺挫伤的治疗和反常呼吸的胸壁固定，必要时使用呼吸机，多可获得满意结果。实践证明，年轻体壮者可耐受较长时间低灌流，而不至引起脑、心、肾的不可逆损害。复苏和手术后，应

重视防治因大失血和大量输血引起的并发症，如消耗性凝血病、急性呼吸窘迫综合征、多脏器功能不全综合征、非特异性免疫功能下降、低氧或低蛋白血症等。

多发伤合并四肢骨折，应在开颅、剖胸、剖腹结束时进行清创、固定术，对于开放性骨折，只有存在其他更要优先处理的损伤（通常是致命的）时，才可能推迟清创以及开放性骨折脱位的稳定[3]。早期的复位固定对稳定患者的血流动力状态很有帮助，还会大大改善患者的肺功能，降低死亡率。对此类患者要高度警惕，可导致肢体缺血坏死等合并症，即腔隙综合征或血管损伤，早期诊断和治疗骨折的合并症可以预防不良后果[4]。

3．3 加强基层医疗单位业务培训，提高诊断水平，避免漏诊 本组发生漏诊24例，漏诊率为10．17%，与文献[5]报告相近。其中4例漏诊的损伤成为了最后的致死原因，占全部死亡的14．81%。分析漏诊的原因，主要是：①抢救时顾此失彼，注重于某一部位或脏器的诊断和处理；②患者昏迷状态下，一些较为隐匿的体征易被忽视；③多种创伤重叠存在，临床表现互相掩盖；④急诊情况下，忽略了应有的体格检查，过分依赖辅助检查;⑤迟发性内脏出血；⑥基层医院缺乏血管造影、MRI等大型检查设备。因此，在诊治过程中，体格检查必须全面有序，对错综复杂的临床表现要善于分析斟别，特别在基层辅助检查条件有限的情况下，尤其强调观察和处理病情要有整体和动态的观念。我们体会，观察生命体征变化及各项化验指标，充分利用X线、B超、血尿常规以及简单的胸腹穿刺，反复多次检查，并对症状、体征的变化加以分析判断，是发现和修正漏诊、误诊的有利措施。

参考文献

［1］ 杨自力，吴恒义.多发伤及其急救.创伤外科杂志，2004，6（1）：76.

［2］ 吴在德，吴肇汉.外科学.人民卫生出版社，2003：837.

［3］ 邱贵兴.骨科学.人民卫生出版社，2006：222.

骨盆修复技术培训篇6

【摘要】 目的 分析骨嗜酸性肉芽肿的误诊原因，以期提高本病的诊断水平。方法 回顾性分析经病理证实的29例骨嗜酸性肉芽肿误诊病例的临床和影像学资料，其中X线平片29例，CT 12例，MRI 10例。结果 误诊为尤文肉瘤8例，其他原发性骨恶性肿瘤4例，骨转移瘤5例，骨髓炎7例，骨结核3例，骨囊肿2例。误诊的主要原因：对骨嗜酸性肉芽肿缺乏认识占75.9％( 22/29 )；不恰当地应用影像学检查手段占44.8％（13/29）；诊断思维偏差占82.8％（24/29）。结论 加深对骨嗜酸性肉芽肿影像学表现的认识，正确有效地应用影像学的检查手段，培养正确的诊断思维并结合临床，大多数骨嗜酸性肉芽肿病例能在治疗前做出正确诊断。

【关键词】 嗜酸性肉芽肿；骨骼；误诊

【Abstract】 Objective To analyze the cause of misdiagnosis of eosinophilic granuloma of bone so as to improve diagnosis accuracy of the disease.Methods The clinical data and radiological images of 29 cases of eosinophilic granuloma of bone，misdiagnosed initially and eventually proved by pathology，were studied retrospectively.Plain films were obtained in all 29 cases，CT scan was performed in 12 cases，and MRI was done in 10 cases.Results The eosinophilic granuloma of bone was misdiagnosed as Ewing’s sarcoma in 8 cases； as primary malignancy of bone in 4 cases； as metastatic lesions of bone in 5 cases； as osteomyelitis in 7 cases； as bone tuberculosis in 3 cases； and as bone cyst in 2 cases.The major factors leading to misdiagnosis were： lack of understanding of eosinophilic granuloma of bone in 75.9% (22/29) cases，improper utilization of imaging modalities in 44.8％（13/29）cases； deviated strategies of diagnosis in 82.8％（24/29）cases.Conclusion By making a further understanding of imaging findings of eosinophilic granuloma of bone，applying suitable imaging modalities，following the right approach of diagnosis，and integrating the clinical data，accurate diagnosis is accessible in most cases of eosinophilic granuloma of bone before the decisions of treatment is made.

【Key words】 eosinophilic granuloma；bone；misdiagnosis

骨嗜酸性肉芽肿亦称为局限性朗格汉斯细胞组织细胞增生症（localised Langerhans-cell histiocytosis of bone），尽管病因未确立，目前多数认为是一种免疫调控的异常，此种病变中主要的增生成分为朗格汉斯(Langerhans)细胞，是一种见于表皮但来源于骨髓内原始细胞的分支型单核细胞，并由CD34+干细胞分化而成，经血液循环进入皮肤、肺、胸腺和淋巴结。朗格汉斯细胞组织细胞增生症的特征性病理表现，是朗格汉斯细胞的异常增生、浸润和聚集于各种组织中［1～4］。其临床和影像学表现不一，影像学表现具有多样性和易变性，易导致误诊。笔者拟通过回顾性分析误诊的29例骨嗜酸性肉芽肿的主要原因和教训，以期提高对该病的影像学表现的认识和治疗前诊断的正确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 29例中，男21例，女8例。年龄8个月～35岁，平均10.9岁。病程17天～4年。单发23例，多发6例。主要临床表现：局部轻度疼痛、压痛26例，软组织轻度肿胀或肿块20例，跛行或运动功能障碍13例，低热及食欲不振4例。

