公共卫生服务体系建设的思考

导语：公共卫生服务体系建设的思考一文来源于网友上传，不代表本站观点，若需要原创文章可咨询客服老师，欢迎参考。

医疗卫生事业是造福人民的事业，关系广大人民群众的切身利益。人人享有基本卫生保健服务，人民群众健康水平不断提高，是人民生活质量改善的重要标志，是全面建设小康社会、推进社会主义现代化建设的重要目标。在经济发展的基础上不断提高人民群众健康水平，是实现人民共享改革发展成果的重要体现，是促进社会和谐的重要举措，是党和政府义不容辞的责任。

一、全市卫生事业发展基本情况

1、卫生事业基本现状

到“十五”期末，我市卫生事业得到较快发展，第一轮人人享有初级卫生保健目标实现，广大群众的健康素质进一步提高，全市基本形成了融医疗、预防、保健、康复、科研和教学为一体的卫生服务网络。现有乡镇以上的医疗卫生机构335个，其中县及县以上综合性医院35个，中医院13个，专科医院8个，疾控中心、卫生监督所、妇保所（站）各14个，乡镇卫生院228个，中心血站1个，中心血库7个，基层血站2个；全市共有村卫生室4446个，社区卫生服务中心14个，社区卫生服务站75个；另有高等医学院校1所，中等卫生学校2所。全市拥有卫生人员12805人，其中卫生技术人员10721人，每千人口拥有卫生技术人员1.48人，其中：执业(助理)医师4944人，执业护士2888人；村级卫生人员7113人，平均每村卫生室人员1.6人；全市卫生技术人员中高级职称342人，中级职称1647人，初级职称8732人；拥有病床9919张，每千人口拥有病床1.37张。

2、公共卫生发展主要成就

卫生基础设施条件明显改善。全市“十五”期间，积极争取国家和省级资金近1亿元、累计投入近2亿元，建设了市县两级13个疾病预防控制机构、14个传染病院（区）、1个紧急救援中心、1个中心血站和7个中心血库，并通过对半数以上县医院业务用房改造、96个乡镇卫生院建设与设备配置，建立全市县级以上的医疗卫生机构和部分乡镇卫生院突发公共卫生事件和传染病疫情直报网络，切实加强应急队伍建设，制定应急预案等，建立健全了市县两级疾病预防控制体系、血液采集与储运体系、医疗救治体系，全市卫生基础设施条件明显改善，突发公共事件应急能力明显提高。

疾控预防控制成绩显著。“四苗”接种率以乡镇为单位达85%以上，乙肝疫苗接种平均达65%以上,继续保持无脊灰状态；重点传染病防治取得明显成效，“十五”期间,未发生甲类传染病,乙类传染病发病率从2000年的418.16/10万下降到335.08/10万，麻疹发病率控制5/10万以下，结核病控制项目全面实施并达到国家标准，伤寒得到有效遏制，艾滋病发病居全省最低水平，有效阻止了非典和人感染高致病性禽流感的入侵。乙脑、流脑、疟疾、麻风、碘缺乏病等传染病、地方病及职业病发病率明显下降。

卫生综合执法逐步形成。2004年底，市、县两级卫生监督所组建完毕，并由过去传统的五大卫生监督转为卫生综合执法。以食品卫生安全、整顿医疗市场和打击非法采供血为重点，开展执法监督，食品卫生状况逐渐好转，医疗市场日趋规范，非法采供血基本杜绝，医疗废物纳入集中收集、储存、管理和处置。

爱国卫生运动深入人心。到2005年底，全市共创建省级卫生县城（城市）11个，农村改水受益人口从2000年的464.79万提高到530.6万，覆盖率达到88.65%；农村改厕从2000年的16.91万户提高到47.68万户，覆盖率达32.74%；大力开展除四害工作，全市11个省级卫生县城(城市)通过省级灭鼠单项达标；全市健康教育形式多样，内容丰富。爱国卫生运动的广泛开展，为全市疾病预防控制，提高群众健康素质奠定了良好的基础。

妇幼卫生保健进一步加强。我市以创建爱婴医院(卫生院)为载体，加强县、乡医疗卫生机构产儿科建设为重点，结合“降消项目”的实施，努力推进妇幼卫生保健事业。全市共创建爱婴医院（卫生院）72个，孕产妇住院分娩率由2000年的39.17%上升到51%，孕产妇死亡率和婴儿死亡率分别由2000年的113/10万和35‰下降到89.7/10万和27‰；新生儿破伤风控制在1‰以下，广大妇女儿童的身心健康得到极大的改善。

