县医疗保险处工作总结

2009年中心在科学发展观的指导下，在全体工作人员共同努力下，紧紧围绕全年的工作目标和任务，重点做了以下几项工作：

1、稳步扩面，圆满完成了各项保险参保任务。

中心紧紧围绕今年各项保险的目标任务,坚持以“保障民生、服务无为”为主题，完成了各项保险参保的目标任务。尤其是在城镇居民医疗保险和工伤保险扩面工作中我们做了卓有成效的工作。城镇居民医疗保险是各级政府非常重视的一项民生工程，为把这项惠民政策做实做好，确保完成年度目标参保任务，中心对城镇居民医疗保险工作的全过程实施协作指导，一是在居民参保准备阶段，由我中心分别组织召开全县城镇居民和学生医疗保险参保工作动员大会，在会上由县局领导作动员大会报告，对当年的居民和学生参保工作作出了具体部置和安排，并发放有关参保登记资料和政策文件。二是在居民参保实施阶段，充分利用县电视台、电台、网站，通过印发宣传单和沿街挂条幅等多种形式进行全方位的宣传，争取使这项惠民政策做到家喻户晓、人人皆知。同时，在参保期间通过对各乡镇实行参保人数每周定时上报制度和请地税部门配合实地专项督查，了解各乡镇参保的全面情况，对参保进度缓慢的乡镇，要求说明情况并提出改进办法。三是在居民参保结束期间，为保证城镇居民医疗保险工作今后正常开展，调动各代办机构积极性，中心积极向上级领导机关请示从2009年征收的城镇居民医保费总额中按3%提取代办机构办公手续费和相关业务经费，并按照《无为县2009年度城镇居民医疗保险工作方案》(政办[2009]74号)的文件对各乡镇的目标任务进行考核，对完成目标任务达90%以上的乡镇将给予奖励。中心通过以上工作，在相关单位的大力支持和配合下，今年完成参保居民参保人数98956人，完成目标任务的112%。中心在做好城镇居民医疗保险扩面工作的同时，努力提高工伤保险扩面工作，一是通过开展“工伤保险参保突击月”活动，强化了各企业参加工伤保险意识，增加参保企业50余家，推动扩面参保2397人。二是为维护建筑施工企业职工（包括农民工）工伤权益，强化建筑施工项目的工伤保险参保工作，针对建筑施工企业是高风险行业,也是农民工最为集中的行业,实行建筑施工企业以项目总造价的0.3％一次性缴费,职工参保按实名制，参保周期以建筑工程施工合同规定的工期为参保期限，通过此做法，截止9月底已有231家建筑施工企业参保,比2008年年底增加173家,增加了2600余人，施工企业职工（包括农民工）的工伤权益得到了维护。

2、不断完善职工和居民医疗保险政策，在扩大覆盖面的同时提高保障水平。我县城镇职工医疗保险和居民医疗保险制度分别运行9年和3年以来，根据医疗保险基金“以收定支、收支平衡”的原则，为切实减轻参保患者个人负担，稳步推进医疗保险制度改革，在扩大两项医疗保障覆盖面的同时，不断完善医疗保险有关政策，提高参保人员的报销比例和最高支付限额。先后四次对职工医疗保险有关政策作了部分调整，其中统筹基金由原先最高支付限额2.2万元调至8万元,大病救助由6万元调至12万元；城镇居民的参保对象由原先的四类人员（全日制中小学校在校学生；18周岁以下非在校居民；男60周岁以上、女50周岁以上的城镇居民；未就业的残疾人）覆盖到所有的城镇居民，其中最高支付限额由4万元调至8万元，对各类癌症、重症心衰、重度肝昏迷和脑昏迷患者的医疗费用最高支付限额为10万元，对白血病和各类器官移植患者的医疗费用最高支付限额15万元。

3、为了应对国际金融危机，实施了降低企业社会保险费率的政策。

为积极应对国际金融危机对企业的影响，千方百计保增长、保就业、保稳定，切实减轻企业负担，落实县委《关于切实做好当前就业工作的若干意见》（无发[2009]6号），从2009年6月份起，在不影响参保企业职工各项待遇的前提下，降低全县参保企业的生育保险、基本医疗保险和工伤保险单位的缴费费率，分别是医疗保险降低1个点，生育保险降低0.5个点,工伤缴费费率下调30%,期限是6个月,5个月合计减征139.26万元。这项政策的实施，使全县114家参保企业受惠，其中对这些企业中的31家困难企业还可以缓缴6个月，共计缓缴215.82万元,有效减轻了以上企业的经济负担,增强了抗危机风险的能力,在一定程度上促进了我县经济平稳较快发展。

4、在基金征缴、审核支出、管理上健全制度，确保基金收支基本趋于平衡。为了使各项社会保险基金运行平稳，确保基金收支基本趋于平衡，采取了以下三项措施：一是申报基数制度，每年的1月份调整各参保单位缴费基数，标准是以上年度12月工资为缴费基数，缴费基数的核定严格按照国家规定的统计口径计算。为防止各参保单位少报瞒报漏报工资缴费基数等现象发生，我们组织专人，深入各参保单位，严格审计工资基数。各参保单位缴费基数较上年都有不同程度的提高，每月合计多征收40万元左右，收到良好效果。二是从严审核各项费用，严格把好审核关，从源头上减少和避免医保基金浪费和流失；做到坚持原则，不徇私情，对亲朋好友和普通病人做到一视同仁，凡不符合医保规定的费用，坚决不予报销；另外医保软件设定了欠费单位参保人员发生的医药费一律不予报销，等保险费交足以后才给予报销。三是在基金管理方面，我们进一步加强了医保基金预算、分析、控制和决算工作，建立健全了基金会计统计制度、内控制度、报表上报制度和基金预决算制度。