1.2 方法 29例均摄患部X线平片，12例行CT平扫，其中平扫加增强1例；10例行MRI平扫，其中2例行平扫加增强扫描。

2 结果

2.1 累及的部位 长骨25例，锁骨4例，脊柱5例，骨盆、肩胛骨各3例，其他骨骼4例。

2.2 误诊的病种 尤文肉瘤8例，其他原发性骨恶性肿瘤4例，骨转移瘤5例，骨髓炎7例，骨结核3例，骨囊肿2例。

2.3 误诊的主要原因 对骨嗜酸性肉芽肿的影像学表现缺乏认识或认识不足占75.9％(22/29)（图1、图2）；不恰当应用影像学检查手段占44.8％（13/29）（图3）；诊断思维偏差占82.8％（24/29）（图4）。

图1 右锁骨嗜酸性肉芽肿误诊为尤文肉瘤。X线平片（1a）显示外2／3呈蜂窝状膨胀性骨质破坏，边缘不规则，可见葱皮样骨膜增生；CT（1b）示病区骨皮质小钻孔样破坏，出现软组织肿块；MRI T2WI平扫（1c）示病变呈多房性不均匀高信号及袖套征。本例误诊为骨髓炎，主要是由于对骨嗜酸性肉芽肿的影像学表现缺乏认识或认识不足 图2 右肱骨中段嗜酸性肉芽肿误诊为尤文肉瘤。肱骨中段局限性溶骨性骨质破坏，骨皮质中断，病灶边界不清，少许平行状骨膜反应（2a、2b）；CT（2c）显示病变区骨皮质小钻孔样破坏，内缘呈波浪状弧形压迹；T1WI（2d）病灶信号接近肌肉信号；T2WI（2e）病灶呈较高信号；增强扫描（2f）病灶明显强化，骨膜反应呈袖套征；MRA(2g)显示血供丰富 图3 C3嗜酸性肉芽肿漏诊及误诊为结核。C3椎体早期骨质破坏(3a)，因未做CT及MRI而漏诊；C3椎体骨质破坏呈楔形，邻近椎间隙变窄（3b）。本例第1张X线平片漏诊，原因是未正确应用影像学检查手段，平片观察有限度，若进行MRI检查可做出早期正确诊断 图4 右腓骨下段嗜酸性肉芽肿误诊为尤文肉瘤。腓骨下段溶骨性骨质破坏，内缘呈波浪状压迹，周围见平行状骨膜反应（4a、4b）；CT（4c）显示病变区骨皮质小钻孔样的穿破及层状骨膜反应

3 讨论

对骨嗜酸性肉芽肿的影像学表现缺乏认识导致本组误诊病例占75.9％（22/29）。诚然，骨嗜酸性肉芽肿因发病年龄、部位和病程的不同而异，致其影像学表现具有多样性和易变性，给诊断带来困惑或困难。然而，骨嗜酸性肉芽肿仍有一些特殊性，它具有自限自愈的修复过程及多发病变此起彼伏的特点，常见的发病年龄为1～15岁，主要临床表现为局部疼痛、压痛，软组织肿胀或肿块，可有嗜酸粒细胞轻度增高及血沉加快，常见于颅骨、脊柱、长骨、骨盆、肋骨和颌骨等。它具有影像学改变明显而临床表现轻微的特点，病变的早期或活动期表现为骨内溶骨性破坏，可有轻度膨胀，境界可清楚或模糊，破坏区内可见残留骨或钮扣状死骨。病灶周围常有轻度软组织肿胀或肿块，修复或治疗好转期呈不同程度的纤维化和骨化，病灶缩小，周缘硬化，甚至硬化广泛掩盖了病灶。颅骨嗜酸性肉芽肿常呈类圆形骨质破坏，从板障累及内外板，可跨越颅缝生长，边缘清楚或呈双边征，易向颅骨内外形成小的软组织肿块，可有钮扣状死骨。脊柱嗜酸性肉芽肿以单发居多，骨质破坏早期可呈轻度膨胀，其内可见骨嵴，边缘清楚或硬化，亦可单纯溶骨性破坏，边缘不规则。骨破坏广泛者椎体塌陷，可累及椎弓根及椎旁软组织，形成较局限可逆转的软组织肿块，晚期椎体呈楔状或高度致密的盘状改变，椎间盘无破坏。长骨嗜酸性肉芽肿好发于骨干和干骺端，很少累及骨骺和关节，呈单囊、多囊或虫蚀状溶骨性破坏，可出现“洞套洞”改变，病变始于髓腔或松质骨，范围可局限或广泛，局部皮质膨胀变薄，内缘出现波浪状弧形压迹，边缘轻度反应性骨增生，CT上可见小钻孔样骨皮质破坏，可出现平行状或葱皮样骨膜反应，且骨膜反应超越骨破坏范围，病变周围常出现轻度软组织肿胀或肿块。骨盆、颌骨、肋骨及肩胛骨以单房或多房囊状的溶骨性破坏为主，轻度膨胀，边缘不规则或硬化，可有骨膜反应及软组织肿胀。发生于髋臼者病灶上缘常出现反应性硬化。颌骨的病变常有悬浮齿征。锁骨呈虫蚀状或小囊状破坏，周缘可出现较明显骨质增生和骨膜反应，致病变部位梭形膨大，伴有较局限的软组织肿块［1，3～7］。病变在MRI T1WI呈低或等信号，T2WI呈高信号，增强有较明显的均匀或不均匀强化，MRI动态增强扫描显示病变血供丰富。长骨的病变常出现袖套征［2，4，6～9］。

