民政局加强新型农村合作医疗管理意见

各乡镇人民政府，开发区、风景区管委会，县直有关部门：

为进一步加强全县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）管理工作，规范医疗服务行为，控制不合理医疗费用增长，确保新农合基金安全、健康使用，切实维护参合农民的合法权益，根据山东省人民政府办公厅《关于全面推开新型农村合作医疗试点工作的通知》（鲁政办发〔*〕1号）和《山东省新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行规定》（鲁卫基妇发〔2006〕10号文件精神，经县新型农村合作医疗管理委员会、县新型农村合作医疗监督委员会认真研究，决定在全县新农合管理工作中建立起五个体系，九项监督管理制度，逐步实现新农合管理工作科学化、信息化、规范化。

一、建立系统的定点医疗机构检查管理体系

一是建立定期检查制度。对已获准的定点医疗机构，由县卫生行政部门通过新闻媒体向社会进行公布，接受社会监督。县监督委员会要组织县监察局、县财政局、县审计局、县卫生局等有关部门，抽调专业人员，采取查阅账目、调阅病例、走访病人等方式对定点医疗机构和经办机构每季度集中进行一次专门监督检查。各乡镇新农合管理委员会亦要抽调专业人员组成相应的队伍，每月对辖区内的定点医疗机构（包括定点乡镇卫生院和村卫生室）进行一次监督检查。卫生行政部门依照法律法规、规章制度细化检查项目，制定具体检查方案，检查要统一时间、统一内容（具体考核办法另行下发）。二是建立年终综合考核制度。对定点医疗机构的服务质量、医疗质量、收费标准、药品器械等项目量化具体，实行千分制管理，900分以上的，给予奖励，700分以下的给予处罚，低于600分的，将取消定点医疗机构资格。三是建立定期通报制度。对检查处理结果，新农合管理委员会要以文件的形式每季度通报一次，并下发至两委成员、各乡镇农合办及定点医疗机构。四是实行定点医疗机构动态管理制度。在行政检查、社会测评的基础上，实行定点医疗机构末位淘汰制，对最后一名亮黄牌，连续两次亮黄牌的，取消定点医疗机构资格。

二、建立完善的医疗费用监管报销体系

实行病人医疗信息两级审核监管制度。一是乡镇农合办负责对辖区内定点医疗机构所收病人报销资料、病人信息的初级审查，包括书面审查和实地调查两种方式。主要监督病人信息是否真实，检查、诊治、用药、收费是否合理，住院补偿报销资料是否规范，一个时期内的用药数量是否与其进药帐目相符合等。定点一级医疗机构和村级医疗机构输入病人报销数据信息后，要将病人费用清单、有效收费票据、报销清单等相关材料报送乡镇新农合办，由乡镇新农合办审核人员对照微机信息逐一进行审核后，再上传到县新农合办。二是县新农合办对县级定点医疗机构、县外联网的市级定点医疗机构报销资料和传入到微机内医疗报销信息亦要逐一对应审核。同时还要加强对乡镇新农合办的监督，负责做好乡镇微机上传报销数据信息资料的二级审核；对各乡镇的书面报销资料进行严格抽查复核，县内住院报销资料复核不少于20%、县外住院报销资料复核不少于30%。遇到疑难问题，邀请新型农村合作医疗技术专家组审核。每月的报销数据由定点医疗机构的录入员、负责人和县、乡新农合办审核人员签字上报，按正常审批程序进行审批后，再拨付当月报销资金。

全面建立新农合办及定点医疗机构信息网络，实现信息共享。从2009年1月1日起，全县所有定点医疗机构必须建立起与县、乡（镇）新农合管理网路畅通的电子信息网络系统，使定点医疗机构所发生的每一笔支出、每一位病人的信息，第一时间传递到县乡新农合办的网络，达到县、乡（镇）新农合办对病人入院、出院、用药、治疗、缴费等信息与定点医疗机构同一时间获取，凡达不到要求的，将取消其定点医疗机构资格。

