评估合同范文

导语：如何才能写好一篇评估合同，这就需要搜集整理更多的资料和文献，欢迎阅读由公文云整理的十篇范文，供你借鉴。

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受托方（乙方）：

签 订 时 间：

签 订 地 点：

委托方（甲方）：

住 所 地：

法定代表人：

联系人：

通讯地址：

电 话： 传 真：

电子信箱：

受托方（乙方）：

住 所 地： 杭州

法定代表人：

联系人：

通讯地址：

电 话： 传 真：

电子信箱：

本合同甲方委托乙方对甲方是否符合省政府办公厅《转发省科技厅关于浙江省高新技术企业认定工作实施意见的通知》（浙政办发[2001]20号）中所规定的省高新技术企业认定条件进行评估，乙方接受委托并进行此项评估工作。双方经过平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，达成如下协议，并由双方共同恪守。

一、乙方根据“独立、客观、公正、科学”的原则和浙政办发[2001]20号文件中规定的认定条件，参照《中国高新技术产品目录》（2000）和《中国高新技术产品出口目录》（2003），组织专业技术专家和注册会计师对甲方提供的申请认定材料、数据进行核实、评估。

二、自签定本合同30个工作日内，乙方向甲方出具《浙江省高新技术企业认定评估意见书》（以下简称评估意见书）。

三、在签定本合同的同时，甲方应向乙方提供下列申报材料、数据，一式三份：

（一）浙江省高新技术企业认定申请书；

（二）企业法人营业执照复印件；

（三）企业上年度资产负债表、损益表；

（四）申报产品的科技成果鉴定（评审）证书、专利证书或计算机软件著作权登记证书（植物新品种登记证书、新药证书）、技术成果受让合同（协议书）、产品生产许可证（产品入网许可证）、产品生产工艺环保证明、产品列入各类科技计划文件及获奖证书。

四、乙方在对甲方进行财务数据核实时，甲方需提供经相关会计事务所审计的财务报表及相关产品的销售发票。

五、乙方在组织专家进行现场考察时，甲方有义务提供相应的工作条件和文件资料。

六、评估费用由浙江省科技厅支付给乙方，甲方无需向乙方支付任何费用。

七、乙方出具的评估意见书仅供甲方申请认定浙江省高新技术企业时使用。

八、除省科技厅、所在地市、县（市、区）科技局外，乙方不得将评估意见书泄露给任何第三方。

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九、甲方负责所提交评估申报资料、数据的完整性与真实性；乙方仅负责对甲方提供的申报资料、数据进行评估、核实。

十、除评估专家外，乙方不得将甲方提交的申报材料、数据内容泄露给任何第三方。

十一、本合同一式四份，双方各执二份。

十二、本合同经双方签字盖章后生效。

·委托培训合同 ·审计鉴定合同 ·委托投资合同 ·委托书

甲方(盖章)：

法定代表人/委托人（签名）：

年 月 日

乙方(盖章)：

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1.1合同双方对物流服务行为性质的认知偏差

物流产业作为服务行业在我国属于新兴产业，其发展过程、组织形式和相关的法律法规的完善都还需要一个时间过程，不同形式的物流服务涉及的法律关系和性质也不相同。目前我国物流服务市场上存在的物流服务组织形式及其内容主要有表1所示的几种方式。第一种经营方式与传统仓储运输业务的区别不大，在法律性质上从属于运输仓储合同关系；第二种经营方式一般在提供一种性质的物流服务的同时附加另外一种服务，诸如仓库所有者在租赁合同中另外附属搬卸劳务服务，那么这份合同就是租赁合同和委托合同的综合，从法律性质上来看就合同具体约定；第三种经营方式在法律性质上表现为委托合同关系。

不同的物流服务组织形式其法律性质不同，所承担的权利义务关系也随之变化。在物流服务实践中有不少物流企业由于不清楚自身的法律地位而错误地承担了本来该由对方承担的合同义务。例如货物承运人投保后，保险公司一般会设置免赔额度，在因不可抗力或第三人造成的货物损失发生时，承运人在从保险公司获得赔偿的同时要全额赔偿货物委托方，这样就使得承运人不可避免地遭受免赔额损失，这与一般的保险惯例原则是相违背的。因此物流服务合同中对于行为性质认知的偏差和错位会导致很大风险。

1.2电子信息方式的合同成立、变更事项

电子商务网络技术的发展使得电子合同成为了一种普遍的合同订立和变更的手段，物流服务合同当事人可以通过EDI或电子邮件的方式进行合同设立、变更和终止。这种方式的合同签订行为有可能为合同带来各种法律风险。这是因为合同要约和承诺通过信息网络进行传输，其身份确认和识别依靠认证机构认证或网络密码，签字盖章被数字签名所取代，电子合同的订立对于格式没有严格的要求，电子证据容易被修改或仿冒，同时由于网络安全技术一般总是相对滞后，同时我国的合同法和相关法律还没有对电子合同和电子证据给予有效的地位确认和身份认同，这就使得电子证据形式的物流服务合同的合法性遭到了广泛的质疑。

1.3其他不同类型合同所隐藏的风险

运输合同是承运人根据货物委托人的要求将货物送到目的地并交付收货人并为此索取相应报酬的合同。运输合同风险是物流企业的重要物流服务合同风险之一，这是因为运输服务是重要的物流服务之一，物流企业既可以是承运人又可以是托运人，有时两种身份兼而有之，其承担的法律权利义务关系也不尽相同。物流企业之间进行业务协同也会存在合同风险。物流服务合同中一般会涉及到多个物流主体或不同物流资源的整合协同服务，如果在这个过程中客户货物或利益发生损失后，不管造成损失的责任来自哪一方，对客户的赔偿要由签订合同的物流企业方负责首要责任，然后再进行分摊，如果合作伙伴间的资信都比较好，这样的损失每一方都会降到最低，否则的话合同签订方会损失惨重。此外还会出现各种投资风险、租赁风险、意外事故或合作伙伴的利益博弈风险等。

2物流企业服务合同法律风险的防范策略

根据物流服务合同中潜在的法律风险来源及作用机制的分析，本文认为物流企业应该从以下几个方面做好物流服务合同法律风险的防范。

2.1仔细审视合同条款明确权利义务关系

物流服务合同条款是当事人双方意思表示一致的产物，为了使得物流服务合同能够顺利执行，或者在发生纠纷和争议时能够清晰地辨识双方的权利义务关系，当事人在设计合同条款时应该做到具体、全面、明确，对字词进行仔细推敲，力图避免多种解释和模棱两可的现象。另外对于采取格式条款订立的物流服务合同要特别注意，格式条款订立方应该采取合理必要的方式提请合同对方注意免责条款并给予相关的解释。

2.2合理使用免责条款正当规避合同风险

免责条款是指物流服务合同中双方当事人在合同中约定的旨在限制或免除未来责任的条款。根据合同意思自治的原则和精神，物流服务合同签订中除了对当事人的权利义务关系进行设定之外，还可以对违约责任的承担条件、方式以及相关义务的限制、免除等条件进行约定，使得合同当事人可以对于合同执行中可能的风险进行适当的分配，从而能够快速达成交易和促进合同顺利执行的目的。