不恰当地应用影像学检查手段导致本组误诊病例占44.8％（13/29）。如本组3例颈椎嗜酸性肉芽肿因未做CT及MRI检查而误诊为结核或漏诊早期病变。扁骨及长骨误诊的病例部分亦因未做CT或MRI检查。虽然，骨嗜酸性肉芽肿影像学检查中X线平片仍然是不可跨越的首选和基本方法，X线平片较直观且宏观性强，绝大多数病例均可得到明确显示，对于定性和确立诊断具有重要作用，但其密度分辨率差，对结构重叠的复杂部位难以显示。CT在显示骨骼解剖、病灶细微结构及骨质改变，尤其对椎骨、颅面骨、胸骨、肩胛骨、锁骨和骨盆等结构重叠的复杂部位明显优于X线平片，可准确地显示病灶的范围、内部结构（如病灶内骨皮质小钻孔样的穿破及内缘波浪状压迹征象的显示），对小病灶、死骨及软组织肿块和邻近关节改变的显示亦明显优于X线平片，能提供更多的诊断依据。而MRI组织对比度高，并可做任意切面扫描，对病灶大小、边界及软组织肿块的显示优于X线平片和CT。病变边界清楚，常有较薄而均匀的软组织肿块包绕，在矢状位或冠状扫描呈袖套状特征，增强扫描明显强化，血供丰富［8，9］，这些MRI的表现有助于本病的定性诊断，可为临床医师选择治疗方案提供更大帮助。

诊断思维偏差导致本组误诊占82.8％（24/29）。经过多方面的研究，误诊发生最关键、最具有主导作用的因素除了医生的经验和基本功，主要是临床诊断思维的偏差。医生的诊断思维虽然不完全反映技术水平，但是可以直接影响技术水平的发挥。尽管目前影像检查设备日新月异，飞速发展，各种新的成像手段能更全面、立体地反映疾病的病理解剖和功能改变，但不能过于依赖检查仪器，各种现代影像设备和检测方法，都只是医生感官的延伸，不可能取代大脑的思维和临床必要的观察检查。本组1例因肱骨溶骨性破坏及发现Codman三角而误诊为骨肉瘤，虽X线平片骨质改变似骨肉瘤，但临床仅有上臂轻度疼痛，病变周围软组织略肿胀，所幸手术时做了病理冰冻切片诊断为骨嗜酸性肉芽肿，而仅做了病灶刮除植骨术，此例教训极为深刻。即使被称为临床诊断金标准的病理诊断，也同样受到标本取材部位、技术和病理医生的诊断经验等诸多因素影响，所以同一病理切片在不同时间由不同医生观察，会得到不同的结论，即使高水平的病理医生，也同样存在一定的失误率。本组1例股骨上段嗜酸性肉芽肿两间大医院的病理均误诊为恶性肿瘤。另2例骨嗜酸性肉芽肿误诊为骨髓炎，但患者临床症状轻微，无全身症状及局部炎症表现，经抗感染治疗数月后无效，再行复阅病理玻片得以纠正，应引以为训。

总之，为了减少误诊，提高骨嗜酸性肉芽肿诊断的准确性，应加深对骨嗜酸性肉芽肿影像学表现的认识，正确有效地应用各种先进的影像设备，在临床实践中打好扎实的基本功和培养正确的诊断思维，坚持临床、影像、病理三结合诊断骨病的正确途径［9，10］，大部分骨嗜酸性肉芽肿病例治疗前能做出正确诊断。

【参考文献】

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8 郑加贺，马浩韬，牛元彬，等.儿童长骨嗜酸性肉芽肿的影像诊断.中国医学影像学杂志，2002，10：164-166.

骨盆修复技术培训篇7

    【关键词】  产科;护理缺陷;防范

    我院产科在2008年1月至12月,累计发生护理缺陷6例,现将原因分析和防范对策总结如下。

    1 临床资料

    本组6例中发生阴道纱布遗留2例,阴道壁血肿未及时发现1例,缝合线穿过直肠壁未及时发现1例,新生儿臂丛神经损伤2例。

    1.1 阴道纱布遗留2例 均为初产妇,会阴常规侧切后顺产,因胎儿较大,阴道壁裂伤较深,产包内未准备有尾纱条,接生者贪图方便,将一般的无尾大方纱布用以填塞止血,在接生工作完成后未按制度常规清点,导致纱布遗留在阴道内。其中一名产妇因为产后二十余天恶露不净并伴有异味来我院产科门诊检查,发现纱布遗留在后穹隆处,伴子宫压痛,行取出,并予抗感染及对症处理后预后良好;另一名产妇因产后一周,如厕时有团块状物体掉出阴道外,紧张不安,遂携带异物来院咨询,经产科医生检查确认为阴道纱布遗留。

    1.2 阴道壁血肿未及时发现1例 初产妇,曾孕6个月引产一次,产程进展快,总产程4 h 15 min,第二产程25 min,平产分娩,常规检查,会阴阴道均完整无损伤。产后2 h观察期间,产妇述会阴处疼痛,不能碰触,聚血盆放在臀下更甚,巡回护士认为她会阴完整,未引起重视,产妇反复叫痛才给肛检一次也未发现异常。并于产后2 h后送回到修养室。30 min后产妇会阴及肛门坠胀感更加明显,经主治医生检查确定为阴道内左侧壁黏膜下有8 cm×6 cm血肿,再次回产房行血肿切排缝合术,家属对此不理解和不满意。

    1.3 缝合线穿过直肠壁未及时发现1例 初产妇,因胎膜早破24 h无宫缩,静滴0.5%的缩宫素引产,2 h后宫口开全。第二产程仅35 min,因产程进展快,胎儿娩出过快,产道未经充分扩张,导致阴道侧壁裂伤严重,缝合困难。助产士自行缝合后常规肛检未发现异常,2 h后产后观察结束,巡回护士行肛诊复查时发现:缝合顶端处有两针肠线已穿过直肠壁,有很明显的钩手感,于是行拆除重缝,产妇及家属对此非常不满,而引起了护理投诉。

    1.4 新生儿臂丛神经损伤2例 1例初产妇,产妇身高165 cm,胎儿估计3 500 g,骨盆宽大,产程进展顺利,总产程6 h 50 min,胎头娩出后胎肩娩出困难,经多方法用力牵拉娩出后,发现胎儿右臂下垂无力,不能抓握,新生儿体重4 000 g。另1例经产妇,胎儿体重估计3 900 g,入院时宫缩强,宫口开大5 cm,先露棘平,总产程2 h 25 min,后胎肩娩出困难,采用屈宽、耻骨联合上方加压等方法协助娩出后,发现胎儿右臂肌力下降,但能抓握,新生儿体重4 250 g。