三、建立新农合基金封闭运行体系

要按照财政部、卫生部制定下发的《新型农村合作医疗基金财务制度》（财社〔*〕8号）和《山东省新型农村合作医疗基金财务管理暂行办法》文件精神，制定完善基金管理制度，设立新农合基金专户、专款专用。严格执行基金封闭运行、收支两条线管理，切实做到财政管钱、卫生管事。农民个人缴纳的参合资金必须全部进入县级基金专户。要完善和落实经常性、规范化的基金监督检查制度。县新型农村合作医疗监督委员会要切实履行监督职责，每季度对新农合的运行情况、基金使用情况进行监督检查，并提交检查报告。县审计部门要充分发挥审计监督作用，把新农合基金纳入专项审计范围，每季度对经办机构和定点医疗机构的基金使用情况进行一次审计检查。要将监督检查和基金专项审计作为建立新农合制度的重要组成部分，加强对新农合基金使用的专项审计，对检查和审计过程中发现的问题要及时予以纠正。财政部门要加大对基金管理和使用情况的监督检查力度，全面加强对基金筹集、管理、使用、拨付等各个环节的监督，确保基金安全运行。报销补偿资金要保证及时足额到位，任何单位和个人不得挤占、挪用、滞留。各级政府要将同级新型农村合作医疗经办机构的人员经费和工作经费足额列入财政预算，保证开展工作需要。

四、建立新农合基金社会监督体系

县新农合办公室要聘请人大代表、政协委员、新闻媒体、参合农民代表组成新型农村合作医疗社会监督群体，定期不定期的召开座谈会，视察定点医疗机构，通报基金运行情况。坚持实行新农合制度公开，向社会公布新农合管理部门的投诉、举报电话，定点医疗机构设立投诉、举报箱，定期开启，及时处理。县、乡（镇）新农合办公室要搞好新型农村合作医疗运行结果公示制度，实行县、乡、村三级公示，特别是农村公示，坚持每月定期在村级进行公开公示，内容包括参合住院患者姓名、性别、居住地、就诊医院名称、入出院时间、住院总费用、补助金额等。每一个村庄至少要固定两处张贴地点，2000人以上的村庄要固定四处张贴地点。张贴内容由县新农合办负责制定，统一公示形式，规范公示内容，落实执行责任人，乡（镇）新农合办负责张贴。实行有奖举报制度，制定奖励措施，对举报查实的，要按照济宁市卫生局印发的《济宁市新型农村合作医疗有奖举报制度（试行）》规定给予举报奖励。

五、建立工作人员责任追究体系

加强县乡新农合办人员监管，明确责任，制定责任追究制度。一方面在审核医药费用报销时，严谨务实、公正公平、按章办事，不刁难服务对象，不借公务“吃、拿、卡、要”，更不能以权谋私、索贿受贿；另一方面，要忠于职守、严格执法，全力维护新农合基金的安全运行。对单位和工作人员的监管，要定期发放征求意见表，听取群众的意见评议，并结合其工作职责的履行情况进行综合考评，然后根据综合考评情况给予奖惩。对年内辖区定点医疗机构工作完成质量好、成绩突出的乡镇给予表彰奖励。对失职渎职、监管不力、审核不严等造成基金损失的，要按照有关规定，依法追究其责任。

建立新农合制度政策性强，涉及面广，任务艰巨。各乡镇政府及有关部门、单位要进一步强化责任意识，重点搞好对定点医疗机构的监管，加强对医药费审核报销环节的监管，加强对新农合执法队伍的监管。新闻宣传部门要做好舆论宣传工作，争得全社会的理解和支持。纪检监察部门要把新型农村合作医疗作为监督检查的重点，及时查处群众反映的问题，对违犯新型农村合作医疗制度规定的行为，将按照*县监察局、*县人事局、*县卫生局、*县财政局《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定（试行）》和有关的法律法规，依法进行严肃处理。县新农合办公室要围绕五个体系建设抓紧制定各项管理制度、检查方案，落实检查人员。2009年1月1日起，新制度的各项措施开始实施，各有关单位要按照本意见尽快做好相互间的沟通、衔接和协调，量化任务、完善措施、落实责任，全面做好新型农村合作医疗工作。