城乡居民医疗保障体系范文
时间：2023-11-20 17:54:41
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前一段，根据中央党校教学安排，我参加了“构建城乡一体化的全民医保体系”调研组并赴广东省进行了实地调研。通过调研，对湛江市在转变政府职能、创新公共服务管理理念，建立城乡一体化的医疗保障体系工作有了整体的认识。
广东省湛江市在建立城乡居民医保体系过程中，经过多年探索和改革，通过“政府主导、公司参与、联合办公、专业运作”的方式，构建了基本医疗保障与商业保险紧密合作的医保服务体系，建立了“统一政策、统一核算、统一管理”的医保运作方式，形成了参保群众、政府、医院和专业健康保险公司四方共赢的新局面。
其基本内容及做法：一是推进城乡居民医保体系的改革完善。湛江市政府在推进新农合和城镇居民医保两项制度并轨，实行城乡居民医保一体化管理过程中在管理体制上进行了改革，将过去由几个部门分别管理城市、乡村居民医保的管理体制调整为由一个部门统一管理的体制；在医保政策上在全市实行统一政策，在参保对象和范围、筹资标准、医保待遇等方面制定了明确统一的政策和标准；在费用结算上，统一结算流程和平台，参保人员住院就医出院时即时结算，只要结清个人自付部分即可，不用多处结算报销，并且在参保标准、就医医院的选择给参保人员自主的选择权利，实行了城乡居民医保政策、核(结)算、管理的“三统一”，为城乡居民医保提供了更好更方便的服务。
二是在城乡居民医保体系中引进市场机制。湛江市政府在构建城乡居民医保体系过程中积极引入专业的健康保险公司――中国人保健康公司，通过从医保资金中划转一小部分经费作为商业保险公司医疗大额补助保费，使城乡居民医保水平从2万元的水平分别提高到8万或10万元(根据个人选择的缴费标准20元或50元)，有效放大了城乡医疗保障效应；并且专业商业保险公司的参与有效控制了挂床、小病大治等不合理医疗行为的发生，让政府、患者进一步享受到科学、实惠医疗的益处。在政府主导下，通过市场机制的引入及其内生作用的发挥，有效整合了各种资源。“居民没多花一分钱，政府没多出一分钱，但城乡居民医疗保障水平得以大幅提高”，提高了城乡居民医保的保障、管理和服务水平。
三是政府部门与保险公司紧密合作。实际工作中，政府管理部门与商业保险公司通力合作，在管理服务上实现了“一个服务平台、一种声音、一个系统、一次结算”的操作模式和流程。政府管理部门与商业保险公司联合办公，在定点医院共同设立管理服务窗口，实现―站式服务，一个窗口结算；统一医保政策的宣传和解释、统一医患矛盾的协调解决；统一投入建设网络系统和平台，实现信息资源共享。各方的紧密合作，为医保“湛江模式”的形成和实施奠定了基础。
四是加强基层医疗机构的建设。湛江市政府通过设立基层医院特殊岗位津贴、加强医务人员培训、引导小病患者到基层医院就医等方式，不断提高基层乡村医院的医疗服务水平，为进一步解决好城乡居民医疗保障做好相关的工作。
取得的成效，一是提高了统筹层次，打破城乡医疗保障二元分割，实现了医疗保障全民覆盖。二是城乡医疗保障能力和水平大幅度提高，建立了城乡居民“小病医保管，大病有保险”的医疗保障体系。三是积极探索了
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论文关键词：全民医疗保障，医疗改革，城乡一体化
一、珠海市城乡居民医疗保险制度改革的发展历程
城乡一体化全民医疗保障制度是指在将城市和农村作为统一的整体进行制度设计安排，通过提供保险、救助等形式向全体公民提供医疗卫生服务的一项医疗保障制度。由于我国城乡二元经济社会结构，我国现行医疗保障制度也呈现出二元化、碎片化的特征，在城市有城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险，在农村有新型农村合作医疗制度，再加上不完善的城乡医疗救助制度，基本上实现了“全民享有医保”这个基本目标，但二元医疗保障体制的弊端已成为制约城乡经济社会发展的一大瓶颈，构建城乡一体化全民医疗保障制度，
实现全体居民公平、有效的享受医疗保障已成为了当务之急。
珠海由于改革开放，已由一座海滨小县城发展为如今珠江口西岸核心城市。珠海在改革发展过中没有像深圳一样大量引进外来人口医疗改革，再加上珠海政府对珠海的城市形象定位，珠海一直保持良好的生态环境及较少的人口总量。珠海没有体制包袱、人口少、经济发展相对均衡，被选为医疗体制改革的试点城市之一。珠海于1998年启动医疗保险改革，经历十几年的发展，珠海医改取得了长足的发展，观其发展历史，我们可以将其概述了三个阶段。
（一）第一阶段：初步建立了职工医疗保险制度
1998年，珠海作为医疗改革试点城市为响应国家号召，实施了城镇职工基本医疗保险制度。确定了医疗保险缴费由国家、单位及职工个人三方共同承担，以及基本医疗费由个人、社保医疗统筹基金共同分担的新型医疗保险方式。2000年，珠海作为贯彻医改试点城市，率先把外来工大病统筹纳入社会医疗保险体系，制定了外来工大病医疗保险办法。同时还把灵活就业人员、失业人员及下岗特困工也纳入了医疗范畴。
（二）第二阶段：建立了新型农村医疗保险制度
2003年，珠海正式启动了新型农村医疗保险，截止到2007年全市新农合参保率为93%，形成了严密的农村医疗保障网，让广大的农民享受到医疗保障的福利核心期刊。该制度在2008年随着城乡居民医疗保险制度的出台而被正式废除。
（三）第三阶段：建立城乡一体化全民医疗保障制度
2006年，珠海率先出台了未成年医疗保险办法，打破户籍限制，外来人口的子女与本市未成年享有同等医疗待遇。
2007年12月推出了城乡居民医疗保险制度，将城镇职工基本医疗保险、外来工大病医疗保险和未成年人医疗保险制度覆盖范围之外的城乡居民全部纳入医疗保险范畴，以家庭为单位缴费和政府补贴的方式建立医保统筹基金，对住院医疗以及部分门诊病种（目前为32种）进行医疗保障。基金的筹集标准为每人每年400元医疗改革，其中参保人缴费250元，财政补贴150元。参保人住院核准医疗费用最高支付限额为10万元。[1]根据持续缴费时间确定的参保人医保待遇限额。
2007年12月5日珠海市政府又《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》，正式启动城乡一体化全民医疗保障制度。而后相继颁布了《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》、《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》及《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》等三个配套文件。标志着珠海进入了“大病统筹救助，中病医疗保险，小病治疗免费”的城乡一体化全民医疗保障制度的新时期。
二、珠海市城乡一体化全民医疗保障的现状
（一） 珠海市医疗保障概述
珠海市人口（包括外来人口）总计145万，其中参加医疗保险的人数已达120万人，其中基本职工医疗保险与城乡居民医疗保险的参保率均达95%以上。全民医保目标在珠海得到了实现。珠海市基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民，推行“大病统筹救助、中病进入保险、小病治疗免费”的全民医保的三角架构模式，涵盖基本医疗保险制度与基本医疗救助制度。目前珠海市基本医疗保障制度主要包括城镇职工基本医疗保险制度、城乡居民医疗保险制度，还针对外来务工人员与未成年设立了外来劳务人员大病医疗保险制度、未成年人医疗保险制度。此外还推出城乡医疗救助制度覆盖更多的困难群体。形成了“四基本一救助”模式。
1、基本医疗保险制度
“四基本”基本医疗保险制度的缴费及待遇标准如下列表所示：
表1：珠海市各医疗保险的缴费标准
险种
缴费方式
缴费比例
备注
城镇职工基本医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位6%，个人2%
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋个人账户50元
外来劳务人员大病医疗
按月（每人）
按缴费基数：
单位2%，个人不缴费
参加门诊统筹：
统筹基金安排100元，个人不缴费
城乡居民医疗
按年（以家庭为单位）
一般居民：参保人每人每年250元，政府补贴150元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