    2 原因分析

    2.1 管理制度不健全、违反操作规程 如两起阴道纱布遗留,首先是缺乏监督机制,使打包者未按规定放置有尾纱条,而接生者在操作中贪图方便,违规使用普通纱条塞阴道止血,接生工作结束后又未认真核对,缺乏严谨细致的工作作风,麻痹大意,导致了差错的发生[1]。

    2.2 责任心不强,工作不够认真仔细 如1例阴道血肿未能及时发现是由于医务人员缺乏高度的警惕性和认真负责的态度造成的,个别人员过分自信,凭想当然办事,对特殊病情未能严格执行交接班制度,引起了不必要的安全隐患。

    2.3 助产技术水平所限 近几年来,由于大量高年资助产士的流失,新人员的加入,给我院产科人才带来了一个“断层期”,因此在助产技术方面也曾出现了“低谷期”[2]。上述病例中,肠线穿过直肠未能及时发觉是由于缺乏扎实的助产技术基本功而造成的,并且在遇到较困难操作时又未能及时请教上级,延误了时机,给产妇带来了痛苦,影响了病人的身心健康。

    2.4 产科处理时估计不足,处理不够冷静 如2例新生儿臂丛神经损伤,主要是产前对胎儿体重、产妇骨盆情况估计,发生难产的可能性预测等方面不足,一旦发生肩难产时,又缺乏应有的冷静,急于娩出胎儿,往往用力过大、过猛,过度牵拉颈部和肩部导致臂丛神经损伤。

    3 防范对策

    3.1 加强医德教育和安全医疗教育 认真学习《母婴保健法》,配合医疗系统开展“医疗质量管理年”活动,在科室内展开“怎样为病人提供优质服务”的大讨论,树立以质量求生存的观念,提高医务人员的思想素质。

    3.2 完善和健全各项规章制度 (1)护士长努力做好后勤保障和监督管理工作,经常检查物资准备情况,随时补给以备用,同时加大管理力度,检查、督促制度落实情况,并把检查情况和考核挂钩,记录在每个护士的个人档案中,随时提醒、反馈信息,总结经验。(2)产包内敷料做到定数量、定规格,建立产前清点、产时清点、产后再清点并登记制度。(3)对软产道裂伤较深的产妇,及时请教上级人员或医生,协助完成,并肛检核查,及时发现肠线穿过、阴道血肿等情况,为纠正护理差错严格把关。

    3.3 加强业务技术管理,狠抓业务培训 特别是对新入科同志,安排助产技术过硬、责任心强的高年资主管护师专人带教,克服以往新同志急于顶班、跟班不跟人、缺乏全程技术指导,各项技术掌握不全面的缺点,使新同志尽快熟悉和适应工作环境,成为技术上是接班人。同时对其他不同层次的人员也定期进行业务知识学习和操作培训,进行技术操作示范、观摩和实地练习,典型病例讨论,吸取经验教训,提高科内护理人员的综合素质。

    3.4 合理排班 产科是一个快节奏的科室,工作的性质又忙、闲不均,在遇到产妇较多,工作繁重的时候,特别是低年资护士,便可因为工作忙乱而出差错,为此,专门安排了弹性排班制度,在工作压力比较大时由机动护士应急帮忙,克服因为工作性质带来的差错苗头。

    4 体会

    随着病人法律意识的逐渐增强,护理工作面临更大的挑战。这就要求每一位护理人员,特别是在产科这样的大风险科室的工作人员,必须加强法律知识的学习,熟悉工作中潜在的法律问题,保护病人和自身的合法权益[3]。因此,防范护理缺陷的发生,提高病人的满意度,减少护患纠纷,已是迫在眉睫。通过对我科近年来所发生的6例护理缺陷的临床分析,找出了存在的原因和不足,切实抓好各方面的工作,落实措施,半年来未发生重大的护理缺陷。使我们深刻体会到,加强医德和职业教育,提高护理人员的工作责任心;健全和完善各项管理制度,落实操作规程,狠抓各级护理人员的业务学习和培训,是杜绝护理差错发生的有效途径和方法。

    【参考文献】

    1 王秀华.手术室护理缺陷的临床分析与防范对策.实用护理杂志,2004,20(10):61-62.

骨盆修复技术培训篇8

【摘要】 ［目的］介绍并分享综合骨库建立20年来的成功经验；探讨骨库在现代矫形外科中的地位和作用。［方法］提供并总结分析综合骨库自1988～2007年间有关同种异体骨，系列异种骨生产、使用的数据。［结果］同种骨：得到死亡供体69具，存活供体88例；收获半关节540件，骨板237件，松质骨粒2 632份；以上同种骨共使用于1 390例病人；系列异种骨：重组合异种骨2 495份，抗感染重组合异种骨208份，注射型BMP 542份，系列异种骨共使用于2 771例病人；20年来，共培训骨库技术人员18名，培养博士48名，硕士36名。［结论］临床植骨材料需求量大，在细胞型组织工程尚无满意的产品问世前，综合骨库所提供的异种骨和同种骨根据不同的植骨需要，取长补短，相互补充，使之成为最理想的选择。综合骨库这种集加工生产，科研开发及教学培训于一体的运行模式必将在中国的组织库事业中发挥愈加重要的作用。

【关键词】 骨库　同种异体骨　异种骨　质量控制

Abstract: ［Objective］To discuss the effect and the role of the multi-variety bone bank in contemporary orthopaedics by introducing and sharing a 20-year experience with the multi-variety bone bank. ［Methods］Data on a variety of bone grafts were provided by the multi-variety bone bank. Bone retrievals by the author’s teams from January 1998 to December 2007 were summarized and analyzed.［Results］Allografts：a total of 540 hemi-joints， 237 cortical bone plates and 2632 packages of cancellous bone granules were obtained from 157 bone donors (88 living donors and 69 cadavers)， and were applied to 1390 patients.Xenografts variety：2495 packages of reconstituted bone xenografts and 208 packages of anti-infected reconstituted bone xenografts and injectable BMP xenografts were used on 2771 patients.Professional training：a total of 18 technical staff members， 36 postgraduates for master’s degree and 48 for doctor’s degree were trained in the author’s multi-variety bone-bank.［Conclusion］A large quantity of bone materials was required in the clinic and presently there is no tissue engineering products permitted for use by the State Food and Drug Administration of China (SFDA).Thus，both the bone allografts and bone xenografts could be selected as substitutes for the perse requirements of bone grafts. The pattern of integration with processing，preservation， research and development in this multi-variety bone bank inevitably playes an important role in the Chinese tissue banking enterprise.

