新农合综治医疗统筹补偿意见

同时接受区新农合监督委员会的监督。区政府将把新农合纳入各镇办部门的目标管理进行考核。

保证基金使用效率，为使我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度健康运行。提高参合农民的受益水平，更好推进新农合制度的实施，根据《市卫生局市财政局转发省卫生厅省财政厅省中医药管理局关于印发〈省新型农村合作医疗统筹弥补方案〉年版）通知》郑卫农卫〔〕23号）要求，结合我区实际，制订以下方案。

一、实施原则

（一）自愿参与。遵守有关规章制度，履行缴费义务，按时足额交纳保费，区、镇办每年要安排一定的专项资金，积极引导支持新农合统筹工作；鼓励乡村各种经济组织和社会各界对当地新农合工作给予资金等多方扶持。

（二）以收定支。保证适度，略有结余。科学合理确定起付标准、支付比例和最高支付限额，既保证制度有序运行，又使农民减轻经济负担，得到最基本的医疗保健服务。

（三）大额为主。必需从实际出发，因地制宜，既要突出大额医疗费用统筹，又要兼顾小额医疗补助，解决农民因病致贫、因病返贫问题，确保广大农民群众合理、公平享受基本的医疗保健服务，促进新农合继续健康发展。

二、组织管理

（一）区新农合管理委员会具体负责制定全区的实施方案并组织实施。协调解决工作中存在问题；可根据国家有关政策的调整、社会经济发展状况及我区新农合制度的运行情况等综合因素，对筹资标准、补助范围及比例进行适当调整，报区政府研究同意后实行。其下设的区新农合管理办公室（简称区合管办）具体负责新农合的日常工作。

定期对新农合经办机构工作情况进行评议，区新农合监督委员会具体负责监督检查新农合相关政策和规定的贯彻执行情况。接受群众的举报和投诉。

（二）各镇办要成立新农合工作实施领导小组。

三、参合人员的条件、权利和义务

（一）参合人员的条件

1．凡居住在本区的农民，未参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，以户为单位自愿参加。中途退出者，所交资金不予退还。

2．已参加城镇居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险的农民，不得重复参加新农合。

3．除按规定批准设立的高等院校、科研院所中接受高等学历教育的全日制本、专科学生和全日制研究生参加城镇居民基本医疗保险外，包括中小学生在内的所有符合参合条件的农村人口，按照自愿原则，应以家庭为单位在户籍所在地参加新农合。

（二）参合人员的权利

1．有权享受新农合制度规定的各项补助；

2．有权享受新农合定点医疗机构提供的各种医疗服务；

3．有权监督新农合基金的使用和管理；

4．有权对新农合的管理提出批评和建议。

（三）参合人员的义务

1．遵守和维护新农合制度的各项规定；

2．按时、足额交纳参合费用；

3．对有损新农合的行为和冒名顶替等不良现象进行举报。

四、资金筹集

（一）筹资渠道

新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资渠道。鼓励镇办、村经济组织和社会各界对新农合给予资金和其它多种形式的支持，但所有资助不能顶替参合农民的个人缴费。

（二）筹资标准

年新农合资金每人200元，其中参合农民缴费标准为每人每年30元；国家、省、市、区、镇办分别对参加新农合的农民每人每年资助60元、30元、20元、45元、15元。

（三）筹资方法与步骤

1．本次筹集工作须于年12月30日完成。各镇办要在区政府统一组织领导下，以村（居）委会为单位收取个人应缴纳的新农合资金，并抽调专人协助村（居）委会筹集资金。

2．各镇办财政所一次性代收镇办配套补助资金和个人应缴纳的新型农村合作医疗资金，同时开具由区财政局提供的专用票据，并在筹资工作结束后3个工作日内，将本辖区筹集的资金全额上交区财政局设立的新型农村合作医疗基金专用账户。

3．各镇办在筹资工作结束后，负责对本辖区参加新型农村合作医疗人员名单，以行政村为单位进行统计，并将《参合人员信息表》、《区新型农村合作医疗新增户登记表》《区新型农村合作医疗新增人员登记表》一式三份和填好的《区新型农村合作医疗医疗证》上报区合管办。