“特殊人群”：参保人每人每年25元，政府补贴375元
参加门诊统筹：
个人不缴费，由财政补贴
未成年人医疗保险
按年（每人）
未成年人（包括在校大学生）：每人每年60元
参加门诊统筹：
统筹基金50元＋财政补贴25元+个人缴费25元
备注：社保年度是指当年的7月1日起至次年的6月30日止。
特殊人群：指享受低保待遇居民、重度残疾居民、农民和被征地农民
（四）建立多层次的全民的医疗保障制度
“全民医保”目标在珠海已成为了现实。构建了“小病治疗免费，中病医疗保险，大病统筹救助”的城乡一体化全民医疗保障制度。城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保率均达到95%以上，各级财政对城乡居民医保的补助水平也由现在的每人每年175元(未成年人每人每年85元)，提高为每人每年200元以上，并着重解决灵活就业人员、非公有制经济组织就业人员及大学生的基本医疗保险问题，医疗救助覆盖了困难家庭和个人，免费为公民提供基本公共卫生服务项目，为民众编织了一张严密的医疗保障安全网。
（五）构建城乡一体化医疗保障体系
珠海医改最大的亮点在于整合了城镇居民医保与农村医保两大医保体系，消除“二元体制”，实现城乡医保统筹，构建了城乡一体化医疗保障体系核心期刊。珠海市新医改把城镇居民、农民和被征地农民一并纳入保障范围医疗改革，统一标准缴费，享受同等待遇，获得相同的财政补贴，消除了农村与城镇的差别。全面构建起统筹城乡、公平高效的医疗保障体系，实现人人享有基本医疗保障的目标。
四、对珠海医保模式的思考
为了巩固和完善珠海城乡一体化全民医保改革的成果，结合医保改革的实施现状，对现行的珠海医保改革提出以下几点建议：
（一）加大对社区诊所资源的投资力度
对社区诊所的医疗设备、人员引进方面给予补贴与支持，推行“全科医生”制度，形成在基层以全科医生为主体的医疗卫生队伍。通过提高基层社区医疗卫生服务水平吸引群众，分担公立医院的资源负担，完善医疗资源配置效率。
（二）加强疾病的预防与保健工作
民众普遍有“重治轻防”的错误观念，政府在积极推进医疗改革的同时，应更多关注疾病的防控。通过加大对各种疾病预防重要性的宣传，普及疾病防治知识，对本区域内的人口做好疾病防范和监控工作，降低疾病发病率，有效节约医疗资源。
（三）完善医保诚信监督机制
首先引导群众树立正确的医保观，通过信息化建设对参保人的就医行为进行实时监控与诚信记录，有效避免参保人的道德风险。其次，健全对定点医疗机构的监控体系建设，完善对医疗机构的诚信等级评价制度，规范定点医院与定点药店的医疗服务行为。医疗保险经办机构与定点医疗机构间通过推行科学的医疗费用结算方法，采取多样化、立体化的费用结算医疗改革，最大限度减少违规行为。再次，通过对公立医院的配套改革，有效减少医院和医生由于利益需求而产生的道德风险。最后，改革药品流通机制减少药价虚高现象，加强药物监管，减少药品的滥用及提高用药安全性。
珠海在根据自身经济社会发展的实际的同时，借鉴了国内外医疗改革的成功经验，通过加大政府转移支付，发展基层医疗卫生事业，扩大保障面和提高保障待遇，消除城乡差距，实现了城乡一体化的全民医疗保障制度，获得了巨大的成功，也给全国范围内的医疗保障事业改革发展提供了有效经验。
参考文献：
[1]珠海市人民政府关于印发《珠海市实施城乡医疗救助试行办法》
[2]珠海市人民政府关于印发《珠海市城乡居民基本医疗保险暂行办法》
[3]珠海市人民政府关于印发《珠海市推行“小病治疗免费”实施试点方案》
[4]珠海市人民政府关于印发《关于建立全民医疗保障制度推进健康城市工程的实施意见》
[5]刘岚.医疗保障制度模式与改革方向［M］．北京：中国社会出版社，2007.4
[6]珠海市率先启动城乡一体化全民医保制度.中央卫生部办公厅网站,2009(11).
[7]新华社.珠海市政府正式启动城乡一体化全民医疗保障制度.中央政府门户网站,2009(11).
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[中图分类号]R19 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）09（c）-138-01
在构建和谐社会的思想理念指导下，我国的医疗保障制度改革正逐步地深入发展，不论是城镇，还是农村都在建立和完善适应城乡人民群众需求的医疗保障制度，探索和研究具有中国特色的城乡一体化的医疗保障体系，促进全民的身体健康，推进经济建设的可持续发展。
1 城乡一体化的医疗保障体系，是未来医疗保障的发展方向
我区2001年实施城镇职工基本医疗保险参保人数达到12.3万人，2005年实施新型农村合作医疗以来，参保人数达到20余万人，参加新型农村合作医疗人员已经高于城镇职工医疗保险的比例。建立新型农村合作医疗体制，对提高农民健康水平、减轻农民医疗负担、解决农民因病致贫具有重要意义，是一项重大举措。今年又开展了城镇困难居民医疗救助，还将把中小学生、大中专院校学生纳入医疗保险范围，争取利用3年时间将尚未参加城镇职工医疗保险的城镇居民全部纳入医疗保险覆盖范围。随着全民医疗保险的发展，参保人数不断增加，人群的多样化，管理的复杂化给医疗保险工作带来了很大的难度。2005年6月份我区新型农村合作医疗启动之初，在区政府的主导作用下，为了借助医疗保险管理中心经验，减少行政成本，节约资源，在我区城镇职工医疗保险体制下，成立了新型农村合作医疗结算中心，即一套班子、两种职能，形成了城乡一体化的医疗保险体系，由几年的运行情况看，其充分发挥了现有经办机构的作用，提升了办事效能，节约了资源，收到了较好的效果。从长远的发展目标来看，将多种保障机制有机结合，建立统一的医疗保险业务经办机构、统一的医疗基金动作机构、统一的医疗监督管理机构、能够使城乡居民享受到一视同仁的健康保障机制，体现了医疗保障体制的发展方向。
2 城乡一体化的医疗保障体系，使管理更加规范、更加科学
我区城镇职工医疗保险制度实施几年来，已经基本形成一套完善的保障体系，2005年我们依照城镇职工医疗保险的管理模式，将新型农村合作医疗和城镇职工医疗保险的征缴、帐户、审核、结算纳入到一个整体，分别设立了财政征缴、结算专户，纳入到专户管理，做到分家不分开；网络建设上与城镇职工医疗保险网络信息系统整合，通过2 M光纤接入方式与医疗保险中心网络连接，实时传送信息。在网络信息、经办流程、个人帐户、住院结算都是一个模式，在对城镇职工患者和新型农村合作医疗患者的管理上达到了同步。也就是多种医疗保障制度在一个管理部门运行，减少了多样化的管理程序，既节省了人力、财力，同时又克服城乡“二元”化管理的弊端。例如对定点医疗机构来说，执行同一个药品目录《城镇职工医疗保险药品目录》，避免了政策的多样化，也避免了同一种病不同的治疗方法。在审核结算、现金报销中减少了繁琐的程序，只是在筹资模式和标准上，支付待遇上有所不同。
3 城乡一体化的医疗保障体系，做到了资源整合、信息共享，减少投资
随着医疗保障体系的不断深入发展，城镇职工参保、个体劳动者参保、城镇困难居民医疗救助、离休干部医疗保险、新型农村合作医疗的实施，中小学生、大中专院校学生纳入医疗保险范围，城镇居民医疗保险都被纳入到一个整体[1]。2005年我们充分利用医疗保险网络平台，按多层次、多结构的保障内容，在只增加了一部分设备的情况下，开发一套新型农村合作医疗系统应用软件，同定点医疗机构联网，形成主体多元化、筹资多渠道、结构层次化的医疗保险模式。节省了财力，避免重复建设的投资。将财务资源、物质资源、人力资源、软件资源等一系列的有形和无形的资源组合在一起，并进行优化整合、配置，特别是将城镇职工医疗的技术资源作为孵化器，实现优劣互补，互惠互利，达到共谋双赢。
但是，城乡一体化医疗保险体系与城镇职工医疗保险的差距依然存在，有待进一步缩小。城乡居民收入差距较大，在资金的筹集上不同，待遇的支付上还有很大的差距[2]。城乡之间、城市居民之间收入差距较大是我国现实国情；所以城乡一体化的医疗保障体系短时间内很难建立，但是不同形式、不同水平、不同层次的覆盖全民的医疗保障体系要尽快建立起来，使农村居民享受医疗保障的水平短期内大幅度提高。把城镇居民的医疗保障体系延伸到社区；把农村医疗保障体系延伸到所、站，以快捷、方便的保障形式满足城乡居民的基本医疗需求，以城带乡，使农村医疗保障逐步与城市医疗保障接轨。推动城乡医疗均衡发展，从过去只关注“城里人享有卫生保健服务”到力争实现人人享有基本医疗保障的公平化格局，提高人民健康水平。
[参考文献]
[1]赵艳萍.新型农村合作医疗管理经验初探[J].中国医药导报，2007，4（10）：94-94.