Key words：bone banking；bone allograft；bone xenograft； quality control

1942年古巴医生Inclan首先提出骨库的概念［1］。20世纪50年代初朝鲜战争期间，美军总结第二次世界大战战伤救治经验，在马里兰州建立的美国海军组织库，采用深低温冷冻或冻干法保存同种异体移植物，是建立最早的组织库［2］。中国的异体骨移植虽然开展较早，但骨库和组织库的历史不长，直到1988年，中国辐射防护研究院在国际原子能组织(international atomic energy agency，IAEA)资助下于山西太原市建立了中国第一家医用组织库。随后，第四军医大学全军骨科研究所综合骨库，解放军总院全军骨科研究所骨库，北京积水潭医院骨库等许多骨库相继建立。如今，我国的部分骨库已走上产业化发展的道路，正如美国等西方国家一样，公司化经营的骨库和以医院为背景建立的骨库同时并存。结合当前的医疗现状，随着国家医药管理局对属于三类医疗器械的同种骨施行的市场化准入制度，以医院为背景的骨库如何立足和发展?其在现代矫形外科中的作用如何?其存在的价值有多大等均是摆在我们面前不可回避的问题。本文作者试图通过整理分析所在骨库建立20年来所做工作，探讨骨库在现代矫形外科中的作用，为骨库的良性健康发展，提供一定的参考。

1 方法

1.1 按同种异体骨、系列异种骨分种类进行数据统计：

1.2 选取一定的时间段进行数据分析；

1.3 异体骨的获取、加工储存及分发完全参考美国组织库协会(American association of tissue banks，AATB)标准制定的“第四军医大学全军骨科研究所综合骨库同种骨技术标准”进行；

1.4 系列异种骨(小牛骨)执行该单项产品的产品标准，包括重组合异种骨，抗感染重组合异种骨和可注射BMP(bone morphgenitic protein，BMP)，三种产品均以从小牛皮质骨中提取的骨形态发生蛋白为主要成分，当与经脱抗原处理的小牛松质骨载体复合后制备为重组合异种骨，重组合异种骨复合抗生素和缓释系统则制备成为抗感染骨，当BMP与赋形剂吡咯烷酮等复合则制成可注射BMP。

1.5 每种产品以一个供临床骨移植使用的最小包装为单位。

2 结果

2.1 同种异体骨

2.1.1 同种骨的获取

共得到死亡供体69具，平均年龄36岁，80%为男性；按照AATB标准筛选，6具供体不符合要求，占8.7%，其中2例为HBsAg阳性，1例1，3阳性，1例1，3，5阳性，1例乙肝表面抗原和丙肝抗体同时阳性，1例梅毒阳性；未检出HIV阳性者；合格供体除颅骨不取外，韧带和肌腱、四肢长骨保留关节面均严格无菌获取，其余如肋骨、骨盆、椎体等清洁获取。

共得到存活供体88例，其中6例乙肝表面抗原阳性，不合格率占到6.8%；获取的骨材90%为髋关节置换术切下的股骨头。

以上145例合格供体共收获半关节480件，加工制备松质骨粒2 632袋，骨板237袋，骨块51袋；其中半关节采用深低温保存，其余冻干后辐照灭菌保存。

2.1.2 同种骨的使用

冷冻保存的半关节主要用于恶性骨肿瘤保肢手术，1998～2007年使用的例数见表1；1998～2001年明显多于后几年，2002年和2003年两年最少。表1 1998～2007年每年使用半关节例数年份（略）

按移植大段骨的部位统计，使用例数及分布情况见表2，以股骨远端最多，其次依次为胫骨近端，股骨近端，肱骨近端等。表2 不同部位半关节在保肢手术中所占比例（略）

本科临床同种骨实际使用例数及所占比例见表3，以肿瘤骨科使用最多，其次依次为创伤骨科，脊柱外科和关节外科。表3 骨材料在各专业组使用例数及比例肿瘤骨科创伤骨科脊柱外科关节外科小儿骨科及其它使用例（略）

2.2 系列异种骨

重组合异种骨于1993年开始临床应用至今共应用2 495例；抗感染重组合异种骨于2001年开始临床试用至今共试用238例；注射型BMP于2001年开始临床试用至今共试用572例。重组合异种骨主要用于陈旧性骨折，骨不连，骨缺损病人；抗感染重组合异种骨主要用于开放性、污染性骨损伤病人一期骨移植修复治疗，以及慢性骨髓炎病人的治疗；而可注射BMP主要用于骨不连或骨延迟愈合等病人，经皮注射促进骨修复，亦可手术中使用。

2.3 综合骨库各类骨材料的应用

自1998～2007年，综合骨库共加工生产各类骨移植材料6 705份，近5年来，各类骨材料的应用情况见表4，结果显示同种骨依然是骨库的主导产品，且呈上升趋势，系列异种骨的应用总体也上升，但明显滞后于同种骨。表4 2003～2007年5年间骨库骨材料使用情况（略）