2.3要求提供担保加强合同管理

物流服务合同中的担保是指在物流服务合同相关债务人不能按照合同履行义务的情况下，有其担保人承担责任并履行合同义务或债权关系的一种法律制度。物流服务合同中的担保形式可以包括但不限于以下几种情况，即定金、质押、保证、抵押和留置；另外物流企业加强合同管理也是进行合同风险管理的重要手段，诸如成立专门的合同管理机构，提高合同管理人员的业务素质，建立健全完整的规章制度，对于合同履行的过程进行全程监管等。

3案例分析-X仓储公司在仓储合同履行中的风险过失及防范策略

3.1案例

X仓储公司与Y企业在2009年7月签订了一份仓储合同，合同规定：Y企业在X公司的仓库中存放纸浆，X公司需要保证仓库温度不高于15度，湿度不大于70%，仓库要配备相应的降温除湿设备，存放时间为2009年8月1日到11月30日，Y企业每月向X公司支付仓储费用2万元，不经Y企业签字X公司不得允许任何人提取纸浆，否则X公司承担一切责任。随后Y企业将共500吨的纸浆的提单、保险单、发表等单据交由X公司，X公司在7月30日提取货物后存放仓库并向Y企业开具了相关文书。

8月10日X公司的空调设备发生故障，直到9月15日故障才彻底排除。期间Y企业的纸浆一直存放在27度的环境中并发生了霉变。X公司发现这种情况并在多次联系Y企业未果后为了防止损失进一步扩大将货物与10月10日作为废品进行了变卖，获得价款60万元。10月25日Y企业向X公司提出提取货物要求时，X公司声称已经变卖处理。协商未果Y企业向法院X公司要求赔偿300万元。法院判决X公司向Y企业赔付50吨纸浆价值150万元，驳回Y企业其他要求。

3.2X仓储公司在仓储合同履行中的不当行为

3.2.1X公司没有按照合同规定履行货物保管义务。X公司没有提供满足Y企业纸浆存放的仓库环境和必要的完好设备，其空调设备故障没有得到及时有效的处置使得货物因为保存温度过高发生了霉变，X公司的行为构成了违约，应该承担保管不善的责任。根据《合同法》第374条规定，“保管期间，因保管人保管不善造成保管物毁损、灭失的，保管人应当承担损害赔偿责任”，因此X公司应该对于Y企业仓储货物的损失承担赔偿责任。

3.2.2X公司对于仓储货物的处置方式不妥当。X公司在发现货物霉变后，虽然也尝试联系了Y企业，但在未果的情况下将其货物作为废品处理且未进行提存公证。根据《合同法》390条规定，“保管人对入库仓储物发现有变质或者其它损坏，危及其它仓储物的安全和正常保管的，应当催告存货人或者仓单持有人做出必要的处置。因情况紧急，保管人可以做出必要的处置，但事后应当将该情况及时通知存货人或者仓单持有人”，很显然X公司的做法没有严格按照法律规定进行。

3.3仓储合同法律风险防范和控制的建议

从本案例分析中，仓储合同法律风险防范和控制应该从以下几个方面着手：

3.3.1合同条款要完备一致。物流仓储合同订立时要做到内容完备，对验收项目、验收方法、期限、责任界定、损失计算方法等条款要格外注意；同时合同条款要前后一致，避免发生矛盾导致无法执行。

3.3.2货物入库出库验收手续要严格。仓储合同的货物入库出库验收要严格按照合同规定的程序和办法进行，并做出书面形式的验收记录，相关经办人要签字确认，从而明确责任避免相关争议的发生。

3.3.3履行及时通知义务。当货物仓储保管人发现货物出现霉变或变质的情况，应该及时通知存货人或仓单持有人，在出现无法联系到存货人的情形下，可以通过报纸、广播、电视等手段履行通知义务，同时对货物进行拍照以进行状态证据留存。

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Abstract： Under the situation that the energy supply is becoming increasingly tense and the state strongly encourages energy saving and emission reduction， the operation mode of professional energy-saving company and industrial enterprise cooperating to carry out contract energy project and sharing the energy-saving benefit is becoming mature. This paper focuses on the routine operation mode of contract energy projects of industrial enterprises and the evaluation of energy efficiency.

关键词：合同能源；运作模式；效益；评估

Key words： energy contract；operation mode；benefit；assessment

中图分类号：F426 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2016）32-0056-03

0 引言

近年来我国经济快速增长，各项建设取得巨大成就，但也付出了巨大的资源和环境破坏代价，这两者之间的矛盾日趋尖锐，人民群众对环境污染问题反应强烈。这样的结果与经济结构、增长方式不合理直接相关。

《中华人民共和国节约能源法》指出，“节约资源是我国的基本国策。国家实施节约与开发并举、把节约放在首位的能源发展战略”。专业节能公司推广合同能源管理项目，具有技术、专业、资金方面的优势，项目的成功运作一定程度上可以有效降低能源消耗量，提升能源使用效率。因此，熟悉合同能源管理模式，进行准确的节能效益评估客观上具有重要的现实意义。

1 合同能源管理

根据中华人民共和国国家标准合同能源管理技术通则，合同能源管理是以减少的能源费用来支付节能项目成本的一种市场化运作的节能机制。其实质是一种以减少的能源费用来支付节能项目全部成本的节能投资方式。这种节能投资方式允许用户使用未来的节能收益为工厂和设备升级，降低目前的运行成本，提高能源利用效率。

合同能源管理机制框架下，节能服务公司与用户签订能源管理合同、约定节能目标，为用户提供节能诊断、融资和节能改造等服务，通过共享节能效益回收投资成本并从中获取利润，这种合作模式不仅能降低用能单位节能改造的风险和成本，而且可以充分调动用能单位节能改造的积极性。

1.1 节能公司为用能客户提供的服务内容

节能公司通过与客户签订节能服务合同，根据用能客户的实际需求，为客户全部或部分提供以下服务项目。

①能源审计；②项目设计；③项目融资；④设备采购；⑤工程施工；⑥设备安装调试；⑦人员培训；⑧节能量确认和保证。

在合同期间，节能公司与客户分享节能效益，收回投资并且得到预期的投资收益后合同结束。合同期间所使用的节能设备、所产生的节能效益全部归客户所有。

1.2 合同能源项目参与各方获取节能收益的几种主要类型

1.2.1 节能效益分享型

节能改造工程前期资金投入由节能公司独自承担，用能单位负责提供用能场合。项目完成后，客户在一定的合同期内，按比例与节能公司分享项目产生的节能效益。具体比例可以随着项目达效的年限递减，通常项目达效初期，节能公司可以多分一些，以优先补偿节能公司付出的投资；达效后期用能单位可以多分一些，以鼓励用能单位节能改造的积极性。

1.2.2 节能设备采购型

用能单位委托节能公司进行节能改造，先期支付一定比例的工程投资，项目完成后，经过双方验收达到合同规定的节能量，客户支付余额，或用节能效益支付。这种方式与节能效益分享型相比，用能单位支付的总费用相对要低一些，而节能公司可以很快收回投资，便于有效地降低运营风险。