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关键词：城乡居民；大病保险；医疗保障制度
重大疾病医疗支出是造成家庭贫困的重要原因之一，大多数发达国家为缓解重大疾病带来的沉重负担，都建立了多种不同的医疗保障制度。同时我国为缓解这种情况，也逐步完善了自己医疗建设，在实践中，大病保险已经在一些地区进行试点，我国政府对大病医疗保障工作十分重视。
1我国城镇居民的大病保障
新型农村合作医疗保障制度是一种专为农民建立以医疗共同救济制度，在这个框架内建立的大病医保，具体补偿标准由各地根据当地实际情况进行确定，它是在原有补偿比例基础上提高对重大疾病的补偿比例和支付限额。这个医疗保障系统是一个计算机信息管理系统，它专门用于新型农村合作医疗，当农民有救济困难时用于重大疾病的医疗补助，也包括一些重大疾病等在内，这对新农合制度的建立和完善具有重要意义。大病保险制度的补偿模式，对于每一个参保人员医疗费用的切身负担，及保险公司经营的盈亏风险和大病保险基金的收支平衡的关系比较大。我国城镇基本医疗保险中大病保障工作包含疾病和诊疗项目两个层面，范围涉及近40个病种和诊疗项目[1]。它主要是对居民进行再筹资或从城镇基本医保基金中划拨两种形式进行。
2我国大病保障现状与主要问题
2.1现行医保制度注重基本医疗保障，医疗资源配置不合理
造成这一问题的原因有多种，对于某些在医疗保障报销范围内的项目和药品才可进行报销，而大多数贵重药或特效药，却不在范围内，导致在基本医保范围内，实际报销比例也不会高；并且医疗费用均设有明确规定起付线和封顶线，新农合一般在5万元左右，而基本医保的封顶线一般是当地职工年平均工资水平的4倍左右，一旦居民罹患大病，其医疗费用会超过封顶线，我国现行的基本医疗保障体系对于医疗费用的实际情况并没有明显的影响，比如太仓地区大病保险制度，它就没有封顶线，这是它的一个明显特点，而湛江地区大病保险制度的封顶线是由超出封顶线的个人或家庭来负担，最高达到30万元，这也可以看出现行基本医保体系的特征。
2.2基本医保基金支撑压力较大
近年来，基本医保基金支撑压力较大，报销比例提高、补偿医疗费用的范围逐步扩大、医药成本的花费也在上涨，基本医保基金呈现紧张态势。同时，基金互济能力较弱，有很大的潜在风险。
2.3顶层设计欠缺
城乡居民大病保险制度双轨运行，这一现象的存在是由于城镇居民基本医保和新农合制度没有在同一个层次，患者大病报销待遇各有差异[2]。这种二元结构导致的报销待遇不一，反映了顶层设计还有欠缺，使得大病保险制度无法顺利实施。
2.4当前的商业保险机构制定承接能力
现有的市场没有做好充分的准备工作，城乡医疗救助制度在大病求助方面仍有不少问题，像范围比较窄而且费用相对缺乏、程序相对复杂，在人才培养、现代化手段等方面也和大病医疗保险制度建设不相适应，容易造成各种工作的不同步，服务意识观念不够强，沟通困难等问题。同时，医疗救助制度也无法使居民重大疾病负担得到有效的缓解。目前大病保障工作的开展和一些经济管理部门的保障政策等方面都存在差异，不同保障制度的结合有些障碍，对工作的发展与推进都会形成制约。
3思考与建议
3.1对城乡居民大病保险制度的思考
要遵循统一建立原则，使总体规划及各部分规划前后相接，医疗保障水平与经济社会发展水平相适应。应站在大医保的高度，建立与居民基本医疗保险统一的组织领导体系，从组织层面为居民基本医疗保险工作提供支持，并且要统一待遇标准[3]。
3.2对城乡居民大病保险制度的建议
3.2.1完善制度顶层设计、报销比例等设计要不断完善制度顶层设计，对报销比例及封顶线进行设计，最高支付的资金不应高于城镇职工医疗保障的水平。搞好医疗费报销比例精算工作，这一点可建立城乡统一的医保体系，妥善解决重复参保。从中央层面或明确授权省级层面，对于大病保险的起付线应进一步细化，这是对收入不同的各个人群经过统一核算之后制定的大病保险起付标准线。我国各地区实施大病保险制度，应在合适的时候进行明确的分工细化，保障最低收入人群，关注他们的收入、支出等情况，制定不同的起付线，严控支出风险[4]。制定起付线等必须通过精算确定。
3.2.2对医疗资源配置进行优化优化医疗资源配置需要探索不同形式的大病保障模式。大病保障的模式，要尽量形式多样化发展，促进各地区因地制宜地为居民缓解看病难看病贵的负担，确保医疗保障的整个体系保持理想状态来实现大病保障医疗资源的最优配置。这就需要各个地区以当地的社会环境、经济、政策以及大病保障已有的相关政策为基础，合理地进行大病保障资金的测算，合理并有效地分配医疗资源，致力于缓解广大患者医药方面的负担，实现医保基金的合理使用，创新大病保险经办机制，转变政府职能，提升服务效率。
3.2.3建立大病保障基金为提高国民医疗的效率，可以从医保基金中划拨一部分经费进行初步的实施，来探索它的可行性。同时应重视疾病防控治疗保护机制，根据居民的需求来调整不同制度的筹资方式，减轻这些医保带来的负担，实现服务的有效提高，让这种需求适应社会的发展，建立大病保障基金[5]。
3.2.4提高保险机构承接能力，对人员进行培训与专业指导要抓紧建立统一的数据库，并及时对专业人员进行培训，确保有高素质人才上岗。对于一些医疗诊断项目和药物药品要确保其安全合理，对网络的运营进行监管与维护。加强信息系统使用培训，掌握使用方法，组织人员提前熟悉系统操作，确保新旧系统转换后的正常使用。综上分析，政府应逐步改革医疗保障体制，创新机制。各个部门要加大对商业保险大病保险的指导和监管，应当建立健全一个完整的医疗保障体系和评价系统对医疗保障体系进行协调管理和统筹设计，充分调动各个病种专业优势，发挥各部门的作用和职能，降低服务成本。始终把公平性原则作为大病保障制度的的根本准则，应用综合的方法对重大疾病病种进行管理，积极探索各种手段，关注一些特殊人群，来增强疾病治疗向预防模式转变，强化医疗质量控制。同时，对于一些管理费用等要求给予政策优惠，对于管理费用部分可以取消或不收取，此外，构建城乡居民基本医疗保障制度需要我们更多更深入的思考，加快信息平台的建设和加强专业人员的素质培养，提高各种服务渠道的能力，对于推动城乡医疗保险制度的完善，具有重要意义。
作者:李晶 单位:天津市第三中心医院分院医保办
参考文献:
[1]刘显伟，王伟.构建城乡居民基本医疗保险制度的思考与建议[J].中国农村卫生事业管理，2014（10）：1177-1180.
[2]陆丽君.可持续发展城乡居民大病保险的政策建议[J].山西财政税务专科学校学报，2014（1）：3-7.
[3]王艳艳，王宗凡.城乡居民大病保险实施效果及思考[J].中国人力资源社会保障，2015（10）：19-20.