农村卫生工作不断加强。进入新世纪，我市制定了一系列的卫生扶贫攻坚为主要内容的改革措施，加大农村卫生改革力度，全市县、乡、村三级医疗预防保健网得到加强，农村卫生面貌、农村缺医少药状况得到较大改善，农民健康水平和平均期望寿命有了较大提高。228个乡镇卫生院的人、财、物全部上划到县级卫生行政部门统一管理；逐步恢复了一批村卫生室，覆盖率由2000年的95%上升到98%。农村初级卫生保健得到加强，9个县通过了第一轮初保合格验收，2个县第二轮初保达标。赤水的新型农村合作医疗试点运行成功，参合率达83%，2005年*县、仁怀市、余庆县被批准为第二批新型农村合作医疗试点县，到2006年新型农村合作医疗覆盖200万农民，农民的基本医疗服务得到极大改善。

实施区域卫生规划，加强行业分类管理，准入审查更加严格，机构设置进一步规范。“十五”期间,全市县级以上医院以创建等级医院为重点，积极开展医院质量管理年活动，持续改进医疗质量和医疗安全管理，医疗服务水平和能力明显提高，采供血液更加安全，成份输血达90%。大力发展中医药事业，在全省率先开展名老中医药专家师承教育，中医药在慢性病、传染病防治中发挥了较好的作用，*县在全省率先被评为全国农村中医工作先进县，正安县被评为省级农村中医工作先进县。无偿献血全面开展，覆盖率达100%。坚持科学技术为第一生产力，大力加强人才培训，努力开展新业务，不断引进新技术和高级人才，“十五”期间共获省、市级医学科技成果76项，十四个县、区(市)“两化”（乡村医师中等医学教育正规化、系统化）全部达标，全市医疗卫生技术人员基本实现轮训一遍目标，新的继续医学教育机制基本形成。国际合作不断扩大,先后引进和实施世行贷款项目4个以及其它贷款项目共计3735万元，全面完成项目阶段性目标。

二、医疗卫生管理存在的主要问题

新世纪之初，我市经济社会发展已跃上了新的台阶，广大城乡居民用于健康的支出有了明显的增加。但用科学发展观来衡量，我市卫生事业发展不全面、不协调，医疗服务体系仍不适应群众的健康需求。一是医疗服务体系不适应群众的健康需求，看病难、看病贵问题突出。2003年卫生部门组织开展的卫生服务调查结果显示，群众有病时，有48.9%的人应就诊而不去就诊，有29.6%的人应住院而不住院，“大病拖、小病扛、重病等死”是较普遍现象，看不起病、吃不起药、因病致贫、因病返贫问题突出。二是公共卫生体系不健全，重大疾病预防控制任务艰巨。我市市、县两级疾病预防控制机构，特别是基层机构人员素质不高，缺乏高水平的人才；设备不齐全，缺乏必要的检测检验设施；乡村两级缺乏稳定的疾病预防控制专业人员；经费保障机制不完善，约有一半的经费靠机构自己创收等。三是应对突发公共卫生事件的机制不完善。我市公共卫生事业发展滞后，公共卫生体系存在缺陷，存在应对突发公共卫生事件机制不健全，重大疫情信息监测报告网络不完善，应急救治能力不足等问题。四是医疗卫生管理体制与人民健康需求不适应。包括医疗卫生服务体系、基本医疗保障体系、药品和医用器材供销体系、医药费用价格管理体系、财政经费保障体系以及卫生监督管理体系等仍不适应人民健康需求。