1.2.3 节能量保证型

节能改造工程的全部投入由节能公司先期提供，客户无需投入资金，项目完成后，经过双方验收达到合同规定的节能量，客户支付节能改造工程费用。

1.2.4 运行服务型

客户无需投入资金，项目完成后，客户委托节能公司长期负责项目的运行和管理，客户支付一定的运行服务费用。合同期结束，项目移交给客户管理。

2 工业企业合同能源项目的常规模式

由于工业企业耗能在全社会总耗能中占比最高，因此合同能源项目运作的重点目标应该着眼于工业企业。工业企业中耗能包含煤、油、气等一次能源，但更普遍的是以电力为代表的二次能源。本文我们以节电项目为例介绍目前工业企业合同能源项目的常规模式运作模式。

2.1 节能公司选择合同能源项目合作方

①节能公司必须熟知国家节能政策、及时了解政府主管部门的信息与公告，并据此调整自己的发展方向及业务重点，确保所运作项目符合产业政策，以便获取政府主管部门的支持。

②节能公司应当积极依靠政府主管部门牵线搭桥或采用其它方式，与有节电要求的客户进行对接，相互深入沟通，实现信息交流，通过积极介绍成功案例、预期节能效果等取得客户的信任，初步确定合作意向。实践证明，这是一种行之有效的办法。

③对节能公司所拥有的众多成功案例进行复制、推广，不失为一条高效捷径。对于有节电意向的工业企业，节能公司可以与客户充分交流后，组织现场调查。现场调查的主要目的是对可能的节电场合进行勘验，掌握第一手准确资料，初步研判节电潜力。所谓节电场合，既可以是一个车间、也可以是若干台大型设备、还可以是某一类型的用电设备。现场调查环节非常重要，调查完毕后，如节电潜力较大，进一步开展后续工作；如节电潜力达不到开发价值，及时中止项目，以消除投资风险。

④签订合同能源项目合同。现场调查完成后，如果确认节电潜力较大，有实施价值，合作双方应尽快签订合同能源项目合同，之后按照合同约定，开展后续工作。

2.2 准确统计选定的节电场合在项目实施前的耗电情况

节电场合的耗电情况严格意义上应该以一定统计周期内的该场合消耗的电能量为依据。如：对一台大型水泵实施变频节电改造，应当在对应的拖动电机配电柜上安装电能计量装置，并确认电能计量装置接线正确、误差合格。建议至少确定一周以上的统计周期，记录水泵日用电量。对于因工况改变、意外停电等原因导致的明显异常数据，予以剔除。最终，根据所记录的数据计算确定该水泵在稳定工况下的日平均用电量。个别欠规范的节能公司，简单将用电设备的额定功率乘以使用时间，或者根据用电设备的额定电流折算用电量，将之确定为节电项目实施前的设备用电量。这样比较容易计算出虚高的预期节电率，直接造成对用能客户的误导。一旦引发合同纠纷，会造成双方误解，是不可取的做法。

2.3 采购、安装节电设备

节能公司采购节电设备后，在用能客户配合下，规范安装节电设备，并调试设备运行正常。

2.4 准确统计选定的节电场合在项目实施后的耗电情况

节电设备安装前、后统计方式、方法，统计用计量装置均应保持一致，以确保统计数据的真实、可靠，具有可比性。

2.5 节电量及节电率的确定

按照双方合同中约定的计算方法、计算公式对节电设备安装前、后的用电量指标进行分析计算，确定节电量以及节电率。

2.6 按照合同约定，双方实现节电收益的合理分配。

3 工业企业合同能源项目节能效益评估要点

3.1 简单项目的节能效益

这里说的简单项目，主要特指易于计算节能、节电量的项目。如：利用余热、余压的发电项目，这类项目，发电量减去厂用电量后即为项目供出电量。项目实施后用能客户可以少从电网购买相应电量。从而节约购电成本。电力系统可以相应少发、少供这部分电量，实现碳减排，或将节约电量提供给其它电力客户使用。

3.2 复杂项目的节能效益

所谓复杂项目，主要特指计算节能、节电量比较复杂的项目。如：风机、水泵的变频改造项目，对比改造前后的电量很困难。因为大多数风机、水泵的运行工况是动态变化的。因此其节电量、节电率只能近似计算。为了不影响节电效果认定的，合同双方只需要共同确认两个关键点。①变频改造确实节电了；②节电量的近似计算是基本合理的。

这样就可以约定一个节电收益的计算分配方法。至于谁多谁少，可以协商处理。

3.3 特殊项目的节能效益

有的合同能源项目实施后，单位时间耗电量不减反增。如：大型电石、铁合金冶炼项目就存在此种状况。对冶炼电路短网系统实施无功补偿后，短网电压降得到有效改善，电极电压会有一定程度的提高。此时，电炉变压器单位时间耗电量反而增加了。对于这类项目，单纯地考核日用电量，显然无法准确评估无功补偿的价值和意义。实际上经过改造后，生产一炉产品的时间会缩短，产品单耗会降低。引入这两个指标评估改造效果，无疑更加客观。

总体来说，工业企业合同能源项目的节能效益评估十分复杂。原则上，应该立足于较高的着眼点，从技术和管理方面全方位考评，综合评价其效益。

4 工业企业合同能源项目的运作风险点

4.1 节能公司存在技术风险

即使是十分成熟的案例模式，在节能项目投运并完成节电率测算之前，也无法确保百分之百节电。当节电与完成工艺之间出现了矛盾时，当然不能舍本逐末，片面追求节电而造成整体工艺流程被破坏。

另外，有时节能公司技术判断失误，可能造成安装设备后，出现不节电的失败案例，导致合同无法执行，给节电公司造成直接经济损失。

4.2 合同能源项目合作双方的诚信风险

合同能源项目是一个长期的合作模式，一般来说少则一两年，长则十几年。如果客户经营过程出问题，就可能无法按照预期指标回收经营效益，甚至可能陷入严重亏损的境遇。

另外，用能客户在合作之初往往对节能技术缺乏认知，双方基于合同约定能源管理模式后，节能服务过程中所产生的技术、资金等方面的风险全部由节能企业承担。待节能项目运作模式步入正轨以后效益逐步显现，客户企业发现与节能公司的合作成本远远高于企业买断设备自主运作的成本，于是找各种借口消极履行合同，这样的例子在节能管理行业俯拾皆是。

4.3 融资难也是横亘在这个行业前的一大障碍

项目运作之初，节能公司需先期提供启动资金、采购设备及安装调试、进行维修保养等一揽子服务，节电收益在后期才能得到回收。因此，先期的充裕的启动资金对节能公司至关重要。

然而，节能企业大多处于初创期，因存在潜在风险、缺乏担保而很难获得银行贷款。节能公司出让的是技术，拥有的只是未来的收费权和现金流，而商业银行看重的，恰恰是土地、厂房等能够作为抵押的资产。这是造成节能企业贷款难的最根本原因。

5 未来的前景展望

作为最大的发展中国家，中国目前较低的能源利用效率导致能源消耗总量过大，长此以往，严重影响可持续发展，导致经济增长放缓。另外，工业企业对节能降耗的渴求，使中国节能环保产业潜在市场空间巨大。合同能源管理机制在中国虽然起步较晚，但巨大的市场潜力使得合同能源运作模式大有可为。

参考文献：

[1]于海涛，范鹏翔.合同能源管理在包钢节能改造的实践[J].包钢科技，2016（02）.