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关键词：大病保险 三方合作 实施现状
本文系2016年度河北金融学院大学生“三下乡”暑期调研课题“调研保定市城乡居民大病保险现状”的成果。
实践团队成员：何雨、宋东杰、孙路锦、裴慧杰、宋宇歌、秦策
指导教师：刘欢
一、保定市建立城乡居民大病保险的背景介绍
《保定市经济统计年鉴2015》数据显示，保定市人口众多，是河北省人口最多的设区市，共1034.9万人（2015年），其中市区人口280.6万人，城镇人口为482.8万人。社会经济方面生产总值，城镇居民可支配收入16182元，其中城镇居民人均可支配收入23663元，农村居民人均可支配收入10558元。在基本医疗制度建设方面，2016年保定市基本医疗保险参保人数达到919.9万人，其中城镇职工为105.0万人，参保城镇居民为86.4万人，参保新农合为728.5万人。
2015年4月保定市在全省率先开始实行城乡居民大病保险制度，为进一步完善农村居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平， 切实减轻农村居民大病医疗高额费用负担。2016年1月1日起，保定市调整城镇基本医疗保险政策，城镇居民大病保险年度起付标准降至14000元，参保人员市外转诊医院扩大为三级公立医院、省人社部门确定的京津冀区域及其它省份异地就医直接结算医院，切实提高全市参保人员的保障水平。
二、保定市城乡大病保险实施现状
我团队调研的明静园小区位于保定市新市区，泰和福地水岸位于保定市南市区，大西良村位于保定市北市区，三地行政区划不同兼顾城镇农村，居民收入分为三个层次存在差距，对此地进行调研更能较为全面的展现城乡居民大病保险的落实情况和市民对其的了解情况，调研结果更具有代表性。人民广场，裕华东路，小北门为保定市人员相对密集，人流量相对较大，人员构成相对复杂的三地，三地人员密集搜集数据，进行实践调研相对方便，这三地主要为公共广场，年龄构成复杂，对该地进行问卷调研可以获得不同年龄层次对城乡居民大病保险的了解和认知，获得更加丰富的资料。同时人员流动性强，人口随机性较强，搜集的数据可信度和代表性较强。
（一）受访对大病保险了解程度不高
因为推行时间不长，调查结果表明，37%的被调查者不了解城乡大病保险，36%的被调查者只是听说过大病保险。该结果说明，国家、地方政府制定的城乡大病保险政策方针并未被广大群众熟悉，在一定程度上影响了城乡大病保险的有效实施。
（二）年龄与了解程度的关系研究
了解的人中20岁以下所占比例为3%，20岁以上所占的比例共占了97%。不了解的人中60岁以下所占比例位97%，60岁以上所占比例3%。该数据表明：随着年龄的增长（受教育程度提高，得病的概率在上升），人们对大病保险的了解程度在不断的加深。当前保定市20岁以上人群对于大病保险了解的程度相对偏高。
（三）家庭年人均月收入水平与了解程度的关系研究
了解的人群中家庭年人均月收入水平2000元以下的只占3%，而不了解的人中家庭年人均月收入水平6000元以上的无，由数据可得结论：随着家庭年人均月收入的提高，人们对大病保险的了解程度加深。当前保定市2000元以上人群对大病保险的了解程度相对的偏高。
（四）在重大疾病上的花销与了解程度的关系研究
家庭中无重大疾病患者和花销为1―5万的人群中了解的人比重低于只是听说的人，而在5―20万元的人群中了解的人比重高于只是听说的人。而20万元及以上只是听说的所占比重更多，由于调查人群等原因可能会出现不准确。由这些数据可知：随着在疾病花销上递增，对于大病保险的了解程度越深。当前保定市在重大疾病花销为5万元以上对于大病保险的了解程度相对更高。
三、完善保定市城乡居民大病保险开展的对策建议
（一）商业保险公司无法有效对定点医疗机构进行监管
人保财险保定分公司社会保险服务中心专门设立巡查部门，对定点医疗机构进行监管。但实际巡查中，商业保险公司并没有医疗服务定价权，也没有行政处罚权对医院违规行为处罚，这就说明应该给予商业保险公司承办机构更多的监管权。
（二）医保结余基金和异地报销成为制约大病保险制度实施的掣肘
在当代中国，每一行业之间、同一行业的不同地区之间的连接脱节是民众异地处理大事小情时感到最头疼的问题。然而随着互联网产业的飞速发展和群众上网率水平的不断提高，城乡居民大病保险的异地结算流程亦在不断地简化和便捷。国家要以异地结算的政策为导向，保险公司应以技术为力量支撑，增设报销的医院网点，为简化报销流程和异地结算流程开辟新道路。
（三）加强商业保险公司服务质量，密切“政企医”三方合作
作为一项国家的惠民性政策，城乡居民大病保险具有鲜明的实用性和政策性。频发的医疗事故和保险理赔纠纷可以给予我们在大病保险实行过程中更多借鉴和启示，沟通不足和服务质量的良莠不齐导致了群众的不配合、不理解，政策得不到人民认可并不是政策本身的问题，作为实施主体的承办机构商业保险公司应该承担更多的社会责任提高服务质量，定点医疗机构应该扮演好媒介的角色协调群众和承办机构的关系为商业保险公司开展工作争得更多的理解和认同。政府要在宏观角度，统筹管理细化管理规定，完善城乡居民大病保险运行模式。
经实践团队在保定市的实地调研，提出以政策完善，统筹得当，“政企医”三方密切合作的实施模式，城乡居民大病保险在实施过程中遇到的实际困难将在服务质量显著提高，便民利民逐步彰显，因病返贫、因病致贫等现象显著缓解的良好态势中迎来更多群众的支持和理解。政府、医疗机构以及商业保险公司的密切合作最终推动保定市城乡居民大病保险为人民解决生活中的实际困难，保障人民生活水平。
参考文献：
[1]孙瑞玲.政府购买社会医疗保险服务的可持续发展研究[J].中国卫生法制，2013（11）：4-6
[2]孟彦辰.商业保险公司经办城乡居民大病保险业务现状分析2015（2）.35页―39页
[3]《保定市经济统计年鉴2015》
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公众期盼的新一轮医疗卫生体制改革终于变成现实。
在公布的新医改方案中，国家已经明确指出要“积极发展商业健康保险，鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求”。
湛江的一小步试点，在全国意味着什么？
缘起一体化改革
2007年9月，广东省湛江市政府启动了城乡居民医保一体化改革。2009年1月，湛江市实现新农合和城镇居民医疗保险并轨运行的模式，全市近80％人口被纳入这一体系。
为了将这一模式扩大到新农合领域，建立起以基本医疗为主、大额补助为辅的城乡居民基本医疗保障体系，在经济相对欠发达的湛江市，政府通过在医疗保障体制改革中引入商业保险等市场手段，使563万名城乡居民在不增加个人负担的情况下，享受到了更高水平的医疗保障和医疗服务，充分体现出商业保险对基本医疗保险资金的放大效应。
“我们从去年开始与人保健康公司合作，为城镇居民做了补充医疗保险。我市居民参加基本医疗保险有每人每年缴纳20元或50元两种选择。”湛江市社会保险基金管理局政策咨询热线工作人员如是告诉记者。
湛江市社会保险基金管理局副局长冯志强介绍称，“根据医疗保险基金情况，我们按照‘缴费不提高、待遇不降低、服务上层次、管理上台阶’的基本原则，提取城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的一定比例，用于购买专业健康险公司的大额医疗补助保险，使城乡居民在缴费标准不变的情况下提高保障限额，这既放大了基本医疗保险基金，也提高了参保人员的保障水平。”
商保怎么融入医保
“我去湛江考察的时候，当地人给我举了个例子，一个农民看病花了600多块钱，为了报销，找有关部门和人员签字、盖章，送掉了10来只老母鸡，而且找了以后人家说，‘你就交20块钱还报销600啊？不行，给你报销300就行了’，农民很恼火。”人保健康总裁李玉泉坦言，这个事例虽然比较极端，但真实反映了以前参保人员报销难、审批环节复杂的诸多问题。
为配合当地政府，参与推进城乡居民医疗保障一体化改革，人保健康在不增加居民负担的情况下，为所有参保民众提供补充医疗保险和健康管理服务。“当时人保健康公司为湛江市提供了一整套经办管理补充医保服务的方案。”李玉泉说。
具体内容为，凡在湛江地区的社保参保人员交20元或50元，政府补贴90元，交20元的居民可以享受到100元起付、1.5万元封顶的医疗报销，交50元的居民享受到的报销标准同样是100元起付，但封顶线提高到3.5万元。
李玉泉说：“为了使湛江地区新农合和城镇职工、城镇居民医保并轨运行能更好地发挥作用，参保人员能够得到更大的保障，湛江市社保局在参保人员所交的20元里拿出3元钱搞补充医疗保险。这个补充医疗保险由人保健康来做。购买了这个补充医疗保险后，交20元参保人员的报销限额由原来的1.5万提高到了3.5万，即原封顶线1.5万到3.5万的这部分由人保健康理赔。这相当于把20元档次的封顶线提高了，参保人员的负担却是一分钱都没增加。”