2.4 骨库技术培训情况

骨库技术培训分两种情况，一种是培训那些打算建立骨库的医院派出的准备专门从事骨库技术工作的人员，主要集中在1990～2001年，时间不等，最长1个月，最短1周，共培训这类人员大约18人；另一种是那些攻读硕士或博士学位，以骨移植或骨移植材料为研究课题的学生，接受骨库规范化培训，少则半年，多则3年，参与骨库的日常工作，这类人员大约有80余人。

3 讨论

自体骨无疑是最为理想的骨移植材料，一直将自体骨作为骨移植的金标准而与其他骨移植进行比较，然而取骨量有限，自体骨取骨造成的并发症和手术对病人造成的痛苦等因素使自体骨移植限定在很小的范围；异体骨克服了自体取骨的缺陷，随着骨库的出现及现代骨库技术的不断发展和完善，异体骨移植发挥着越来越重要的作用。1988年山西省医用组织库建立时，第四军医大学西京医院全军骨科研究所也已开展骨移植术，在骨科专家胡蕴玉教授的带领下，我们不仅获取、加工储存并应用同种异体骨，而且开展的异种骨移植基础研究及初步临床应用已取得突破性进展，经过2年的筹备，在原有单纯异体骨库的基础上成立了中国第一家综合骨库。从一开始，综合骨库就确立了自己的功能属性：（1）获取、加工、储存同种异体骨；（2）加工生产异种骨；（3）研究开发新的异体骨、异种骨产品及人工骨等骨移植材料；（4）开展骨组织工程的研究；（5）进行骨库技术人员的培训和高级研究人员的培养。

尽管骨库的建立发展极大推动了同种骨的移植应用，但供体有限，存在潜在乙肝、艾滋病等病毒交叉感染的危险，仍是制约异体骨难以满足骨移植需求的主要因素；最早的有记载的骨移植是异种骨移植，但异种骨移植却没有很好应用到临床，其中最主要的原因是强烈的免疫排斥［3、4］，如何去除异种骨的抗原是一大难题。综合骨库创始人胡蕴玉教授等处理异种骨(小牛骨)时将牛骨分开处理：松质骨用剧烈的化学方法经系列脱抗原处理制备成载体，从小牛皮质骨中提取骨形态发生蛋白BMP，然后再将二者复合，如此制备的异种骨既无免疫排斥反应，又具有高效诱导活性，尤其适合于骨不连、骨缺损的治疗［5］。综合骨库这种不仅加工、储存同种异体骨，而且研制、开发异种骨的模式，使得自体骨、同种骨、异种骨及人工骨取长补短，相互补充，极大地方便了患者和医生的选择。

膝关节周围是恶性骨肿瘤的好发部位，股骨近端则是许多癌症骨转移的好发部位［6］，当这些部位发生肿瘤时，大段骨移植或大段骨复合人工关节的保肢手术则是不错的选择［7、8］。同种异体半关节(大段骨)的制备、保存和应用是综合骨库和本矫形外科的一大特色。严格无菌获取，百级层流净化间内剔除骨膜、软组织，加压冲洗髓腔，生理盐水加足量抗生素浸泡洗涤，三层血浆袋抽真空包装，-80℃冰箱保存备用，历年来共使用480例，主要用于骨肿瘤保肢手术，从移植骨的部位看，正是肿瘤好发的膝关节周围和股骨近端及肱骨近端使用最多，占到大段骨移植的83%。

尽管本矫形外科系列异种骨的使用数量大大少于同种异体骨，但系列异种骨的研制仍然是综合骨库的另一大特色：将小牛四肢长骨分开处理，从皮质骨中提取具有骨诱导作用的骨生长因子-骨形态发生蛋白，将干骺端松质骨去除抗原制备为具有一定力学强度、良好空隙率的天然骨载体，再将二者复合，所制备的重组合异种骨既不引起免疫排斥反应，却同时兼具骨传导作用和骨诱导作用，尤其适合于陈旧性骨折、骨不连及骨缺损病人的治疗，治愈率达到93%［9］。该产品是中国食品药品监督管理局批准的第一个含有骨生长因子的骨修复材料，到目前为止，已在中国大陆上市销售约10万余份；在重组合异种骨的基础下，复合抗生素及抗生素缓释系统，制备成的抗感染重组合异种骨兼具抗感染和骨修复两大作用，动物实验证明，抗生素的缓释时间可达到30 d，该产品的突出特点是突破传统禁忌，可一期植骨修复开放性、污染性骨损伤病人，对难治性骨髓炎的治疗也有显著作用。

综合骨库第3个显著特点表现在对骨库技术人员的培训和高级研究人员的培养方面，这也是综合骨库的宗旨之一。历年来我们培训骨库专职技术人员18名，这一数字很少，但却与中国的国情相符，因为中国有条件建立有一定规模骨库的单位很少；相反，我们培养了数量较多的高学历人才(硕士和博士合计80余人)，他们在综合骨库的发展方面作出了杰出的贡献。虽然他们中大多数人最后做了外科医生，少数专职从事基础研究甚至有的到企业中发展，但他们都对现代化骨库的技术和管理有全面的认识，对同种、异种骨移植有一个全面、科学、正确的认识，起到了宣传、推广骨移植事业的巨大作用。

中国是一个乙肝大国［10］，综合骨库所筛除的供体中几乎全是乙肝，从另一个侧面也证明了这一数据；到目前为止，虽未筛查出HIV阳性者，但却筛查出1例梅毒阳性者和1例丙肝抗体阳性者，所以，对供体血清学检查十分重要。

质量控制是骨库的重要职责，虽然，中国较大型骨库均参考AATB或欧洲组织库协会(European association of tissue banks，EATB)等标准制定了各自的骨库或组织库标准，但中国却一直没有指导组织库运行管理的国家标准和行业标准。在中国，综合骨库是建立较早，技术、环境、设备以及管理均较先进的组织库，有幸作为主要成员，负责起草了《中华人民共和国卫生部骨组织库基本技术标准》，该标准已通过了专家函审，即将颁布。同时，由解放军总医院骨科研究所骨库领衔起草的《同种骨技术标准》将作为国家食品药品监督管理局行业标准予以颁布。正如有AATB或EATB一样，中国医药生物技术协会骨组织库分会于2005年成立，标志着中国骨组织库事业正从一个新的起点健康发展。和综合骨库一样，国内许多医院内的非产业化骨库各具特色，在现代矫形外科中发挥着越来越重要的作用。如今国家和行业技术标准的即将颁布，孙明学等［11］在2004年倡导的“对组织库管理进行认证”的时机已成熟。与美国等西方国家接轨，推行组织库认证机制，必将解除医院内骨库的后顾之忧，使得公司产业化经营的组织库和非产业化医院内骨库和谐发展、健康发展。