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项目合同的后评估管理是项目合同管理的一个特殊环节，其具体评估时点，是签订合同之后及合同履行之前，即合同签订和执行之间的特定时段;其评估基础是项目中标合同，其评估目的是优化施工组织设计，其评估前提是编制成本预算，其具体行为内容是：对工程项目的特点、施工组织、施工成本及最终效益等情况，通过研究招投标文件和深入细致的现场及市场调查，进行全面地分析、测算和估价，预测工程项目的成本和经济效益，对可能存在的问题提出解决的办法和措施。

项目合同的后评估管理是连接所签订合同及合同执行两个环节的关键纽带，也是提升项目经营质量确保获得最大效益的重要保证，同时还是寻找合法合理索赔点的基础，在项目合同管理过程中具有重要的地位。不过，在实务层面，项目合同的后评估管理却是最容易忽视的环节。

对此，笔者以建筑施工项目为关照范围，发现在公司制度章程、一线人员及研究等三个层面均不如人意。在公司的制度章程层面，只有极少数公司厘定有项目合同后评估管理方面的细则，另外有少量公司的制度规程中提及到合同后评估问题，不过大多数公司的规章制度没有这方面的内容;在一线人员层面，只有少数财务或合同管理人员表示曾涉及该项工作，甚至有部分人员的思想意识中没有合同后评估这个概念;在研究层面，虽然建筑施工项目合同管理是研究热点之一，但在阐述合同管理各环节的时候，合同后评估往往被忽略掉。

二、推进建筑施工项目合同的后评估管理的主要要点

项目合同的后评估本身是一个比较复杂的事项，建筑施工项目的特殊性更加大了项目合同后评估管理的难度。目前，在初步推进建筑施工项目合同后评估管理的时候应该沿着抓重点的逻辑首先抓好几个主要要点。具体而言，笔者认为主要有如下几点：

首先，确定评估主体。建筑施工项目合同的后评估管理工作并不可能针对特定的单一项目，而是着眼于应用在特定企业组织可能启动的系列建筑施工项目，涉及的相关方比较多，需要有一个稳定的组织主体推进和工作机制支撑。对此，主要应该有三方面内容，一是确定领导组织，一般应该有诸如总经理等岗位的主要领导担任组长，主管项目的副总经理、总工程师、总会计师及工程负责部门、劳务负责部门、设备负责部门、市场开发部门、财务支撑部门等相关部门的负责人参与其中，确保有人牵头协调;二是根据特定企业组织建筑施工项目情况及相关部门的设置情况，明确工程负责部门、劳务负责部门、设备负责部门、市场开发部门、财务支撑部门的各自职责，确保各微观事项有专人负责;三是根据特定企业组织信息系统构建情况及具体工作机制的完善情况，尽量依托信息系统，打造建筑项目施工后评估管理各参与方的工作机制，确保他们信息共享、反馈机制、协调和谐，确保后评估工作可以有序推进。

其次，收集评估依据。建筑施工项目合同的后评估实际上是将实际预期发生情况和所签订合同之间的一种对比和分析，所以在确定评估组织主体之后，第二个重点应该是收集评估证据。对此，主要内容是一个前提和一个重点。一个前提是研究所签订合同及相关文件资料，熟悉施工图纸，掌握投标报价中的降造系数、不平衡报价等隐含的信息，掌握工程概况及业主的要求条件，通过合同熟悉相关事项，确定评估证据收集的重点和方向，以便确保后续工作有的放矢;一个重点是强化现场勘查，以实地田野调查的方式获取建筑材料、施工条件、水土人情、工程辅助企业、当地行情等各方面的情况。比如在施工条件方面，主要完成主要完成砼搅拌站、存梁场、改良土(级配碎石)、拌合站、轨料场等材料厂的调查。需要注意的是，这里的调查一定是现场进行的，坚持获取一手可信材料，以确保评估证据的可行度和相关性。

再次，强化审核重心。在建筑施工合同的后评估管理中，需要强化的审核重心有两点，一是施工图纸，要在现场复测确定现场实际工作量的基础上，完成合同、施工图及实际工程数量对照表;二是施工组织设计，从降低施工成本方面考虑，如供水供电方式，施工队伍的选择，机械设备的配置，土方调配方式、购土及取土运距，材料的利用，主要工程的组织方式，料价的招议标确定方式等，经多方研讨论证，对投标文件的施工组织设计进行细化，对主要工程进行多方案的比选和优化。在此基础上编制成本预(估)算，即依据优化的施工组织设计和主要工程方案，计算工程实际工作量，对比中标合同价，分析分部分项工程或单位工程预算价，计算项目成本。

最后，优化调整策划索赔。在对审核重心进行分析审核的基础上，尤其是基于对成本预算与中标合同价的对比分析，进一步优化调整施工组织方案，在优化调整中分析成本预算价，不断地使成本降低至最合理点，最终确定各项经济指标及费用。另外，还应该从分析确定的指标中进一步找出经营的风险之处，以此制订项目索赔策划，以便最大化地维护公司及项目组的利益。

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【关键词】 评估系统 测评 互评 自评

1 绪论

据调查，当前国内多数普通高校均会存在着一种评估方法――综合测评，而学校学生测评的日常管理工作都是人工操作。然而，众所周知，通过人工测评，会存在以下问题：

（1）由于数据量比较大，难以建立输入合法性检测机制

（2）人工操作大量的数据，总会难以避免地出现统计失误，评估的准确率不能得到保障。

（3）纸质版的数据难以保存，同时查找效率低下，容易遗失。

当前时代是一个信息化的时代，可从综合测评中抽取出处理逻辑，进而搭建一个测评平台，并基于该测评平台，设计出一个通用的评估模型，以适用于各类型的机构的评估工作。该种平台存在以下优点：

（1）减轻评估管理人员以及被评估人员的负担，提升工作效率；

（2）维护简便，同时可以确保输入数据的合法性；

（3）便于后期对数据进行维护；

（4）能够跨平台进行使用，可充分利用现有的设备，无需重复投资。

2 系统相关分析

2.1 需求分析

该系统需要适用于目前的大部分机构、组织，能够给予其足够的自由度使其可以自由设置评估项目，包括项目类型（自评3、互评4、测评5），评估方式（等级评估、分数评估）以及项目数量、项目从属6，同时还要实现对参与评估的人员的管理，包括将相应用户加入到某个项目中，以及将相应用户从某个项目中删除等等。