从人民群众健康需求看，医疗卫生管理与服务最核心的问题是看病难、看病贵，越来越引起人民群众的普遍不满。其原因主要有以下几方面：

一是医疗卫生资源总体不足，而且资源配置不合理，农村和城市社区缺医少药的状况没有完全改变。根据我们的经济发展水平和群众承受能力，医疗卫生服务应该走低水平、广覆盖的路子，医疗卫生资源配置应该是金字塔型，为广大人民群众提供基本医疗卫生服务。这个体系应比较健全，条件应比较完善，收费应比较低廉，水平能够适应群众基本医疗服务的需求，使群众享受到方便、快捷的服务。在此基础上，再发展一些高水平的大型综合性医院和专科医院，以适应不同人群、不同患者的实际需要。而当前的医疗卫生事业发展却走了一条高水平、低覆盖的路子，世界上最先进的医疗技术我们都有采用，医疗卫生体系呈现倒金字塔型，高新技术、优秀卫生人才基本上都集中在城市的大医院，农村和城市社区缺医少药的局面没有根本扭转。群众患病在当地难以有效就诊，要到外地、到大医院，不仅加重了大医院负担，造成了看病困难，也增加了群众的经济负担。农村和城市社区缺乏合格的卫生人才和全科医师，即使城市的一些中小医院也缺乏高水平的医生。大医院的功能应是收治危重病人和疑难病人，目前收治了大量常见病、多发病患者，既造成看病难、看病贵，又浪费了大量的宝贵资源。

二是医疗保障体系不健全，相当多的群众靠自费就医。医疗保障体系是社会保障体系的重要组成部分，是维护社会稳定的减震器。目前已建立的城镇职工医疗保障体系覆盖面太小。国有企业职工基本参加了医疗保险，但私营企业、外资企业中的职工，特别是进城务工的农民大多没有参加。城市下岗职工、失业人员、低保人员没有医疗保障。从2003年起，我市开展了农村新型合作医疗试点，目前已有赤水市、*县、仁怀市、余庆县开展了工作，覆盖197万人，参合率达到76%，但筹资力度小，资金运作保障力度不大。据调查，目前全市约有40%左右的城镇人口和70%多的农村人口没有任何医疗保障，基本上靠自费看病，患病群众承受着生理、心理和经济三重负担。一些地区农村因病致贫、因病返贫的居民占贫困人口的比例超过一半。另外，随着我市城镇化进程加快，对医疗保障也提出了更高的要求。到“十一五”期末，我市的城镇化比例将达到40%，到2020年将上升到50%，即未来5-15年大约有50-150万农村人口转为城镇人口，必将带来新的健康需求和医疗卫生问题。

三是公立医疗机构运行机制市场化倾向较重，公益性质淡化。政府举办医疗机构的基本目的是为人民群众提供安全、可靠、收费低廉的基本医疗服务。目前公立医疗机构占有的资源占绝对主导地位，但运行机制却发生了巨大变化，出现了主要靠向群众就诊收费维持运行和发展的状况。有些医疗机构盲目追求高收入，甚至为了追求收入而损害群众利益。

四是药品和医用器材生产流通秩序亟待规范，价格过高。改革开放以来，我国的医药行业飞速发展，截止2004年底，全国有3731家药品生产企业通过了GMP认证，另有1340家企业未通过认证，共计有5000多家。药品批发企业有12000家，零售企业12万多家。但由于药品和医用器材生产流通企业数量多、规模小，难以实施有效监管。药品作为商品，按一般市场经济规律，药品在供大于求的情况下，价格应该下降。但我国的药品却出现价格上升，越贵越好卖的反常情况。原因之一是一些企业违规操作，虚报成本，造成政府定价虚高。有些医疗器材几经转手，层层加价，其中以进口器材最为严重。一些不法药商通过给医生回扣、提成，扩大虚高价格的药品、器材销售。原因之二是现行医院的药品收入加成机制，诱导医院买卖贵重药，医生开大处方。多年来，我国实行医疗服务低收费政策，同时允许医疗机构销售药品时加成15-20%作为补偿。在市场经济条件下，药品品种越来越多，价格差距越来越大，同类药品价格可能相差十几倍，这种机制的弊端日益显现。原因之三是替代药品泛滥。按现行药品定价办法，国家批准的新药可以高于成本定价，以鼓励研发新药。于是一些企业把一些常用药品改头换面申报新药，从而获得较高的价格。有的同类药品竞达数百甚至上千个产品，替代药品泛滥。多年来，国家多次降低定价药品价格，但群众反映效果不大，重要原因是企业和医院用同类“新药”替代了降价药品。