5、以争创县文明单位为契机，狠抓内部各方面建设，提升管理水平和服务质量。

我中心自2000年成立以来，在全体工作人员的共同努力下，先后获得了2002-2003年度县文明单位、2004-2005年度获县先进党支部、2007年度获县创建文明行业活动优质服务窗口、2008年获市巾帼文明岗，虽然获得了诸多荣誉，但我们不愿止步于此，争取在不懈努力中追求不断的进步和完美。今年以创建县第十三届文明单位为动力，我们采取了以下几项措施：一是以深入学习科学发展观为载体，提高工作人员的整体素质。今年我中心按照县委和县政府的要求下，在局机关的统一部署下3-8月份开展了深入学习科学发展观活动。通过学习，全体工作人员的理论知识和专业知识水平有了显著提高，服务意识进一步加强，受到了社会各界的好评。二是健全制度，提升管理水平。2009年8月份我中心重新修订了《无为县医保中心管理制度和职责》，共40页。这些规章制度和职责的制定，时刻提醒工作人员做到令行禁止，各司其责，各负其责。让他们知道该做什么，不该做什么和怎样做，形成了用制度规范工作行为，按制度办事，靠制度管人的良性机制。三是紧紧围绕中心工作，加强了信息报道，加大了对外宣传力度。实践证明好的政策一定要通过适当的方式进行宣传，让参保单位和参保人员第一时间了解政策，从而扩大医保政策的知晓率。截止1-11月份，在县级以上信息用稿数达22篇，其中：县级9篇、市级4篇、省级9篇。

三、主要存在问题

2009年1-9月份，各项工作虽然取得了较好成绩，但也存在着一些突出问题。

1、由于我县定点医疗机构和定点零售药店多而且分布范围广，加之中心工作人员少，“两定”检查监督很难到位，违规行为不能做到及时查处。

2、中心机房自从2007年实行了与各定点医疗机构和药店联网后，大部分业务利用医保计算机网络系统办理，随着业务的不断增加，导致办公经费逐年上升，每年仅电费和电脑耗材两项就要20多万元。

3、近年来随着医疗服务价格水平和医疗需求不断提高，大额医疗费报销人数增多，造成医保基金支出增长过快。但却有部分单位医疗保险费未能按工资额全额征缴，加上改制参保企业的欠帐未按年到位，这样势必会造成当年度医保基金支大于收的局面。

4、由于城镇居民医疗保险制度实施时间较晚，缴费标准较高，居民对其政策了解还不够，实现应保尽保有一定难度，城镇职工医疗保险和工伤保险在民营企业和饮食服务业扩面也存在一定的难度。

四、二0一0年工作安排

1、加强内部管理，强化服务。中心针对各类保险参保人数逐年增多，业务量不断增大的特点，在做到严格治理、规范程序、创新机制的同时努力提高工作人的政治和业务素质，使全体工作人员的服务态度和水平进一步提升，争取为参保单位和人员提供方便、快捷、高效的服务，让参保人员满意。

2、做好各项保险参保扩面工作，争取完成上级下达的参保目标任务。一是将尚未参加医疗、工伤保险的企事业单位纳入参保范围；二是完善灵活就业人员和城镇居民参保办法和参保程序，进一步加强政策宣传力度，提高灵活就业人员和城镇居民的参保率，努力做好灵活就业人员和居民的参保工作；三是做好公务员医疗补助政策制定和实施的准备工作。

3、加强稽核力度，强化基金征缴。中心按照《社会保险费征缴监督检查办法》和《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》等有关文件的规定，每年1月份对所有参保单位的缴费基数都要进行调整，为了防止少数参保单位把参保人员和缴费基数少报、漏报、错报等各种违规现象的发生，我们将采取实地和书面审查等方式，来加强基金征缴的管理力度，确保各项保险资金应收尽收。

4、加强“两定”管理检查，防止违规操作。以定点服务协议为执行依据，进一步加强对定点医疗机构的管理，包括门诊规范管理、住院跟踪管理等，完善好对定点医疗机构的分类分级管理制度。重点要加强对定点药店的管理，在编制有限的条件下，明年将配备兼职的稽查人员，采取定期或不定期的实地核查、书面调查和暗查等方式，对定点药店在慢性病购药等有关方面有违规行为的，应立即取消慢性病定点资格，引导建立规范优质的定点零售药店服务秩序。

5、在基金支出上严把审核关，控制基金不合理支出。

近几年来，各项保险参保人数在不断增加，医疗费用支出也随之增大，中心在本着遵循“便民、快捷、高效”的前提下，为确保各项保险基金安全平稳运行，严格按政策规定和医疗服务协议结算医疗费用，费用审核率达到100%，费用支付率达到100%。同时，将进一步加强对参保人员异地住院和慢性病门诊医疗费用支出的审核力度，对异地住院的参保人员，应事先到我中心医疗审核股登记，否则出院后发生的医疗费用不予报销，对慢性病单张门诊发票超过一定金额的将不予报销。对查出有违规行为的参保人员，要追究其法律责任，严把审核关，进一步规范医疗保险基金支出，确保有限的医疗保险基金真正用在刀刃上。

6、完善政策，提高保障水平。中心在遵循医疗保险基金“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，在医保基金节余的情况下，本着以人为本思想，进一步完善和制定各项保险政策，提高参保人员的报销待遇比例，切实减轻医保患者负担，让参保人员得实惠。在扩大各项保险覆盖面的同时，努力提高保障水平，争取做到各项保险持续、健康和谐发展，让参保单位和人员感到满意。