此外，该项目还能将评估结果导出、拥有友好的用户界面以及有较优的反应时间。

2.2 系统建模

由于本系统的特殊要求，因此要把重点放在数据存储上，其需要具有极高的灵活性。其模型设计如表1所示。

其中，“数据库层”为最底层，用于存储三种数据，一种是评估项目数据的存储（动态数据），另外一个是评估项目结构的存储（静态数据），第三种是用户信息的存储。由于数据库的高灵活性，必然会带来数据库的复杂性，而这种复杂性不仅是数据结构上的，也是处理逻辑上的；而为了避免由于数据库的复杂性所带来的时间耗费，故使用“数据信息层”将数据库中的数据转存为有用的信息，同时，该层也可以将上层传来的数据逆向存储到“数据库层”中；在“信息服务层”中将整合其上层模型以及下层模型的各种信息，将其分类封装后供“业务逻辑层”或者“数据信息层”根据不同的需求进行调用；在“业务逻辑层”中，通过获取“信息服务层”中的信息，按照业务逻辑的需要进行分类组织筛选，将符合要求的信息输送到“界面显示层”，同时，将该层中接收到的信息传入“信息服务层”中；而在“界面显示层”中将业务逻辑层中的信息按照界面的对应设置进行输出到屏幕上，同时也可以获取用户的输入。

2.3 架构设计

按照上述模型，结合本系统的实际情况考虑，基于MVC模式进行系统架构设计。MVC模式包括三个部分：模型（Model）、视图（View）和控制器（Controller），分别对应于内部数据、数据表示和输入输出控制部分[1]。如图1所示。

在本系统中，总共有3个模块组成，分别是评估设计模块，评估模块以及人员管理模块，其中三个模块分别对应三个视图“评估设置视图”、“评估视图”、“人员管理视图”，这三个视图与系统建模中的“界面显示层”相对应；而业务逻辑控制器则与系统建模中的“业务逻辑层”相对应；而“评估结构模型”、“评估数据模型”以及“人员管理模型”则与系统建模中的“信息服务层”相对应，分别用以处理其对应的三个视图中的数据；“信息存储结构”则对应系统建模中的“数据信息层”，主要作用是将数据库中的数据通过对应的算法提取出来，形成有用的信息；“数据库”对应系统建模中的“数据库层”，用以存储全部的元数据。

2.4 关键点

不难发现，本系统的关键点在于其可扩展性，只有优秀的可扩展性才可以支持多种评估规则的设置。因此，本系统的数据库设计是该系统的重中之重。数据库的功能直接影响该系统的功能，而数据库的性能则是其能否很好地执行、响应对应功能的一个决定性因素。因此一个数据库质量的好坏直接就决定了该系统是否能够完成既定目标，实现具体功能。

而众所周知，当期的主流数据库是关系型数据库，其表结构中的数据是通过主键和索引进行搜索和查找的，但是如果按照普通的数据库的设计方法进行设计，每当修改评估设置的时候都需要修改数据库中的表结构（包括新增表、删除表和修改表），这无疑给数据库的性能造成很大的负担。笔者专门对此进行了实验，实验结果表明，对MySQL数据库来说，这种对表结构进行修改的操作在并发性相对略高的情况下，就会导致较大的使用延迟，由此所带来的用户体验也会相对较差。因此，通过对于多种存储方式的研究后，笔者发现，当数据库采用了类似C/C++中树的储存结构时，所实现的灵活性是最高的，其功能与树相似，可以自由地扩展任意节点，可以自由地添加子节点或者兄弟节点，从而来适应各种组织、机构的评估规则，同时每个节点的构成采用面向对象中类的思想。然而，要使用这种方法进行数据库设计，则需要将数据库每个节点的公有属性抽象出来，专门放置在一个表中。经过研究，本系统中的每个节点都包括六个属性：第一个属性是其该节点的唯一编号；第二个属性是该节点的父节点编号；第三个属性则是该节点对应项目所占其父项节点对应项目的分数比例；第四个属性是该节点对应的项目所允许的最大参与人数；第五个属性是该节点对应的项目所允许的最小参与人数；第六个属性则是该节点的类型，在本系统中需要的类型共有两种：（1）分类项类型：即在节点下会有其他子节点；（2）最终项类型：即该节点为子节点，其下不存在子节点，而对于等级评价，则是将其等级转化为分数存储在该属性中。而存储在数据库中的数据，则根据需要通过深度优先遍历或者广度优先遍历把需要的数据取出来，存储到信息存储结构中即可很方便地对其进行调用。除了储存评估结构外，还需要通过表来存储评估结果和存储人员的基本信息。此外，还需要通过javascript来实现生成Excel文件，由于该类功能的实现较为简单，笔者故不在此一一叙述了。

注释：

[1]大学生综合测评：大学生相互为对方提供的评估.

[2]评估：根据自评结果、互评结果和测评结果按照权重相加得出的结果.

[3]自评：由自己对自己进行评价（包括等级和分数）通过计算得出的成绩.

[4]互评：由同级之间互相评价（包括等级和分数）的结果通过计算得出的成绩.

[5]测评：由上级或者老师直接给出的评价（包括等级和分数）通过计算得出的成绩.

[6]项目从属：某个评估项目与其他评估项目的从属关系，如某个父评估项目下还有子评估项目.

篇6

一天,苹果和西红柿碰见了,它们都说：“自己营养最好。”谁也不服，就吵了起来。

回到家里，小主人来到了它们面前，把它们都拿起来，然后就吃，过了一会小主人就肚子疼了。

它们都说：“是你就是你。”西瓜过来说：“你们都很营养，但是你们没洗，有一点细菌，所以小主人会肚子痛。

它们惭愧的低下了头，过了一会儿，它们异口同声的说：“对不起。”

小朋友要好好学习，不要向它们一样，为一点小事就争吵。

篇7

国外的个人信用评估系统

完善的个人信用评估系统是信用社会的基石。西方发达国家的个人信贷已非常成熟，这就得益于其已拥有完善的信用评分系统和信用管理系统。大家最熟悉的莫若美国的Fair Isaac推出的FICO评分系统了。

FICO评分系统的优势在于它拥有庞大的客户数据库和久经考验的科学评分系统。每个公民都有自己的信用得分，得分的依据来自社会各部门。信用信息的共享是这种评分系统得以存在和发挥效用的基础，这也是中国目前欠缺和亟需努力改善的方面。

FICO模型依靠五方面的信息评判客户，即客户偿付信用的历史纪录（35%）、客户已拥有的循环信用账户的数目(30%)、客户建立信用记录的时间差长短(15%)、其他非银行信用的使用状况(10%)以及客户在最近一段时间内是否申请了过多的信用账户(10%)。

国内已存在的个人信用评估模型

虽然FICO模型非常完善，在实践中也久经考验，但各国有不同的文化渊源和国情特点，将别国模式照搬到中国，显然是不可行的。然而依照相同的思路，找出在中国国情下与信用水平相关的指标体系，据此衡量个人的信用得分，却不失为一个好的方法。银行在实践中也是依据此原则操作的，只是过去更多凭借信贷员的个人经验和判断。而设立某种模板作为一个地区统一的实施标准，是近两年才出现的。那么中国的银行又把考核指标锁定在哪些项目上呢？（见表一）