原来参保人员的医疗费用报销仅限于在本县区医院发生的费用，现在在湛江市全市范围内的172个医院看病不仅可以报销，而且结算很方便。
李玉泉表示，如果是1.5万以下，属于社保报销的那部分，参保人员不用再拿票据来报，只要把自担的那部分付给医院，其它的由社保局跟医院结算。超过1.5万由我们健康险公司理赔，由人保健康跟医院结算，而人保健康会预先拨款项给医院，到年底多退少补再统一结算。
人保健康在当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就业巡查、与医院直接结算等专业化管理服务，方便了参保民众的就医治疗和费用结算报销，有效控制了不合理医疗行为，提高了有限的医疗保障运行效率。李玉泉特意补充道。
此外，由人保健康与社保部门共同开发的医保信息管理系统，可以对参保人员就医行为实施全程监控，防范了挂床住院、小病大医等现象，减少了不合理赔付等。
模式可以探索
对于引入市场机制、与商业保险公司的这种合作，冯志强坦言，减少了政府管理成本，弥补了经办机构管理力量的不足。而且，借助其专业技术力量、管理经验和网络优势，合署办公，共同管理，实现了资源共享和优势互补，有效整合了社会资源，提高了相关机构的管理服务水平，方便了参保民众就医治疗，提高了医疗保障体系的运行效率，实现了参保人员、政府、医院和保险公司的四方共赢。
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论文关键词：城乡统筹 医疗保险 发展方向
目前由城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗等制度构成的中国城乡基本医疗保险体系已初步形成，从制度上实现了对城乡居民的全覆盖。荆州市在2010年对建立统筹城乡的医疗保险制度做了一些列探索，然而也存在不少问题，需要继续完善以实现目标。
一、荆州市医疗保险制度的运行现状
基本医疗社会保险主要包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗制度组成，下面将从这三个方面来考察荆州市医疗保险制度的运行现状。
（一）荆州市城镇职工医疗保险制度的运行情况
2010年荆州市城镇职工医疗保险参保人数达到55.8万人，净增长1.63万人，其中市直职工参保21.7万人，参加基本医疗保险5.74万人。荆州市医保基金收入56159万元，基金支出49194万元，期末统筹累计结余43018万元。
在缴费情况方面：一是调整了城镇职工住院医疗保险的缴费标准；二是逐步建立城镇职工医疗保险最低缴费年限制度。在补偿情况方面：一是提高了城镇职工医疗保险住院基本医疗费用保险待遇；二是提高了城镇职工医疗统筹基金最高支付限额标准；三是提高了城镇职工住院特殊检查、特殊治疗、特殊材料及乙类药品报销比例；四是扩大了城镇职工医疗保险慢性病门诊范围和保险标准。
（二）荆州市城镇居民医疗保险制度的运行情况
2010年荆州市城镇居民医疗保险参保人数达到150.1万人，其中中心城区参保42万人。参保人数净增15.7万人。
在缴费方面：参保城镇居民可按自身经济承受能力和实际医疗保障需求自由选择筹资标准及相对应的待遇水平。在补偿情况方面：一是提高了城镇居民医保统筹基金最高支付限额标准；二是建立了缴费年限与待遇水平挂钩的激励机制；三是将生育医疗费用纳入居民医保报销范围。
（三）荆州市新型农村合作医疗制度的运行情况
荆州市新农合的参合率逐年提高，从2007年的84.73%提高到2009年的91.66%。农民个人的缴费额从2007年的15元/人提高到2009年的20元/人。财政补助则从2007年的40元/人提高到2009年的80元/人。新农合受益面也不断扩大，从2007年的58.79%扩大到2009年的75.92%。
二、荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题
（一）公平视角下荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题
1．漏保和重复参保现象同时存在
漏保现象主要是由于医保制度本身的设计上存在着一定的问题，让灵活就业人员、生活困难人员没有纳入到制度中，却又没有相应的辅助措施。同时，重复参保现在也比较严重，重复参保的人中一部分是由于扩大覆盖面的需要而“被”重复参保的，另一部分是由于利益的驱使而重复参保的。这说明重复参保现象出现的原因主要是监管不严造成的。
2．由于政策的不一致带来执行中的矛盾
2010年荆州市新型农村合作医疗人均筹资额为150元，其中个人缴费30元，政府补助120元。城镇居民可在两个档次的筹资标准中自由选择，人均筹资额分别为150元和250元，而城镇职工住院医疗保险最低缴费600元。由于政策的筹资标准不一致造成公民在加入不同制度时会有一种不公平感，这加大了制度执行的阻力。
3．不同制度间待遇差异明显
由于筹资额的不同，三项制度的支付比例和保障水平存在着较大差异。从政策设定的比例也可以看出，在级别相当的医院中，城镇职工医保的报销比例最高，再依次是城镇居民医保、新农合。从保障水平来看，高低顺序依然是相同的，保障水平存在很大差距。
（二）效率视角下荆州市医疗保险制度运行过程中存在的问题
1．社会互济程度降低
由于城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗每个保险项目有不同的资金来源，实行不同的制度模式，只对各自的参保对象负责，体现互助互济的社会统筹基金只限用于统筹区域内。由于三大基本医疗保险的覆盖人数、参保对象的健康结构不同，这种板块内部的社会化无疑降低了社会互济程度。
2．管理机构分散，行政成本高
荆州市基本医疗保障工作分属两条线管理，管理模式各不相同，机构重叠，人员编制大幅增加，而且不同的管理机构同时对应同一医疗机构，使医疗机构的管理成本不断上升，尤其对医疗保障事业的发展难予统筹规划和平衡。按现行政策，基本医疗保障是用三张“网”覆盖，由于三块医保扩面任务都很重，在扩面工作上互相挤占，无序竞争，使部分参保对象交叉参保，重复参保，给国家和参保人造成损失。
3．限制规定多，便民措施少
由于统筹层次低、条块之间相互割裂、恶性竞争，因此有许多限制性的规定，如转诊转院的审批在不同地方和不同等级的医院报销比例的不合理限制；药品使用的不合理规定；参保和待遇支付手续繁杂等。相反，利民、便民的人性化措施则太少。这使得统一制度中、不同制度间为参保者提供的服务不能实现效率最大化。
4．城乡医疗资源配置不合理，资源闲置与紧缺并存
荆州市两家三甲级医院都集中在中心城区，全市卫生技术人员中，大多数优秀的医学专家以及大中型跟高新医疗设备集中在中心城区，医疗资源过分集中也导致资源利用效率不高。而农村业务用房、基本医疗设备和医务人员数量均严重不足，农村卫生服务可及性差，服务能力低。
三、荆州市统筹城乡医疗保险制度的发展方向
中国医疗保险研究会会长王东进将覆盖城乡的基本医疗保障体系的步骤分为“三步走”战略：第一步把城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助(即“四大板块”)的四项保障制度的框架建立起来。第二步是在继续巩固和完善各项保障制度的同时，着手研究板块之间保障制度之间的衔接问题，提高统筹层次，探索实现全体参保人员在保障体系中的自由选择和流动的有效途径。第三步是进一步完善政策体系，基本建立起覆盖城乡的基本医疗保障体系。结合荆州市的情况，推进城乡基本医疗保障制度统筹发展的基本做法有：
（一）打破身份界限，让每个公民公平地参与医疗保险
我国的基本医疗保障制度之间存在着身份界限，三项基本医疗保障制度的参保居民之间存在城乡户籍界限，一方面我们应该打破身份界限，采取适当的措施帮助困难群体加入基本医疗保险，着力扩大基本医疗保险的覆盖面。另一方面，重复参保问题时有发生，最有可能重复的是户口在农村、工作在城市的人同时参加新农保和城镇职工医保。因此，要妥善处理好此类重复参保人员的问题，理清参保类别。
（二）整合业务经办资源，实现管理一体化
目前荆州市城乡医疗保障管理机构分散在多个部门，如下表：
从上表看出,目前荆州市城乡居民医疗保障管理体制相当分散化,这不利于未来统筹城乡医疗保障体系的整合。针对这个问题，要实现城乡医疗保障制度的统筹发展，要从以下几个方面着手：第一，设定一个法定的、统一的政府组织对城乡基本医疗保障制度进行管理。从省级到乡级都设定医疗保险管理机构，实行垂直领导。这样不仅能在形式上实现统一，而且在功能上也能实现整合；第二， 实现信息共享，整合资源增进效率。
（三）实现制度一体化、让每个公民公平地享受基本的医疗保险
就目前的情况来看，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗这三项制度的统筹分割，统筹层次是县（市）级统筹。这不利于在更大的范围内分散风险。随着人员流动的频繁，异地就医和医疗保险关系的转移接续问题迫切需要得到解决。