五是社会资金进入医疗卫生领域存在困难，多渠道办医的格局没有形成。医疗卫生事业是造福人民健康的事业，除了政府增加投入，不断发展壮大医疗资源以外，也要靠社会的支持和参与，政府不应该、也不可能把群众的医疗需求全部包下来。除了政府发挥主导作用，保障群众基本医疗卫生服务以外，还需要大力吸引社会资源，发挥市场机制的作用，通过政府、社会、个人多渠道筹资的办法，发展医疗卫生事业。但是，经过十多年的医疗服务体制改革，这种局面并没有出现。据统计，目前公立医院拥有的床位、设备和医务人员等医疗资源，仍占到全市医疗资源的90%以上，多渠道办医的格局还没有形成。社会资金进入医疗卫生领域比较困难的主要原因，一是执行医疗机构分类管理制度不严格，卫生部门将公立医院定为非营利性，享受政府补贴和免税政策，而对服务收费又失于监管；将民营医院定为营利性，照章缴税，又不给补贴，民营医院难以与公立医院开展公平竞争；二是思想不够解放，一些大中型公立医院的股份制改造存在困难；三是一些社会资金进入医疗领域的目的是追求利润，收费过高，不符合广大群众要求；四是一些民营医疗机构，管理不善，用虚假广告误导患者，又缺乏优秀医疗卫生人才，群众不信任。

三、加快卫生体制改革，切实满足群众健康需求

要把解决群众看病难、看病贵的问题作为深化医疗卫生改革、满足群众健康需求的一项核心任务抓实抓好。

1、切实转变政府职能，加强公共卫生管理

一要预防重大传染病的流行和蔓延，有效应对突发公共卫生事件。重大传染病的防治和突发公共卫生事件的处置属于公共服务和社会管理职能，必须靠政府组织推动，靠政府制订并落实预防、控制、救治和有效应对措施。降低重大传染病发病率，有效处置突发公共卫生事件，是衡量政府工作效绩的重要指标。

二要为群众提供基本医疗保障，维护人民身体健康。主要包括发展医疗卫生事业，健全基本医疗保障体系，增加政府经费投入，维护公立医疗机构公益性质，为群众提供优质、价廉的医疗服务。同时，注重发挥市场机制的作用，通过制定政策措施，创造宽松环境，引导社会资金，发展壮大医疗卫生资源。

三要加强卫生行业监管，维护群众就医安全。探索建立不分医疗卫生机构隶属关系，均由当地政府主管部门实施行业监管的机制，严格医疗资格准入，规范医疗秩序，强化医疗质量评价，打击非法行医和非法采供血行为，保证群众就医和用血安全。同时，加强药品和医疗服务价格监管，纠正不正之风，减轻群众负担。

四要加强健康宣传教育，改善生活工作环境，提高群众的卫生观念和卫生意识，改变不良生活习惯和生活方式，减少疾病发生。

2、集中力量加强农村卫生建设，提高农民健康水平

农村是卫生工作的重点，也是卫生工作最薄弱的环节。我市卫生事业发展不协调，主要是城乡不协调，农村发展严重滞后；群众看病难，突出是农民看病难。我们应切实把工作重点放到农村，采取综合治理的措施，努力解决农民缺医少药的状况。

一是抢抓机遇，积极争取中央和省资金与政策支持，坚持不懈加强农村卫生基础设施建设，在“十一五”期内，逐步改善县乡村三级医疗卫生条件；

二是积极推进乡镇卫生院改革。乡镇卫生院要建立权责明确、民主管理、自我约束和自我激励的运行机制。坚持公开、平等、竞争、择优的原则,在全县或更大范围内招聘优秀人才担任乡镇卫生院院长,适当提高其待遇并将其工资和医疗保险单位缴费部分列入财政预算，实行院长任期目标责任制。要完善规章制度,加强医疗卫生服务质量管理和财务管理,引入竞争机制,降低运营成本,提高收费透明度,规范医疗行为,提高服务质量。推进人事、分配制度改革,全面实行聘用制,因事设岗,按岗聘人,竞争上岗,严格内部考核制度,采取激励机制,使人员收入与技术水平、服务态度和劳动贡献挂钩。

三是积极推行新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障水平。目前，全市已有4个县、市开展了试点工作,有150万人参加，占全市农业人口总数的30%。2007年新型农村合作医疗制度在全市将基本推开，2008年要基本覆盖，即覆盖率达到80%以上。

四是继续加强农村药品监督和供应网络建设。充分利用现有网络和人员，建立适合农村实际的药品供销体系和监督体系，规范药品供销渠道，加强质量监管，严厉打击非法药品经营活动。逐步推进农村医疗卫生机构药品集中采购或跟标采购；也可由县级医疗机构或乡镇卫生院为村卫生室代购药品；鼓励药品连锁企业向农村延伸，对农村基层医疗机构实行集中配送。通过建立多种形式的农村药品供应渠道，保证农民用药安全、有效、经济。