4．区合管办要根据各镇办的上报信息，进行微机录入，录入的信息反馈给镇办进行公示，公示后的信息原则上不再修改。

（四）参合费用优惠对象

1．五保户及农村低保户、特困户个人应缴纳的费用由镇办财政解决。

2．凡我区参加新型农村合作医疗的独生子女家庭和计生双女家庭，根据《中共区委区人民政府关于进一步完善人口和计划生育利益导向政策体系的实施意见》（惠发〔〕12号）要求，其父母和子女承担的参合费用，由区、镇办财政各承担50%。独生子女家庭人员凭《独生子女父母光荣证》及其他相关证件，以行政村为单位进行登记，其身份的真实性由所属镇办计生办确认，区人口计生委负责协调。

3．优抚对象的参合费用，按照《市区人民政府关于印发区优抚对象医疗保障暂行办法的通知》（惠政文〔〕99号）要求，由区民政局从优抚对象医疗补助资金中为其缴费，具体办法参照《区优抚对象医疗保障暂行办法实施细则》（惠民字〔〕111号）办理。

五、基金分配和补偿范围

（一）基金分配

年我区新农合实行门诊统筹与大病统筹相结合的补偿模式。

1．门诊统筹资金：占当年所筹资金总额的20％，以区为单位统筹管理，按每人40元资金预留。参合农民单次门诊费用补偿比例为30%，每人年度封顶线为40元。

2．大病统筹基金：占当年所筹资金总额的近80%，用于参合农民住院补助、特殊病种的门诊定额补助。

3．风险基金：累计占当年所筹资金总额的10%（年将从所筹资金中提取约30万元）。

（二）补偿范围

1．新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿。应由政府保障的公共卫生服务项目如计划免疫、妇幼保健、健康教育等不应列入新农合补偿范围。原则上不允许利用新农合基金开展农民健康体检，鼓励定点医疗机构免费为参合农民进行健康体检。

2．新农合基金用于支付《省新型农村合作医疗报销基本药物目录》内的药品费用、许可的诊疗项目和医疗服务设施范围目录内的诊疗费用。对使用目录外的药品费用、诊疗费用和超标准收费、自立项目收费，以及违反基本药物政策规定、药品不按规定比例加成、超过统一限价标准而造成的不合理费用，新农合基金均不予支付。

六、补偿办法

（一）门诊统筹

门诊补助实行门诊统筹。门诊统筹限于补偿在镇办、村两级定点医疗机构门诊就诊发生的医疗费用。

参合农民家庭账户结余资金可用于支付在门诊统筹报销之后自付部分的医疗费用，用完为止。原则上参合农民应在两年内用完家庭账户结余资金。

1．补偿办法

在镇办、村两级定点医疗机构就诊的参合农民，实行就诊单位直补的方法进行补助。

2．补偿标准

（1）门诊费用补偿不设起付线，参合农民单次门诊费用补偿比例为30%。

（2）镇办级单日门诊补偿封顶额为10元，村级单日门诊补偿封顶额为6元。

（3）参合农民门诊统筹年度补偿个人封顶线为40元，家庭成员共享。

（二）大病补偿

1．补偿办法

（1）在区内定点医院住院的，采取出院时直补的方法进行补助。

（2）在市级及以上定点医院住院的，实行直补的医院，出院时凭转诊证明或急诊证明由所诊治的医院进行直补；未实行直补的医院，出院后凭出院证、转诊证明、出院结算单原件、费用总明细单原件、病历复印件以及合作医疗证到区合管办审核补助。

（3）参合农民在市所辖以外地区出差、打工因病确需住院治疗的，须在当地公立医疗机构就医，并于5个工作日内与区合管办取得联系进行登记。出院后，凭村委会出具的在外打工及出差的证明、出院证、出院结算单原件、费用总明细单原件、病历复印件以及合作医疗证到区合管办审核补助。