1．实现城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗制度并轨
主要是基于以下考虑：一是两者的筹资水平接近，新农合略低于城镇居民医疗保险，两者的整合有利于提高新农合的筹资水平。二是从基金管理上看，新农合的统筹层次略低于城镇居民医疗保险，两者的整合有利于提高新农合的统筹层次。三是两者的整合有利于打破城乡医疗保险制度分割的局面，有利于推进户籍制度改革。
2．实现城乡居民医疗保险与新型农村合作医疗的整合
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一、2020年上半年医保民生工程实施进展情况
（一）城乡居民基本医疗保险
2020年全县城乡居民县内参保85.28万人，当年筹集基金6.82亿元。1-6月居民医保结算33.07万人次，总医疗费用5.45亿元，统筹基金支出2.63亿元（不含大病保险支付3351.2万元和个人账户支付346.2万元），占筹集基金总额38.56%(含大病保险和个人账户支出总额为3.0亿元，占43.98%)，受益率38.78%。其中，普通住院补偿5.07万人次，统筹基金补偿1.96亿元；慢性病补偿12.28万人次，统筹基金补偿3849.47万元；普通门诊补偿13.03万人次，统筹基金补偿512.81万元；意外伤害补偿3575人次，统筹基金补偿2009.42万元；住院分娩补偿2390人次，统筹基金补偿237.66万元。住院统筹基金实际补偿比为49.2%。
（二）城乡居民大病保险
1-6月城乡居民大病保险患者3749人，13306人次，发生大病医疗总费用1.89亿元。其中基本医保段医疗费用1.28亿元，基本医保支付8430.2万元；大病保险段医疗费用5460.8万元，大病保险支付3351.2万元；大病保险段医疗费用实际补偿比61.4%。
（三）城乡医疗救助
1-6月城乡医疗救助补偿50383人次，救助金额1957.67万元。其中：医疗救助“一站式”结算49758人次，补偿1858.05万元；其他困难群体申请医疗救助审批结算625人次，补偿99.62万元。
（四）健康脱贫综合医疗保障
截止6月，2020年为建档立卡贫困人口10.5万人代缴参保费用2631.38万元。
1-6月贫困人口发生住院、门诊医疗费用91381人次，医疗总费用9220.6万元，综合补偿7854.97万元。其中，住院8855人次，住院总费用6775.95万元，综合补偿5634.14万元，贫困人口住院综合补偿比83.15%；门诊慢性病48367人次，慢性病总费用2097.48万元，综合补偿2022万元，贫困人口慢性病综合补偿比96.4%；普通门诊34159人次，普通门诊总费用347.18万元，综合补偿198.83万元，贫困人口普通门诊综合补偿比57.28%。
1—6月，健康脱贫兜底“351”累计保障1388人次，保障资金178.51万元；慢性病补充医疗保障“180”累计保障48367人次，保障资金435.92万元。
二、2020年上半年主要工作做法
（一）加强政策宣传力度，着力提高群众政策知晓率和满意度
一是印制《医保政策问答》、《健康脱贫50问》、基本医疗保险宣传画、医疗保障负面清单等宣传材料约3万份，发送至各乡镇、村以及各定点医疗机构，保证医保政策宣传全覆盖。
二是开展医保民生工程“走上街头”政策宣传和“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动，设置宣传台，现场发放宣传品、面对面答疑解惑，让群众充分感受到医保服务的温度。
三是各定点医药机构和经办机构通过悬挂横幅、设置宣传栏、张贴宣传画、展板以及利用电子屏滚动播放等方式，多途径、多形式进行医保政策宣传活动。
四是及时进行医保政策信息公开。在政府网、微信群、QQ群、公众号等新媒体上及时全面公开政策信息和实施情况，保障人民群众和社会各界及时、全面了解医疗保障工作。
（二）加强政策学习、业务培训，着力提升医保政策实施成效
一是积极贯彻执行省、市各项医保政策，及时转发《市2020年城乡居民基本医疗保险实施办法》等文件，保障医保政策及时传达到基层、及时落地生效。
二是及时组织政策学习、业务培训。根据工作需要，先后组织召开“县医保四项民生工程动员暨政策培训会”、“县打击欺诈骗保集中宣传月暨政策培训会”，各定点医药机构约150人参加集中学习和政策培训。
三是做好对定点医药机构业务经办人员的日常业务指导和参保群众政策解释工作。指派专人联系医共体牵头医院和有关医药机构，通过现场指导、电话、工作qq群、微信群等途径，及时解决一线工作中出现的各种问题；对参保群众的政策咨询、来信来访，积极予以热情接待，并耐心做好解释答复工作。
（三）加强医药机构监管，着力保障医保基金运行安全
根据省医保局《省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理方案》、市医保局《关于印发<市医疗保障局关于开展基层医疗机构专项治理行动工作方案>的通知》精神和工作部署，我县3月15日至3月31日，开展全县基层医疗机构专项治理自查自纠活动；4月20日至4月30日，在自查自纠基础上，开展基层医疗机构专项治理复查工作；县医保局先后制定了《县医疗保障局基层医疗机构专项治理行动复查工作方案》，开展基层医疗机构专项治理行动，产生了有效的震慑力，有力打击了违规违纪行为，保障了人民群众“救命钱”的安全。
（四）加强“17+13+X”抗癌药和国家组织药品集中采购使用工作落实
一是依据省《关于做好“17+13+X”种抗癌药网上集中采购的通知》文件，严格按照“五确保、两考核”的要求，落实“17+13+X”种抗癌药的挂网采购、临床规范化使用，医保结算与支付等有关工作，截至2020年6月30日我县医疗机构已采购使用销售“17+13+X”种抗癌药品金额150多万元。
二是严格按时间节点全面落实国家集中采购中选药品的采购工作，截至2020年6月30日，已合计采购国家集中采购中选药品金额250多万元，品种数53种，节约药品费用约800万元以上，大幅度降低虚高药价，显著降低患者负担。
三、2020年下半年工作安排
（一）进一步加大宣传力度，创新宣传方式方法，全方位、多层次、多渠道地宣传医保民生工程政策、业务经办流程、实施成效，使政策不断深入人心，为城乡居民医保提标扩面工作营造良好的外部环境。
（二）持续做好医保民生工程待遇保障工作。一是按照有关政策规定继续做好城乡居民年度参保工作；二是严格执行“一站式”结算，为参保群众提供方便、快捷、优质、高效的医保经办服务；三是精准维护医保政策待遇，切实保障参保群众利益；四是规范费用审核，及时拨付结算资金，提高参保群众获得感、满意度。
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社会保障是保障人民生活、调节收入分配的一项基本制度，在推动经济发展、促进社会和谐方面具有重要作用。党的十报告明确提出了要“全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系”，并确定了“全覆盖、保基本、多层次、可持续”的指导方针。近年来，河北省社会保障体系建设日益完善，覆盖城乡的统一社会保障体系初步建立，社保覆盖面持续扩大，社会保障待遇水平连年提高，为保障和改善民生做出了重要贡献。
一、河北省社会保障体系建设的现状
（一）覆盖城乡的社会保障制度体系初步建立
1. 养老保险制度建设取得重要成果。在实现企业职工基本养老保险省级统筹的基础上，建立了城乡居民社会养老保险制度，并实现了城乡统筹和制度全覆盖。截至2014年底，河北省参加企业职工基本养老保险人员和机关事业单位养老保险人员达到1 250多万人，领取待遇人数达到355万人。参加城乡居民养老保险人数达到近3 300万人，领取待遇人数达到近870万人。①
2. 基本医疗保险制度实现全覆盖。河北省已经建立起覆盖城乡居民的较为完备的基本医疗保障制度体系。截至2014年底，全省城镇职工、城镇居民参加基本医疗保险的人数达到近1 550万人，新农合参合农民5 235万人，参合率达到98.5%。全省参保人数达到6 700多万人，基本实现全民医保的目标。
3. 社会救助制度建设取得重要进展。城乡居民最低生活保障制度建立了低保标准与物价上涨的挂钩联动机制。城乡医疗救助范围扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体，并对流浪乞讨人员给予专项生活和医疗救助。2014年，河北省城市低保对象63.5万人，月人均保障标准达到450元人民币；全省农村低保对象达到210万人，月人均保障标准达到208元人民币；全省农村五保供养人员近24万人。