五是坚决落实中央关于每年新增的卫生经费主要用于农村的要求，积极研究制定加大农村卫生投入，改革农村医疗卫生机构运行机制，为农民提供廉价服务的保障措施。

六是加强农村卫生人才培养，组织城市医生对口支援农村，为农村提供较好的医疗服务，同时培养农村医务人员，提高服务水平。

3、深化城市医疗体制改革试点，大力发展社区卫生服务

世界上主要国家的医疗服务体制，大体分为两类：一是欧洲发达国家的高福利型，居民医疗服务基本由政府包下来；二是以美国为代表的社会保险型，居民医疗服务主要由个人和企业担保解决，政府对儿童和老人给予适当补助。这两种类型都不适合中国国情。欧洲的高福利型，我国政府背不起；美国的社会保险型，我国居民缴不起。

2004年以来，国家有关部门已多次组织论证深化城市医疗体制改革试点的方案，开展医疗机构经济政策研究，制订降低药品价格、改革药品收入加成机制、降低大型设备诊疗项目价格，降低医用高质耗材价格，提高医疗技术劳务价格的措施，努力降低医疗总体费用。按照《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》，我市城市卫生事业发展和改革：

一要坚持政府主导与引入市场机制相结合，发挥政府在加强领导、增加投入、制定政策、严格监管等方面的主导作用，坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性；同时，发挥市场机制的作用，鼓励和引导社会资源投资发展医疗卫生事业，调动政府和市场两个积极性。

二要按属地化原则，实施区域卫生规划，进一步优化资源配置，完善分类管理，加强政府的宏观调控和行业监管，有效解决卫生事业资源配置不合理、不协调问题。今后的改革，市政府应完善统一区域卫生规划，根据公共卫生服务和居民基本医疗服务需求，确定保留公立医疗机构的数量和规模，负责公共卫生和基本医疗服务，其余的公立医院可引入市场机制，吸收社会资金，改制改造成社会非营利或营利性医疗机构。对保留的公立机构，首先保证数量、规模要适应群众基本医疗和公共卫生服务需求；其次运行机制要体现公益性质，完善保障措施。政府要控制公立医院的收费标准和收入规模，不鼓励创收。支出要由政府科学核定，给予保障，实行“核定收支，收支挂钩，超收上交，差额补助”的经济机制。

三要坚持优先发展社区卫生服务的方针，实行政府主导和社会参与相结合，加快社区卫生发展，构建以社区卫生服务为基础的新型城市医疗卫生服务体系。健全社区卫生服务网络，完善服务功能，改革运行机制，增加政府投入，促进社区卫生服务的可持续发展。

四要改革“以药补医”的机制，调整医疗收费价格，完善医疗机构经济补偿机制和药品价格管理机制，引导医生根据患者病情合理用药，从源头上抑制医药费用过快增长，减轻群众医药费用负担。

4、切实加强管理，提高卫生服务质量

一是加强医院管理。主要针对当前医疗服务管理、医院发展方向、发展思路等方面不符合科学发展观要求和医疗机构公益性质淡化，追求经济利益，医疗费用增长过快，群众经济负担加重，医患关系紧张，医疗监管薄弱等突出问题，通过加强医院管理，改善医疗服务，规范医疗和用药行为，提高医疗质量，确保医疗安全，提升医院管理水平。要明确发展方向，坚持为人民健康服务的办院宗旨；加强医患沟通，构建和谐的医患关系；建立健全管理制度，严格收费管理，降低医药费用；建立信息公开公示制度，拓宽社会监督渠道；加强医德医风建设，纠正行业不正之风。

二是加强卫生行业作风建设，狠刹不正之风。目前，对医疗服务行业不正之风反映强烈的突出问题是乱收费、拿回扣、收红包、开单提成和药品、器材价格过高。这些问题损害了群众利益，增加了群众就医困难。出现这些问题，有医疗服务思想、观念、作风不端正的影响，有不合理机制的诱导和管理上的缺陷，也有社会上的不正之风，但都通过医疗服务这个窗口集中反映出来。要广泛开展忠于职守、爱岗敬业、开拓进取、乐于奉献的思想教育和职业道德教育，树立救死扶伤、病人至上、热情服务、文明行医的行业风尚，努力建立符合广大人民群众要求的新型医患关系，认真查处红包、回扣、开单提成和乱收费等违法违纪问题。建立教育、制度、监督三者并重、惩防并举的纠风工作长效机制，重点是探索从源头上有效遏制不正之风的途径和方法，健全法制，严格监督。