2．补偿标准

（1）凡在区内镇办级定点医院住院的，医疗费用低于100元的不予补助，超过100元以上部分补偿比例为80%。计算方法：（有效补偿范围内费用－100元）×80%。

（2）凡在区内区级定点医院住院的医疗费用低于300元的不予补助，超过300元以上部分补偿比例为70%。计算方法：（有效补偿范围内费用－300元）×70%。

（3）凡在区外市级定点医院住院的医疗费用低于1500的不予补助，超过1500元以上部分补偿比例为60%。计算方法：（有效补偿范围内费用－1500元）×60%。

（4）凡在区外省级定点医院住院的医疗费用低于2000元的不予补助，超过2000元以上部分补偿比例为50%。（有效补偿范围内费用－2000元）×50%。

（5）凡在省外公立医院住院的住院费用低于2000元的不予补助，超过2000元以上部分补偿比例为50%。计算方法：（有效补偿范围内费用－2000元）×50%。

（6）住院补偿最高支付限额每年每人累计不得超过6万元。

（7）对一个年度内参合农民第二次及其以后多次住院的，起付线降为所住定点医院起付线标准的50%。

（8）儿科住院的，报销起付线在规定的同级定点医疗机构报销起付线基础上降低50%。

（9）门诊特殊病种补偿。因恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析、血友病的治疗纳入大病统筹基金支付范围。

（三）为鼓励和引导参合农民利用中医药服务，参合农民在中医医院及综合医院、西医专科医院中医科住院的，报销起付线在规定的同级医疗机构报销起付线基础上降低100元。参合农民利用中医药服务的住院费用报销起付线以上部分，中医药服务项目费用报销比例提高10%。

（四）参合农民在实行按病种付费改革的定点医疗机构住院，在审核补偿时不需出具收费明细单据，只需根据病种付费标准，凭出院结算发票直接按所住医院级别的报销比例进行补偿。

（五）为鼓励孕产妇住院分娩，对参合孕产妇计划内住院分娩给予适当补偿，对计划内病理性产科的住院分娩按疾病住院补偿标准给予补偿。结合农村孕产妇住院分娩国家专项补助项目的实施，孕产妇住院分娩要先执行项目规定的补助政策，再由新农合基金按规定给予补偿。计划内农村孕产妇在镇办级定点医院住院分娩的平产、在区级定点医院的剖宫产实行限价（平产每产次550元、剖宫产每产次2300元）。对在区内定点医院住院的平产，区新农合实行定额补助，每产次补助250元。

计划内怀孕按有关规定需终止妊娠的住院费用，先执行计划生育部门的补助政策，再凭区计划生育行政部门出具的相关证明由区合管办按住院报销比例补偿，合计补偿金额不得超过实际住院费用。

（六）筹资时尚未出生、错过缴费时限而未能参合的计划内分娩婴儿，出生当年可享受参合母亲同等报销待遇，与参合母亲合计计算一个封顶线。

（七）对于其他政策规定费用优惠的医疗项目，应先执行优惠政策，再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿，但上述合计补偿金额不得超过其实际住院费用。

（八）参合农民在区内新农合定点医院住院，如因病情确需做特殊检查，而所住医院条件有限，由所住医院提出申请，经区合管办批准后，本次检查费用可纳入住院费用进行补偿，报销比例参照所检查医院的级别报销。

（九）转诊严格按照《关于加强区新型农村合作医疗转诊工作的通知》（惠合管办〔〕2号）执行。凡没有按照文件执行的，区新农合一律不予补偿。

（十）参合农民在市辖区内其他（县）区级以下医疗机构住院的，仅限急诊按区内同级别定点医院起付线和补偿比例进行补助。

（十一）已实行医疗救助的行政村和经济状况较好的行政村，对本村居民具体医疗救助办法由行政村自行制定实施，只能作为对新农合制度的一种补充，不能影响新农合制度在本区的实施。

（十二）农村低保户、五保户家庭因患大病经合作医疗补助后，个人承担费用仍过高，影响基本生活的，按照省、市有关医疗救助的规定，通过其它途径解决。

（十三）不予补助和部分补助范围

1．《省新型农村合作医疗报销基本药物目录》以外的药品费用，新农合基金不予支付，其费用由个人负担。

2．各级定点医疗机构发生的医疗费用中，超过200元以上的大型检查、体内放置医用材料及使用进口药品、器械、部分理疗项目等，按费用的70%纳入补偿医疗总费用，再按比例给予补助。