4. 社会福利制度建设取得重要突破。建立了孤儿基本生活保障制度，加大了养老服务体系建设力度，重点支持“多院合一”的民政事业服务中心建设，以居家养老为基础、社区养老为补充、政府养老为保障的多层次养老服务体系初步建立；公办养老服务机构、网络呼叫社区养老服务平台和农村互助幸福院等多种养老服务形式得到蓬勃发展。如保定市顺平县“多院合一”养老模式和邯郸市肥乡县农村互助养老模式得到各方好评。
（二）社会保障水平实现较大提高
河北省社会保障的覆盖面已逐步从城镇扩大到农村，从国有企业扩大到各类用人单位，从职工扩大到居民。特别是近年来，河北省妥善解决了未参保集体企业基本养老保险、关闭破产企业退休人员和困难企业职工基本医疗保险、“老工伤”等历史遗留问题，消灭了一批空白点，为建设经济强省、和谐河北奠定了更加坚实的基础。各项社会保障水平连年提高，使更多的人分享到经济社会发展成果，得到更大实惠。企业职工基本养老金标准连续10年提高，月人均标准由2005年的658元提高到2014年的2 136元。城镇居民医疗保险和新农合政府补助标准，分别由试点初的每人每年55元和20元提高到2014年的320元，医保报销比例和金额逐年提高，大病保险工作也得到快速推进。城乡低保月人均补助水平分别由2007年的90元和39元提高到2014年的239元和119元；农村五保集中供养年人均支出水平由2007年的1 023元提高到2014年的5 000元，低收入者的基本生活得到有效保障。
（三）医药卫生体制改革工作顺利推进
2009年新的医药卫生体制改革（以下简称医改）启动以来至2014年底，河北省累计支出医改资金超过1 800多亿元人民币。一是保基本，着力健全全民医保体系。不断加大医保资金投入，巩固扩大医保覆盖面，提高基本医疗保障水平。人均基本公共卫生服务经费标准也由15元提高到35元，全面开展建立城乡居民健康档案等11类43项基本公共卫生服务，农村孕产妇住院分娩等6项重大公共卫生服务项目，实现基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目的有效提供。二是强基层，着力提升医疗能力。医改资金主要投向县级，积极推进公立医院改革，增强基层医疗卫生机构服务能力，保证基层医改的顺利进行。基本药物制度在乡镇卫生院得到有效实施，2014年，河北省基本药物零差率销售补助从2011年的人均4元提高到人均8元，此项标准在全国处于较高水平。农民由过去的“大病拖、小病扛”逐步转向“敢看病、愿看病、看得起病”。三是建机制，着力优化管理方式。先后建立了基层医疗卫生机构绩效分配、医保付费、风险防控、以奖代补和村医多渠道补偿等一系列投入保障和运行管理机制，为医改顺利推进提供了保障。同时，省级财政每年对基层医疗卫生机构落实绩效工资、基本药物制度和推进综合改革进行奖补，较好地调动了各地推进医改的积极性。
二、河北省社会保障体系建设面临的挑战
尽管河北省社会保障工作取得了较大成绩，但随着经济社会的发展，人口老龄化、城镇化水平不断提高、地方财力约束等因素也对河北省社会保障体系建设带来挑战。
1.人口老龄化对社保基金保障能力带来挑战。据统计，河北省2014年60岁以上老年人口在1 000万人左右，占总人口的13.7%，已超过国际公认的10%的人口老龄化预警线。老龄化社会的迅速到来不仅将大大加重劳动年龄人口的税收和社会保障负担，也给社会保障资金带来了巨大压力。
2. 城镇化加速对完善社保管理机制带来挑战。2013年，河北省城镇化率为48.12%，比2012年提高1.32个百分点，城镇人口达3 528.45万人，比2012年增加117.92万人。②城镇人口增加，意味着社会保障整体水平要随之提高，这必然会加大社保基金的压力。此外，因为我国的就业和社会保障制度主要是针对城镇人口设计实施的，实行的是城乡差别的社会保障制度，如何适应城镇化过程中数亿农村转移劳动力的需求，也将是一个重大课题。据调查，进城农民工加入了城镇养老保险的为16.4%，加入城镇医疗保险的为18.6%，加入失业保险的为9.4%，加入工伤保险的为27%，平均不到20%。这就意味着还有80%的农民虽然在城里工作，但没有社会保障。这种现象已经成为阻碍进一步推进城镇化的障碍，也是导致社会不和谐、分配不公平的一个重要方面。
3. 转变经济发展方式对健全社保制度带来挑战。党的十报告指出，要把推动发展的立足点转到提高质量和效益上来，使经济发展更多依靠内需特别是消费需求拉动，更多依靠科技进步、劳动者素质提高、管理创新驱动。消费需求拉动作用的发挥不仅与居民的可支配收入密切相关，还与社会保障体系是否完善相关。只有居民收入切实增加了，社会保障真正到位了，才能有效消除居民在养老、医疗、失业等方面的后顾之忧，才能真正提高居民消费需求。而通过“依靠科技进步、劳动者素质提高、管理创新驱动”拉动内需，意味着资本、技术排挤劳动力的程度将增加，同时，淘汰落后产能、关闭高污染、高耗能企业的措施也会导致部分工人下岗失业。这些无疑都将加大社会保障的压力。
4. 社保待遇水平不断提高对地方财力带来挑战。社会保障的一个特点就是保障资金支出具有刚性，只能增加，不能减少。但随着财政收入逐步转向中速增长阶段，这种收支的矛盾也正在加重。近年来，河北省财政收入增幅逐年放缓，2012年全部财政收入3 479.3亿元人民币，比上年增长15.3%；2013年河北省全部财政收入完成3 641.5亿元人民币，比上年增长4.7%，增幅比上年同期回落10.6个百分点。③社保资金需求的不断提高与财政收入增速放缓之间的矛盾将会越来越突出。
三、当前河北省社会保障体系存在的问题
1. 制度碎片化。我国现行的各项社会保障制度是按城乡、群体、地区的差别分别建立的，再加上省级、市级、县级统筹层次的区别，使得现行社会保障制度出现“碎片化”现象。各项社保制度间缺乏必要的有效衔接，不仅存在社保待遇上的差别，而且增加了社会管理成本。例如，在养老保险方面，就分为企业职工基本养老保险（省级统筹）、城乡居民社会养老保险（县级统筹）、行政事业单位离退休制度、自收自支事业单位养老保险等几部分。
2. 管理不统一。突出表现为相同类型的社保制度却由不同的部门分别管理。例如在医疗保险方面，城镇职工和居民基本医疗保险由人力资源社会保障部门管理，新型农村合作医疗由卫生部门管理，城乡医疗救助则由民政部门管理。而且各管理机构也分别建立了独立的信息化管理系统，这些信息管理系统分头规划、分别管理，给各管理机构进行政策协调和资金管理设置了障碍。
3. 政策需完善。从河北省社会养老保险实施情况看，参保对象大多为60岁左右的人员。在当前的政策规定下，参保人员每月领取的补助金额较低，这对于一些缴费年限较长的中青年人吸引力较小，“多缴多补”和“长缴多得”的激励约束机制未能很好地发挥作用，另外还有重复参保和异地接续等问题需要解决。以医药卫生体制改革为例，医改能否成功的关键，在于能否通过改革真正建立起促进医院可持续发展的机制，人民群众的“看病难、看病贵”问题能否得到真正解决。从目前情况看，基本医疗保障体系中的很多机制并没有很好地建立起来，部分配套政策还有待完善。
4. 监管难到位。社保资金事关人民群众切身利益、涉及千家万户，政策性强，用途非常明确，如何管好用好社保资金，一直受到各级政府的高度重视和社会公众的高度关注。但随着资金量的逐年加大，社保资金使用上存有一些问题。例如，社保资金的违规使用、挤占挪用、虚报套取，有的地方在社保待遇的认定上不够公开透明，存在优亲厚友现象等。
四、完善河北省社会保障体系建设的政策建议
1. 做好社会保障制度的顶层设计。第一，制度安排必须与我国国情以及河北省省情相适应。就我国而言，最大的国情就是目前还处于社会主义初级阶段；就河北省而言，最大的省情就是大而不强，依然欠发达。社保体系顶层设计，应以适度普惠作为发展理念，要考虑当前，更要放眼长远，不搞权宜之计，确保在经济和社会协调发展过程中，逐步提高社会保障水平。第二，切实改进管理分散的问题。进一步理顺社会保障管理和经办体制，将分散在不同部门或同一部门内不同的经办机构整合为统一的经办服务平台。第三，加快社保保险费改税步伐。逐步建立劳动部门管政策、税务部门管征收、财政部门管资金、社保机构管发放的运行机制。这样既有利于节约征收成本，提高社保基金的运营效率，又可以解决因人口流动而带来的社保的转移接续问题。
2. 做好各项社会保障政策的有效衔接。推进同类政策和不同地域间社保政策的衔接，自上而下地推动工作开展。第一，改革完善企业和机关事业单位社会保险制度，实现企业与机关事业单位各项社会保障制度的有效衔接，实现新旧制度的平稳过渡。第二，整合城乡居民养老保险和医疗保险制度，实现城市与乡村居民在基本养老保险和基本医疗保险制度上的平等。第三，加快城镇低保、农村五保供养与城乡居民社会养老保险、住房保障等制度间的衔接，将就业政策与最低生活保障、失业保险制度有效衔接，真正解决社保制度交叉和重复的问题。第四，实现基础养老金全国统筹，更好地体现我国养老保险社会统筹和部分积累相结合的制度要求。