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骨盆修复技术培训篇9

脑卒中是一种常见病、多发病，全国每年新发脑血管病患者数约130万－150万，幸存者中约有70％－80％患者存在不同程度的肢体功能障碍，其中43，7％的患者生活不能自理，给患者及家庭带来巨大痛苦与沉重的负担。先期研究证明：对脑卒中患者进行整体、系统的早期肢体康复护理对提高偏瘫患者的疗效、减少后遗症和改善患者的生存质量有重大意义。我院近两年对603例脑卒中偏瘫患者实施早期康复训练，603例患者中124例肌力0－1级，426例肌力2－3级，53例肌力4级。通过康复训练后患者患肢肌力都达到4级以上甚至完全康复，取得了满意疗效。现报道如下。

1　心理护理

心理康复要贯彻始终，以心理康复促进机能康复。应建立良好的护患关系，创建舒适的住院环境，并全面评估患者，了解其社会、生理、心理状况，及时进行心理疏导，鼓励患者面对现实，列举治疗成功的病例，增加患者战胜疾病的信心。

2　药物护理

2.1　指导病人按时正确服药　讲解所服药物的药理作用及坚持用药的重要性，注意观察用药后的反应，教育病人停药或换药应在医生的指导下进行，不可骤停骤换，以免引起复发。

2.2　利尿脱水剂　静脉使用利尿脱水剂，应注意滴速要快，保证在有效时间内顺利滴入(一般在30min内)。指导病人在输液时手不要乱动，以免针头脱出液体外漏，造成组织坏死。

2.3　血管扩张药的使用　使用血管扩张药物时，应注意滴速不要过快，40滴，分左右，以免出现头胀痛、面部潮红等不适，教育病人或陪人不要随意调滴速。

3　康复护理

3.1　训练的时机　现代康复医学强调早期康复训练，扭转了以往重治疗轻康复，只注重抢救生命而忽略功能恢复，认为康复是后期的工作等错误观念。只要生命体征平稳、意识清楚、神经学症状不再发展，48 h后即可进行康复训练。

3.2　护理

3.2.1　仰卧位　患者仰卧位时由于受紧张性颈反射和迷路反射的影响，异常反射活动较强，可加重异常痉挛模式，所以要尽量缩短仰卧位的时间。仰卧时可使用3个枕头：1个垫于头下，但不宜过高，面部朝向患侧；另1个置于肩后部比躯干略高为防止肩胛骨前后缩，使肩关节呈外展位，将伸展的上肢放于枕上，前臂伸直旋后，手掌心向上，手指伸展，张开；第3个为防止患侧骨盆后缩。放在患侧骨盆及大腿下，预防髋关节外展、外旋，使膝关节呈轻度屈曲位。软瘫期仰卧时用T字板将足固定于背屈、外翻位，以防止足下垂。

3.2.2　健侧卧位　头枕枕头，患侧在上，使患侧肩胛带充分前伸，肩前屈90°左右，肘、腕和指关节伸展位，搭放在胸前软枕上；患侧下肢屈髋、屈膝置于健侧下肢前面的枕头上，注意避免足悬空。

3.2.3　患侧卧位　患臂小心拉出避免受压，放在前伸位，前臂外旋，手指拉开，掌心朝上。健腿屈曲向前，置于体前枕上，患腿在后微屈。

3.2.4　坐位　坐位训练时间在患者意识清晰、生命体征平稳、神经体征不再进展、脑梗死发病后2－3 d、脑出血发病后1周进行。坐位有利于躯干的伸展，可有效预防肺部感染，改善心肺功能，预防腰背肌萎缩。

3.2.5　站立　患者坐位耐力达到30 min以上，就可以站位训练，一般发病后的5－15 d。协助患者双足放平置于地面，站于同一水平线，两腿分开，与肩同宽，双手相应交叉尽量向前伸直，低头、弯腰、收腹、重心渐移向双下肢，护士可一手放在患侧肩胛骨处，引导肩尽量前移，另一手放在患膝上，当膝前移时沿着胫骨下压膝部，使足充分着地。患者将双手置于陪护者腰部，以利于轻松站住。站立时应注意站姿，教患者收腹、挺胸、抬头、放松肩、颈部肌肉，不要耸肩，腹部伸直，伸髋，双下肢尽量伸直。

3.2.6　步行　一般于发病18－45 d可进行平衡杠内训练、拄拐步行训练、独立步行训练、上下楼梯训练。注意观察分析患者的步态，找出问题，改善其行走姿势，注意安全。

3.3　变换　由于任何一种都会引起压疮、肺部感染等并发症或出现痉挛模式，故应对腰骶部及肢体进行按摩，尤其要防止褥疮发生，按摩时应轻柔缓慢，关节活动应按肢体近端到远端的顺序进行，经常变换，使肢体伸屈肌张力达平衡，一般每2 h变换一次。

3.4　运动训练　早期以被动运动为主，以后逐渐变被动为主动运动的方法，按照患者肢体功能所处的阶段，采用不同的康复训练。

3.4.1　被动运动　由护士或家属帮助活动患肢，主要有各个关节屈伸、旋转、内收和外展运动，由近到远，先健侧后患侧，要求各个关节，屈伸要充分，达到生理活动范围，先大关节，后小关节，缓慢进行。在生命体征稳定情况下急性期每日做2次，以后每天1次，每个动作3－5遍，尽早开始主动训练。

