骨盆骨折休克救治与护理

摘要:总结24例不稳定骨盆骨折合并创伤性休克的护理。术前做好抗休克护理，保持循环稳定，外固定期间注意钉口护理，加强心理护理和留置导尿的护理；术后重视病情观察及做好相应的处理，指导患者功能锻炼。24例术后随访3月至3年，骨折愈合良好，亦无腰腿痛及下肢短缩。

关键词:骨盆骨折；休克；手术；护理

骨盆骨折的死亡率文献报道在10%~30%，主要是大量出血和其他联合损伤所致，近年来因抢救复苏改进及介入放射等手段的使用，使死亡率有所下降[1]。低能量所致的骨盆骨折多稳定，临床处理较容易，高能量所致的骨盆骨折多不稳定，临床处理困难。过去对不稳定骨盆骨折治疗的重点是抢救生命，对骨盆骨折本身采取非手术治疗，遗留不同程度的残疾。随着对骨盆骨折的解剖、生物力学及损伤机制的研究，越来越多的学者采取更加积极的治疗，先抢救危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发损伤，然后手术内固定治疗骨盆骨折[2，3]，对护理工作亦提出了新的要求。2002年6月至2005年12月，本院骨科收治不稳定骨盆骨折24例，经精心治疗及护理，取得了满意的效果，现将护理体会总结如下。

1临床资料

1。1一般资料本组24例，男14例，女10例；年龄15~57岁，平均32。1岁；合并骶丛损伤2例；24例入院时均有不同程度的休克，根据Tucker的休克分类[4]，13例为轻度，4例为中度，7例为重度。

予抗休克、输血、骨盆暂时外固定复位以减少出血。病情稳定后7~10d实施手术，15例前路术后1周行后路手术，9例为一期前后路同时手术内固定；18例采用重建钢板内固定，6例采用骶骨棒内固定。

1。2结果术后1例尿路感染，经精心护理及对症治疗，感染控制；1例失血性休克，经抗休克处理后纠正；1例创口局部感染，经换药等处理后愈合；1例坐骨神经损伤，术后7月坐骨神经功能大部分恢复；术前合并骶丛损伤2例患者术后功能大部分恢复；随访3月~3年，骨折愈合良好，无腰腿疼痛、下肢短缩。

2护理

2。1抗休克护理

2。1。1立即安置患者平卧位，迅速建立2条以上静脉通道，行深静脉置管可加快补液速度及观察中心静脉压，早期快速足量输液、输血，补充血容量。在休克治疗的开始阶段，输液速度远比输液的种类重要，因此在交叉配血准备输血前，先以最快速度输入等渗盐水、平衡液或葡萄糖盐水，但不用无电解质的葡萄糖溶液，以免引起血浆“低渗透压状态”和细胞水肿。因骨盆骨折可形成后腹膜血肿，积血量最多可达4000ml，易致重度休克[4]，故输血量要大于估计的失血、失液量。本组1例患者入院时血压70/50mmHg，脉搏121次/min，立即予以抢救，1h内输血达1500ml，循环仍不稳定，后1h内再予输血1500ml，循环才趋稳定，转危为安；另6例重度休克患者经积极抢救，休克亦得到纠正。

2。1。2密切观察意识、皮肤色泽、肢体温度、血压、脉搏、每小时尿量及PCT、PT、PTT、FDD等凝血项目，保持呼吸道通畅，予以氧气吸入，提高循环血液中的氧浓度。

2。1。3紧急复位和固定不稳定骨盆骨折是控制出血的必要措施。Tucker[5]等认为早期应用外固定器可有效恢复不稳定骨盆骨折的稳定性及有效控制进行性失血。本组24例均用Ganz钳外固定，临时恢复稳定性直至手术，期间注意钉口护理，予乙醇纱条外敷，每日更换，注意钳的松紧，随时调整，以防外固定失效。本组未出现钉口感染。

2。2心理护理不稳定骨盆骨折初期病情复杂，患者及家属心理负担较重，抢救时担忧能否存活，病情稳定后考虑疗程长短、手术效果，术后恢复期忧虑能否恢复正常的生活、工作能力。护士要为患者创造良好的休养环境及和谐的心理氛围，主动与患者沟通，了解患者需求，给予心理疏导，帮助患者以良好心态面对现实。

2。3留置导尿护理本组24例患者均予留置导尿，留置时间1~3周，平均2周。留置导尿期间观察尿的颜色、量与性质；定期夹闭导尿管，训练膀胱功能；每日更换引流袋，用0。5%碘伏擦洗会阴每日2次，并严格执行无菌操作规程。有1例发生尿路感染，经口服抗生素、生理盐水250ml加庆大霉素8万U膀胱冲洗每日2次等处理，5d后尿路感染控制。拔管时机一般选择在膀胱适度充盈且有尿意时[6]，本组24例均拔管成功。

2。4术后护理

2。4。1骨盆骨折手术创伤大，术中出血多，故术后密切观察生命体征、意识变化及局部有无血肿形成，观察创口情况及肢端血循环、感觉、活动，了解术中是否有神经、血管损伤。本组1例血压降至80/55mmHg左右，立即报告医生，经输血、加快输液速度等处理，循环恢复稳定；1例出现创口红肿伴有脓性分泌物，细菌培养示表皮葡萄球菌生长，予创口切开引流、每日换药、应用敏感抗生素等处理，7d后感染控制；1例出现肢端感觉麻木，足趾及踝关节伸屈功能障碍，考虑术中坐骨神经损伤所致，予弥可保针营养神经，按摩小腿肌肉每日3次、每次15min，被动活动趾踝关节每日4次、每次15min，术后4周出院时患者肢端麻木明显好转，肌肉无明显萎缩。

2。4。2此类手术进行时暴露面大，术后创口渗血较多，创腔置引流管，一般采用负压引流。注意引流量，如10~12h内引流量超过1000ml，则须引起重视，报告医生，必要时予探查止血；注意保持引流管通畅，防止扭曲、折叠，每小时挤压引流管1次，方向从近端到远端，引流瓶位置要低于创腔30cm；48h后拔引流管。本组24例术后24h内引流量在100~500ml，第2个24h引流液量均<50ml，且未发现创口淤血积聚现象。

2。4。3术后按摩双下肢，促进血液循环，在患者能够忍受疼痛时，开始做踝关节伸展、股四头肌等长收缩等主动功能锻炼，以预防下肢深静脉血栓形成。Sochart等[7]利用彩色复式超声声像图对踝关节主动活动和被动活动的静脉平均血流速度和峰值进行对比，发现主动活动比被动活动的血流速度均值高38%、峰值高58%，认为主动功能锻炼可以有效减少深静脉血栓的发生率，因此，护士要鼓励患者进行主动功能锻炼，循序渐进，活动范围逐渐加大，时间由短到长，以患者不感到疲劳为度[8]。引流管拔除以后，当患者可自行直腿抬高且可主动控制下肢时，开始行走锻炼，以拐杖或助行器帮助，限制负重，直到骨折愈合。

3小结24例不稳定骨盆骨折通过正确及时的治疗和精心的护理，都获得了良好的疗效。术前抗休克是救治的关键，及时建立静脉通道，按医嘱输液、输血，予Gane钳临时外固定期间注意钉口护理，术后加强病情观察及引流管护理，重视康复锻炼，可减少并发症及促进康复。