该评分表总计100分，可以看到，由于中国目前信用记录缺乏，在FICO中占主导地位的与信用记录相关的因素，在中国的评分系统中多集中在第四部分，仅占20%。相比国外同行，我们更看重客户的客观信息，如婚姻、收入、财产等，更重视其还款能力，而客户的信用纪录，则是他的经济“硬件”还款能力和“软件”还款意愿的综合反映。当然，忽略还款意愿只是中国银行业的无奈之选，因为我国的信用管理体系还很不成熟，金融同业的数据共享刚刚实现，而银行业和其他部门信息共享的系统也还在建设中。

FICO系统中个人的信用得分是在大量信用记录的基础上计算得出的，而国内的评分系统虽详尽，但分值具有一定的主观性，缺乏数据上的支持。

基于数据和计量结果的

个人信用模型研究

本文选取某商业银行截止到2006年底的8万多存量房贷客户数据，选用线形回归模型，试图找出可能影响违约的因素，进而完善信用评分表，在审批新贷款时给予更可信的指导。

综合研究多个因素对贷款质量的影响本模型试图找到几个具有代表性的因素来解释贷款的质量。我们使用国际通行的贷款五级分类来表示贷款质量，设定五级分类中的次级、可疑和损失为违约，而正常和关注均视为贷款状态正常。解释贷款质量的因素很难做到像评分表那样全面，结合数据的可获得性以及与贷款质量的关联性，构造了由教育水平、婚姻状况和收入作为解释变量的三因素模型。需要指出的是，结合银行通行的衡量月供额占收入比重的标准，回归模型中收入的数据由月供额的2倍来替代。而教育水平和婚姻状况也通过一定方法予以量化，其具体设置。（见表二）

可以看出，随着教育水平和家庭稳定性的提高，教育水平和婚姻状况的赋值逐渐加大。

回归结果显示：收入、婚姻状况和教育水平对于贷款质量的解释均很显著。其中，教育水平和婚姻状况与贷款质量成正相关关系，说明学历越高，家庭结构越稳定，贷款的质量越好，违约可能越小。这证实了我们的预期，也符合现行信用评分系统的设置。而收入与贷款质量则呈现负相关关系，就是说，收入越高，贷款的质量越差，违约的概率越高。这有些出乎我们的意料，但由于收入数据是由月供的2倍替代的，所以结果也可以解释为：月供越高的房贷客户，越可能由于种种原因违约，比如收入的突然变动等。而可能性更大的原因是部分房贷客户为了获得高额贷款，捏造出高收入证明，导致贷款质量下降。所以银行审批贷款一定要严格审查收入证明的可信程度，比如对于一些自由职业的客户，对于其收入水平的认定，不能仅仅依据其提供的收入证明，还要实地考察，并结合其帐账簿和纳税情况等综合认定。

针对性地研究婚姻状况对贷款状态的影响回归结果还显示，婚姻的系数相比收入和教育更大，这说明相对于收入和教育，婚姻状况对于贷款质量的影响更为显著一些。这可能和中国数千年的传统有关，中国人家庭观念重，婚姻和子女会让人们趋于安定，从而贷款的违约可能下降。

本文中，有效样本数为86399，违约数为970，所以样本违约率为1.12%。若以婚姻状况不同把样本分为离婚、未婚、丧偶、已婚无子女、已婚有子女和其他6个子样本考察，则各类人群的违约率将呈现巨大差异，具体数据见图一。

图中可以明显看出：只有已婚的两类人群违约率低于样本的平均违约率，已婚无子女客户的违约率是0.97%，比样本平均水平低了0.15个百分点；而已婚有子女客户的违约率更低得惊人，只有0.03%，仅是样本违约率的1/37。所以我们采取设定虚拟变量的方法，进一步考察结婚与否以及有无子女对违约率的影响。

首先验证结婚与否对贷款质量的影响。回归结果显示：结婚与否的确影响人们的还贷行为，已婚者更倾向于按时还款。

我们再验证有无子女对贷款质量的影响。回归结果证实：有无子女对人们还贷行为的影响更为显著，已婚有子女的人是社会责任感最强的人群，所以他们在贷款的偿还上有优于其他各类人群的表现。

建立个人信用评估体系的建议

教育水平和婚姻状况对贷款质量的影响都显著为正，所以随着教育水平的提高和婚姻状况的稳定，信用评分应逐渐增加。而计量中收入的影响显著为负，经分析，可能是由部分客户（尤其是贷款金额较大的客户）收入稳定性差和收入证明不可靠造成，这提醒我们在评分过程中，要认真审查客户收入的稳定性和收入证明的可靠性并同时给出相应评分，以修正收入评分的偏差。

篇8

【关键词】手术；疼痛评估；心理辅导

【中图分类号】R473.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2014）04-0146-01

通过手术治疗可以有效地遏制病情的恶化[1]，增强治疗效果。众所周知，在进行手术时会进行预前麻药操作手术，手术期间患者处于意识不清醒的状态，但是手术结束后麻醉效果消失，患者会感到不同程度的疼痛现象，并且疼痛时间长疼痛剧烈[2]，长此以往会严重影响到患者的情绪，影响治疗效果。然而术后出现疼痛现象极为常见，这种疼痛是肌体对外界侵害的一种防御反应，防御反应会在生理和心理层面共同呈现[3]。根据文献调查研究证实，术后及时有效的进行疼痛护理干预可以预防并减缓一系列并发症的发生发展，并对手术后的良好恢复产生积极效果[4]。因此，为了保证手术的治疗效果，术后不仅要进行常规的生理层面基础护理，更要进行患者的心理护理，即对患者进行疼痛基础护理与心理护理结合的综合护理手段。

1 术后疼痛评估方法

疼痛是机体对外界侵害的一种防御反应，可以根据疼痛的持续时间与性质不同将疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛， 根据疼痛的程度不同可将其分为锐痛和钝痛，锐痛持续时间短，病人可耐受，但是钝痛持续时间长、疼痛范围广，病人多难以忍受。在患者的疼痛感觉上，个体差异较大，同时有年龄和性别的差异。而术后疼痛大部分表现为反射性的急性疼痛，持续时间长。对疼痛的评估方法也不大相同，主要可以分为以下几种：

1.1 语言分级评分法（VRS）：通常将疼痛分为四个等级：无痛（0分）、轻度疼痛（1分）、中度疼痛（2分）、重度疼痛（3分），使患者口头描述自身的疼痛状态。临床上可根据以下不同的疼痛程度进行分级：无痛（0分），病人在咳嗽时切口处无痛觉；轻度疼痛（1分）， 疼痛可忍受，患者睡眠基本不受影响，在咳嗽时切口处有轻度疼痛感，但仍能咳嗽；中度疼痛（2分），持续无间断性疼痛，睡眠受到干扰，需用镇痛药物治疗，不敢咳嗽，害怕振动；重度疼痛（3分），持续的剧烈疼痛，睡眠已经受到非常严重的干扰作用，需用镇痛药治疗。