3.4.2　主动运动病　人肌力达Ⅲ级时，应以主动运动为主。可进行日常生活活动：如穿衣、进食、入厕、洗澡等。用患肢进行各项动作，以促进肌力及神经功能的恢复。

3.5　物理治疗　主要有针灸推拿、肌肉电刺激、生物电子反馈、直立床、运动疗法等。通过物理疗法促进瘫痪肢体的血液循环，缓解痉挛，减轻疼痛，促进运动功能恢复，延缓肌肉萎缩。

3.6　康复护理除了一些功能训练外，还要有一些人文关怀。

3.6.1　提高护士综合素质　作为护士要不断学习有关专业知识、注重自身修养，提高综合素质。主动积极了解患者需求，及时发现新问题并予以满足及解决。多与患者及其家属交流沟通，沟通时态度要和蔼、热情；言语温和、善于运用鼓励性语言，充分体现人文关怀。

3.6.2　积极营造促进康复的环境　多准备一些关于偏瘫康复的宣传资料，供患者自由翻阅，卫生间安装坐便器；走廊安装一些扶手，方便患者开展功能锻炼；保持病房卫生、通风，使患者处于最佳心态，感受到家庭般的温暖。

3.7　康复教育　要教育患者主动参与康复训练，并持之以恒；积极配合治疗原发性疾病，如高血压、糖尿病、高脂血症、心血管病等；指导其有规律的生活，保持情绪稳定，学会辨别和调节自身不良习惯，培养兴趣爱好，唤起他们对生活的乐趣；增强个体耐受、应付和摆脱紧张处境的能力。通过向患者提供有关疾病的康复知识，达到提高患者自我保健、自我康复的意识，预防并发症的目的。

骨盆修复技术培训篇10

【关键词】 教学；临床实习；骨科学

骨科是一门实践性很强的学科，需要带教老师根据骨科临床特点和要求，在目前现有的条件下，积极、灵活地把教学、操作、正确医患关系等问题融入到临床教学工作。现就骨科临床实习带教实践中的一些体会报告如下。

1 培养实习医生骨科临床思维能力

正确的临床思考和判断能力是临床医师成长和成功的关键，也是临床医学教育的重要培养目标［1］。骨科疾病病种复杂，很多涉及到康复、锻炼等其他相关内容，在临床工作中往往需要横向思维，全方位考虑。实习医生应充分了解患者的病史，详细查体后，通过复杂病史找到相关病因、机理和可能的诊断，由此出发做出鉴别诊断，并提出下一步检查和诊疗计划。此外和科室里的石膏技师、理疗师等交流，加深某些疾病的认识和处理，有助于提高临床思维和判断能力。坚持每天早晚一次的日常查房活动，通过实习医生汇报病史，介绍患者目前情况和具体查体情况，锻炼其表达能力和责任心，对病史中各种信息进一步提问，使其对疾病的机制有更深一步了解［2］。在理论知识的基础上培养其分析问题和解决问题的能力，此外，注重临床与相关检查的结合，避免因CT、MRI等检查有助于疾病的诊断而放弃传统物理学检查，并可通过具体个案证实临床病史和查体的重要性。

2 熟悉骨科特殊体检方法和外科操作

骨科临床体检有很多特殊的体检试验（如直腿抬高试验、股神经牵拉试验、托马氏征等），这些检查阳性结果的意义在不同疾病可能有所不同。如托马氏征阳性患者，可能是髋关节疾病引起，也有可能是骨盆疾病引起，需加以鉴别，而为什么会出现这些情况，就需要从这些试验的原理上加以解释。因此，培养学生动手操作能力的同时锻炼其思维能力。骨科是一门实践性很强的学科，实践是获得经验和临床技能的主要途径。在临床教学过程中，努力给学生创造操作机会，一些基本临床操作技能，如换药、拆线、外科清创缝合、打结、切开、缝合，以及门诊小手术如脓肿切开引流、拔甲术等，在教师示范后，讲解要领和注意事项，然后让学生亲自操作，带教教师一定要做到“放手不放眼”，锻炼其临床技能。

3 重视讨论和讲座

要求实习医生参加科室每周的术前讨论，讨论前老师带领学生对患者进一步完善病史采集、查体、术前各项辅助检查。通过术前讨论，可了解科室内其他非本组病人的情况，达到举一反三的目的［3］；还可以从其他老师身上学到许多有益的思维方式和更多的临床经验，开阔眼界，提高学生分析问题的能力。组织实习医生参加科室定期举办的科室内为进修生设置的学术讲座，虽然其内容较学生的课本知识更深，但通过讲座，使学生认识到对疾病判断标准的由来，了解一些新的进展，具体的手术方案和治疗等，同时使其认识到本学科领域内期待解决的问题，接触到更多书本以外的内容，增加感性认识。

4 重视医患交流防止医疗纠纷

重视与患者及其家属的交流沟通，有利于临床实习教学的顺利开展。在实习过程中，要求实习医生除了具有良好的医德医风外，还要根据患者年龄、职业、性格等的不同，采取不同的谈话方式，具有一定的沟通和交流能力。在临床实习中，我们指导实习医生如何询问病史、查体、日常交流以及手术前后与患者和家属交流，对交流中的一些疑难问题，由指导老师亲自解释和说明，避免给病人和家属造成医生言语生硬、行为散漫、缺乏人情等印象。

骨科临床实习不仅要了解和掌握骨科临床相关知识，同时要锻炼自己的临床思维能力和动手操作能力。作为一名带教教师，要达到的目的是使学生在进人临床实习阶段的过程中，能够很快适应骨科工作，迅速进人角色，能将学到的基本知识和技能的应用于临床工作中；同时要注意培养学生学习相关的法律知识，学习如何进行医患交流，保护自己，顺利开展工作，只有这样，才能培养德才兼备有益于人民的医务工作者，使实习生早日成为一名合格的医生，适应社会发展的需要。

参考文献

［1］ 杨沛霖， 孙锦艳.浅谈教学医院对临床实习生的管理［J］.甘肃中医，2005，18(11):38-39.