3．其他不予补助和部分补助的范围按照省市相关文件执行。

七、医疗服务管理

加强农村卫生服务网络建设，强化农村卫生机构管理，积极推行农村卫生服务体制改革，不断提高卫生服务能力和水平，实施新农合定点医疗机构认证制，使农民得到较好的医疗服务。

（一）区合管办要择优选择新农合医疗服务机构，并加强对医疗服务机构的监管，实行动态管理。对不服从管理、有违规违纪现象、参合群众反应强烈的，视其情节轻重进行通报、限期整改，直至取消其新农合定点医疗机构资格。

（二）各定点医疗机构要严格执行新农合各项规定，认真落实各项诊疗规范和操作规程，合理检查、治疗、用药，严格控制医疗费用的不合理增长，费用增长不得超过8%，增长在8%至10%之间的要认真分析原因，凡超过10%以外部分由医院自付。严格执行新农合报销基本药物目录和诊疗范围目录，目录外药品费用加诊疗费用所占比例镇办级不得超过5％，区级不得超过10％，省、市级不得超过15％。使用目录外药品和诊疗项目，必须事先征得患者或其家属签字同意。未经患者或其家属签字同意随意使用目录外药品和诊疗项目的费用，由定点医疗机构承担。区合管办要对新农合服务中的违规违纪行为按有关规定严肃查处，确保参合农民享受质优、价廉的医疗服务。

八、监督机制

（一）定期汇报，接受监督。区新农合监督委员会要定期检查、监督新农合资金管理和使用情况，并定期向同级人民代表大会汇报工作，区合管办要定期向区新农合管理委员会和监督委员会汇报工作，主动接受社会各界监督。

（二）民主评议、奖优罚劣。区新农合监督委员会要定期对经办机构工作情况进行评议，对在新农合工作中取得显著成绩的定点医疗机构和工作人员，给予表彰奖励；对违反新农合有关规定，自行扩大新农合服务范围，造成基金流失的定点医疗机构，予以通报批评并限期整改，拒不整改或整改不到位的，可建议取消其定点医疗机构资格。定点医疗机构及工作人员徇私舞弊或套取新农合基金者，一经发现，除不予结算费用和追回基金外，将给予该单位负责人及有关责任人员通报批评；情节严重的，取消其定点医疗机构资格；构成犯罪的，依法追究其法律责任。参保人员弄虚作假，向他人转借合作医疗证，涂改处方和单据，虚报冒领新农合基金的，除追回基金外，要对其给予通报批评；构成犯罪的，依法追究其法律责任。区合管办工作人员因失职造成基金流失的，除补交基金外，要视情节轻重给予相应的处分，直至追究其法律责任。

（三）财务公开，办事透明。区合管办要对合作医疗就诊补助办法进行长期公示，定期对全区新农合基金使用情况，以镇办为单位进行公示；对区外就诊补助情况每月进行公示。区、镇办级定点医疗机构要对新农合就诊补助办法和医疗服务价格进行长期公示；对本院住院补助情况，每月进行公示；对本辖区参合农民补助情况，每月进行公示。村委会或村定点医疗机构对本村补助情况，要每月进行公示。要让参合农民直接进行监督，保障参合农民的参与监督权、知情权，确保新农合制度公开、公平、公正。

（四）定期审计，堵塞漏洞。新农合基金实行定期审计制度，审计部门要定期对新农合收支和管理情况进行审计，确保基金安全使用。

九、工作要求

相关部门、各镇办要认真履行职责，及时安排部署本辖区新农合工作，要充分利用广播、电视、宣传车、张贴标语、文艺宣传队等形式，大力宣传新农合的重大意义、补偿办法和给农民带来的好处，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，使广大群众真正了解新农合的优越性和重要性，提高群众自觉参与的积极性。

区合管办、各镇办、各村要严格按照文件要求，办理参合手续，严格把好参合人员资格审核关，认真填写参合人员信息、出具发票。如发现有身份不实、信息漏登、漏录、不出具发票等现象，将按照相关规定追究相关人员的责任。

十、方案说明

本方案从年1月1日起执行（以出院日期为准），由区合管办负责解释。年及以前下发的补偿方案同时作废。