1.2 视觉模拟评分法（VAP）：在一张纸上画长度为10cm的直线，左端标“0”右端标“10”，从左到右疼痛感觉依次增加，使病人根据自己的疼痛感觉程度，在直线上标出所对应的位置，医护人员使用直尺量出从0到记号点的长度距离（以cm表示），即为疼痛评分值。

1.3 长海痛尺标准：根据长海痛尺标准将疼痛分为以下6个层级，即无法忍受、剧烈疼痛、重度疼痛、中度疼痛、轻度疼痛、无痛。手术后医护人员应主动询问患者的痛觉感受，并根据患者的详细描述、患者的基础生命体征、身体姿势、面部表情、肌肉的紧张度等对疼痛值进行综合评估。

1.4 疼痛时间评估：疼痛时间的长短和进行手术时间的长短成正相关关系，手术持续时间短，组织的创伤面小，病人紧张、饥饿的程度低，疼痛持续的时间相对较短，手术持续时间延长，术后主诉一般出现中度及以上疼痛，持续时间相应增长。

1.5 患者行为评估法这是对疼痛程度的客观评估。护士在评估时，可选择如下行为：哭闹、受刺激程度， 言语表述，面部表情，躯干运动， 下肢运动，企图触摸伤口等7项进行评估。

2 术后疼痛的心理护理

在对患者的疼痛程度进行综合评估后，医护人员要对患者的疼痛进行基础护理，基础护理可根据患者的疼痛程度对其应用自控镇痛泵（PCA）和镇痛药物治疗相结合的方式进行治疗。除此之外，加用心理护理可增强治疗效果。

首先，护理人员要与患者之间建立良好的医患关系，这是之后进行心理护理的基础，因此作为护理人员，要采取积极主动的态度与病患进行沟通，同时耐心教授家属日常护理中的注意事项，使病患和家属产生信任度，这样可以方便以后的护理工作，可以对病人产生积极的影响作用。同时经常换位思考，站在病人的角度探讨疼痛的恢复情况和预期，帮助患者树立自信心。其次，指导患者一些帮助缓解疼痛的方法，可以缓解疼痛的最有效的方式是分散注意力，因此可在进行心理辅导的过程中，帮助患者建立自己的兴趣爱好，比如电视节目、音乐欣赏、小说、杂志等，这样可在无形中帮助患者处于放松自在的状态，帮助患者减轻疼痛。最后，注意满足患者心理需要。患者对于自己的情况有问题时，护理人员要做到有问必答，并对患者的疑问点进行耐心讲解，严禁出现任何情绪焦躁，努力建立起一个行之有效的沟通桥梁。

4 讨论

手术后通常伴随着严重的疼痛，这严重影响了病人的情绪，影响到术后的恢复。作为护理人员要对患者展开科学的护理工作，在保证良好的基础护理的同时还要进行心理辅导。而患者良好的心理情绪状态是减轻病人身体疼痛的重要方式，因此心理辅导与疼痛护理缺一不可，通过两者的有机结合，可以有效减轻因手术给患者带来的疼痛，让患者情绪可以保持一个稳定的状态。与此同时，护理人员在这个过程中不仅增强了自身的专业能力，并且大大提升了患者及家属的护理满意度，帮助医院与病患间建立起了和谐稳定的发展关系。

参考文献

[1]范腊梅. 外科病人术后疼痛评估与护理[J]. 全科护理， 2009， 7（12）： 3339-3339.

[2]谈宜斌. 外科术后疼痛及止痛研究进展[J]. 医学理论与实践， 2008， 21（4）： 413-416.

篇9

关键词：有机肥；增产；谷子

近年，随着人们对食品安全的重视，以及大量施用化学肥料对土壤和生态环境造成的破坏越来越严重，配方减量施用化肥增施有机肥和有机生产逐渐被人们认可。针对化肥减量以及使用何种有机肥进行推广应用开展本试验研究，期望通过试验研究为生产推广提供理论依据。

1 材料与方法

1.1 供试作物

谷子品种晋谷29。

1.2 试验肥料

试验采用两种有机肥，发酵后的羊粪，陕西定边沃力农科贸有限公司生产的商品有机肥。

1.3 试验地基本情况

试验设置在陕西省神木县解家堡办事处赵家沟村，海拔1071米，北纬38°45.191′，东经110°30.657′。试验地土质为黄绵土，地势平坦，肥力均匀，前茬为大豆。

1.4 试验设计与安排

试验设计8个处理：商品有机肥800kg/亩，商品有机肥1，600kg/亩，商品有机肥2，400kg/亩，羊粪800kg/亩，羊粪1，600kg/亩，羊粪2，400kg/亩，配方化肥（尿素15kg/亩，二胺20kg/亩，钾肥5kg/亩）、不施肥，五次重复，共计40个小区，随机区组排列。按照40cm：80cm宽窄行种植，每小区种植3带6行，小区面积3.6m*5m=18m2，亩留苗16，000株。

2 结果与分析

试验对各重复进行小区计产，与对照相比，考察试验效果。

通过实验，发现不同肥料和不同施肥水平对谷子产量的影响，结果见表1。

用软件spss17.0对产量进行方差分析，结果见表2。

据方差分析，亩施羊粪800公斤和不施肥产量差异性不显著；亩施沃力商品有机肥2，400kg和亩施用羊粪1，600k量差异性不显著，其他处理间差异性显著。

篇10

【摘要】目的:探讨通过手术方式对解除鼻咽部阻塞而引发的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症术前、术后PSG测定,对手术效果进行评价。方法:43例因腺样体肥厚,腭扁桃体肥大及后鼻道阻塞儿童进行手术前全夜PSG监测,术后3~5天全夜复查PSG,并进行呼吸紊乱相关指标结合临床症状改善情况进行综合分析。结果:术前、术后呼吸紊乱指数(AHI)、最低血氧饱和度(LSaO2)、TS90%差异有显著统计学意义(P

【关键词】鼻咽阻塞;儿童;多导睡眠图(PSG);血氧饱和度;睡眠呼吸暂停;手术效果

阻塞性睡眠呼吸暂停综合症(OSAHS)是儿童常见的睡眠呼吸障碍,其病因较成人简单。常见病因主要是腺样体肥大、鼻道结构性阻塞、腭扁桃体肥大导致上气道阻塞所致,由于儿童查体时合作性差,腺样置隐蔽及鼻腔相对狭窄,致使检查者受到常规检查方法的限制,我科从2007年1月至2008年7月应用鼻咽轴位及矢状位CT扫描及结合术中鼻内镜检查,术前后PSG睡眠测定手术效果评介效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料:选择2007年1月-2008年6月我科收治的OSAHA患儿,男∶女26∶17,年龄2.6~13岁,平均年龄42岁,体重征常范围,病程3个月-5年3月。表现夜间打鼾、气憋、睡眠时频繁惊醒、咽部反复发热、鼻塞、涕多。腭扁桃体肥大Ⅱ°以上37例;腺样体肥大43例。其中鼻中隔偏曲、下鼻甲肥厚致使鼻腔结构性阻塞5例。通过鼻内镜对腺样体进行分度:Ⅰ°腺样体肥厚位于鼻咽顶后壁交界处基部、阻塞后鼻孔上 1/3 处,Ⅱ°腺样体肥厚、阻塞后鼻孔1/2处,Ⅲ°腺样体肥厚、阻塞后鼻孔2/3以上。根据上述腺样体肥厚Ⅰ°3例,Ⅱ°27例,Ⅲ°13例。