3. 做好社会保障体系的运行机制创新。第一，完善社会保障基金投入机制。统筹考虑基层财政的实际情况，完善基金分配机制，切实加大对财力较弱县的转移支付以及社保专项资金的补助力度，确保社会保障体系运行的顺利。第二，完善社会保障筹资机制。在增加政府投入的同时，充分调动个人和社会的力量，特别是要针对个人缴费积极性不高的问题，建立个人缴费与社会保险待遇挂钩的机制，激励参保人早缴费、多缴费、长缴费，增加个人账户积累。第三，建立信息共享机制。加强部门间信息平台整合，以社会保障卡发放应用为契机，推进建立全省统一的人口信息资源库，并建立联网查询审核机制，为各种社保资金的核定、发放和监管提供依据，有效避免重复参保和骗取套保等问题的发生。
4. 做好社会保障资金的有力监管。第一，提高基层财政社保管理人员的政策执行水平，严格遵守社会保险基金财政专户管理等制度办法，杜绝违规行为发生。第二，推行养老、城乡低保、医改等社保基金绩效评价，将评价结果及时向社会公开。第三，坚持全程监管。建立定期巡查机制，委托中介机构进行审计检查，确保每一笔资金的使用规范。
注释：
①河北省社会保障体系建设的相关数据由笔者从相关部门得出。如无特别表明，均是此来源。
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一、2012年主要工作完成情况
（一）加大再就业资金支持力度，扩大就业和促进就业
一是充分发挥财政对就业的积极作用，帮助下岗失业人员及生活困难人员实现再就业。财政投入再就业资金1384万元，其中安排再就业创业培训75万元，对812名自主创业人员提供创业培训，带动2436人就业；拨付小额贷款贴息资金580万元，小额贷款担保基金100万元，支持劳动密集型产业发展，为681名创业人员提供贴息贷款7878万元，有4个劳动密集型企业享受了财政贴息优惠政策；拨付公益性岗位补贴296万元，购买城市公共服务和基层社会管理岗位418个；为残疾人购买公益性岗位128个，安排资金38.4万元。
二是以高校毕业生、农村转移劳动力、残疾人和困难人员为重点，实施就业援助。2012年，财政拨付122名大学生见习补助资金99.96万元和34名“三支一扶”高校毕业生补助资金48.49万元；全力支持职业技能培训、免费再就业培训和农村劳动力转移培训工作，2012年参加免费培训318人，财政拨付培训资金31.8万元。
（二）进一步健全和完善社会保障体系
一是提高城乡居民特别是低收入群体基本生活水平。继续落实提高企业退休人员基本养老金待遇，人均月增资197元，调资后企业退休人员基本养老保险已达到每人每月1350元，2012年拨付企业退休人员基本养老金7244万元，同时，为638名城镇未参保人员及手工联社未参保人员发放生活补助229万元，改善了他们的基本生活；继续实施“三院”人员和离任“两老”人员生活补贴制度，促进基层社会建设的平稳运行；全面落实了重点优抚对象、企业干部、1953年底前参军后在企业退休的退役士兵以及参战人员的抚恤和生活补助标准，提高了城乡义务兵家属优待标准，2012年，财政拨付优抚资金881万元。
二是健全城乡医疗保障体系。继续做好城镇职工基本医疗保险工作，扩大城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围，提高城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗基金使用率和居民报销比率，完善政策性关闭破产国有企业退休人员的医疗保险工作，积极实施城乡医疗救助。2012年，我县城乡医疗保障支出达8109元其中：城镇职工基本医疗保险支出3034万元，城镇居民基本医疗保险890万元，城乡医疗救助支出287万元。城乡医疗保障体系的进一步完善，让人民群众真正享受“老有所养，病有所医”的社会保障福利。
三是完善覆盖城乡居民养老保障体系。首先，继续实施高龄老人长寿补贴制度，今年已拨付高龄老人长寿补助290万元，有2875位长寿老人享受了补助；其次，继续推进被征地农民养老保险工作，已有2320名失地农民已经办理了基本养老保险手续，县财政安排失地农民养老保险金583万元，并有849名失地农民已享受每人每月200元的养老生活补助，财政共拨付失地农民养老生活补贴237万元；第三，深入贯彻落实“三类”人员参加养老保险的政策措施，安排“三类”人员养老保险300万元，
四是确保城乡居民社会养老保险有序进行。2011年7月1日，我县启动城乡居民社会养老保险试点工作，财政部门积极筹措资金，按照城乡居民参保人数和补助标准，足额安排配套资金176万元，2012年，有20599位60周岁以上城乡居民享受基础养老金待遇资金1436万元，并根据实际工作需要，合理安排试点工作经费，为城乡居民社会养老保险全覆盖提供坚实的财力保障。
（三）提高社会救助水平，保障城乡困难群众的基本生活
一是切实保障困难群众的基本生活，提高了城乡困难群众救助水平。2012年，财政安排并按时拨付城乡低保户、农村五保户、城市“三无”对象和精减退职老弱残职工生活补助达1674万元；加大城乡医疗救助资金投入，将城乡困难群众和重点优抚对象纳入医疗救助范围，并适当调整报销比率；进一步规范城乡困难群众救助资金的发放程序，实现动态管理下的“应保尽保”；支持老年人和残疾人等福利事业的发展，继续加强流浪乞讨人员和城乡困难群众救助管理工作。
二是提高自然灾害救助能力。加大对自然灾害生活补助资金投入，建立科学规范的救济、救灾制度，提高抗灾救灾的应急保障效能，对临时性、突发性事件原因造成基本生活出现暂时困难的低收入家庭实施临时救助，2012年县财政安排救灾资金100万元。继续执行农村住房保险制度和农村困难群众住房救助制度，为多灾易灾地区抗灾能力弱的困难群众危房改造维修提供补助。2012年全县共有42786农户参加了农房保险，财政支付保险费64.18万元。
（四）加大公共卫生投入，深化医药卫生体制改革
一是推进国家基本药物制度改革。支持我县各乡镇卫生院及村卫生所全部实施国家基本药物制度，实行药品零差价销售，进一步完善财政对基层医疗机构的补偿制度，围绕“核定任务、核定收支、核定补助、绩效考核”，推进医疗卫生体制改革，建立多渠道补偿机制。保障了基层医疗机构正常运转的资金需要，2012年安排乡镇卫生院基本工资及绩效工资509万元，安排基本药物改革资金60万元。
二是促进基本公共卫生均等化改革。继续支持免疫规划、重大传染病防治、农村改水改厕、农村孕产妇免费分娩等重大公共卫生服务项目的顺利实施；推动公共卫生、农村卫生事业发展，提高财政资金使用效益。
三是积极推进新型农村合作医疗工作。2012年全县参合人数161638人，参合人数占农业人口的95.04%，参合人数比2011年增加1396人。2012年筹集新农合资金4687万元，其中上级财政补助资金3520万元；县财政按人均22.2元补助资金359万元；农民自缴费808万元。2012年新农合医疗支出达4016万元，补助人数达183838人次。
（五）加强财政社会保障资金管理制度，提升服务水平
一是认真贯彻财政社会保障资金管理制度，加强社会保障资金的监管，及时完成社保资金、社保指标的拨付、登记和核对工作，提高了数据质量，做好社保口部门预算，按时间进度拨付社会保障资金，确保社保资金预算执行的均衡性，切实强化社会保障资金的跟踪问效工作，确保资金的安全。二是推进社保基金管理工作，会同有关部门完成了2013年度社会保险基金预算报表和2011年度社会保险基金决算报表的编制，并加强社会保险基金预算执行管理。三是加大对社保专项资金的监管力度，2012年共审核本级追加报告67份，核定资金586万元，核减资金156万元，核减比例达27%。
二、2013年工作思路
2013年，社保股将以创业服务为契机，继续贯彻落实“保增长、保民生、保稳定”的指示精神，按照上级的各项工作部署和局里的统一安排，全力做好保障和改善民生，积极推进各项财政社会保障工作。
1、积极落实2013年公共财政政策，按时间进度做好社会保障资金的拨付工作，加强社会保险基金预算管理，加快预算执行进度，进一步改善民生，促进社会和谐。
2、扩大就业和促进就业，积极落实上级出台的相关就业政策，充分发挥积极财政政策对就业的促进作用，切实减轻企业负担，积极筹措资金，做好高校大学生和困难群体的就业援助工作。
3、巩固和完善社会保障体系和城乡医疗救助体系。继续加强对基本养老保险、城乡新农保、失业保险、工伤生育保险及失地农民养老保险的资金管理工作，及时拨付养老保险待遇及医疗补助；继续做好城镇职工医疗保险工作，扩大城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗覆盖范围，提高医疗基金使用率。及时安排和拨付城乡困难群众的基本生活补助资金，加强对救灾资金管理，提高抗灾救灾的应急保障效能，确保优抚安置对象的待遇落实。
4、深化医疗卫生体制改革，缓解群众看病难、看病贵的问题。积极推进基本药物制度改革，建立多渠道补偿机制，加大对公共卫生、农村卫生事业发展的投入，提高财政资金的使用效益，建立健全公共卫生经费保障机制，巩固和完善新型农村合作医疗制度，加强资金使用管理。