1.2 鼻咽部CT扫描:所有病例在清醒状态下行鼻咽轴位及矢状位扫描,腺样体肥厚范围不超过鼻咽腔1/3达3例,超过鼻咽腔1/2达27例,超过2/3以上达13例。合并鼻窦炎约20例。占总病例46.5% 。

1.3 多导睡眠仪(PSG)监测:儿童OSAHS诊断标准依据2006年《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊疗草案》[1] 。应用多导睡眠仪(PSG)对OSAHS进行持续7小时以上监测最低血氧饱和度(LSaO2)及 血氧饱和度

2 OSAHS治疗

2.1 术前准备:常规血、尿、生化、出凝血检查及心电图、胸部X线检查,对症状较重患儿及既往有心血管及呼吸系统疾病患儿行相关检查。对术前AHI>20次/h 5例进行术前经鼻持续正压通气(CPAP)约3~5天以改善机体状况。

2.2 手术方法:所有患儿采用经口插管全身麻醉。先以0.01%肾上腺素棉片放入双鼻腔收缩鼻甲,鼻内镜下观察鼻腔结构形态及对腺样体肥大阻塞程度进行记录,将下鼻甲肥大部分进行适当切除或骨折后外移以扩大鼻腔,对鼻中隔骨嵴粘膜下磨除,其中鼻下甲切除或骨折后外移4例,鼻中隔骨嵴粘膜下去除1例,膨胀海棉填塞止血,所有病例行鼻内镜下腺样体经口腔导入弯型吸切割器刀头,完整切除鼻孔处及鼻咽部腺样体,常规剥离方法切除双侧腭扁桃体彻底止血,观无出血至手术结束,患儿拔管完全清醒后送病房。

2.3 术后治疗及护理:全部患儿术后低流量持续吸氧1~2h,持续心电监护2~3h,术后一周应用抗生素静脉点滴,鼻腔应用麻黄与滴鼻液及内舒拿喷鼻剂,术后3~5天进行PSG监测7小时/夜。

2.4 统计学处理:采用spss11.5统计软件包进行统计学处理,术前、术后PSG参数比较应用配对比较t检验,P

3 结果

43例患儿均在术后3~5天行7小时夜间睡眠监测,对依据2006年乌鲁木齐《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症诊疗草案》[1]疗效评定标准,有效率达100%。儿童术后张口呼吸消失,打鼾明显消失。

4 讨论

上呼吸道结构性阻塞是引起睡眠呼吸障碍性疾病的主要原因,气道阻塞主要由于腺样体、扁桃体的肥大,这可能与4~8岁儿童腺样体、扁桃体发育很快,与颅骨发育相对迟缓有关[2]。该现象在儿童生长发育期尤为突出。鼻腔结构性异常阻塞、腺样体肥大、腭扁桃体肥大是儿童睡眠呼吸障碍的主要原因。如未及时处理可因鼻塞、鼻窦感染导致长期张口呼吸,从而影响颅面部发育。如出现腺样体面容、胸廓发育畸形、中耳炎反复、下呼吸道感染及智力发育迟缓,故对待本病应是早诊断早治疗,对于患儿家长应普及该方面的知识。

儿童OSAHS的鼻堵原因多继发于腺样体肥大及其他因素,如鼻中隔偏曲,鼻甲肥厚及鼻腔肿物等原因占有一定比例,手术中若忽视鼻部疾病的治疗,从而就大大降低了手术效果。儿童腺样体肥大及腭扁桃体自出生时已有发育,腺样体6-7岁时最大,10岁以后逐渐萎缩;腭扁桃体6~7岁时淋巴组织增生呈生理性肥大,中年以后逐渐萎缩。然而在临床中我们发现小儿OSAHS多居于4~5岁左右,多呈腺样体肥大或腭扁桃体肥大。而且在较大龄儿童或成人腺样体仍未出现萎缩有一定的比例。甚至少数老年人也有一定腺样体组织性增生肥大。这可能是鼻咽部或邻近器官慢性炎症长期刺激的结果。因此,片面的强调腺样体10岁后就可萎缩可能会造成临床上的误解,以导致儿童OSAHS后果。故我们认为只要儿童出现OSAHS达3个月以上即应考虑手术治疗,术前利用鼻咽轴位及矢状位CT扫描及鼻咽侧位X线片,能够很好的了解鼻腔及鼻咽部的情况,

鼻内镜术中观察也能很好反映鼻道结构及腺样体肥大程度。在鼻内镜下能够较好的完整切除腺样体,尤其是应用鼻吸割器切除。对于年龄较小全身麻醉的风险较大,术前准备尤为重要。中、重度OSAHS患儿术前最好先行持续气道正压通气(CPAP)治疗,待低氧改善后再手术可提高手术安全性。若有呼吸道感染者应控制好后在进行手术。手术切除腺样体、扁桃体是治疗儿童OSAHS的主要方法手术有效率高达90%[3]。

PSG是诊断OSAHS的“金标准”,该标准以AHI和LSaO2作为疾病诊断和病情程度的判断依据。在评估病情严重程度时还应考虑到呼吸暂停和低通气持续时间,累积持续的时间越长对机体损害的越大。研究表明[4],长期反复发生夜间低氧血症可引起OSAHS患者心肺功能下降,低氧时间越长血氧饱和度越低,心肺功能受损越严重。Chesson等[5]很早就提出了把血氧饱和度

评估上气道结构的方法很多,X线头影测量、CT、MRI及鼻咽纤维镜。MRI能高度精确而可靠的检测组成所有的软组织,我们认为X线头影测量及鼻咽轴位矢状位CT,鼻内镜术中检查,尤其适合儿童不合作的特点,也是较为经济省时的一种手段。

参考文献

[1] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会.中华医学会耳鼻咽喉科学会.儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊疗指南草案(乌鲁木齐),2007

[2] Marcus CL. Sleep-disorderedbreathingin children[J]AM J Respir Crit Care Med[J].2001,164:16-30

[3] Corbo GM,Fuciare Li F, Foresi A,et al.Snoringinchildrenassociationwithrespiratorysymptomsandpassivesmoking{J}.BMJ,1989,299:1491-1494

[4] 吴艺虹,王实,华英等,阻塞性呼吸暂停低通气综合征患者运动心肺功能变化[J].中华呼吸与危重监护杂志,2006,5(2):129-131.

[5] ChessonAL, Anderson WM, Walls RC,et al. Assessment ofhypoxemiain patients with sleep disorders using saturation impaiment time [J].AM Rev Respir Dis,1993,148(6pt1)1592-1598

[6] Gyulay S,OlsonLG,Hensley MJ,et al.AComparison of clinical assessment and home oximetry in the diagnosis of obstructive sleep apnea[J] . Am Rev Respir Dis,1993,147(1):50-53